ACV isquémico
Oriana María Cañón Cubillos
Interna Hospital Federico Lleras Acosta
Pontificia Universidad Javeriana
Definiciones
ACV isquémico agudo: se genera por oclusión de un vaso
arterial e implica daños permanentes por isquemia
Ataque isquémico transitorio (AIT): Episodio de déficit
neurológico focal por isquemia cerebral, de menos de 60
minutos de duración, completa resolución posterior, sin
cambios en las neuroimágenes
ACV hemorrágico: Ruptura de un vaso sanguíneo que lleva a
una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea
¿Por qué es importante?
Causa más Tiempo limitado
De las principales importante de para diagnóstico y
causas de muerte a discapacidad grave a tratamiento
nivel mundial largo plazo oportuno
Enfermedad coronaria, 6.2% de la carga total de
enfermedad cerebrovascular enfermedad en países
desarrollados para el 2020
Fisiopatología: penumbra isquémica
Penumbra isquémica: Área de tejido que rodea el
centro del infarto (core), con afectación funcional pero
potencialmente viable
- Puede progresar a cambios irreversibles
- Objetivo de tratamiento oportuno
Oligohemia benigna: área que recupera
espontáneamente
Abordaje
Evaluación inicial
Estabilizar al paciente Anamnesis
- Vigilancia y manejo en sala de reanimación - Tiempo de evolución (desde el
- Monitorizar, tomar glucometría (140 - 180 mg/dl) último momento en que estuvo
- Permeabilizar acceso venoso y poner LEV asx)
- Asegurar la vía aérea en px con GCS menor a 8 o - Antecedentes (etiología)
disfunción bulbar que afecte la VA - Síntomas de hemorragia
- Control de la presión arterial si >220/120 intracraneana o HSA
-
Examen físico
- Examen neurológico completo:
territorio vascular
- Auscultación: soplos o frecuencia
irregular, agregados pulmonares
Control de la presión arterial
Iniciar tratamiento antihipertensivo si PAS > 185 mmHg
o PAD > 110 mmHg
- Labetalol 20 mg IV durante 1 2 minutos
- Puede repetirse cada 10 minutos
- Dosis máxima: 300 mg en 24 horas
Meta de TA: Menor a 185 / 105 durante al menos 24
horas post trombolisis
***Si no se logra control de la presión arterial, no debe
administrarse la trombólisis IV***
Cuadro clínico
Signos y síntomas dependen de la localización y extensión
de la lesión
Territorios:
● Circulación anterior: arteria carótida interna, arteria
cerebral media y anterior
● Circulación posterior: arteria cerebral posterior, arteria
basilar, arteria cerebral
Cuadro clínico:
Circulación anterior
Arteria cerebral anterior
- Hemiparesia e hipoestesia contralateral de
predominio crural
- Disartria
- Apatía, abulia, desinhibición
Arteria cerebral media
- M1: hemiplejía e hipoestesia contralateral,
hemianopsia homónima, desviación forzada de la
mirada, AEC, afasia (dominante) .
- M2 - M3: hemiparesia e hipoestesia contralateral,
disartria, afasia, hemianopsia homónima
(compromiso M2)
- M4: Mismos síntomas pero menos severos, mayor
alteración cortical (disgrafia, discalculia,
agrafoestesia, apraxias)
Cuadro clínico: Circulación posterior
Territorio vertebrobasilar: Compromiso
Arteria cerebral posterior
cerebeloso o troncoencefálico
- Afectación del campo visual
- Alteración del estado de conciencia
contralateral
- Alteraciones pupilares u oculomotoras
- Agnosia visual
- Alteraciones cerebelosas (ataxia)
- Alexia sin agrafia
- Compromiso motor de las 4 extremidades
- Ceguera cortical / crisis visuales
- Coma
- Muerte
Neuroimagen: tomografía de cráneo simple
Estudios imagenológicos: TAC es la recomendación de la AHA
- Se recomienda tomar en los primeros 20 minutos de la llegada del px
- Detección hemorragias - diferenciar entre isquémico
- Territorio vascular
- Grado de lesión
Mnemotecnia “Blood Can Be Very Bad” para revisar eficazmente una tomografía
Escala ASPECTS (Alberta Stroke Program Early Computed Tomography)
Escala para medir signos tempranos de isquemia cerebral
2 cortes axiales: ganglios basales y ventrículos laterales → divide el territorio de la ACM en 10 regiones
Puntaje inicial de 10: Lesiones hipodensas en alguna de esas 10 áreas resta 1 punto
- Puntaje mínimo aceptado para terapia trombolítica es de 7 puntos
Severidad: Escala NIHSS
Puntaje Interpretación
1-3 Leve
4-16 Moderado
17 - 25 Grave
>25 Muy grave
Etiología: Escala TOAST
- Enfermedad aterotrombótica - - Otras causas: metabolicas,
aterosclerótica de gran vaso coagulopatías, malformación A-V.
- Isquemia de gran tamaño
- Topografía cortical o subcortical - Isquemia de tamaño variable
- Vertebrobasilar o carotídea - Cortical o subcortical
- Territorio carotídeo o
vertebrobasilar
- Cardioembolismo - En px que ya se descartaron las
- Isquemia de tamaño medio o grande otras 3 causas
- Topografía cortical
- Px con cardiopatía embolígena
- Origen indeterminado
- Enfermedad oclusiva de pequeño
- Estudio incompleto
vaso / infarto lacunar
- Más de 1 etiología
- Isquemia de pequeño tamaño (<1.5 cm)
- Origen desconocido con estudio
- Territorio de arteria perforante completo
- Sindrome lacunar
Tratamiento - terapia trombolítica
- Terapias de reperfusión en ACV isquémico
agudo
- Trombólisis intravenosa
- Trombólisis intraarterial
- Trombectomía mecánica
Ventana para realizar la terapia de reperfusión: se
cuenta desde la última vez que el px fue visto
normal
Trombolisis IV con alteplasa (rtPA):
- Ventana estándar: 0 - 3 horas
- Ventana extendida: 3 - 4.5 horas
Indicaciones trombólisis rtPA
Ventana de 3 horas Ventana de 3 - 4.5 horas
Diagnóstico de ACV isquémico como causa de Diagnóstico de ACV isquémico como causa de un
un déficit neurológico cuantificable déficit neurológico cuantificable
Inicio de síntomas en < 3 horas Inicio de síntomas en 3 - 4.5 horas
Edad > 18 años y < 80 años Edad > 18 años y < 80 años
ACV isquémico severo (beneficio > riesgo de Px sin historia de DM o ACV previo
transformación hemorrágica)
NIHSS < 25 puntos
ACV menor (sintomas leves pero
discapacitantes) No ingesta de anticoagulantes orales
Imagen cerebral con < ⅓ de compromiso de ACM
ACV menor (sintomas leves pero discapacitantes)
Contraindicaciones trombólisis rtPA
● Tiempo de evolución indeterminado o mayor a 4.5 horas
● Hemorragia intracraneal o evidencia de compromiso
isquémico extenso ya instaurado en el TAC
● ACV isquémico previo
● TCE severo o cirugía intracraneal / espinal en los últimos 3
meses
● Punción arterial de vaso no compresible en los 7 días previos
● Neoplasia gastrointestinal o sangrado GI en los 21 días
previos
● Malformación vascular intracraneal no rota y no tratada
● Plaquetas < 100.000 / INR > 1.47 / PTT > 40 seg / PT > 15
seg
● Heparina de bajo peso molecular a dosis plena en las
últimas 24 h
● Tratamiento con DOACS
○ A menos que tengan laboratorios normales o última
dosis hace 48h
Trombolisis IV con alteplasa: administración
Dosis: 0.9 mg / kg (máximo 90 mg)
- Aplicar 10% de la dosis en bolo en 1 minuto
- 90% restante en infusión contínua en 1 hora
Consideraciones
● Ingresar al paciente en unidad de cuidado intensivo para monitoreo
● Suspender infusión y tomar TAC urgente si:
○ Cefalea severa, náusea, vomito, hipertensión aguda o empeoramiento del examen neurológico
● Tomar TA y realizar examen neurológico
○ Cada 15 minutos durante la infusión y 2 h posterior
○ Cada 30 minutos durante las siguientes 6 horas
○ Cada 60 minutos dentro de las primeras 24 h de tratamiento
● Mantener la TA menor a 180 / 105
● Realizar tomografía de control a las 24 horas posterior
Trombolisis IA y Trombectomía mecánica
Trombólisis Trombectomía
intraarterial mecánica
- Px con ACV isquémico mayor ● Escala Rankin: 0 - 1
- < 6 horas de evolución ● Etiología: Oclusión de a.
- Oclusión de arteria cerebral Carótida interna o ACM en
media su porción M1
● Px > 18 años
● NIHSS > 6
● ASPECTS > 6
Manejo médico y prevención secundaria
Antiplaquetarios Estatinas Anticoagulación
Iniciar terapia antiagregante 24 Si no existe contraindicación No se recomienda el uso
h después de trombolisis urgente de anticoagulantes para
Iniciar atorvastatina 80 mg / día prevenir recurrencia de ACV
dentro de las primeras 24 - 48 h
posterior al ACV Mayor riesgo de hemorragias
intra o extracraneales
Bibliografía
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en diagnóstico y tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Univ. Med.
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● Protocolo de Manejo inicial del ataque cerebrovascular isquémico agudo. Hospital Federico
Lleras Acosta (2022)
● Hurford R, Sekhar A, Hughes TAT, et al. Diagnosis and management of acute ischaemic
strokePract Neurol Epub ahead of print: [12 de noviembre - 2023). doi: 10.1136/
practneurol-2020-002557
