República Bolivariana de Venezuela
Universidad Bicentenaria de Aragua
Vicerrectorado Académico
Facultad de Ciencias Administrativas y Sociales
Escuela de Psicología
San Joaquín de Turmero — Estado Aragua
INFORME
Tutor: Benigna Ortega Autores: Angelica Mora
San Joaquín de Turmero, junio, 2024
Informe: Modelos de Historia Clínica
Introducción
La Historia Clínica es un documento fundamental en la práctica médica, que
resume la información recopilada sobre un paciente en una forma estructurada y
clara. El objetivo de esta herramienta es proporcionar una visión integral de la
situación del paciente, permitiendo a los profesionales de la salud tomar
decisiones informadas sobre el diagnóstico y el tratamiento. En este informe, se
abordarán los conceptos básicos de la Historia Clínica, su estructura, tipos,
examen mental y aproximaciones al diagnóstico por ejes.
Definición
La Historia Clínica se define como un registro detallado de la información
recopilada sobre un paciente, incluyendo su historia personal, antecedentes
médicos, síntomas actuales, diagnósticos y tratamientos previos. Esta
documentación es fundamental para cualquier profesional de la salud que atienda
al paciente, ya que permite mantener un registro actualizado y preciso de su
evolución clínica.
Estructura
La estructura de una Historia Clínica puede variar dependiendo del tipo de
establecimiento o sistema de salud, pero generalmente incluye los siguientes
elementos:
Identificación del paciente
Antecedentes personales (edad, género, ocupación, etc.)
Historia médica previa (antecedentes médicos, alergias, etc.)
Síntomas actuales (complaints)
Examen físico
Enfermedades crónicas (si las hay)
Medicamentos y vacunas actuales
Información adicional relevante (información familiar, trabajadora o social)
Tipos
Existen varios tipos de Historias Clínicas, dependiendo del propósito y del ámbito
en que se utilicen. Algunos ejemplos son:
Historia Clínica electrónica: se almacena en formatos electrónicos y puede
ser accesible desde cualquier lugar con conexión a Internet.
Historia Clínica papelera: se registra en papel y se archiva en un archivo
físico.
Historia Clínica minimalista: se enfoca en los datos más importantes y
básicos.
Examen mental
El Examen Mental es un proceso utilizado para evaluar el estado mental y
emocional del paciente. Está compuesto por una serie de preguntas y
observaciones que buscan detectar posibles problemas psicológicos o
psiquiátricos. El examen mental puede incluir:
Evaluación del estado de ánimo
Análisis de la personalidad
Evaluación del nivel de conciencia
Detectar signos de trastornos mentales
Aproximaciones al diagnóstico por ejes
El modelo multiaxial es una forma de estructurar el diagnóstico psiquiátrico basado
en la clasificación DSM-5. Estos ejes se refieren a diferentes aspectos del
paciente:
Eje I: Trastornos mentales y del comportamiento
Eje II: Trastornos somáticos
Eje III: Problemas ambientales y sociales
Eje IV: Problemas educativos y laborales
Conclusión
En conclusión, la Historia Clínica es un documento fundamental en la práctica
médica que requiere una estructura precisa y detallada para proporcionar una
visión integral del paciente. El examen mental es un proceso crucial para evaluar
el estado mental y emocional del paciente, y los modelos multiaxiales permiten
estructurar el diagnóstico psiquiátrico. La comprensión de estos conceptos es
fundamental para cualquier profesional de la salud que desee proporcionar
atención médica efectiva y personalizada a sus pacientes.
