Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios

Aviso de funcionamiento y de responsable sanitario del establecimiento de servicios de

salud
"El presente es una representación digital del formato FF-COFEPRIS-02, el cual se emite en cumplimiento del Artículo 200-
Bis de la Ley General de Salud y de conformidad con lo dispuesto en el Artículo 35 de la Ley Federal de Procedimiento
Administrativo"

Homoclave del formato

FF-COFEPRIS-02 Uso exclusivo de la COFEPRIS
Número de RUPA Número de ingreso

2422015036X00936

1. Homoclave, nombre y modalidad del trámite

Nombre: Aviso de funcionamiento y de responsable sanitario del establecimiento de

Homoclave: COFEPRIS-05-036
servicios de salud
Modalidad: No Aplica

2. Datos del propietario

Persona física Persona moral

RFC: RFC:
LORF9511095Q6 Denominación o razón social:
CURP:
LORF951109MQTPMR02 Representante legal o apoderado que solicita el trámite
Nombre(s): RFC:
MARIA FERNANDA LOPEZ RAMIREZ
CURP:
Teléfono:
4427406840 Nombre(s):
Extensión: Teléfono:
Correo electrónico: Extensión:
[email protected] Correo electrónico:

Domicilio fiscal del propietario

Código postal: Municipio o alcaldía:

76060 Querétaro
Tipo y nombre de vialidad: Entidad Federativa:
Calle Loma de la Cañada Querétaro
Entre vialidad:
Número exterior: Entre calle Loma de Bernal
Número interior:
14 Y vialidad:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano (Tipo Calzada de los Arcos
de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
Vialidad posterior:
fraccionamiento entre otros):
Paseo Loma de Querétaro
Loma Dorada Teléfono:
Referencia: 4427406840
Color verde Extensión:

“De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para
solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)”

3. Datos del establecimiento

Página 1 de 7
Nombre del establecimiento: María Fernanda López Ramírez
Clave y descripción del giro que corresponda al establecimiento de acuerdo al Sistema de Clasificación Industrial de
América del Norte:
Clave SCIAN Descripción del SCIAN
621111 Consultorios de medicina general del sector privado

Horario de operaciones

D L M M J V S de 17:30 a 20:30

Fecha de inicio de operaciones: 28 / 09 / 2024

Domicilio del establecimiento

Código postal: Municipio o alcaldía:

76180 Querétaro
Tipo y nombre de vialidad: Entidad Federativa:
Av. Constituyentes 302 Querétaro
Entre vialidad:
Número exterior: Calle Casa Blanca
Número interior:
302 Y vialidad:
Tipo y nombre de la colonia o asentamiento humano (Tipo Calle Hacienda Santillán
de asentamiento humano por ejemplo: Condominio, hacienda, rancho,
Vialidad posterior:
fraccionamiento entre otros): Fraccionamiento
Blvd. Hacienda el Jacal
El Jacal Teléfono:
Referencia: 4427406840
Blanco Extensión:

Representante(s) legal(es) y persona(s) autorizada(s)

Representante legal Persona Autorizada

RFC: LORF9511095Q6 RFC: LORF9511095Q6
CURP: LORF951109MQTPMR02 CURP: LORF951109MQTPMR02
Nombre(s): María Fernanda Nombre(s): María Fernanda
Primer apellido: López Primer apellido: López
Segundo apellido: Ramírez Segundo apellido: Ramírez
Teléfono: 4427406840 Teléfono: 4427406840
Extensión: Extensión:
Correo electrónico: [email protected] Correo electrónico: [email protected]

4. Datos de la ambulancia

Aérea Marítima Terrestre

Nuevo A modificar Baja Sin cambios
Características Ambulancia de cuidados intensivos Ambulancia de urgencias Ambulancia de traslados

Marca

Modelo

Número de placas

Número de motor

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 5. Datos del responsable sanitario (excepto para productos y servicios)

Nuevo A modificar Baja Sin cambios

RFC: LORF9511095Q6
CURP: LORF951109MQTPMR02
Nombre(s): María Fernanda
Primer apellido: López
Segundo apellido: Ramírez
Teléfono: 4427406840
Extensión:
Correo electrónico: [email protected]
Con título profesional de: Medicina general
Título profesional expedido por: Universidad del Valle de México
Número de cédula profesional: 13100314
Con especialidad de:
Título de especialidad expedido por:
Número de cédula de la especialidad:
Horario de operaciones

D L M M J V S de 17:30 a 18:30

6. Datos del producto o servicio

1) Producto:
Nuevo A modificar Baja Sin cambios
SCIAN: 621111 Consultorios de medicina general del sector privado
2) Categoría del producto o servicio conforme a la tabla “B”
Categoría: Servicio de salud

Grupo: Servicios Salud

Subgrupo:

3) Denominación genérica y específica del producto o servicio:

4) Marca comercial del producto:

5) Datos de la empresa a la cual maquila (Si maquila este producto):

Persona física
RFC:
CURP:
Nombre(s):
Primer apellido:
Segundo apellido:
Teléfono:
Extensión:
Correo electrónico:
Persona moral
RFC:
Denominación o razón social:

6) Datos de la empresa maquiladora (Si este producto es maquilado):

Página 3 de 7
 Persona física
RFC:
CURP:
Nombre(s):
Primer apellido:
Segundo apellido:
Teléfono:
Extensión:
Correo electrónico:
Persona moral
RFC:
Denominación o razón social:

7) Producto nacional o importado:

Nacional Importado
8) Proceso: (Procesos que se relacionen con su producto conforme a la tabla “A”)
Consultorio de medicina general

Tabla “A” Proceso

1. Obtención 5. Conservación 9. Manipulación 13. Almacenamiento a temperatura

ambiente
2. Elaboración 6. Mezclado 10. Transporte a temperatura
ambiente 14. Almacenamiento a temperatura de
3. Fabricación 7. Acondicionamiento refrigeración y/o congelación
11. Transporte a temperatura de
4. Preparación 8. Envasado refrigeración 15. Expendio o suministro al público
12. Distribución

.
Suspensión de actividades Reinicio de actividades

De a Fecha
DD MM AAAA DD MM AAAA DD MM AAAA

Baja definitiva o suspensión de actividades

Motivos de baja definitiva o suspensión de actividades:

Los datos declarados en este formato serán utilizados en los trámites que la empresa requiera posteriormente.
Declaro bajo protesta decir verdad que cumplo con los requisitos y normatividad aplicable, sin que me eximan de que la
autoridad sanitaria verifique su cumplimiento, esto sin perjuicio de las sanciones en que puedo incurrir por falsedad de
declaraciones dadas a una autoridad.

Los datos o anexos pueden contener información confidencial,

¿Está de acuerdo en hacerlos públicos? Sí No

Es voluntad de mi representada que se notifique la presente solicitud a través de medios electrónicos.

María Fernanda López Ramírez 27 / 09 / 2024 15:37

Fecha y hora de ingreso:

Página 4 de 7
27 / 09 / 2024 15:48

Firma del Responsable Sanitario:

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TmxKkDcOvvLm4fHV0ol7jFR0j1xyBYxhWHLjPAsbnZo2woTBO9iziUO6gJ7JGmwU3Qq23tC6aC83yRdS
jI1znocc3drXvYCfN/hnAoSr63U8GlqvcfuJqh9vp8AMXetr2yM9pjaT794jJmj5gKW/67nNI02XmJnb
cof+1BRTjFTjuY5jNG2T8w==
Esta es la representación visual de la firma electrónica del responsable sanitario.

María Fernanda López Ramírez

Firma del Representante Legal:
dj2TZOjdt8tNhqAgHye9SDdTWnqzQf5eFWPtZbJd3mWWfZ/RZqXJvenlJujKZSlMkipvjXEygF7P6R9H
aWsLMXkcbwLFglEmXUBNBEQv1qoiaz7PP6KKGqXbPxCe5lrL/ITsuU8UqABWauncCntja9LzpFaemRmy
TmxKkDcOvvLm4fHV0ol7jFR0j1xyBYxhWHLjPAsbnZo2woTBO9iziUO6gJ7JGmwU3Qq23tC6aC83yRdS
jI1znocc3drXvYCfN/hnAoSr63U8GlqvcfuJqh9vp8AMXetr2yM9pjaT794jJmj5gKW/67nNI02XmJnb
cof+1BRTjFTjuY5jNG2T8w==
Esta es la representación visual de la firma electrónica del documento digital “Aviso de Funcionamiento”.
Cadena Original:
||LORF9511095Q6|LORF9511095Q6|María Fernanda López Ramírez|621111|Consultorios d
e medicina general del sector privado|L,M,X,J,V,S,17:30,20:30|2024-09-28|76180|A
v. Constituyentes 302|302|El Jacal|Querétaro|Querétaro|LORF951109MQTPMR02|Alta:|
LORF951109MQTPMR02|L,M,X,J,V,S,17:30,18:30|Servicios Salud|Consultorio de medici
na general||
/*
Sello Digital:
dj2TZOjdt8tNhqAgHye9SDdTWnqzQf5eFWPtZbJd3mWWfZ/RZqXJvenlJujKZSlMkipvjXEygF7P6R9H
aWsLMXkcbwLFglEmXUBNBEQv1qoiaz7PP6KKGqXbPxCe5lrL/ITsuU8UqABWauncCntja9LzpFaemRmy
TmxKkDcOvvLm4fHV0ol7jFR0j1xyBYxhWHLjPAsbnZo2woTBO9iziUO6gJ7JGmwU3Qq23tC6aC83yRdS
jI1znocc3drXvYCfN/hnAoSr63U8GlqvcfuJqh9vp8AMXetr2yM9pjaT794jJmj5gKW/67nNI02XmJnb
cof+1BRTjFTjuY5jNG2T8w==
*/
Fecha y hora de la solicitud:
27 / 09 / 2024 15:46

Para cualquier aclaración, duda y/o comentario con respecto a este trámite, sírvase a enviar un correo a digipris@cofepris.
gob.mx o llamar al Centro de Atención Telefónica de la COFEPRIS desde cualquier parte del país marque sin costo al 800
033 5050

Tabla “B” Categoría del producto

Categoría Proceso Grupo Subgrupo
Productos • Obtención Alimentos • Carne y sus productos
• Elaboración • Leche, sus productos y derivados
• Fabricación • Conservas de baja acidez
• Preparación • Conservas acidificadas
• Conservación • Los de la pesca y sus derivados (frescos y
• Mezclado congelados)
• Acondicionamiento • Alimentos congelados
• Envasado • Cereales, leguminosas, sus productos y
• Manipulación botanas
• Transporte a temperatura ambiente • Azúcar y productos de confitería
• Transporte a temperatura de • Cacao, café, té y sus derivados
refrigeración • Condimentos y aderezos
• Distribución • Alimentos preparados (pasteles, ensaladas,
• Expendio o suministro al público salsas)
• Almacenamiento a temperatura • Huevo y sus productos
ambiente • Frutas, hortalizas y sus derivados
• Almacenamiento a temperatura de • Aceites y grasas comestibles
refrigeración y/o congelación • Alimentos industrializados

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 • Alimentos biotecnológicos
• Alimentos deshidratados
Suplementos • Polvopara preparar bebidas
alimenticios • Tabletaso comprimidos
• Cápsulas
• Jarabe

Bebidas no • Agua envasada (mineral, mineralizada y/o

alcohólicas purificada)
• Jugos y néctares
• Bebidas adicionadas con cafeína
• Bebidas saborizadas
• Polvo o jarabe para preparar bebidas
• Bebidas para deportistas
• Hielo potable
• Nieve
• Bebidas congeladas

Bebidas • Fermentadas
alcohólicas • Destiladas
• Preparadas
• Coctel
• Licor o crema
Productos • Productos para el cabello
cosméticos • Productos de uso facial y/o corporal
• Productos para los ojos y cejas
• Productos para manos y uñas
• Productos para los labios
• Productos de aromacología y aromalogía
(Perfumes y fragancias)
Productos de aseo • Productos especiales para textiles
y limpieza • Productos para desobstruir conductos sanitarios
• Productos para el ambiente
• Productos para la higiene
• Productos para la limpieza
• Productos para protección o acabado lustroso

Materia prima • Lácteos y cárnicos

• Aceitesy grasas
• Féculas, harinas y derivados

Expendio y • Comedores industriales

suministro de • Bares, cantinas, discotecas, etc.
alimentos • Restaurantes, taquerías, etc.
• Cafeterías
• Servicios de banquetes

Aditivos • Gelificantes o espesantes

• Saborizantes
• Edulcorantes
• Antioxidantes
• Colorantes
• Conservadores

Servicios Servicio de tatuajes, Tatuajes • Tatuajes

micropigmentaciones y perforaciones • Perforaciones
• Micropigmentaciones

Servicios Servicios de atención médica que no Consultorio de

de salud realizan actos quirúrgicos u medicina general
obstétricos o consultorios Consultorio de Nombre de la especialidad
atención médica
especializada
Consultorio de
estomatología

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 Otros consultorios Especificar
para el cuidado de
la salud
Servicios auxiliares de diagnóstico y Laboratorios • Laboratorios de análisis clínicos
tratamiento • Toma de muestras
• Patología clínica
• Anatomía patológica
• Histopatología y citología exfoliativa

Gabinetes de • Ultrasonografía
diagnóstico
Servicios de asistencia social Planificación
familiar
Salud mental
Rehabilitación
Atención médica
paliativa
Asistencia social Especificar
Expendio o suministro al público Comercio al por
menor de lentes
Insumos • Fabricación Remedios
para la • Almacenamiento herbolarios
salud • Distribución Dispositivos • Equipo médico
• Expendio o suministro al público médicos • Prótesis,órtesis y ayudas funcionales
• Agentes de diagnóstico
• Materiales quirúrgicos y de curación
• Productos higiénicos
• Insumos de uso odontológico

Distribución Medicamentos Representante legal en México de una empresa

en el extranjero
• Distribución Materias primas Nombre químico de la sustancia
• Almacenamiento para
medicamentos
Medicamentos • Medicamentos alopáticos(además indicar la
Expendio o suministro al público Farmacia alopática fracción del medicamento según el tipo de
suministro o venta al público)
Farmacia • Medicamentos homeopáticos
homeopática
• Medicamentos herbolarios
Botica • Medicamentos vitamínicos
• Medicamentos biotecnológicos

Salud • Almacenamiento Plaguicidas • Químicos

ambiental • Comercializacióno distribución • Bioquímicos
• Expendio o suministro al público • Microbianos
• Botánicos
• Misceláneos

Sustancias tóxicas Nombre químico de la sustancia tóxica

Precursor químico Nombre del precursor y/o producto químico
y/o producto esencial
químico esencial
Nutrientes • Fertilizante
vegetales • Mejorador de suelo
• Humectante de suelo
• Inoculante
• Regulador de crecimiento
Productos con • Juguetes
límite de metales • Cerámica vidriada
pesados • Artículos escolares

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