Eficacia y utilidad clínica de la terapia

psicológica

1. Introducción: La eficacia y efectividad de la terapia psicológica son temas

cruciales en psicología, tanto desde un punto de vista científico como
aplicado. La psicología busca consolidarse como una disciplina científica, y
para ello necesita validar sus métodos terapéuticos. En el ámbito nacional e
internacional, se ha generado un extenso debate y numerosas publicaciones
sobre los tratamientos psicológicos eficaces. En España, la Sociedad
Española para el Avance de la Psicología Clínica y de la Salud Siglo XXI
organizó una conferencia dedicada a los tratamientos eficaces. A nivel
internacional, la American Psychological Association también ha impulsado
criterios para identificar estos tratamientos, aunque estos criterios han sido
objeto de controversia.
2. Definición de eficacia y efectividad:
a. Eficacia: Un tratamiento se considera eficaz si ha sido validado
mediante estudios experimentales rigurosos, mostrando resultados
superiores al no tratamiento o al placebo, y si estos resultados han
sido replicados por al menos dos grupos de investigación
independientes. La calidad de los datos empíricos es fundamental para
evaluar la eficacia de una intervención.
b. Efectividad o utilidad clínica: La efectividad va más allá de la
eficacia experimental, ya que implica la generalización de los
resultados a contextos clínicos reales, la viabilidad (aceptabilidad y
aplicabilidad) y la eficiencia (relación coste-beneficio).
3. Problemas en estudios controlados: Los estudios realizados en
condiciones controladas enfrentan problemas de validez externa, ya que
pueden no reflejar adecuadamente la práctica clínica real. Por ejemplo,
tienden a utilizar tratamientos con una duración prefijada, no adaptan las
intervenciones a la evolución de los pacientes y seleccionan muestras de
pacientes con trastornos «puros», sin comorbilidad. Además, en estos
estudios, los pacientes no tienen la opción de elegir a su terapeuta, y los
terapeutas suelen ser profesionales altamente motivados, a veces con poca
experiencia clínica. Estos factores limitan la aplicabilidad de los resultados a
la práctica real.
4. Eficacia de la terapia psicológica frente al no tratamiento: La terapia
psicológica se ha mostrado generalmente más eficaz que el no tratamiento.
Estudios señalan que, sin tratamiento formal, aproximadamente entre el
30-40% de los pacientes experimenta una recuperación espontánea, aunque
esto varía según el tipo de trastorno. Por ejemplo, es común en depresión
pero menos frecuente en trastornos psicóticos o trastornos
obsesivo-compulsivos. En revisiones y metaanálisis, la terapia psicológica
muestra un tamaño de efecto medio, indicando que, en promedio, el paciente
 tratado se encuentra mejor que entre el 66-73% de los pacientes no tratados,
es decir los efectos de la terapia son suficientes para que el paciente tratado
supere a la mayoría de los pacientes no tratados en cuanto a su estado de
bienestar o mejora clínica.
5. Comparación con el placebo: El efecto placebo en psicología es complejo y
puede variar según el enfoque teórico de cada intervención. El placebo se
refiere a un tratamiento o intervención que no tiene efectos terapéuticos
específicos para el problema que se está tratando. Los estudios revisados
sugieren que la terapia psicológica es superior al placebo, aunque existen
dificultades para interpretar estos resultados, debido a la amplia variedad de
significados que puede tener el placebo en psicología. En promedio, el
tamaño del efecto de la terapia psicológica en comparación con el placebo es
de 0,48, aunque los estudios suelen centrarse en problemas de ansiedad y
en intervenciones conductuales, dejando de lado otros enfoques terapéuticos.
6. Ingredientes activos de las terapias: Aún queda mucho por descubrir sobre
los elementos específicos que contribuyen al éxito de las terapias
psicológicas. En la terapia conductual, la exposición a situaciones temidas
parece ser un componente clave, mientras que en la terapia cognitiva de
Beck para la depresión no está claro si los elementos cognitivos mejoran la
eficacia de los componentes conductuales. En el enfoque psicodinámico, las
interpretaciones de la transferencia no siempre producen mejores resultados,
y su uso excesivo puede llevar a abandonos del tratamiento.
7. Posibles efectos negativos de la terapia: Aunque la terapia psicológica es
generalmente beneficiosa, en ciertos casos puede tener efectos adversos.
Esto puede ocurrir en pacientes con psicosis o trastornos límite,
especialmente si se emplean técnicas confrontativas que erosionan las
defensas o estrategias de afrontamiento del paciente. Algunos estudios
indican que hasta un 10% de los pacientes puede empeorar después de la
intervención, aunque en algunos casos esto podría reflejar un deterioro
preexistente.
8. Eficacia diferencial de distintas orientaciones terapéuticas:
a. Estudios metaanalíticos: La mayoría de los metaanálisis sugieren
que las principales orientaciones terapéuticas (psicodinámica,
conductual y humanista) son igual de eficaces. Sin embargo, ciertos
estudios indican que la terapia conductual muestra mayor eficacia en
trastornos específicos, como fobias, trastorno de pánico y problemas
de conducta infantil.
b. Estudios controlados sobre eficacia: Estos estudios tienden a
señalar una mayor eficacia de los tratamientos conductuales frente a
los enfoques psicodinámicos y fenomenológicos, especialmente para
trastornos como agorafobia y depresión.
9. Críticas al intento de identificar tratamientos apoyados empíricamente:
Existen varios argumentos en contra de la identificación de tratamientos con
apoyo empírico, algunos de los cuales cuestionan la igualdad de eficacia
 entre diferentes terapias. Otros críticos sostienen que este proceso podría
estar impulsado por terapeutas conductuales que buscan ventaja sobre otras
orientaciones. También se teme que esta lista de tratamientos eficaces pueda
limitar la práctica clínica e impedir la innovación.
10. Críticas a los criterios para identificar tratamientos con apoyo empírico:
Se plantea que el enfoque actual es demasiado dependiente de la
investigación cuantitativa y no toma en cuenta otras variables, como las
características individuales del cliente. Se sugiere la necesidad de una mayor
claridad en la definición de buenos diseños experimentales y una revisión de
los requisitos de estudios controlados. También se cuestiona el uso de
manuales de tratamiento y se aboga por incluir guías para tratamientos
promisorios que aún carecen de validación rigurosa.
11. Efectividad en la práctica clínica real: La efectividad de la terapia
psicológica en la práctica real ha sido objeto de estudios como el de
Consumer Reports, que mostró altos niveles de satisfacción entre los
pacientes, pero enfrentó críticas metodológicas. Se sugiere la necesidad de
comparar los resultados de los tratamientos identificados como eficaces en
investigaciones controladas con los obtenidos en contextos clínicos reales.
12. Generalizabilidad de los tratamientos eficaces: Existen estudios que
sugieren que algunos tratamientos eficaces en condiciones controladas,
como la terapia cognitivo-conductual para trastornos de ansiedad y afectivos,
también funcionan en contextos clínicos reales. Sin embargo, los resultados
pueden variar según factores como la duración del tratamiento y el nivel
socioeconómico del paciente.
13. Eficiencia: La eficiencia de la terapia psicológica, en términos de relación
coste-beneficio, suele ser superior a la de la farmacoterapia, especialmente a
largo plazo. Aunque la farmacoterapia puede ser inicialmente más barata, sus
efectos tienden a ser menos duraderos una vez que se interrumpe el
tratamiento. Las terapias grupales y breves, en particular, han mostrado ser
más rentables que las terapias individuales y de larga duración.
14. Conclusiones: La terapia psicológica es eficaz para una amplia variedad de
trastornos, aunque enfrenta desafíos en términos de aceptación y
cumplimiento por parte de los pacientes. Se necesitan más estudios para
comprender mejor los ingredientes activos de las terapias y evaluar su
eficacia diferencial. La creación de guías basadas en evidencia representa un
avance en la psicología clínica, pero los criterios actuales para identificar
terapias eficaces requieren revisión. También es necesario fortalecer la
colaboración entre clínicos e investigadores para realizar estudios que
aborden la eficacia de distintas orientaciones terapéuticas.