TRASTORNOS HEMORRAGÍPAROS

Hemostasia
Es el conjunto de interacciones entre los componentes de la sangre y
la pared vascular, responsables de impedir la fuga de sangre de dicho
compartimento. Participan el endotelio, las plaquetas, los factores de la
coag., los inhibidores de la coag., y la vía fibrinolítica.
El endotelio regula el tono vascular (mediante la vasoconstricción),
libera sustancias anti y pro-adherentes, se liberan sustancias que
regulan la coagulación y la fibrinólisis, y libera sustancias que median la
inflamación.
Las plaquetas circulan en sangre periférica en un valor que oscila en
150.000-400.000/mm3. Son fragmentos del citoplasma de los
Megacariocitos de médula ósea. Sus funciones son la:
 Adhesión: Unión de las plaquetas al subendotelio con
participación de glicoproteínas de la membrana plaquetaria
(Complejo Ib, IX y V) y el Factor de Von Willebrand.
 Activación y secreción del contenido de los gránulos
plaquetarios.
 Agregación: Unión de plaquetas con otras plaquetas
exponiendo las glicoproteínas de la membrana plaquetaria
(Complejo IIb y IIIa), y actuando como ligue el fibrinógeno.
El sistema de la coagulación es un proceso dinámico donde
participan diferentes proteínas plasmáticas (factores y cofactores). Los
factores circulan inactivos y al activarse se convierten en enzimas. Los
cofactores (V y VIII) cuando se activan actúan como aceleradores en
reacciones enzimáticas.
La mayoría de los factores se sintetizan en el hígado, con excepción
del Factor Tisular (Cualquier célula que se encuentre dañada) y el Factor
de Von Willebrand (fVW, que se sintetiza en los megacariocitos y en las
células endoteliales, y se almacena en los gránulos alfa de las plaquetas
y en las células end.).
Hay factores dependientes de la Vitamina K para su síntesis, que son
los factores II, VII, IX y X. Estos se carboxilan en el hígado, y esto les
confiere actividad funcional.
El Calcio es fundamental para la unión de los factores a los
fosfolípidos de las membranas.
 Ya no se utiliza el modelo de la “Cascada”, sino que el más aceptado
es el “Modelo Celular”, que se compone de:
1) Iniciación:
a. Se expone el FT por activación o daño vascular.
b. FT activa a F VII.
c. El complejo FT + VII activan al X y IX.
d. Se produce la activación de la Protrombina en pequeñas
cantidades de Trombina (II a).
2) Ampliación:
a. Pequeñas cantidades de Trombina promueven la activación
del V, VII y XI.
b. Estas reacciones se llevan a cabo en las superficies de los
fosfolípidos de las plaquetas, que tienen carga negativa, que
son activadas por la Trombina.
c. Además, el factor VW interacciona con el complejo Ib, IX y V.
 3) Propagación: “Estallido de Trombina”. La activación de todos estos
factores va a producir que grandes cantidades de Protrombina se
activen a Trombina.
Luego de esto, la Trombina activa al Fibrinógeno. Generando Fibrina.
La cual es insoluble, y hace que sea difícil de digerir/romper.
De esta manera, se conformaría la hemostasia secundaria.
Si no existieran los Inhibidores de la coagulación, esta se seguiría
formando y daría lugar a eventos trombóticos. Estos controlan y regulan
la coagulación. Los más importantes son:
 Antitrombina: Es de síntesis hepática y la heparina aumenta su
efecto.
 Proteína C: Síntesis hepática. Es K Dependiente, inhibe a los
cofactores Va y VIIIa
 Proteína S: Síntesis hepática. Es K Dependiente, inhibe a los
cofactores Va y VIIIa
 Inhibidores del Factor Tisular (TFPI)
Por último, cuando ya todo el proceso de coagulación se desarrolló,
otra forma de ponerle freno es la Fibrinólisis. El cual es un proceso
localizado y controlado (Por el PAI y la alfa-2 antiplasmina).
El Plasminógeno es esencial en esta etapa, se sintetiza en el hígado y
es transformado en Plasmina de tres maneras:
I. Intrínseca (en la fase de contacto, que es de poca relevancia)
II. Exógena: Mediante los fibrinolíticos (Estreptoquinasa,
Uroquinasa, RTPa)
III. Extrínseca: mediante el Activador del Plasminógeno Tisular
(tPA), que se sintetiza en las células endoteliales y otras
células. Se activa por la Trombina.
La Plasmina lisa al Fibrinógeno, Fibrina Soluble e Insoluble y otros
factores. Los residuos de la lisis se denominan Productos de
Degradación del Fibrinógeno (PDF), producto de degradación de la
fibrina (pdf) y Dímero D (DD, es el residuo de la Fibrina Insoluble).

PACIENTE CON SANGRADO:

 Es importante ser exhaustivo sobre:
 Todos los sitios de sangrado; aquellos sangrados que
corresponden a defectos de la hemostasia primaria son
generalmente aquellos cutáneos-mucosos, mientras que los
que corresponden a la hemostasia secundarias se relacionan
más con sangrados intramusculares, de serosas, articulares,
post-punciones, post-quirúrgico, etc.
 Preguntar por los desencadenantes del sangrado, ya que
cuanto más severo sea el trastorno de la hemostasia, más
leve será el desencadenante.
 La edad de comienzo, para presumir alguna patología
hereditaria.
 El momento en relación a la injuria, los trastornos de
hemostasia primaria sangran inmediatamente con la injuria,
y los trastornos secundarios de forma más tardía.
 Hay que preguntar por todas las drogas que alteren la
hemostasia.
 Antecedentes familiares y personales, quirúrgicos,
obstétricos y procedimientos odontológicos.
Hacer un completo Examen Físico, en el que se deben definir las
lesiones fundamentales. Que son las petequias, púrpuras, equimosis,
hematoma, hemartrosis, etc. Y hacer un examen físico general.
LESIONES FUNDAMENTALES:
 PETEQUIAS
o Extravasación de sangre al tejido subcutáneo
o Lesión puntiforme
o No duele, ni da prurito
o No desaparece a la presión
o No es palpable
o Cambia de color en relación a la evolución
o Inicialmente aparece en zonas de declive (tobillos,
sacro) y en sitios de roce
o Pueden confluir en forma de equimosis
 o Diagnóstico diferencial: Telangiectasias y eritema.

LABORATORIO
Se debe solicitar:
 Recuento de plaquetas
 Tiempo de Protrombina (TP)
 Tiempo parcial de Tromboplastina activa (kPTT)
 Tiempo de Trombina (TT)
 Dosaje de fibrinógeno

TRASTORNOS HEMORRAGÍPAROS

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA PRIMARIA

SÍNDROMES PURPÚRICOS:
Se caracterizan por sangrados cutáneos y mucosos, y obedecen a
trastornos de la HEMOSTASIA PRIMARIA.
Se clasifican en Trombocitopénicas (Megacariocíticas [inmunes /
No Inmunes] o Amegacariocíticas) y en No Trombocitopénicas (Alt.
Vasculares [Congénitas o Adquiridas] o funcionales).
 ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:
Es una púrpura no trombocitopénica congénita.
Tiene una incidencia del 1% de la población general.
Se ve afectado el cromosoma 12, el cual posee el gen que codifica
al fVW.
El fVW es producido por células endoteliales y megacariocitos.
Se almacena en gránulos α-plaquetarios y cuerpos de Weibel-
Palade del endotelio.
La función es la unión plaqueta-subendotelio (adhesión) y unión y
estabilidad del factor VIIIc.
Siempre que haya sangrados cutáneos-mucosos con pruebas
básicas normales os obliga a descartar esta enfermedad.

 Clasificación:
o Tipo 1: Déficit parcial del f VW
o Tipo 2: Alteración cualitativa (hay diferentes
variables)
o Tipo 3: Ausencia total del f VW
 Diagnóstico:
o Pruebas básicas: KPTT normal o leve prolongación;
recuento plaquetario normal; Dosaje del Factor VIII
disminuido.
o Pruebas específicas: hay mucha variabilidad en estas
pruebas (en embarazos o cuadros infecciosos) y los
estudios se deben repetir a las 12 semanas.
 Pruebas de adhesión plaquetaria: Disminuida
 Dosaje de Factor VW: Del antígeno y cofactor
 Distribución multimérica
 Tratamiento:
o PFC (Plasma Fresco Congelado): es rico en todos los
factores de la coagulación, pero requiere de grandes
volúmenes. Está prácticamente en desuso.
 o CRIOPRECIPITADO: Rico en factor de Von Willebrand,
VIIIc, y Fg. En pequeños volúmenes se puede ser más
efectivo. Se usa 1 unidad (30ml) cada 10kg.
o DESMOPRESINA: Es la hna antidiurética. Estimula la
liberación de f VW de las células endoteliales.
Depende del tipo de enfermedad y de
contrainidicaciones, ya que posee otros efectos
además, como la retención de agua y sodio. Es
conveniente realizar una prueba de respuesta previa.
o CONCENTRADOS DE f VIII, alguno rico en f V W.
o Antifibrinolíticos.
 Diagnóstico Diferencial:
o Otras alteraciones de la función plaquetaria
congénitas o adquiridas
o Hemofilia A (Déficit de factor VIII)
o Enfermedad de Von Willebrand adquiridas
(Generalmente son paraneoplásicos)

PÚRPURAS TROMBOCITOPÉNICAS MEGACARIOCÍTICAS:

Pueden ser:
Inmunológicas:
o Púrpura trombocitopénica idiopática
(Enfermedad de Werlof)
o Púrpura trombocitopénica secundaria a: drogas*,
colagenopatías, infecciones virales, vacunas,
neoplasias, neonatal, transfusional, gestacional.
 Drogas:
 Heparina
 Antihitamínicos
 Furosemida
 Rifampicina
 A.A.S.
 Es un desorden adquirido, debe haber ausencia de
cualquier otra causa de trombocitopenia.
En adultos es más frecuente en mujeres, en edades
cercanas a los 40 años.
Hay un mecanismo inmune involucrado, que es la
disregulación del sistema inmune; las IgG aumentan la
destrucción de plaquetas y disminuyen la producción de
plaquetas por parte de los Megacariocitos.
El examen físico es normal salvo por los sangrados.
En niños suele remitir en forma espontánea o por Tto
en un lapso de 2 a 8 semanas, mientras que en el adulto
tiende a evolucionar en forma crónica por brotes,
separados por periodos de remisiones.
El Diagnóstico se da con:
o DESCARTAR OTRAS CAUSAS DE
TROMBOCITOPENIA
o Coagulograma básico: plaquetopenia de
diferente severidad
o Punción de médula ósea: Megacariocitos
presentes y abundantes
o Presencia de anticuerpos anti-plaquetarios (no
siempre demostrables)
o Sobrevida media plaquetaria disminuida
El tratamiento se da en:
 Pacientes con sangrados y sin sangrados con
valores <30.000/mm3
 Se discute tratar a pacientes entre 30.000/mm3 y
50.000/mm3 sin sangrados
 No se tratan a pacientes con >50.000/mm3
El tratamiento de primera línea es la prednisona 1-2
mg/kg/día, por 2 a 3 semanas, y luego un descenso
gradula de 3-4 meses hasta la suspensión.
En aquellos pacientes que no responden o tienen
contraindicaciones puede realizarse la esplenectomía (ya
 no se hace tanto), usar Agonistas Receptores de
Trombopoyetina, Inmunosupresores (anticuerpos anti-
CD20, ciclofosfamida, etc.)
En la URGENCIA (Px con sangrado de riesgo de vida o
un Px con <10.000, o un Px con plaquetopenia que tiene
que ser instrumentado) se puede utilizar la
Inmunoglobulina EV (eleva rápidamente las plaquetas,
pero también descienden rápidamente),
Metilprednisolona 1g/día por 2-3 días, y la transfusión de
plaquetas (1 unidad de plaquetas cada 10kg de peso del
Px, y recordando que si los anticuerpos destruyen las
plaquetas del Px, también van a destruir las
transfundidas).
Al Px esplenectomizado se lo debe:
 Vacunar previamente
 No deben quedar bazos accesorios
 Recordarle y explicarle al paciente que queda
inmunosuprimido de por vida.
No Inmunológicas:
o Por hiperesplenismo, dilucional, superficies
vasculares artificiales (hemodiálisis, circulación
extracorpórea, válvulas, etc.)
o Por consumo (Púrpura trombocitopénica
Trombotica, SUH, Pre-eclampsia, Coagulación
Intravascular Diseminada).
PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA: PTT
Es una microangiopatía trombótica caracterizada por la oclusión
de pequeñas arteriolas precapilares y capilares con trombos
plaquetarios.
Produce isquemia en diferentes órganos (riñón, SNC, corazón,
etc.).
Da plaquetopenia severa con sangrados cutáneo-mucosos.
Genera una anemia hemolítica microangiopática, por el choque de
los GR con los trombos (aumenta bilirrubina indirecta y LDH, Coombs
negativa [porque no es por anticuerpos] con esquistocitos).
 FISIOPATO: Hay un déficit de una enzima de síntesis hepática
(ADAMTS 13) o presencia de anticuerpos Anti-ADAMTS 13. Generan un
aumento de multímeros de Von Willebrand de alto peso molecular.
El TRATAMIENTO es el Recambio Plasmático, con reposición de
plasma fresco congelado. Debe ser precoz, entre 5 y 7 días posteriores
al inicio, ya que de esta manera cambia el pronóstico de la enfermedad
(80% contra 20% de mortalidad).
La sospecha clínica es suficiente para instaurar el tratamiento, ya
que no existen pruebas de laboratorio disponibles en este momento.

TRASTORNOS DE LA HEMOSTASIA
SECUNDARIA
Pueden ser:
 HEREDITARIAS: Por déficit de diferentes factores (puede ser
de cualquiera), pero los más frecuentes son:
o Factor VIII o Hemofilia A
o Factor IX o Hemofilia B
Las HEMOFILIAS son producto del déficit en la síntesis de estos
factores, los cuales se codifican en el cromosoma X, por lo que la mujer
es portadora y rara vez padece la enfermedad.
Se clasifican en:
1) Grave: <1% de un factor
2) Moderada: 1-5%
3) Leve: 5-40%
En la presentación clínica se observan SANGRADOS, que pueden ser
subcutáneos, musculares (hematomas), y en serosas (hemartrosis).
Pueden ser espontáneos, post-traumáticos y post-quirúrgicos.
El diagnóstico se observa KPTT prolongado, y un Dosaje de factor VIII
o IX disminuido.
El tratamiento difiere según el tipo de sangrado y de hemofilia:
 SANGRADO MAYOR: cualquier traumatismo, hematomas en
áreas críticas, cirugías mayores y extracciones dentales
múltiples.
  SANGRADO MENOR: hematomas en áreas no críticas,
hematuria, hemartrosis, artrocentesis, remoción de suturas.
La cantidad de factor a infundir y la duración del Tto depende del tipo
de sangrado y de la severidad del déficit. Las opciones terapéuticas son:
o Concentrado de factor VIII o IX
o Crioprecipitado (factor VIII) y plasma fresco congelado (ambos
fact.) NO deberían ser utilizados.
o Concentrado de factores K dependientes (Hemofilia B), cayó en
desuso.
o Desmopresina (Hemofilia A), pero NUNCA como único
tratamiento
o Antifibrinolíticos (SIEMPRE, excepto en Px con hematuria)

 ADQUIRIDOS:
o Déficit de Vit K (Tratamiento con anticoagulantes
orales, déficit de la ingesta, absorción, etc.)
o Tratamiento con Heparina
o Hepatopatía
o Consumo (CID)
o Inhibidores adquiridos contra un factor específico.
La hepatopatía puede generar:
1) Plaquetopenia: por hipertensión portal con secuestro esplénico,
por déficit de folato, por alcohol, autoinmune (virus o
medicamentos)
2) Alteración de la función plaquetaria
3) Disminución de la síntesis de factores
4) Disminución del aclaramiento de factores
5) Disminución de síntesis de inhibidores (mayor riesgo de trombosis)
6) Aumento de consumo, con liberación de sustancias
procoagulantes desde el hepatocito, circulación colateral,
endotoxinas
 7) Aumento de fibrinólisis

En resumen, el hepatópata tiene un mayor riesgo de

SANGRADO y de TROMBOSIS.

Por esta razón:

 Si el Px no sangra y no va a ser instrumentado no suele
requerir tratamiento
 Previo a instrumentaciones o en sangrados se realiza
tratamiento con:
o Concentrado de plaquetas si hay <50.000/mm3
o Plasma fresco congelado, si la relación TP Px/TP testigo
>1.5 (TP: Tiempo de Protrombina)
o Antifibrinolíticos

La COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA es otra

alteración de la hemostasia secundaria caracterizada por:
 Aumento de la generación de TROMBINA, que produce:
o Consumo de factores de la coagulación como de
plaquetas, responsables de sangrados (70-90%)
o Formación de trombos en microcirculación respnsable
de isquemia y necrosis (10-40% de los Px lo tienen)

Hay 2 causas frecuentes e importantes:

 Sepsis
 Complicaciones obstétricas (pre-eclampsia, ecalmpsia,
desprednimiento de placenta, embolia de líquido amniótico,
aborto séptico)
 Hay otras causas menos frecuentes (tumores, gran
quemados, aplastamientos, etc).

En el laboratorio va a haber:
 Plaquetopenia
Prolongación de TP, KPTT y Tiempo de Trombina
Disminución de los factores de coagulación
Aumento de Dímero D y PDF (productos de
degradación de fibrinógeno)
Anemia hemolítica microangiopática
Para el tratamiento de la CID es fundamental:
 Tratamiento de la causa
 Soporte hemodinámico
 Reposición de plaquetas y factores de la coagulación