HOJA DE INTERCONSULTA

PACIENTE :

EDAD : años SEXO : F M FECHA :

EMPRESA :

OCUPACIÓN ACTUAL:
NO VÁLIDO
ESPECIALIDAD :

DIAGNOSTICO:

RESPUESTA A INTERCONSULTA
 Page 1 of 1

N° de Atención: 1-39682

INFORME EXAMEN MÉDICO

PRE OCUPACIONAL
Nombre NIETO JULCA, ABIMAEL
Doc. Identidad: 42903207
Edad: 39
Puesto: AYUDANTE
Fecha de evaluación: 15/06/2024
Empresa : INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.
Se presenta el informe médico del examen ocupacional del trabajador en referencia.

Registros Basales:
Presión Arterial: 120 / 80 mmHg. Frec. Cardiaca: 59 lpm Peso: 85 Kg Talla: 158 cm IMC: 34.00 Kg./m2

Exámenes auxiliares
- Evaluación Osteomuscular: EVALUACION OSTEOMUSCULAR NORMAL
- Espirometría ESPIROMETRIA NORMAL
-Audiometria Derecha: TRAUMA ACÚSTICO LEVE
-Audiometria Izquierda: NORMOACUSIA
- Evaluación oftalmológica EMETROPE
- Clasificación OIT: CAMPOS PULMONARES RADIOLOGICAMENTE CONSERVADOS

Exámenes de Laboratorio
- Glucosa: 81 mg/dl - Grupo y Factor: O Positivo
- Hemoglobina : 17.7 g/dl - Leucocitos Totales : 6.2 (10*3/uL)
- Plaquetas : 269 k/ui - RPR : No reactivo
- Tiempo Coagulacion : 9 min - Tiempo Sangria : 1 min

Diagnósticos del examen médico ocupacional

CIE 10 DIAGNÓSTICO OBSERVACIONES

- E66.9 OBESIDAD TIPO I OBESIDAD TIPO I

- H90.4 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, UNILATERAL TRAUMA ACUSTICO LEVE OIDO DERECHO

Recomendaciones
DISMINUIR CONSUMO DE GRASAS Y CARBOHIDRATOS. AUMENTAR ACTIVIDAD FÍSICA AERÓBICA. CONTROL DE PESO MENSUAL.
EVALUACION Y CONTROL POR OTORRINOLARINGOLOGIA

Restricciones
1. USO ESTRICTO DE EPP AUDITIVO A EXPOSICION A RUIDO MAYOR A 82 DB EN JORNADA LABORAL DE 8 A MÁS
HORAS DIARIAS.

Dr. Julio Beas Daza

Medico Ocupacional
Ergonomo - Auditor Médico
CMP 21897 RNE 14684 RNA 0616 M00652
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 1-39682

CERTIFICA QUE EL Sr.(a):

APELLIDOS Y NOMBRES NIETO JULCA, ABIMAEL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 42903207 EDAD 39 Años GÉNERO MX F

PUESTO AL QUE POSTULA (solo preocupacional) AYUDANTE

OCUPACIÓN ACTUAL O ÚLTIMA OCUPACIÓN

HISTORIA CLÍNICA 29241 TIPO DE EXAMEN PRE OCUPACIONAL X PERIÓDICO RETIRO

EMPRESA INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.

CONCLUSIONES

APTO
(para el puesto en el que RESTRICCIONES
trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN 1. USO ESTRICTO DE EPP AUDITIVO A EXPOSICION A RUIDO MAYOR A 82 DB EN
(para el puesto en el que X JORNADA LABORAL DE 8 A MÁS HORAS DIARIAS.
trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que
trabaja o postula)
OBSERVADO

RECOMENDACIONES

Dr. Julio Beas Daza

Medico Ocupacional
Ergonomo - Auditor Médico
CMP 21897 RNE 14684 RNA 0616 M00652

NOMBRE BEAS DAZA, JULIO

FECHA: 15/06/2024 SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA

 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL

CÓDIGO 1-39682

CERTIFICA QUE EL Sr.(a):

APELLIDOS Y NOMBRES NIETO JULCA, ABIMAEL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD 42903207 EDAD 39 Años GÉNERO MX F

PUESTO AL QUE POSTULA (solo preocupacional) AYUDANTE

OCUPACIÓN ACTUAL O ÚLTIMA OCUPACIÓN

HISTORIA CLÍNICA 29241 TIPO DE EXAMEN PRE OCUPACIONAL X PERIÓDICO RETIRO

EMPRESA INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.

CONCLUSIONES
OBESIDAD TIPO I
TRAUMA ACUSTICO LEVE OIDO DERECHO

APTO
(para el puesto en el que RESTRICCIONES
trabaja o postula)

APTO CON RESTRICCIÓN 1. USO ESTRICTO DE EPP AUDITIVO A EXPOSICION A RUIDO MAYOR A 82 DB EN
(para el puesto en el que X JORNADA LABORAL DE 8 A MÁS HORAS DIARIAS.
trabaja o postula)

NO APTO
(para el puesto en el que
trabaja o postula)

OBSERVADO

RECOMENDACIONES
DISMINUIR CONSUMO DE GRASAS Y CARBOHIDRATOS. AUMENTAR ACTIVIDAD FÍSICA
AERÓBICA. CONTROL DE PESO MENSUAL..
EVALUACION Y CONTROL POR OTORRINOLARINGOLOGIA.

Dr. Julio Beas Daza

Medico Ocupacional
Ergonomo - Auditor Médico
CMP 21897 RNE 14684 RNA 0616 M00652

NOMBRE BEAS DAZA, JULIO

FECHA: 15/06/2024 SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE CERTIFICA

 ANEXO N° 16
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
Nº DE FICHA ó REGISTRO : 1-39682 EXAMEN MÉDICO
PRE-OCUPACIONAL
EMPRESA : INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C. X
ANUAL

APELLIDOS Y NOMBRES : NIETO JULCA, ABIMAEL RETIRO

REUBICACION

Fecha del Examen: 15/06/2024 Minerales Explotados o Procesados : ----

Fecha y Lugar de Nacimiento Domicilio Habitual ALTITUD DE LA LABOR
SUPERFICIE X
18/01/1985 MZ. B LT. 5 GRUP FAMILIAS 18 DE ENERO
PERU/LIMA/LIMA/SAN JUAN DE CONCENTRADORA Hasta 2500 mt 3501 a 4000 mt
PERU/LIMA/LIMA/SAN JUAN DE LURIGANCHO
LURIGANCHO SUBSUELO 2501 a 3000 mt 4001 a 4500 mt
3001 a 3500 mt más de 4501 mt X
Sexo Documento de Identidad Estado Civil Grado de Instrucción
Edad
42903207
39 M Soltero Conviviente Analfabeto
X X
F Viudo Prim. comp Sec. comp
Años Telefono X Universitario
983473976 Casado Divorciado Prim. incomp Sec. incomp Técnico

Ruido Cancerígenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

Polvo Mtuagénicos Biològicos Mov.Repet.
Puesto al que postula :
Vib Sementaria Solventes Posturas PVD AYUDANTE
Vib Total Metales Pesados Turnos Otros
Reubicación : SI No
X
ANTECENDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO: HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECENDENTES PERSONALES
NINGUNO

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES Número de Hijos

Antecedentes del padre NO REFIERE VIVOS MUERTOS

Antecedentes de la madre NO REFIERE 1 0

Antecedentes del hermano(a) NO REFIERE

HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas Talla : Peso : FUNCION RESPIRATORIA abs %

TEMPERATURA
FVC : 4.68 115
Nada 158cm 85.00 Kg.
X X X FEV1 : 3.93 121 36.40 º
Poco IMC
FEV1/FVC : 83.97 105 Cintura 109
Habitual
34.00 FEF 25-75% : 4.25 125 Cadera 106
Excesivo
Conclusión:ESPIROMETRIA NORMAL ICC 1.0
CABEZA No deformidades

Cilíndrico, simétrico, movilidad conservada, ausencia de dolor a la palpación y a los movimientos. Tráquea en la línea media. No se evidencia distensión venosa
CUELLO : yugular. Glándula tiroides no palpable.

NARIZ: Central, simétrico, fosas nasales permeables. Mucosa nasal de coloración roja, sin secreciones.

BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado: NO APLICA

Normal Encías rosadas, sin signos de inflamación. Paladar duro y blando de color rosa, úvula en la línea media. Amigdalas sin signos
Piezas que faltan: NO APLICA
inflamatorios.
OJOS Sin corregir Corregida ENFERMEDADES OCULARES : AUSENTE
OD OI OD OI
Visión de cerca J1 J1
Visión de Lejos 20/20 20/20 REFLEJOS PUPILARES : CONSERVADO

Visión de Colores NORMAL

Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 8000
OIDOS
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
VO 5 10 15 10 15 30 0 VO
dB(A) 10 15 20 15 20 35 10 dB(A) 10 15 10 15 20 25 10

OD: NORMAL F. Respiratoria 16 min Presión Arterial Sistémica

OTOSCOPIA F. Cardiaca min
OI : NORMAL
59 Sistólica 120 mmHg
Sat. O2 98 % Diastólica mmHg
80
 Pulmones Normal X Anormal Descripción M.V. pasa bien A.C.P.

Miembros Superiores Simetria de miembros, tono - trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, amplitud de movimientos adecuada sin limitación funcional.

Miembros Inferiores Simetria de miembros, tono - trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, amplitud de movimientos adecuada sin limitación funcional.

Marcha: Bipedestación y deambulación sin dificultad.

Reflejos Osteotendinosos Presentes, sin alteraciones
Equilibrio conservado. Romberg (-).

Columna Vertebral: Movilidad conservada. Curvaturas fisiológicas sin alteraciones.

Abdomen S/A; Simétrico, no distendido, RHA(+) B/D no doloroso, no VMG Tacto Rectal Anormal
No se hizo X
Normal Describir en observación
Ausente Ausente
Anillos Inguinales Conservados Hernias Várices

Órganos Genitales Ganglios

De acuerdo a la edad No se palpan

Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad

Funciones neuronales superiores conservados.
Vértices: NORMAL; Sin alteraciones

Campos pulmonares: NORMAL; Parenquima pulmonar conservado

Mediastinos: NORMAL; Sin alteraciones

Hilios: NORMAL; Conservado

Nº Rx : 42903207 Senos: NORMAL; Libres, no efusión pleural
Fecha : 15/06/2024
Silueta cardiovascular: NORMAL; Dimensiones normales
Calidad: 2. ACEPTABLE
Símbolos : Conclusiones radiográficas: NORMAL; Tórax dentro de Límites Radiográficos Normales
REACCIONES SEROLÓGICAS A LUES
0/0 1/0 1/1, 1/2 2/1, 2/2, 2/3 3/2, 3/3, 3/+ A,B,C St. Negativo

CUATRO Positivo No se hizo X

CERO X 1/0 UNO DOS TRES
Otros Exámenes
Sin Imagen Radiográfica
Neumoconiosis
Con Neumoconiosis - Glucosa: 81 mg/dl
de
Exposición a Polvo - Grupo y Factor: O Positivo
NORMAL X
X "SOSPECHA" - Hemoglobina : 17.7 g/dl
Grupo Sanguíneo Hemoglobina/ Hematocrito - Leucocitos Totales : 6.2 (10*3/uL)
O A B AB Rh (+) Rh (-) 17.70 % / 53.10 - Plaquetas : 269 k/ui
X X
- RPR : No reactivo
Orina : - Tiempo Coagulacion : 9 min
- Tiempo Sangria : 1 min
Apto para Trabajar
Si
No Dr. Julio Beas Daza
Medico Ocupacional
Apto con Ergonomo - Auditor Médico
Resricciones X CMP 21897 RNE 14684 RNA 0616 M00652

Conclusiones:

E66.9 OBESIDAD TIPO I DISMINUIR CONSUMO DE GRASAS Y CARBOHIDRATOS. AUMENTAR ACTIVIDAD

FÍSICA AERÓBICA. CONTROL DE PESO MENSUAL.
H90.4 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL, EVALUACION Y CONTROL POR OTORRINOLARINGOLOGIA
UNILATERAL

Huella Digital Indice Derecho

Firma del examinado

 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres : NIETO JULCA, ABIMAEL DNI: 42903207 Fecha de Nacimiento: 18/01/1985 Sexo : MASCULINO

Lugar de Nacimiento : PERU/LIMA/LIMA/SAN JUAN DE LURIGANCHO Ocupación actual : AYUDANTE

Fecha Puesto de Actividad de la Area de Trabajo Altitud de labor EXPOSICION

Empresa Riesgo Tipo EPP
Inicio Fin Trabajo Empresa msnm (hr / día)

--
No registra antecedentes ocupacionales RUIDO POLVO ERG BIOL RAD MET OTROS

Nota: Proporcionar falsa información al empleador está tipificada como falta grave, según lo dispuesto en el inciso del artículo 25 del TUO de la Ley de Productividad y Competitividad Laboral.

Fecha : 15/06/2024

Firma del Trabajador: Dr. Guillermo E. Zuloeta Arrascue

MEDICO EVALUADOR
CMP 21933
 EXAMEN PARA TRABAJOS SOBRE ALTURA FISICA > 1.80 METROS

1. DATOS PERSONALES:
Nombre : NIETO JULCA, ABIMAEL Edad : 39 Años
Fecha : 15/06/2024 Lugar del examen : SERVIMEDIC
Empresa : INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.
Puesto : AYUDANTE
2. ANTECEDENTES PERSONALES:
• ACROFOBIAS NO • DIABETES NO CONTROLADA NO
• AGORAFOBIA NO • INSUFICIENCIA CARDIACA NO
• CONSUMO DE ALCOHOL NO • HIPERTENSION NO CONTROLADA NO
• CONSUMO DE DROGAS NO • ALTERACIONES CARDIOVASCULARES NO
• TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO NO • AMETROPIA DE LEJOS NO
• CONVULSIONES/EPILEPSIA NO • ESTEREOPSIS ALTERADA NO
• VERTIGO/MAREOS NO • ASMA BRONQUIAL/PATRON OBSTRUCTIVO NO
• SINCOPE NO • HIPOACUSIA SEVERA NO
• MIOCLONIAS NO • ENTRENAMIENTO EN PRIMEROS AUXILIOS NO
• ACATISIA NO • ENTRENAMIENTO PARA TRABAJO EN ALTURA NO
• CEFALEA/MIGRAÑA NO • ENFERMEDADES PSIQUIATRICAS NO

3. EXAMEN MEDICO ESPECIFICO: RESULTADO

TIMPANOS Normal
AUDICION Normal
SUSTENTACION EN UN PIE POR 15 SEGUNDOS Normal
CAMINA LIBRE SOBRE RECTA 3MTS. (SIN DESVIO) Normal
CAMINA LIBRE OJOS VENDADOS 3MTS. (SIN DESVIO) Normal
CAMINA LIBRE OJOS VENDADOS PUNTA TALON 3MTS. (SIN DESVIO) Normal
LIMITACION EN FUERZA O MOVILIDAD DE EXTREMIDADES No
ADIADOCOQUINESIA DIRECTA Normal
ADIADOCOQUINESIA CRUZADA Normal
NISTAGMUS No

Observaciones:
NINGUNA

Recomendaciones:
NINGUNA

APTITUD: X APTO APTO CON RESTRICCIÓN NO APTO OBSERVADO

Dr. Guillermo E. Zuloeta Arrascue

PACIENTE MEDICO EVALUADOR
CMP 21933
 Fecha Impresión 15/06/2024

INFORME ELECTROCARDIOGRAMA
Nº de Historia Clínica : -

Fecha de Atención :

Datos Personales :

Nombre y Apellidos :

Edad : AÑOS Sexo :

Ocupación :

ELECTROCARDIOGRAMA :

Ritmo : Frecuencia : /min Eje Electrico : °

PR : /seg QRS : /seg QT : /seg

Conclusiones :

Recomendaciones :

Firma y Sello el Médico que Interpreta

 RESULTADO DE ANALISIS

Paciente : NIETO JULCA,ABIMAEL Edad : 39 años Sexo : M

Fecha : 15/06/2024 DNI: 42903207
Empresa : INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.

PRUEBA RESULTADO UNIDADES RANGO REFERENCIAL

HEMOGRAMA COMPLETO

GLOBULOS BLANCOS 6.20 10 ^ 3 /uL 4.80 - 10.00

GLOBULOS ROJOS 5.50 10 ^ 6 /uL 3.80 - 5.50
HEMOGLOBINA 17.70 g/dl 12 - 16
HEMATOCRITO 55.80 % 37.0 - 50.0
MCV 88.30 fL 80 - 99
MCH 28.10 pg 27 - 33
MCHC 32.00 g/dl 32 - 36
PLAQUETAS 269.00 K/UI 150 - 450
RDW-SD 45.00 fL 40.4 - 53.3
RDW-CV 12.30 % 10.0 - 15.0
PDW 13.10 % 10.0 - 18.0
MPV 7.90 fL 8.6 - 12.7
P - LCR 17.40 %
ABASTONADOS 0 % 0-5
SEGMENTADOS % 61.00 % 45 - 74
EOSINOFILOS % 1 % 0-4
BASOFILOS % 0 % 0-1
MONOCITOS % 6 % 1-9
LINFOCITOS % 32 % 20.0 - 50.0

GRUPO Y FACTOR RH

GRUPO SANGUÍNEO O
FACTOR RH POSITIVO

GLUCOSA BASAL

GLUCOSA BASAL 81.00 mg/dL 70 - 110

ANDRES MARTIN VASQUEZ DOMINGUEZ

BIOLOGO
CBP 14122
 RESULTADO DE ANALISIS

Paciente : NIETO JULCA,ABIMAEL Edad : 39 años Sexo : M

Fecha : 15/06/2024 DNI: 42903207
Empresa : INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.

PRUEBA RESULTADO UNIDADES RANGO REFERENCIAL

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

COLOR AMARILLO CLARO

OLOR SUI GENERIS
ASPECTO DE ORINA TRANSPARENTE
AC. ASCORBICO NEGATIVO
DENSIDAD 1.020 . 1.005 - 1.030
PH EN ORINA ACIDO
NITRITOS EN ORINA NEGATIVO
PROTEINAS EN ORINA NEGATIVO
GLUCOSA EN ORINA NEGATIVO
CETONAS NEGATIVO
UROBILINOGENO EN ORINA NEGATIVO
BILIRRUBINA EN ORINA NEGATIVO
HEMOGLOBINA EN ORINA Negativo Negativo
LEUCOCITOS 0 - 1 xC
HEMATIES EN ORINA 0 - 1 xC
CELULAS EPITELIALES 0 - 1 xC
CEL. EPITEL.RENAL Ausentes
BACTERIAS Ausentes
LEVADURAS Ausentes
FILAMENTOS MUCOSOS Ausentes
PARÁSITOS Ausentes
CRISTALES Ausentes
CILINDROS Ausentes

TIEMPO COAGULACION

TIEMPO DE COAGULACIÓN 9.00 Min. 5 - 15 (LEE - WHITE)

RPR REACCIONES SEROLOGICAS

RPR REACCIONES SEROLOGICAS NO REACTIVO Método: Aglutinación

TIEMPO SANGRIA

TIEMPO SANGRIA 1.00 min 1 - 3 (DUKE)

ANDRES MARTIN VASQUEZ DOMINGUEZ

BIOLOGO
CBP 14122
 INFORME DE OPTOMETRÍA

NOMBRE DEL PACIENTE: NIETO JULCA ABIMAEL

FECHA DEL EXÁMEN: 15/06/2024

EDAD: 39

EXÁMEN FÍSICO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

PARPADOS NO APLICA NO APLICA
ESCLERAS NO APLICA NO APLICA
CONJUNTIVAS NO APLICA NO APLICA
CÓRNEA NO APLICA NO APLICA
PUPILAS NO APLICA NO APLICA
MOVIMIENTO OCULAR NO APLICA NO APLICA
CAMPO VISUAL NO APLICA NO APLICA
REFLEJO DE ACOMODACIÓN NO APLICA NO APLICA
TONOMETRIA NO APLICA NO APLICA

AGUDEZA VISUAL
SIN CORRECTOR CON CORRECTOR
Ojo Der. Ojo Izq. Ojo Der. Ojo Izq.
Visión de Lejos 20/20 20/20
Visión de Cerca J1 J1

ESTEREOPSIS (VISIÓN PROFUNDA) NORMAL

DISCRIMINACION DE COLORES (T. ISHIHARA) OD: SI RECONOCE OI: SI RECONOCE

DESVIACIÓN DE EJES VISUALES NO APLICA

VISIÓN NOCTURNA NO APLICA

VISIÓN DE ENCANDILAMIENTO NO APLICA

RECUPERACIÓN DE ENCANDILAMIENTO NO APLICA

CAMPIMETRÍA NO APLICA

DIAGNOSTICO
EMETROPE

Jackeline Ramirez Torres

Firma del Paciente Huella Digital Jorge Romero Ochoa
Optometría
Médico Oftalmologo
REG. 185532
CMP 0749 - RNE 4063
 FICHA AUDIOLOGICA

MARCA : INTERACUSTICS
APELLIDOS Y NOMBRES : NIETO JULCA, ABIMAEL
AUDIÓMETRO : MODELO : AD 226
CALIBRACION: 17/06/2022
FECHA DE PRE - OCUPACIONAL X PERIÓDICO DNI F.NACIMIENTO :
EXAMEN : 15/06/2024 EXAMEN :
RETIRO OTROS 42903207 18/01/1985

EDAD : 39 SEXO : M EMPRESA : INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.

UNIDAD DE PRODUCCIÓN: UNIDAD

OCUPACIÓN ACTUAL: AYUDANTE AÑOS DE 14 TIEMPO DE EXPOSICIÓN 0
TRABAJO: TOTAL PONDERADO 8h /d
RUIDO MUY : RUIDO RUIDO NO
USO DE PROTECTORES OREJERAS: APRECIACIÓN DEL
TAPONES :
RUIDO : INTENSO: MODERADO: MOLESTO:
AUDITIVOS :

ANTECEDENTES RELACIONADOS SI NO SINTOMAS ACTUALES SI NO

Consumo de Tabaco Disminución de la audición

X X
Servicio Militar X Dolor de Oídos X
AUDIFONOS PARA ESCUCHAR
Hobbies con exposición al ruido MUSICA X Zumbido X
Exposición laboral a químicos X Mareos X
Exposición laboral al ruido X Infección al Oído X
Infección al Oído X Otros X
Uso de Ototóxicos X Otoscopía OD: Permeable, tímpano íntegro. OI: Permeable, tímpano
Cirugias X íntegro.

AUDIOGRAMA

CONCLUSIONES : O.D. TRAUMA ACÚSTICO LEVE

O.I. NORMOACUSIA
TRAUMA ACUSTICO LEVE OIDO DERECHO
NORMOACUSIA OIDO IZQUIERDO

RECOMENDACIONES: Evitar el uso de mp3 o similar. - Debe usar protectores auditivos contra ruidos..

PROFESIONAL QUE REALIZA LA AUDIOMETRÍA MÉDICO QUE INTERPRETA

----------------------------------------------- -----------------------------------------------
Horacio García Rios Felipe Moreno Leon
AUDIOMETRIA
Otorrinolaringologo
CPsP 7017 - CAOHC 482710
SELLO Y FIRMA CMP 25486 RNE 11232 CAOHC 48064
FIRMA DEL PACIENTE SELLO Y FIRMA
 FICHA MÚSCULO ESQUELÉTICA
APELLIDOS Y NOMBRES DELTRABAJADOR : NIETO JULCA ABIMAEL
EMPRESA : INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C. FECHA : 15/06/2024
PUESTO DE TRABAJO : AYUDANTE

Excelente : 1 Promedio : 2 Regular : 3 Pobre : 4 Ptos. * Observaciones

NINGUNA

Flexiblidad
Fuerza 1
ABDOMEN

NINGUNA

CADERA
1

NINGUNA

MUSLO 1

NINGUNA

ABDOMEN
LATERAL 1

Total 4
Dolor contra resistencia
Rangos Articulares Óptimo : 1 Limitado : 2 Muy limitado : 3 Ptos. *
SI / NO

Abducción de hombro Si( ) No (X)

1
(Normal 0º - 180º)

Aducción de hombro 1 Si( ) No (X)

(Normal 0º - 80º)

Rotación externa
(Normal 0º - 90º) 1 Si( ) No (X)

Rotación externa Si( ) No (X)

de hombro interna 1

NINGUNA
OBSERVACIONES Total 4

* En Ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve a moderada y evaluar fortaleza y presencia del dolor

Dr. Guillermo E. Zuloeta Arrascue

MEDICO EVALUADOR
CMP 21933
Firma del Paciente Huella Digital
 Ficha Evaluación Osteomuscular
Nombre NIETO JULCA, ABIMAEL DNI : 42903207

Ocupación actual: AYUDANTE Edad : 39

Empresa : INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C. Fecha : 15/06/2024

EXPLORACIÓN CLINICA ESPECÍFICA

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR

CURVAS FISIOLOGICAS
ANT-POST
NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA

CERVICAL X
DORSAL X
LUMBAR X

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

EJE LATERAL CONCAVIDAD CONCAVIDAD

NORMAL
DERECHA IZQUIERDA
DORSAL X
LUMBAR X
CERVICAL X

MOVILIDAD -DOLOR

Laterización Rotación
Columna Irradiacion
Flexion Extension
Izquierda Derecha Derecha Izquierda
Cervical: Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Lumbar: Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Dorsal: Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

EXPLORACION +/-

Lasegue Dch. Negativo

Izq. Negativo

Schover Normal

PALPACIÓN: Apofisis espinosas

Contractura muscular
dolorosas

Columna cervical Normal Normal

Columna dorsal Normal Normal

Columna lumbar Normal Normal

 ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR

Rot Rot. Irrad Alt. masa

ARTICULACIÓN Abducc. Flexión Extensión
Ext. Int. Muscular

DER 0 0 0 0 0 0
Hombro 0
IZQ 0 0 0 0 0 0
0
DER 0 0 0 0 0 0
0
Codo
IZQ 0 0 0 0 0 0
0
DER 0 0 0 0 0 0
0
Muñeca
IZQ 0 0 0 0 0 0
0
DER 0 0 0 0 0 0
Cadera 0
IZQ 0 0 0 0 0 0
0
DER 0 0 0 0 0 0
Rodilla 0
IZQ 0 0 0 0 0 0
0
DER 0 0 0 0 0 0
Tobillo 0
IZQ 0 0 0 0 0 0
0
DER 0 0 0 0 0 0
0
Mano
IZQ 0 0 0 0 0 0
0

EXTREMIDADES SUPERIORES/INFERIORES

EXPLORACION +/-

Dch. Negativo TEST DE PHALEN DERECHO

Test de Phalen
Izq. Negativo TEST DE PHALEN IZQUIERDO
Dch. Negativo TEST DE TINEL DERECHO
Test de Tinel
Izq. Negativo TEST DE TINEL IZQUIERDO

Dch. Normal PIE DERECHO

Pie
Izq. Normal PIE IZQUIERDO

. CODO DERECHO

. CODO IZQUIERDO

Observaciones:

Conclusiones y recomendaciones:
NORMAL

Dr. Guillermo E. Zuloeta Arrascue

MEDICO EVALUADOR
CMP 21933
Firma del Trabajador Huella
 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL
N° de Atención: 1-39682 Fecha de evaluación: 1 5 0 6 2 4
Día Mes Año
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres : NIETO JULCA, ABIMAEL
Edad : 39 años
Fecha de Nacimiento : 18/01/1985
Lugar de Nacimiento : PERU/LIMA/LIMA/SAN JUAN DE LURIGANCHO
Estado Civil : CONVIVIENTE
Grado de Instrucción : SECUNDARIA COMPLETA
Lugar de Residencia : MZ. B LT. 5 GRUP FAMILIAS 18 DE ENERO - PERU/LIMA/LIMA/SAN JUAN DE
LURIGANCHO
Evaluación : Pre-Ocupacional: X Periodico: Retiro: Otros:

II.-MOTIVO DE EVALUACIÓN:
EVALUACION OCUPACIONAL.

III.- DATOS OCUPACIONALES:

3.1- EMPRESA ACTUAL(POSTULA, TRABAJA O TRABAJÓ)
Nombre de la Empresa : INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.
Actividad de la Empresa :
-

Ocupación actual : AYUDANTE

Tiempo Total Laborando:
Principales Riesgos:

EXPOSICIÓN A CAÍDA, RUIDOS, POLVO, QUEMADURAS Y GOLPES.

Medidas de seguridad:
CUENTA CON LOS EQUIPOS Y HERRAMIENTAS NECESARIAS (EPPS).

IV.- HISTORIA FAMILIAR:

TIENE UNA HIJA Y ACTUALMENTE VIVE CON SU CONVIVIENTE.

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES:(durante el tiempo de trabajo)

NIEGA

VI.- HÁBITOS:(pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

EN SU TIEMPO LIBRE ESCUCHA MÚSICA Y PRACTICA DEPORTE.

 FICHA PSICOLÓGICA OCUPACIONAL

VII.- OTRAS OBSERVACIONES:

SU ENTREVISTA PSICOLOGICA LABORAL FUE BUENA.

VIII.- EXAMÉN MENTAL:

8.1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS: Ptje Pruebas Psicológicas
- Presentación : Adecuado( X ) inadecuado( ) Escala de Apreciación del Estrés - EAE
X
- Postura : Erguida( X ) Encorvada( ) X Inventario de depresión ZUNG
- Discurso : Ritmo: Lento( ) Rápido( ) fluido( X ) X Inteligencia
Tono: Bajo( ) Moderado( X ) Alto( ) X Otros

Articulación: Con Dificultad( ) Sin dificultad( X )

- Orientación Tiempo: Orientado( X ) Desorientado( )
: Espacio Orientado( X ) Desorientado( )
Persona Orientado( X ) Desorientado( )
8.2. PROCESOS COGNITIVOS:
- Lúcido, atento: SIN ALTERACIONES

- Pensamiento: SIN ALTERACIONES.

- Percepción: SIN ALTERACIONES.

- Memoria: Corto plazo( ) Mediano plazo ( ) Largo plazo ( X )

- Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brillante ( )
N. Promedio ( X ) N.Bajo( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )
RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )

- Apetito: CONSERVADO.

- Sueño: CONSERVADO.

- Personalidad:
NO APLICA.

- Afectividad: CONGRUENCIA AFECTIVA.

- Conducta Sexual: ORIENTADO A SU ROL DE GENERO. SIN ALTERACIONES.

IX.- DIAGNÓSTICO FINAL:

Área EL EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA; NO SE EVIDENCIA ALTERACIONES EN LAS
Cognitiva: FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES, SU JUICIO ES CONSERVADO, SU NIVEL INTELECTUAL ES NORMAL PROMEDIO Y MUESTRA
UN LENGUAJE COHERENTE, FLUIDO Y CONTINUO.
PERO SU MEMORIA DE TRABAJO SE ENCUENTRA INFERIOR AL GRUPO NORMATIVO.

Área EMOCIONALMENTE SE ENCUENTRA ESTABLE.

Emocional:

Melissa Salinas Medina

Psicóloga
CPsP 12662
 INFORME PSICOLÓGICO

DNI: 42903207
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres NIETO JULCA ABIMAEL Fecha de Nacimiento: 18/01/1985
Edad 39 Lugar de Nacimiento: PERU/LIMA/LIMA/SAN JUAN DE LURIGANCHO
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Fecha de Evaluación: 15/06/2024
Ocupación actual: AYUDANTE
Lugar de Residencia MZ. B LT. 5 GRUP FAMILIAS 18 DE ENERO - PERU/LIMA/LIMA/SAN JUAN DE LURIGANCHO
Empresa donde labora: INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.
II. MOTIVO DE EVALUACIÓN:
EVALUACION OCUPACIONAL.

III. OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:

- Presentación Adecuada( X ) inadecuada( )

:
- Postura Erguida( X ) Encorvada( )
:
- Discurso : Ritmo: Lento( ) Rápido( ) fluido( X )
Tono: Bajo( ) Moderado( X ) Alto( )
Articulación: Con Dificultad( ) Sin dificultad( X )
- Orientación Tiempo: Orientado( X ) Desorientado( )
: Espacio: Orientado( X ) Desorientado( )
Persona: Orientado( X ) Desorientado( )
IV.- RESULTADOS DE EVALUACION:

* Nivel Intelectual NORMAL PROMEDIO

:
* Coordinación Visomotriz BUENA

* Nivel de: Memoria Corto plazo ( ) Mediano plazo ( ) Largo plazo ( X )

:
* Personalidad NO APLICA.

* Afectividad CONGRUENCIA AFECTIVA.

:
* Estrés NO PRESENTA SÍNTOMAS ASOCIADOS AL ESTRÉS LABORAL.

* Depresión DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES, NO HAY DEPRESIÓN PRESENTE.

V.-CONCLUSIONES:
Área Cognitiva:
EL EVALUADO SE ENCUENTRA ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA; NO SE EVIDENCIA ALTERACIONES EN LAS FUNCIONES
COGNITIVAS SUPERIORES, SU JUICIO ES CONSERVADO, SU NIVEL INTELECTUAL ES NORMAL PROMEDIO Y MUESTRA UN LENGUAJE
COHERENTE, FLUIDO Y CONTINUO.
PERO SU MEMORIA DE TRABAJO SE ENCUENTRA INFERIOR AL GRUPO NORMATIVO.

Área Emocional:
EMOCIONALMENTE SE ENCUENTRA ESTABLE.

VI.- RECOMENDACIONES:
DEBE FORTALECER SU MEMORIA DE TRABAJO MEDIANTE LA RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS MATEMÁTICOS SENCILLOS Y LECTURA BREVE.

Melissa Salinas Medina

Psicóloga
CPsP 12662
 FORMULARIO DE INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGIA OIT

PLACA N° 42903207 HCL 29241 LECTOR HERRERA VIDAL, CESAR WALTER

NOMBRES NIETO JULCA, ABIMAEL EDAD 39 años

EMPRESA INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.
FECHA DE 15/06/2024 FECHA DE 15/06/2024
LECTURA día mes año RADIOGRAFÍA día mes año
1 Buena: Causas 1 Sobreexposición 5 Escapulas
I.- CALIDAD 2 Aceptable X 2 Subexposición 6 Artefacto
RADIOGRÀFICA
3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptabl 4 Inspiración insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos

II. ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades parenquimatosas pase a III Anormalidades Pleurales)

2.1 Zonas Afectadas: 2.2 Profusión (opacidades pequeñas)(escala de 2.3 Formas y Tamaños:
2.4 Opacidades Grandes:
(marque TODAS las zonas 12 puntos) (Consulte las radiografías (Consulte las radiografías estándar,se
(Marque 0 si no hay ninguna o
afectadas) estándar-marque la subcategoría de profusión) requieren dos símbolos;marque un
marque A,B o C)
primario y un secundario)

Der. Izq. 0/- X

0/0 0/1 Primaria Secundaria
XO
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos*) SI NO ×
3.1 Placas Pleurales(0=Ninguna, D=Hemitórax Derecho, I=Hemitórax Izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho mínimo exigido: 3 mm)
Sitio Calcificación
(marque las casillas (marque) < 1/4 de la pared lateral del tòrax De 3 o 5 mm
1 A
adecuadas)
2 entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del tórax B De 5 o 10 mm

3 > 1/2 de la pared lateral del tórax C Mayor a 10 mm

Pared torácica 0 D I 0 D I O D O I D I
de perfil
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Angulo Costofrenico O D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura (0=Ninguna; D=Hemitórax Derecho; I=>Hemitórax Izquierdo)
Pared Torácica Calcificación Extensión Ancho
De Perfil O D I O D I O D O I D I
De Frente O D I O D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un circulo la respuesta adecuada,si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO )
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS:
CAMPOS PULMONARES RADIOLOGICAMENTE CONSERVADOS

CONCLUSION RX: CESAR HERRERA VIDAL

MEDICO NEUMOLOGO
NORMAL: Tórax dentro de Límites Radiográficos Normales CMP 20396 RNE 10295
Código FQT8C - 77479840-17-152
 ANEXO 1: CUESTIONARIO DE ESPIROMETRÍA

APELLIDOS Y NOMBRES : NIETO JULCA, ABIMAEL FECHA : 15/06/2024

FECHA DE NACIMIENTO : 18/01/1985 SEXO : MASCULINO
EMPRESA : INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C. EDAD : 39 años

Preguntas para todos los usuarios a espirometrías (relacionadas a criterios de exclusión)

1 . ¿Tuvo desprendimiento de la retina o una operación (cirugía) de los ojos, tórax o abdomen, en SI ( ) NO (X)
los últimos 3 meses?
2 . ¿Ha tenido algún ataque cardiaco o infarto al corazón en los últimos 3 meses? SI ( ) NO (X)

3 . ¿Ha estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazón en los últimos 3 meses? SI ( ) NO (X)

4 . ¿Esta usando medicamentos para la tuberculosis, en este momento? SI ( ) NO (X)

5. En caso de ser mujer: ¿Esta Ud. Embarazada actualmente? SI ( ) NO (X)

PARA SER LLENADO POR EL PROFESIONAL QUE REALIZA LA PRUEBA

1 . HEMOPTISIS SI NO X
2 . NEUMOTORAX SI NO X
3 . TRAQUEOSTOMÍA SI NO X
4 . SONDA PLEURAL SI NO X
5 . ANEURISMA CEREBRAL, ABDOMEN, TÓRAX SI NO X
6 . EMBOLIA PULMONAR SI NO X
7 . INFARTO RECIENTE SI NO X
8 . INESTABILIDAD CV SI NO X
9 . FIEBRE, NAUSEA, VOMITO SI NO X
10 . EMBARAZO AVANZADO SI NO X
11 . EMBARAZO COMPLICADO SI NO X

PREGUNTAS PARA TODOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN LOS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Y QUE POR
LO TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRIA

1. Tuvo una infección respiratoria(resfriado), en las últimas 3 semanas? SI NO X

2. Tuvo infección en el oído en las últimas 3 semanas? SI NO X

3. Uso aerosoles(sprays inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores, en las ultimas horas 8 horas? SI NO X
4. ¿Ha usado algún medicamento broncodilatador toma en las últimas 8 horas? SI NO X
5. ¿Ud. padece de asma?: SI NO X
6. ¿Fumo(cualquier tipo de cigarro), en las últimas dos horas? Cuantos?: SI NO X
7. Realizó algún ejercicio fisico fuerte (como gimnasia,caminada o trotar),en la última hora? SI NO X

OBSERVACIONES
Ninguna

CESAR HERRERA VIDAL

MEDICO NEUMOLOGO
CMP 20396 RNE 10295
Código FQT8C - 77479840-17-152 Firma del Paciente
Resultados de la prueba de Función Pulmonar

Fecha de visita 15/06/2024

Cód. paciente 40903207 Edad 39

Apellido NIETO JULCA Género Masculino
Nom. ABIMAEL Altura, cm 158
Fecha de nacimien 18/01/1985 Peso:, kg 85
FVC FEV1 FEV1% Grupo étnico Mejicano-Americano BMI 34.05
PRE PRE PRE
Fuma No fumador Paquete-año
Grupo pacientes

PRE PRE

Teóricos

Grado de control de calidad: B Variabilidad: FEV1=0.26L (7.08%), FVC=0.03L (0.65

3 Acceptable trials
Teóricos
Interpretación
Espirometría normal

Fecha prueba PRE 15/06/2024 08:59:35

Parámetros LLN Teór. Best %Teór. Z-score PRE #1 PRE #2 PRE #3 POST %Teór. %Cam
b.
FVC L 3.34 4.06 4.67* 115 1.39 4.64 4.67 4.56 *
FEV1 L 2.65 3.26 3.93* 121 1.82 3.93 3.67 3.63 *
FEV1/FVC % 72.4 81.5 84.2* 103 0.49 84.7 78.6 79.6 *
PEF L/s 6.29 8.39 8.77* 105 0.30 8.56 8.77 8.65 *
ELA años 39 39 100 39 39 39
FEF2575 L/s 2.05 3.41 4.25 125 1.02 4.25 3.23 3.32
FET s 6.00 2.97 50 2.97 5.81 4.53
FIVC L 3.34 4.06
FEV1/VC % 72.4 81.5
*Mejores valores de todas las curvas - BTPS 1.111 21 °C (69.8 °F) - Teóricos NHANES III

Informe médico

Firma Instrumento usado

Spirolab III S/N 316617
Calibración 14/06/2024 08:41:05

-------------------------------------------------------------------
CESAR HERRERA VIDAL
MEDICO NEUMOLOGO
CMP 20396 RNE 10295
Código FQT8C - 77479840-17-152
PROFESIONAL QUE REALIZA LA ESPIROMETRIA

Impreso por winspiroPRO 8.5.1 - Mod.C11 1 /1

 CONSENTIMIENTO INFORMADO DE EXAMEN MEDICO

Lima 15 de JUNIO del 2024

Yo, NIETO JULCA ABIMAEL con fecha de nacimiento 18/01/1985 identificado con el
DNI/CE/Pasaporte Nº 42903207 con ocupación actual de AYUDANTE Certifico que he sido
informado acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales y pruebas
complementarias que la empresa INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C.. Solicita, y que
todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltos; así mismo autorizo que los
resultados sean entregados a la empresa a la cual soy vinculante.

Por tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, acerca a lo establecido en el

ítem 6.6.2 del Documento Técnico: Protocolo de Exámenes Médicos Ocupacionales y Guías de
diagnóstico de los Exámenes Médicos Obligatorios por Actividad aprobado por la Resolución
Ministerial Nº 312-2011/MINSA, para que proceda a efectuar los exámenes que correspondan en
relación a los riesgos laborales propios del puesto de trabajo de desempeño en la empresa; asi
mismo, autorizo la utilización de los resultados conforme al Artículo 102º del Decreto Supremo Nº
005-2012-TR. Reglamento de la ley de Seguridad y Salud en el Trabajo.

De igual manera, autorizo que la Empresa INGENIERIA GEOSINTETIC D & R S.A.C. obtenga la
información de mi Historia Clínica presente o anterior, solicitándola directamente conforme a la
Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud Ocupacional.

Firma del Trabajador

DNI: 42903207

Huella Digital

Ley Nº 26842 Artículo. 4 y Art. 25