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Historia Clinica Animales

El documento es un formato de historia clínica veterinaria que recopila información del propietario y del paciente, incluyendo datos personales, anamnesis, examen físico, diagnóstico y plan terapéutico. Se estructura en secciones que abordan desde la identificación del propietario hasta el pronóstico y evolución del paciente. También incluye espacio para anexos y la firma del profesional veterinario responsable.

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Historia Clinica Animales

El documento es un formato de historia clínica veterinaria que recopila información del propietario y del paciente, incluyendo datos personales, anamnesis, examen físico, diagnóstico y plan terapéutico. Se estructura en secciones que abordan desde la identificación del propietario hasta el pronóstico y evolución del paciente. También incluye espacio para anexos y la firma del profesional veterinario responsable.

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HISTORIA CLINICA VETERINARIA

HC # (número consecutivo)

Fecha: Hora:

1. Datos del propietario

Propietario: Responsable
Nombre: Apellidos:
Documento de identificación: Tipo Número
Dirección de residencia:
Teléfono fijo: Teléfono celular:
Correo electrónico:

2. Reseña
Nombre paciente: Especie:
Raza: Sexo:
Fecha de nacimiento: Peso (gr.):
Color y tipo de pelaje: Chip #
Otra identificación/
señales particulares:
Fin zootécnico: Origen/procedencia:

3. Anamnesis
Dieta:
Esterilizado: No de partos:
Enfermedades previas:
Sí No
Cirugías previas:
Esquema vacunal:
Última desparasitación y
producto:
Tratamientos recientes:

¿Vive con otros animales? ¿Cuáles?


Viajes recientes:
Sí No

Comportamiento del animal


(escriba la información como la
describe el propietario):

Motivo de consulta: escribir la información como lo menciona el propietario

4. Examen físico general


Condición corporal: 1 2 3 4 5

T (0C): FC (L/min):
FR (R/min): TLLC (seg):
TRPC (seg): Pulso:
Mucosas: Porcentaje deshidratación:
Órganos de los sentidos:

Piel y pelaje:

Ganglios linfáticos:

Sistema digestivo:
Sistema respiratorio:

Sistema endocrino:

Sistema músculo esquelético:

Sistema nervioso:

Sistema urinario:

Sistema reproductivo:

Palpación rectal:

Otros:

5. Abordaje diagnóstico

Lista de Problemas Lista maestra Diagnósticos diferenciales


6. Exámenes complementarios y resultados

Fecha orden
Examen Resultados
prueba

7. Diagnóstico presuntivo justificado

8. Diagnóstico definitivo

9. Plan terapéutico

10. Pronóstico
11. Evolución

Fecha/hora Observaciones

12. Observaciones

13. Anexos (Consentimientos informados, resultados de pruebas


paraclínicas, informes de anestesia, remisiones a otras clínicas, recomendaciones
de egreso, etc.)

14. Nombre y firma del profesional, número de


matrícula profesional

Nombre y firma MV o MVZ tratante


Matricula profesional

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