REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL PROCESO SOCIAL DE TRABAJO CONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCIÓN GENERAL DE AFILIACIÓN Y PRESTACIONES EN IVSS
DINERO FORMA: 14-100
DATOSDELEMPLEADOROEMPLEADORA
RAZÓN SOCIAL O NOMBRE DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA NÚMERO PATRONAL
FABRICA DE MUEBLES FRANCESKA 2000, C.A. D 1 2 5 1 5 7 1
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA
KM 9 VIA EL JUNQUITO, FRENTE A BANESCO, CARACAS DISTRITO CAPITAL
APELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGAL CÉDULA DE IDENTIDAD Nº TELÉFONO
NUÑEZ NEIRA, ANTONIO 1.020.408 (0212) 4330033
7. DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO DEL EMPLEADOR O EMPLEADORA 8. REGISTRO DE INFORMACIÓN FISCAL (RIF)
J G 3 0 7 7 0 2 9 6
ffranceska2000@[Link]
DATOSDELTRABAJADOROTRABAJADORA
APELLIDOS Y NOMBRES V E A R CÉDULA DE IDENTIDAD Nº
FECHA DE INGRESO FECHA DE RETIRO
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO
SALARIOSDEVENGADOS
AÑOS
MESES
ENERO
FEBRERO
MARZO
ABRIL
MAYO
JUNIO
JULIO
AGOSTO
SEPTIEMBRE
OCTUBRE
NOVIEMBRE
DICIEMBRE
TOTALES
OBSERVACIONES:
DECLARACIÓN JURADA
CERTIFICO BAJO FE DE JURAMENTO, QUE LA INFORMACIÓN QUE ANTECEDE ES CIERTA EN TODAS SUS
PARTES
APELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTE
CARGO QUE OCUPA LUGAR
FIRMA Y SELLO
C.I. Nº:
Este formulario está autorizado por el IVSS y válido
únicamente para ser consignado en las Oficinas
Administrativas EL FORMULARIO Y SU TRAMITACIÓN SON
COMPLETAMENTE GRATUITOS [Link]
DDI/06.2012