CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS DE
OPERATORIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS DE OPERATORIA
Bogotá, Fecha: _______________________
Yo_____________________________________________________________
Identificado con CC ( ) TI ( ) CE ( ) No._________________de _________________
Actuando en nombre propio o como representante legal de________________
________________________.
He acudido a consulta de odontología el día __________________.
Habiendo sido atendido, interrogado sobre antecedentes y examinado, mí diagnóstico
odontológico es:______________________________________________________________
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Y el plan de tratamiento más adecuado es la realización de:
____________________________________________________________________________
Esta terapéutica consiste en:____________________________________________________
___________________________________________________________________________
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En algunos casos se requieren tratamientos adicionales como:________________________
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____________________________________________________________________________
Existiendo las siguientes alternativas de tratamiento: ________________________________
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.
Me han advertido de los posibles efectos colaterales que se pueden presentar como:_______
____________________________________________________________________________
Como complicación se puede presentar __________________________________________
___________________________________________________________________________.
Los riesgos previstos que se pueden presentar son:_______________________________
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El tiempo estimado para terminar el tratamiento puede variar, debido al no cumplimiento de las
citas asignadas, a una inadecuada higiene oral o por complicaciones durante el tratamiento.
Certifico que todas mis dudas referentes a mi condición clínica y tratamiento a realizar, han
sido contestadas de manera comprensible y clara para mí. Preguntas del paciente:__________
____________________________________________________________________________
De igual forma mi profesional tratante me explico mediante un gráfico, todo lo anterior como
consta en el anexo al final de este texto.
También me han informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este
consentimiento. Por tanto consiento que se me realice el tratamiento de :
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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS DE
OPERATORIA
Si mi caso puede ser de utilidad científica y a tal fin se toman fotografías y videos, autorizo a
que sean proyectadas solamente para fines científicos siempre y cuando se me garantice el
más absoluto respeto a mi intimidad y anonimato. Autorizo la presencia de especialistas y otros
odontólogos en formación en el tratamiento.
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Firma del paciente Firma del odontólogo
CC:_____________________ CC: _______________________
El día_____de __________ 200__
Rechazo el tratamiento y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias de
mi decisión.
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Firma del paciente Firma del testigo Firma del odontólogo
GRAFICO DE EXPLICACION AL PACIENTE
