INFORMATICA EN SALUD
LICENCIATURA ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Grupo: 1204
ALUMNAS:
CHAVEZ GONZALEZ IVONNE
GARCIA LOPEZ EVELYN
LEDESMA PEDRAZA DULCE WENDY
MALDONADO FLORES ESTHEPANY YAHANA
DOCENTE: TEOATL ALEJANDRO OMAÑA
FECHA DE ENTREGA: 16 DE FEBRERO DE 2025
CASO CLÍNICO FIDEL
Fidel de 20 años de edad acude a atención
médica refiriendo como motivo de consulta:
Traumatismo de pie.
Niega antecedentes de importancia para el
padecimiento actual. Menciona inversión en su
pie derecho aproximadamente 30 minutos
mientras jugaba fútbol con sus amigos. Inicio con
dolor localizado en la región externa del tobillo
con irritación en la región lateral del pie. El dolor es
tolerante 7/10 eva y de características profundo y
quemante. El dolor incapacita para caminar,
necesita ayuda de otra persona para dar pasos.
A la exploración física específica del tobillo se observa que hay funcionalidad disminuida, inestabilidad leve de la
articulación, dolor, así como edema morado y equimosis leve en el maléolo lateral. La valoración de los arcos de movilidad
ligamentos reporta alteración funcional. Así mismo encontró dolor a la palpación a lo largo de 6 cm distales del borde del
peroné.
Signos vitales:
Peso: 70 Kg
Temperatura: 36,5 grados Celsius.
Tensión sistémica: 120
Tensión diastólica: 80
Se ha solicitado estudios de laboratorio de rayos X del tobillo de Fidel y estos son los resultados:
DIAGNÓSTICO
Basado en los síntomas y hallazgos clínicos presentados en el caso clínico, el paciente Fidel sufrió una inversión del pie derecho mientras
jugaba fútbol, desarrollando dolor en la región externa del tobillo, inestabilidad leve, edema morado y equimosis leve en el maléolo
lateral, además de dolor a la palpación en el borde distal del peroné.
Son compatibles con un esguince de tobillo lateral. La lesión más común en estos casos involucra el ligamento peroneoastragalino anterior
(LPAA), seguido por el ligamento peroneo calcáneo (PC).
clasificación de los esguinces:
Grado I: Dolor leve, sin inestabilidad significativa.
Grado II: Dolor moderado, posible equimosis y cierta pérdida funcional.
Grado III: Dolor intenso, incapacidad para caminar, gran edema y equimosis.
Dado que Fidel presenta dolor moderado (7/10 EVA), equimosis leve, inestabilidad leve y alteración funcional pero no una incapacidad
total, su diagnóstico más probable es un esguince de tobillo grado II.
LICENCIATURA DE ENFERMERÍA FAMILIAR Y COMUNITARIA
FORMATO
Ficha de Identificación
Nombre: Fidel Edad:20 años Sexo: masculino Ocupación: no especificado
Escolaridad: no especificado Estado civil: no especificado Lugar de procedencia: no
Religión: no especificado Talla: N/E Peso:70 kilos especificado
Diagnósticos de Enfermería NANDA
DOMINIO: 4 actividad /reposo CLASE: 2 actividad /ejercicio
DX: deterioro de la movilidad física
Definición limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades
R/C lesión de tejido blando secundario a esguince M/P: dolor EVA: 7/10 de características profundas
de tobillo
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
Valoración de Objetivos de Enfermería NOC
RESULTADO: aliviar el dolor y aumentar movilidad
Escala de medición
INDICADORES
1 2 3 4 5
Disminución del dolor reportado *
Movilidad de la extremidad *
Escala de Likert
PUNTUACIÓN DIANA
Mantener a:3 Moderadamente comprometido
Aumentar a:5
Moderadamente comprometido
Mantener a:3
Aumentar a:5
Valoración de Intervenciones de Enfermería NIC
Intervenciones Fundamentación
Terapia de ejercicios: movilidad muscular Aplicar ejercicios pasivos y activos para prevenir
atrofia muscular
Uso de correcto de muletas Para evitar sobrecarga en la extremidad afectada
Actividades de Enfermería
1. Administrar analgésicos según las prescripciones.
2. Instruir al paciente sobre el uso correcto de muletas y vendajes.
3. Realizar evaluaciones regulares de la fuerza muscular.
4. Desarrollar un plan de ejercicio físico personalizado.
5. Proporcionar educación sobre seguridad y prevención de caídas.
Evaluación y Revisión
1. Revisar los objetivos y ajustar el plan de cuidados según sea necesario.
2. Evaluar la efectividad de las intervenciones.
3. Identificar nuevas necesidades y desarrollar planes para abordarlas.
Sugerencias
1. Aplicar frio local las primeras 48hrs y cambiar a calor húmedo para mejorar la circulación.
2. Elevar el pie afectado para disminuir el edema.
3. Mantener el área afectada limpia.
4. Educar al paciente sobre signos de alarma, enrojecimiento , calor localizado o drenaje inusual.
Ficha de Identificación
Nombre: Fidel Edad:20 años Sexo: masculino Ocupación: no especificado
Escolaridad: no especificado Estado civil: no especificado Lugar de procedencia: no
Religión: no especificado Talla: N/E Peso:70 kilos especificado
Diagnósticos de Enfermería NANDA
DOMINIO: 11 seguridad/protección CLASE: 2 lesión física
DX: deterioro de la integridad tisular
Definición alteración de la estructura de las capas de la piel o membranas mucosas
R/C: alteración de la sensibilidad M/P:
Valoración de Objetivos de Enfermería NOC
RESULTADO:disminución del edema y equimosis en el meleolo lateral
Escala de medición
INDICADORES
1 2 3 4 5
Coloración de la piel *
Teperatura de la piel *
Escala de Likert
PUNTUACIÓN DIANA
Mantener a:3 Medianamente comprometido
Aumentar a:5
Mantener a:3 Medianamente comprometido
Aumentar a:5
Valoración de Intervenciones de Enfermería NIC
Intervenciones Fundamentación
Cuidados de la piel La inspección regular nos permitirá detectar
complicaciones como infecciones o necrosis
Educar al paciente Mejorar el autocuidado y reducir el riesgo de
complicaciones conociendo los signos de alarma
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA:
1. Explicar al paciente y familiares la naturaleza del esguince y el tiempo de recuperación
2. Inspeccionar la piel afectada buscando cambios de temperatura, color y signos de alarma
3. Aplicar frio local en las primeras 48 horas y cambiara el calor húmedo después de promover la circulación
4. Instruir sobre el uso correcto de equipos de apoyo (muletas , vendajes etc.)
5. Informar sobre la importancia del reposo y la aplicación de frio o calor.
Evaluación y revisión
1. Monitoreo de la intensidad de dolor utilizando escala eva.
2. Evaluar el rango de movilidad del tobillo afectado .
3. Evaluar el conocimiento del paciente sobre las medidas de seguridad .
4. Inspeccionar el área afectada diariamente en busca de cambios de color, temperatura o signos de alarma.
5. Evaluar la disminución del edema y la evolución de la equimosis en el maléolo lateral.
Sugerencias:
1. Incluir al paciente en la toma de decisiones sobre el manejo del dolor para mejorar la adherencia al tratamiento
2. Enseñar ejercicios de fortalecimiento para prevenir futuras lesiones y mejorar la estabilidad
3. Revisar diariamente el entorno del paciente especialmente si hay cambios en su movilidad
4. Fomentar la importancia de mantener la piel limpia y seca para prevenir infecciones
5. Evaluar la comprensión del paciente poniéndolo que explique con sus propias palabras las indicaciones
CONCLUSION:
En el caso de Fidel, un joven de 20 años con traumatismo en el pie derecho debido a una inversión del tobillo mientras jugaba fútbol,
se identificaron múltiples necesidades de cuidado de enfermería. A través de un enfoque sistemático y basado en la clasificación
NANDA, se determinaron cinco diagnósticos clave: Dolor agudo, Deterioro de la movilidad física, Riesgo de lesión, Deterioro de la
integridad tisular, y Déficit de conocimientos.
Las intervenciones implementadas, fundamentadas en la clasificación NIC, se centraron en el manejo del dolor, asistencia en la
movilidad, prevención de lesiones, cuidado de la piel y educación al paciente y su familia. Estas estrategias no solo promoverán el alivio
del dolor y la reducción del edema, sino también la mejora de la movilidad y la prevención de complicaciones.
El enfoque educativo sera fundamental para capacitar a Fidel en el manejo de su lesión y en la realización de ejercicios de
rehabilitación, garantizando así su participación activa en el proceso de recuperación. La implementación de medidas de seguridad y el
uso adecuado de dispositivos de apoyo son esenciales para prevenir lesiones adicionales.
En conclusión, el plan de cuidado integral, adaptado a las necesidades específicas de Fidel, permitirá un manejo efectivo del dolor,
mejorar su movilidad. Además, el enfoque educativo asegurara que el paciente comprenda el proceso de recuperación y las medidas
preventivas necesarias. Este caso resalta la importancia del cuidado de enfermería holístico y basado en evidencia para optimizar la
recuperación funcional y prevenir futuras complicaciones en lesiones musculo esqueléticas.
