TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN

Conceptos claves:

Hipertensión: se define como un aumento sostenido de la presión arterial de 140/90 mm Hg o más.

Esto puede deberse, al menos en parte, a una presión de pulso superior a la normal por una
disminución acelerada de la distensibilidad de los vasos sanguíneos normalmente asociada con el
envejecimiento y la aterosclerosis. Por otro lado, es causada por aspectos como transporte anormal
de Na (lo que altera los canales de Na/K), alteraciones en el sistema renina angiotensina-aldosterona
(regula el volumen sanguíneo y esto provoca aumento de la vasopresina y la aldosterona que
promueven la retención de sodio y agua lo que aumenta la estimulación simpática, es decir,
aumenta la presión arterial), deficiencias de vasodilatadores (óxido nítrico).
Sistólica: se mide cuando los ventrículos del corazón se contraen.
Diastólica: se mide cuando los ventrículos del corazón se relajan.
La presión arterial: es el producto del gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica.
Hipertensión sistólica aislada: la presión arterial sistólica está elevada (130 mm Hg o más alta), pero
la presión arterial diastólica permanece por debajo de 80 mm Hg.

Principios de la terapia antihipertensiva

Para el tratamiento de la hipertensión tenemos en cuenta dos puntos que son la terapia no
farmacológica y la terapia farmacológica.
La terapia no farmacológica o cambios relacionados con el estilo de vida es un componente
importante del tratamiento de los pacientes con hipertensión, la presión arterial puede controlarse
adecuadamente mediante una combinación de pérdida de:
 Pérdida de peso
 Restringir la ingesta de sodio
 Ejercicio aeróbico
 No fumar ni consumir alcohol
 Denervación renal en paciente con hipertensión resistente.
 La cirugía bariátrica en personas con sobrepeso puede normalizar la presión arterial.
Principios de regulación de la presión arterial
Los principales determinantes de la presión arterial, están regulados por innumerables mecanismos,
incluido el SNS (neurotransmisor periférico principal NE), el equilibrio entre la ingesta de sal por el
intestino (GI) y la excreción de sal por los riñones, el RAAS (agonistas principales AngII y Aldo) y
péptidos natriuréticos producidos en el corazón (ANP y BNP)La regulación de la presión arterial
comienza con una respuesta rápida del sistema nervioso autónomo (SNA). Cuando la presión
arterial baja, los barorreceptores en el corazón y las arterias detectan el cambio y activan el sistema
simpático, que libera noradrenalina. Esto causa vasoconstricción (estrechamiento de los vasos
sanguíneos), aumentando la resistencia vascular y, por lo tanto, la presión arterial.Los riñones
liberan renina, que convierte el angiotensinógeno en angiotensina I, y luego en angiotensina II (un
potente vasoconstrictor), lo que eleva aún más la presión. La angiotensina II también estimula la
liberación de aldosterona, que incrementa la reabsorción de sodio y agua en los riñones,
aumentando el volumen sanguíneo.

En el tratamiento farmacológico, los medicamentos reducen la presión arterial mediante acciones

sobre la resistencia periférica, el gasto cardiaco o ambos. Los medicamentos pueden disminuir el
gasto cardiaco al inhibir la contractilidad del miocardio o al disminuir la presión de llenado
ventricular. La reducción de la presión de llenado ventricular se puede lograr mediante acciones
sobre el tono venoso o sobre el volumen sanguíneo a través de los efectos renales. Los fármacos
pueden disminuir la resistencia periférica al actuar sobre el músculo liso para provocar la relajación
de los vasos de resistencia o al interferir con la actividad de los sistemas que producen la
constricción de los vasos de resistencia (p. ej., el sistema nervioso simpático, el RAS), estos últimos
suelen usarse para la hipertensión sistólica aislada por su sistema arterial rígido.

1. Diuréticos
La alteración farmacológica del equilibrio de Na+ se volvió práctica con el desarrollo de los diuréticos
tiazídicos activos por vía oral. Estos y otros agentes diuréticos relacionados tienen efectos
antihipertensivos cuando se usan solos, y mejoran la eficacia de prácticamente todos los demás
fármacos virtualmente antihipertensivos.

 Benzotiadiazídicos

La acción inicial de los diuréticos tiazídicos disminuye el volumen extracelular al interactuar con un
NCC (cotransportador de NaCl) sensible a tiazidas (SLC12A3) expresado en el túbulo contorneado
distal en el riñón, que mejora la excreción de Na+ en la orina y que provoca un aumento en la
excreción de agua y electrolitos, lo que lleva a una reducción del volumen sanguíneo y,
consecuentemente, una disminución de la presión arterial (pierden eficacia en el tratamiento de la
hipertensión en pacientes con insuficiencia renal). Estos fármacos disminuyen la resistencia
periférica como un efecto indirecto del equilibrio negativo de Na+.

 Clorotiazida
 Hidroclorotiazida

En una comparación directa, la eficacia antihipertensiva de la clortalidona fue mayor que la de la

hidroclorotiazida, particularmente durante la noche, lo que sugiere una t1/2 mucho más prolongada
de clortalidona (>24 h) en comparación con la hidroclorotiazida (varias horas) que dio reducciones
más estables de la presión arterial. Los efectos antihipertensivos se pueden lograr en muchos
pacientes con tan sólo 12.5 mg al día de clortalidona o hidroclorotiazida de 4-6 semanas. Además,
cuando se usa como monoterapia, la dosis diaria máxima de diuréticos de clase tiazida
generalmente no debe superar los 25 mg, sino se inicia un segundo fármaco porque altas dosis
aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular.

Efectos adversos:
 Pérdida de K (altas dosis aumentan el riesgo de mortalidad cardiovascular)
 Taquicardia ventricular (causada por la hipocalemia)
 Inhibición de excreción de ácido úrico
 Disfunción erectil

Si necesitamos un segundo fármaco podemos usar ACEI (inhibidor de la enzima convertidora de

angiotensina) o ARB (antagonista del receptor angiotensina) que atenuan la pérdida de K y evitan la
hipocalemia. Es poco probable que los diuréticos sean eficaces como única terapia en pacientes con
hipertensión en estadio 2.

 No-benzotiadiazinas: tienen características estructurales y funciones moleculares que

resultan ser muy similares a los compuestos originales de benzotiadiazina. Son la
clortalidona y la indapamida.
  Diuréticos ahorradores de K+

La amilorida y el triamtereno son diuréticos ahorradores de K+ que tienen poco valor como
monoterapia antihipertensiva, pero son importantes en combinación con tiazidas para antagonizar
la pérdida urinaria de K+. Actúan inhibiendo reversiblemente el ENaC (canal de Na epitelial)en la
membrana del túbulo distal, el transportador responsable de la reabsorción de Na+ en intercambio
con K+.
Por otro lado, , los MRA (antagonistas del receptor mineralocorticoide) o antagonistas de la
aldosterona; espironolactona y eplerenona. Hacen que los riñones eliminen el exceso de agua y sal
de la orina . Lo hacen al mismo tiempo que evitan que se pierda potasio, que la aldosterona hace
que los riñones eliminen.

 Otros agentes antihipertensivos diuréticos

Los diuréticos tiazídicos son agentes antihipertensivos más eficaces que los diuréticos de asa como
la furosemida y la bumetanida, en pacientes que tienen una función renal normal. Este efecto
diferencial probablemente esté relacionado con la corta duración de la acción de los diuréticos de
asa. De hecho, una sola dosis diaria de diuréticos de asa no causa una pérdida neta significativa de
Na+ durante un periodo completo de 24 h porque el fuerte efecto diurético inicial es seguido por
un rebote mediado por la activación del RAS.

Interacciones medicamentosas
 La combinación de una tiazida con un diurético de asa pueden potenciar las arritmias que
surgen de la toxicidad de la digital.
 Los corticosteroides pueden amplificar la hipocalemia producida por los diuréticos.
 Los NSAID que inhiben la síntesis de prostaglandinas reducen los efectos antihipertensivos
de los diuréticos y de todos los otros antihipertensivos

2. Agentes Simpaticolíticos

Muchos de los primeros fármacos simpaticolíticos fueron mal tolerados y tuvieron efectos
secundarios adversos limitantes, particularmente en el estado de ánimo. Actualmente, se usan
varios agentes simpaticolíticos. Los antagonistas de los receptores adrenérgicos α y β han sido los
pilares de la terapia antihipertensiva.

 B-Bloqueadores

Reducen la presión arterial en pacientes hipertensos con angina de pecho, a excepción del atenolol.
Suelen tener vidas medias cortas y requieren más de una dosis diaria, a excepción del bisoprolol y
el nebivolol que tienen vida medida de 10-12 h.
  Antagonistas no selectivos de los receptores adrenérgicos β

Los β bloqueadores no selectivos tienen efectos adversos más fuertes sobre la resistencia vascular
periférica bloqueando también los receptores β2 que normalmente median la vasodilatación.

 Timolol→ vida media 4h

 Propranolol→ vida media de 4 h

 Antagonistas selectivos de los receptores adrenérgicos β1

El antagonismo de los receptores β1 del complejo yuxtaglomerular reduce la secreción de renina y
la actividad de RAS. Esta acción probablemente contribuya a la acción antihipertensiva. Ellos
producen una reducción inicial en el gasto cardiaco.

 Metropolol→3-4h
 Atenolol→5-8h
 Esmolol→4h
 Bisoprolol→11-17h

 Antagonistas de los receptores adrenérgicos β con efectos cardiovasculares adicionales

(betabloqueadores de “tercera generación”)
  Nebivolol→10h
 Carvedilol→7-10h.
 Labetalol—>8h

Efectos adversos
Aumentan LDL y disminuye HDL.
Fatiga
Perturbación del sueño (insomnio, pesadillas)
Disfunción sexual en hombres
Hipotensión
Mareos

Contraindicaciones:
Enfermedades de vías respiratorias (asma)
Diabetes tipo 1 (reacción hipoglucémica)

 Bloqueadores α1

La disponibilidad de fármacos que bloquean selectivamente los receptores α1 adrenérgicos sin

afectar los receptores α2 adrenérgicos agrega otro grupo de agentes antihipertensivos. Durante la
terapia a largo plazo, la vasodilatación persiste, pero el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la
actividad de la renina plasmática vuelven a la normalidad. Los bloqueadores α1 reducen las
concentraciones plasmáticas de triglicéridos y el colesterol LDL total y aumentan el colesterol HDL.

 Prazosina→3h
 Terazosina→12h
 Doxazosina→20h

Efectos adversos
Insuficiencia cardiaca congestiva
Hipotensión ortostática
Síncope

 Medicamentos simpaticolíticos de acción central

 Clonidina
 Moxonidina
 Reserpina
 Metildopa→2h
La α-metilnorepinefrina actúa en el CNS para inhibir el flujo neuronal adrenérgico del tronco
encefálico, atenuando la liberación de NE y reduciendo así la producción de señales adrenérgicas
vasoconstrictoras al sistema nervioso simpático periférico. Su metabolismo es en el cerebro y su
excreción es por la orina. La metildopa es un fármaco preferido para el tratamiento de la
hipertensión durante el embarazo en función de su efectividad y seguridad tanto para la madre
como para el feto. La dosis inicial habitual de metildopa es de 250 mg dos veces al día.

Efectos adversos
 Sedación
 Depresión
 Sequedad en la boca
 Disminuye el líbido
 Signos parkinsonianos
 Hiperprolactinemia

3. Bloqueadores del canal de Ca

La contracción del músculo liso vascular depende de la concentración intracelular libre de Ca2+, la
inhibición del movimiento transmembrana de Ca2+ a través de los canales de Ca2+ sensibles al
voltaje puede disminuir la cantidad total de Ca2+ que alcanza los sitios intracelulares. De hecho,
todos los bloqueadores de los canales de Ca2+ reducen la presión sanguínea al relajar el músculo
liso arteriolar y disminuir la resistencia vascular periférica. Los bloqueadores de los canales de Ca2+
son eficaces para disminuir la presión arterial y disminuir los eventos cardiovasculares en los
ancianos con hipertensión sistólica aislada y pueden ser un tratamiento preferido en estos
pacientes.
Debe evitarse el uso concurrente de β bloqueadores porque aumentan los efectos negativos de
estos fármacos. Los bloqueadores de los canales de Ca2+ más estudiados y utilizados para el
tratamiento de la hipertensión son las dihidropiridinas de acción prolongada con suficiente eficacia
de 24 horas. Otros como el el verapamilo y el diltiazem tienen vidas medias cortas, más efectos
secundarios cardiacos y un alto potencial de interacción con medicamentos por lo que no son tan
usados.
 Amilodipina
 Felodipina
 Lercanidipina
 Nitrendipino
La dosis habitual es 1 comprimido, una vez al día (por la mañana). Si se necesitaran dosis más
elevadas, se recomienda un aumento gradual de la dosis diaria hasta 2 comprimidos de nitrendipino
20 mg (1 comprimido con el desayuno y otro con la cena).

Efectos adversos
 dolor de cabeza.
 náuseas.
 mareos o aturdimiento.
 rubor.
 acidez estomacal.
 latidos cardíacos rápidos.

INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA – ANGIOTENSINA

Todas las clases de agentes en este apartado disminuirán las acciones de la Angiotensina II y
reducirán la presión arterial, pero cada una tiene diferentes efectos en los componentes
individuales del RAS (sistema renina–angiotensina). La angiotensina II es un importante regulador
de la función cardiovascular.

1. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS)

El captopril fue el primer agente de este tipo desarrollado para el tratamiento de la hipertensión.
Desde entonces, enalapril, enalaprilat, espirapril, cilazapril, lisinopril, quinapril, ramipril,
benazepril, moexipril, fosinopril, trandolapril, perindopril y zofenopril están disponibles. Estos
fármacos son útiles para el tratamiento de la hipertensión debido a su eficacia y a un perfil favorable
de efectos adversos que mejora la adherencia del paciente.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS: Los inhibidores de la ACE inhiben la conversión de AngI a AngII. La

inhibición de la producción de AngII reduce la presión sanguínea y mejora la nutriereis. La ACE es
una enzima con muchos sustratos; por tanto, hay otras consecuencias de su inhibición, incluida la
inhibición de la degradación de la bradicinina, que tiene efectos beneficiosos antihipertensivos y
protectores. Los inhibidores de la ACE aumentan en cinco veces los niveles circulantes del regulador
natural de células madre Ac-SDKP, que también puede contribuir a los efectos cardioprotectores de
estos fármacos. Además, aumentarán la liberación de renina y la tasa de formación de AngI, al
interferir con retroalimentaciones negativas tanto de corto como de largo plazo sobre la liberación
de renina. La acumulación de AngI se dirige hacia rutas metabólicas alternativas, lo que resulta en
una producción incrementada de péptidos vasodilatadores tales como Ang(1-9) y Ang(1-7).
CLASIFICACIÓN: Los inhibidores de la ACE se pueden clasificar en tres amplios grupos según la
estructura química:
1. Inhibidores de la ACE que contienen sulfhidrilo, relacionados estructuralmente con el captopril.
2. Inhibidores de la ACE que contienen dicarboxilo, relacionados estructuralmente con el enalapril
(p. ej., lisinopril, benazepril, quinapril, moexipril, ramipril, trandolapril, perindopril).
3. Inhibidores de la ACE que contienen fósforo, relacionados estructuralmente con fosinopril.

***Con las excepciones del fosinopril, trandolapril y quinapril (que muestran una eliminación
equilibrada por parte del hígado y los riñones), los inhibidores de la ACE se eliminan principalmente
por los riñones. La actividad de la renina plasmática elevada hace que los pacientes sean
hiperreactivos a la hipotensión inducida por el inhibidor de la ACE, y las dosis iniciales de todos los
inhibidores de la ACE deberían reducirse en pacientes con altos niveles plasmáticos de renina (p. ej.,
pacientes con insuficiencia cardiaca y agotamiento de la sal, incluido el uso de diuréticos).

CAPTOPRIL: es un potente inhibidor de la ACE con una Ki de 1.7 nM. Por VO, se absorbe rápidamente
y tiene una biodisponibilidad de 75%, la cual se reduce en un 25 a 30% con los alimentos. Las
concentraciones máximas en plasma ocurren dentro de 1 h, y el medicamento tiene una t1/2 de 2
h. La mayor parte del fármaco se elimina en la orina. La dosis oral varia de 6.25 a 150 mg 2 a 3 veces
al día, con 6.25 mg tres veces al día o 25 mg dos veces al día, apropiados para el inicio del
tratamiento de la insuficiencia cardiaca o la hipertensión, respectivamente.

ENALAPRIL: El maleato de enalapril es un profármaco que se hidroliza mediante esterasas en el

hígado para producir enalaprilato, el ácido dicarboxílico activo. El enalaprilato es un potente
inhibidor de la ACE con una Ki de 0.2 nM. El enalapril se absorbe rápidamente por VO, y tiene una
biodisponibilidad oral de aproximadamente 60% (no reducido por los alimentos). Aunque las
concentraciones máximas de enalapril en el plasma se producen en una hora, las concentraciones
de enalaprilato alcanzan el máximo después de 3-4 h. El enalapril tiene una t1/2 de alrededor de 1.3
h, pero el enalaprilato, tiene un plasma con t1/2 de aproximadamente 11 h. La eliminación es por
los riñones como enalapril intacto o enalaprilato. La dosificación oral de enalapril varia de 2.5 a 40
mg diarios, con 2.5 y 5 mg diarios apropiados para el inicio del tratamiento de la insuficiencia
cardiaca y la hipertensión, respectivamente.

LISINOPRIL: El lisinopril es el análogo de lisina del enalaprilato; a diferencia del enalapril, el lisinopril
en sí mismo esta activo. El lisinopril se absorbe de forma lenta, variable e incompleta (∼30%)
después de la administración oral (no se reduce por la comida); las concentraciones máximas en
plasma se alcanzan en aproximadamente 7 h. Se excreta inalterado por el riñón con un plasma con
t1/2 de aproximadamente 12 h. No se acumula en los tejidos. La dosificación oral varia de 5 a 40 mg
diarios (dosis única o dividida), con 5 y 10 mg diarios apropiados para el inicio del tratamiento de la
insuficiencia cardiaca y la hipertensión, respectivamente.

QUINAPRIL: La escisión de las esterasas hepáticas transforma el quinapril, un profármaco, en

quinaprilato. El quinapril se absorbe rápidamente (las concentraciones máximas se alcanzan en 1
h), y la velocidad de la absorción oral puede reducirse por los alimentos. El quinaprilato y otros
metabolitos menores de quinapril se excretan en la orina (61%) y las heces (37%). Las
concentraciones máximas de quinaprilato en plasma se alcanzan en aproximadamente 2 h. La t1/2
inicial de quinaprilato es de aproximadamente 2 h; una t1/2 terminal prolongada de
aproximadamente 25 h puede que se deba a la unión de alta afinidad del fármaco a la ACE tisular.
La dosificación oral de quinapril varia de 5 a 80 mg al dia.
RAMIPRIL: administrado por VO, se absorbe rápidamente [concentraciones máximas en 1 h, la
velocidad de su absorción oral se reduce por los alimentos]. El ramipril se metaboliza a ramiprilato
por esterasas hepáticas, y a metabolitos inactivos que se excretan con predominio por los riñones.
Las concentraciones máximas de ramiprilato en el plasma se alcanzan en 3 h. El ramiprilato muestra
una cinética de eliminación trifásica (valores t1/2: 2-4, 9-18 y más de 50 h), lo cual se debe a una
amplia distribución a todos los tejidos (t1/2 inicial), eliminación de ramiprilato libre del plasma (t1/2
intermedio) y disociación de ramiprilato de la ACE tisular (t1/2 terminal largo). La dosificación oral
varia de 1.25 a 20 mg diariamente (dosis única o dividida).

TRANDOLAPRIL: Una dosis oral de trandolapril se absorbe sin reducción por los alimentos y produce
niveles plasmáticos de trandolapril (10% de biodisponibilidad) y trandolaprilato (70% de
biodisponibilidad). El trandolaprilato es aproximadamente ocho veces más potente que el
trandolapril como un inhibidor de la ACE. Las concentraciones máximas de trandolaprilato en
plasma se alcanzan en 4-10 h. El trandolaprilato muestra una cinética de eliminación bifásica, con
una t1/2 inicial de aproximadamente 10 h (el componente principal de la eliminación), seguida de
una t1/2 más prolongada (debido a la disociación lenta de trandolaprilato de la ACE tisular). El
aclaramiento plasmático del trandolaprilato se reduce tanto por insuficiencia renal como hepática.
La dosis oral varia de 1 a 8 mg diarios (dosis única o dividida).

PERINDOPRIL: El perindopril erbumina es un profármaco, y 30-50% del perindopril disponible

sistémicamente se transforma en perindoprilato por las esterasas hepáticas. Aunque la
biodisponibilidad oral de perindopril (75%) no se ve afectada por los alimentos, la biodisponibilidad
del perindoprilato se reduce un 35%. El perindopril se metaboliza a perindoprilato y a metabolitos
inactivos que se excretan en los riñones. Las concentraciones máximas de perindoprilato en plasma
se alcanzan en 3-7 h. El perindoprilato muestra una cinética de eliminación bifásica con vidas medias
de 3-10 h (el principal componente de la eliminación) y 30-120 h (debido a la disociación lenta del
perindoprilato de la ACE tisular). La dosis oral varia de 2 a 16 mg diarios (dosis única o dividida).

FOSINOPRIL: La escisión por las esterasas hepáticas transforma el fosinopril en fosinoprilato. El

fosinopril se absorbe de forma lenta e incompleta (36%) tras la administración oral (la velocidad se
reduce por los alimentos). El fosinopril se metaboliza a fosinoprilato (75%) y al conjugado
glucuronido del fosinoprilato. Estos se excretan tanto en la orina como en la bilis; las
concentraciones máximas de fosinoprilato en plasma se alcanzan en 3h. El fosinoprilato tiene un
plasma eficaz con t1/2 de aproximadamente 11.5 h, una cifra no alterada de forma significativa por
la insuficiencia renal. La dosificación oral varía de 10 a 80 mg diarios (dosis única o dividida).

USOS TERAPÉUTICOS: son efectivos en el tratamiento de enfermedades cardiovasculares,

insuficiencia cardiaca y nefropatía diabética.
Inhibidores de la ACE en la hipertensión. La inhibición de la ACE reduce la resistencia vascular
sistémica y la presión arterial media, diastólica y sistólica en diversos estados hipertensivos, excepto
cuando la presión arterial alta se debe al aldosteronismo primario. Puntos a tener en cuenta:
 Reducción de Presión Arterial: La relación entre la disminución de la presión arterial y la
actividad de la renina plasmática (PRA) no siempre es lineal. En algunos casos, pacientes con
niveles normales de PRA pueden mostrar una respuesta antihipertensiva notable, lo que
sugiere que la producción local de AngII en tejidos puede jugar un papel importante en la
fisiopatología de la hipertensión.
  Efectos Renales: Los IECAs inducen vasodilatación en las arteriolas aferentes y eferentes
del riñón, lo que aumenta el flujo sanguíneo renal. Este efecto mejora la perfusión renal sin
aumentar la tasa de filtración glomerular (GFR).
 Dilatación Arteriolar: Los IECAs provocan una dilatación de las grandes arterias del sistema
circulatorio, lo que contribuye a la disminución de la presión sistólica.
 Impacto en la Frecuencia Cardíaca: Aunque se logra una significativa reducción en la
presión arterial, la frecuencia cardíaca y las catecolaminas generalmente aumentan un poco
si es que lo hacen. Esto puede reflejar una adaptación del sistema barorreceptor a la
vasodilatación y un incremento en la distensibilidad arterial, lo que permite una mejor
regulación de la presión arterial sin una respuesta compensatoria significativa. Esta
alteración en la función barorreceptora contribuye a una adecuada respuesta
cardiovascular ante cambios posturales y situaciones de esfuerzo.
 Aldosterona: Aunque los IECAs reducen la secreción de aldosterona, su efecto no es
absoluto. Otros estímulos, como la ACTH y los niveles de potasio plasmático, continúan
regulando la producción de aldosterona en la corteza suprarrenal. Este equilibrio es
fundamental para evitar complicaciones como la hiperkalemia, que puede ocurrir en
pacientes que reciben IECAs, especialmente si están tomando suplementos de potasio o si
tienen función renal comprometida.
**Los inhibidores de la ACE solos normalizan la presión arterial en aproximadamente el 50% de los
pacientes con hipertensión leve a moderada. El 90% de los pacientes con hipertensión leve a
moderada se controlará con la combinación de un inhibidor de la ACE y un bloqueador de los canales
del Ca2+, un bloqueador de los receptores adrenérgicos β1 o un diurético. Los diuréticos aumentan
la respuesta antihipertensiva a los inhibidores de la ACE, al hacer que la presión arterial del paciente
dependa de la renina.
Inhibidores de la ACE en la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. A menos que esté
contraindicado, los inhibidores de la ACE se deben administrar a todos los pacientes con función
sistólica del ventrículo izquierdo afectada, tengan o no síntomas de insuficiencia cardiaca
manifiesta. Ya que se retrasa la progresión de la insuficiencia cardiaca, disminuye la incidencia de
muerte súbita e infarto de miocardio, disminuye la hospitalización y mejora la calidad de vida.
Inhibidores de la ACE en el infarto agudo de miocardio. Los efectos benéficos de los IECAS en el
infarto agudo de miocardio son grandes en pacientes hipertensos y diabéticos. A menos que esté
contraindicado (p. ej., hipotensión grave), los IECAS se deben iniciar de inmediato durante la fase
aguda del infarto de miocardio.
Inhibidores de la ACE en pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares. La inhibición de la
ACE disminuye significativamente la tasa de infarto del miocardio, el accidente cerebrovascular y la
muerte en pacientes que no tienen disfunción ventricular izquierda, pero que tienen evidencia de
enfermedad vascular, o diabetes, u otro factor de riesgo de enfermedad cardiovascular.
Inhibidores de la ACE en la diabetes mellitus y la insuficiencia renal. La diabetes mellitus es la
principal causa de enfermedad renal. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y nefropatía
diabética, los IECAS previenen o retrasan la progresión de la enfermedad renal, proporcionando
renoproteccion, como lo definen los cambios en la excreción de albumina. Además, los inhibidores
de la ACE pueden disminuir la progresión de la retinopatía en diabéticos tipo 1, y atenuar la
progresión de la insuficiencia renal en pacientes con una variedad de nefropatías no diabéticas.
Inhibidores de la ACE en la crisis renal esclerodérmica. El uso de inhibidores de la ACE mejora
considerablemente la supervivencia de los pacientes con crisis renal.

EFECTOS ADVERSOS: en general son bien tolerados, no alteran las concentraciones plasmáticas de
ácido úrico o Ca2+, y pueden mejorar la sensibilidad a la insulina y la tolerancia a la glucosa en
pacientes con resistencia a la insulina, y disminuir los niveles de colesterol y lipoproteína(a) en la
enfermedad renal proteinurica.
 HIPOTENSIÓN: Una fuerte caída de la presión arterial se puede producir después de la
primera dosis de un inhibidor de la ACE en pacientes con PRA elevada. Se debe tener
cuidado en pacientes que tienen deficiencia de sal, toman múltiples medicamentos
antihipertensivos, o tienen insuficiencia cardiaca congestiva.
 TOS: En 5 a 20% de los pacientes, los inhibidores de la ACE inducen una tos molesta y seca
mediada por la acumulación en los pulmones de bradicinina, sustancia P o PG. La reducción
de la dosis de ACE, o el cambio a un ARB, resulta a veces efectivo.
 HIPERPOTASEMIA: La retención significativa de K+ rara vez se encuentra en pacientes con
función renal normal. Sin embargo, los inhibidores de la ACE pueden causar hiperpotasemia
en pacientes con insuficiencia renal o diabetes, o en pacientes que toman diuréticos
ahorradores de K+, suplementos de K+, bloqueadores del receptor β o NSAID.
 FALLA RENAL AGUDA: La inhibición de la ACE puede inducir insuficiencia renal aguda en
pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal, estenosis de la arteria en un solo riñón
restante, insuficiencia cardiaca o reducción de volumen debido a diarrea o diuréticos.
 ANGIOEDEMA: En 0.1-0.5% de los pacientes, los inhibidores de la ACE inducen hinchazón
rápida en la nariz, garganta, boca, glotis, laringe, labios o lengua. Una vez que se detienen
los inhibidores de la ACE, el angioedema desaparece en cuestión de horas. Los pacientes
que desarrollan este evento adverso no deben recibir otro IECA.
 POTENCIAL FETOPÁTICO: Si se diagnostica un embarazo, es imprescindible suspender los
IECA lo antes posible. Los inhibidores de la ACE y los ARB se han asociado con defectos del
desarrollo renal, cuando se administran en el tercer trimestre del embarazo y posiblemente
antes. Los efectos fetopaticos pueden deberse en parte a la hipotensión fetal. Este posible
efecto adverso debe discutirse con cualquier mujer en edad fértil, así como la necesidad de
medidas apropiadas de control de la natalidad.

INTERACCIONES CON LOS MEDICAMENTOS: Los antiácidos pueden reducir la biodisponibilidad de

los IECAS; la capsaicina puede empeorar la tos inducida por IECAS; los AINES incluido el ácido
acetilsalicílico, pueden reducir la respuesta antihipertensiva a los inhibidores de la ACE; los
diuréticos ahorradores de K+ y los suplementos de K+ pueden exacerbar la hiperpotasemia inducida
por el IECA. Los IECAS pueden aumentar los niveles plasmáticos de digoxina y litio y las reacciones
de hipersensibilidad al alopurinol.

2. Antagonistas de receptores AT1 (ARB)

La importancia de AngII en la regulación de la función cardiovascular ha llevado al desarrollo de
antagonistas no peptídicos para el subtipo AT1 del receptor de AngII. Losartán, candesartán,
irbesartán, valsartán, telmisartán, olmesartán y eprosartán, azilsartán han sido aprobados para el
tratamiento de la hipertensión. Las esperanzas iniciales de superioridad de los antagonistas de los
receptores AT1 sobre los inhibidores de la ACE no se han cumplido.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS: Los bloqueadores del receptor AngII se unen al receptor AT1 con alta
afinidad, y son más de 10.000 veces selectivos para el receptor AT1 sobre el receptor AT2. Aunque
la unión de los ARB al receptor AT1 es competitiva, a menudo la inhibición por los ARB de las
respuestas biológicas a la AngII es funcionalmente insuperable. El antagonismo insuperable tiene la
ventaja teórica de un bloqueo sostenido del receptor, incluso con niveles aumentados del ligando
endógeno, y con dosis perdidas del medicamento.

ADME: La biodisponibilidad oral de los ARB generalmente es baja (<50%) excepto en el azilsartan
(∼60%) e irbesartan (∼70%), y la unión a proteínas es alta (>90%).

LOSARTÁN: aproximadamente el 14% de una dosis oral del losartan se convierte por CYP2C9 y
CYP3A4 en el metabolito acido 5-carboxilico, EXP 3174 (metabolito activo de losartan), que es más
potente que el losartan como antagonista del receptor AT1. Los niveles plasmáticos máximos del
losartan y EXP 3174 se producen aproximadamente 1 a 3 horas después de la administración oral, y
las vidas medias plasmáticas son de 2.5 y 6 a 9 h, respectivamente. Las depuraciones de plasma del
losartan y EXP 3174 son a través del riñón y el hígado (metabolismo y excreción biliar). El losartan
se debe administrar por VO 1 o 2veces al día para una dosis diaria total de 25 a 100 mg. El losartan
es un antagonista competitivo del receptor de tromboxano A2 y atenúa la agregación plaquetaria.

CANDESARTÁN: El candesartan cilexetil es un profármaco éster inactivo que se hidroliza por

completo a la forma activa, el candesartan, durante la absorción en el tracto GI. Los niveles
plasmáticos máximos se obtienen 3 a 4 h después de la administración oral; su t1/2 es de 9 h
aproximadamente. La depuración plasmática del candesartan se debe a la eliminación renal (33%)
y a la excreción biliar (67%). El candesartan cilexetil se debe administrar por vía oral una o dos veces
al día, para una dosis diaria total de 4 a 32 mg.

EPROSARTÁN: Los niveles plasmáticos máximos se obtienen 1 a 2 horas después de la

administración oral; la t1/2 del plasma es de 5 a 9 h. El eprosartan se metaboliza en parte al
conjugado glucurónico. La eliminación es renal y por excreción biliar. La dosis recomendada de
eprosartan es de 400 a 800 mg/d en una o dos dosis.

IRBESARTÁN: Los niveles plasmáticos máximos se obtienen aproximadamente 1.5 a 2 h después de

la administración oral; la t1/2 del plasma es de 11 a 15 h. El irbesartan se metaboliza en parte al
conjugado glucuronido, y el compuesto original y su conjugado glucuronido se suprimen por
eliminación renal (20%) y excreción biliar (80%). La dosificación oral de irbesartan es de 150 a 300
mg una vez al día.

VALSARTÁN: Los niveles plasmáticos máximos ocurren 2-4 h después de la administración oral; los
alimentos disminuyen la absorción; tiene una t1/2 de 9 h. El valsartan se elimina de la circulación
por el hígado (∼70% de la depuración total). La dosificación oral es 80-320 mg una vez al día.

TELMISARTÁN: Los niveles plasmáticos máximos se obtienen 0.5-1 h después de la administración

oral; tiene una t1/2 de 24 h. El telmisartan se elimina de la circulación principalmente por la
secreción biliar del fármaco intacto. La dosis oral recomendada es de 40 a 80 mg una vez al día.

OLMESARTÁN: El olmesartan medoxomil es un profármaco de éster inactivo que se hidroliza por

completo a la forma activa, el olmesartan, durante la absorción en el tracto GI. Los niveles
plasmáticos máximos se obtienen en 1.4-2.8 h después de la administración oral; el plasma tiene
una t1/2 de 10-15 h. La depuración plasmática del olmesartan se debe tanto a la eliminación renal
como a la excreción biliar. La dosificación oral de olmesartan medoxomil es 20-40 mg una vez al día.
AZILSARTÁN: El azilsartán medoxomil es un profármaco que se hidroliza en el tracto GI a la forma
activa, azilsartan. Está disponible en dosis de 40 y 80 mg una vez al día. La dosis recomendada es de
80 mg una vez al día, para reducir la presión arterial. La biodisponibilidad de azilsartan es
aproximadamente del 60% y no se ve afectada por los alimentos. Las Cmax se alcanzan en 1.5-3 h.
La eliminación de la t1/2 es de aproximadamente 11 h. El azilsartan es metabolizado principalmente
por CYP2C9 en metabolitos inactivos. La eliminación del fármaco es de 55% en las heces y 42% en
la orina. Aproximadamente 15% de la dosis se elimina como azilsartan inalterado en la orina. La
depuración plasmática no se ve afectada por la insuficiencia renal o hepática.

USOS TERAPÉUTICOS: Todos los ARB están aprobados para el tratamiento de la hipertensión. Son
renoprotectores en la diabetes mellitus tipo 2. El irbesartan y el losartan están aprobados para la
nefropatía diabética, el losartan está aprobado para la profilaxis del ictus, y el valsartan y
candesartan están aprobados para la insuficiencia cardiaca, y para reducir la mortalidad
cardiovascular en pacientes clínicamente estables con insuficiencia ventricular izquierda, o
disfunción ventricular izquierda después de un infarto de miocardio. La eficacia de los ARB en la
reducción de la presión arterial es comparable con la de los inhibidores de la ACE y otros fármacos
antihipertensivos establecidos, con un perfil favorable de efectos adversos. tienen suficiente efecto
de 24 horas con una dosis al día (excepto losartan). El efecto total de los antagonistas de los
receptores AT1 sobre la presión sanguínea típicamente no se observa hasta aproximadamente 4
semanas después del inicio de la terapia. Si la presión sanguínea no está controlada por un
bloqueador del receptor AT1 solo, puede añadirse un segundo fármaco que actúa por un mecanismo
diferente (p. ej., un diurético o un bloqueador del canal de Ca2+). No es recomendable la
combinación de un inhibidor de la ACE y un bloqueador del receptor AT1 para el tratamiento de la
hipertensión.

EFECTOS ADVERSOS Y PRECAUCIONES: generalmente son bien tolerados. Los efectos adversos de
los inhibidores de la ACE también ocurren con los antagonistas del receptor AT1. Estos incluyen
hipotensión, hipercaliemia y función renal reducida, incluida la asociada con estenosis bilateral de
la arteria renal y estenosis en la arteria renal de un solo riñón. La hipercaliemia puede ocurrir junto
con otros factores que alteran la homeostasis de K+, como la insuficiencia renal, la ingestión de
exceso de K+ y el uso de medicamentos que promueven la retención de K+. La tos y el angioedema
ocurren raramente. No deben administrarse durante el embarazo y deben interrumpirse tan pronto
como este se detecte.

3. Inhibidores directos de la renina (DRI):

Los DRI inhiben la escisión de AngI del angiotensinógeno por la renina, una reacción enzimática que
es el paso limitante de la velocidad para la generación posterior de AngII. EL ALISKIRENO, primer
inhibidor de la renina directo por vía oral, está aprobado por la FDA para el tratamiento de la
hipertensión. El aliskireno es un fármaco hipotensivo, pero no se ha estudiado suficientemente en
monoterapia de la hipertensión.

FARMACOLOGÍA: El aliskireno es efectivo después de la administración oral; inhibe de manera

directa y competitiva la actividad catalítica de la renina, lo que lleva a una producción disminuida
de AngI, AngII y aldosterona, con la consiguiente caída de la presión sanguínea.

ADME: es poco absorbido, con una biodisponibilidad oral de menos del 3%, pero su alta afinidad y
potencia compensan la baja biodisponibilidad. Tomar el medicamento con una comida rica en grasas
puede disminuir sustancialmente las concentraciones plasmáticas. Las concentraciones plasmáticas
máximas se alcanzan dentro de las 3-6 h. La unión a proteínas plasmáticas es del 50% y es
independiente de la concentración. El aliskireno tiene una t1/2 de eliminación de al menos 24 h,
estando en un rango de entre 20-45 h. El metabolismo hepático por CYP3A4 es mínimo. La
eliminación es principalmente como un medicamento sin cambios en las heces. El aliskireno se
recomienda como una sola dosis oral de 150 o 300 mg/d.

USOS TERAPÉUTICOS: el lugar de este fármaco en el tratamiento de la hipertensión permanece

nublado. La combinación de aliskireno con otros inhibidores de RAS esta contraindicada y la guía de
la Sociedad Europea de Cardiología no recomienda su uso.

TOXICIDAD Y PRECAUCIONES: generalmente es bien tolerado. Puede aparecer diarrea,

especialmente a dosis superiores a las recomendadas. Puede haber incidencia de tos, pero
sustancialmente menor que la encontrada con los inhibidores de la ACE. El aliskireno se ha asociado
con varios casos de angioedema en ensayos clínicos. Los fármacos que actúan sobre el RAS pueden
dañar al feto y no deben usarse en mujeres embarazadas.

INTERACCIONES CON MEDICAMENTOS. El aliskireno no interactúa con los medicamentos que

interactúan con los CYP. El aliskireno reduce la absorción de furosemida en un 50%. El irbesartan
reduce la Cmax de aliskireno en 50%. Los niveles plasmáticos de aliskireno se incrementan con
fármacos como el ketoconazol, la atorvastatina y la ciclosporina, que inhiben la glucoproteína P.

VASODILATADORES

1. HIDRALAZINA:
Fue uno de los primeros fármacos antihipertensivos activos por vía oral que se comercializaron en
Estados Unidos; sin embargo, el medicamento inicialmente se usó con poca frecuencia debido a
taquicardia y taquifilaxia. La hidralazina se combinó con agentes simpaticolíticos y diuréticos con
mayor éxito terapéutico. Sin embargo, su papel en el tratamiento de la hipertensión ha disminuido
notablemente con la introducción de nuevas clases de agentes antihipertensivos.

MECANISMO DE ACCIÓN: La hidralazina relaja directamente el músculo liso arteriolar con poco
efecto sobre el músculo liso venoso. Los objetivos moleculares precisos que explican su capacidad
para dilatar las arterias siguen siendo inciertos. Los mecanismos potenciales incluyen la inhibición
de la liberación de Ca2+ inducida por trifosfato de inositol desde sitios de almacenamiento
intracelular, apertura de canales de K+ activados por Ca2+ de alta conductividad en células del
músculo liso y activación de la vía de ácido araquidónico, COX y prostaciclina que explicaría la
sensibilidad a AINES. La vasodilatación inducida por hidralazina se asocia con una potente
estimulación del sistema nervioso simpático, lo que da como resultado un aumento de la frecuencia
cardiaca y la contractilidad, aumento de la actividad de renina plasmática y retención de líquidos.
Estos efectos tienden a contrarrestar el efecto antihipertensivo de la hidralazina.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS: La mayoría de los efectos de la hidralazina están confinados al sistema

cardiovascular. La disminución de la presión sanguínea después de la administración de la
hidralazina se asocia con una disminución selectiva de la resistencia vascular en las circulaciones
coronaria, cerebral y renal, con un efecto menor en la piel y el músculo. Debido a la dilatación
preferencial de las arteriolas sobre las venas, la hipotensión postural no es un problema común.
ADME: Después de la administración oral, se absorbe bien a través del TGI. La hidralazina es N-
acetilada en el intestino y el hígado. La tasa de acetilación está genéticamente determinada. El
compuesto acetilado es inactivo. Debido a que la depuración sistémica excede el flujo sanguíneo
hepático, debe ocurrir un metabolismo extrahepático. La concentración máxima de hidralazina en
el plasma es de 30-120 minutos de ingestión. Su t1/2 es de 1 h, pero el efecto hipotensor puede
durar hasta 12 h. No hay una explicación clara para esta discrepancia.

USOS TERAPÉUTICOS: La hidralazina ya no es un medicamento de primera línea en el tratamiento

de la hipertensión debido a su perfil de efectos adversos relativamente desfavorables. Puede ser
útil en el tratamiento pacientes con hipertensión grave, puede ser parte de la terapia basada en la
evidencia en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y puede ser útil en el tratamiento de
emergencias hipertensivas, especialmente preeclampsia, en mujeres embarazadas. La hidralazina
debe usarse con gran precaución en pacientes de edad avanzada y en pacientes hipertensos con
CAD. La dosis oral habitual de hidralazina es de 25-100 mg dos veces al día. La dosis máxima
recomendada de hidralazina es de 200 mg/día para minimizar el riesgo de síndrome de lupus
inducido por fármacos.

TOXICIDAD Y PRECAUCIONES: Existen dos tipos de efectos adversos. Los primeros, que son
extensiones de los efectos farmacológicos del medicamento, incluyen dolor de cabeza, náuseas,
rubor, hipotensión, palpitaciones, taquicardia, diarrea y angina de pecho. La administración
parenteral de hidralazina no es aconsejable en pacientes hipertensos con CAD, pacientes
hipertensos con múltiples factores de riesgo cardiovascular o pacientes mayores. Además, si el
medicamento se usa solo, puede haber retención de sal con el desarrollo de insuficiencia cardiaca
congestiva de alto gasto. El segundo tipo de efecto adverso es causado por reacciones
inmunológicas, de las cuales el síndrome de lupus inducido por fármacos es el más común. La
administración de hidralazina también puede provocar una enfermedad que se asemeja a la
enfermedad del suero, la anemia hemolítica, la vasculitis y la glomerulonefritis rápidamente
progresiva.

2. ACTIVADORES DE CANALES KATP: MINOXIDIL

El medicamento ha demostrado ser eficaz en pacientes con las formas de hipertensión más graves
y resistentes a los medicamentos.
MECANISMO DE ACCIÓN: El minoxidil no está activo in vitro sino que debe ser metabolizado por la
sulfotransferasa hepática a la molécula activa, sulfato de N-O del minoxidil; la formación de este
metabolito activo es una vía menor en la disposición metabólica del minoxidil. El sulfato de minoxidil
activa el canal de K+ modulado por ATP que permite la salida de K+, y causa hiperpolarización y
relajación del músculo liso.

EFECTOS FARMACOLÓGICOS: produce vasodilatación arteriolar esencialmente sin efecto sobre los
vasos de capacitancia; el medicamento se parece a la hidralazina y al diazóxido en este aspecto.
Aumenta el flujo sanguíneo en la piel, el músculo esquelético, el tracto GI y el corazón más que al
CNS. El gasto cardiaco puede aumentar marcadamente. El principal determinante de la elevación
del gasto es la acción del minoxidil sobre la resistencia vascular periférica para mejorar el retorno
venoso al corazón. El aumento mediado adrenérgicamente en la contractilidad del miocardio
contribuye al aumento del gasto cardiaco. Los efectos del minoxidil en el riñón son complejos. El
minoxidil es un vasodilatador de la arteria renal, pero la hipotensión sistémica producida por el
fármaco ocasionalmente puede disminuir el flujo sanguíneo renal. La función renal generalmente
mejora en pacientes que toman minoxidil para el tratamiento de la hipertensión, especialmente si
la disfunción renal es secundaria a la hipertensión. Es un potente estimulador de la secreción de
renina. El minoxidil, similar a otros agentes de apertura de canales de K+ ATP como diazóxido,
pinacidil y nicorandil, puede tener efectos protectores sobre el corazón durante la
isquemia/reperfusión.

ADME: se absorbe bien en el TGI. Las concentraciones máximas se producen 1 h después de la

administración oral, el efecto hipotensor máximo del fármaco se produce más tarde. La mayor parte
del fármaco absorbido se elimina como un glucurónido; alrededor del 20% se excreta sin cambios
en la orina. Tiene una t1/2 de 3-4 h, pero su duración de acción es de 24 h y ocasionalmente incluso
más. No se puede dar una explicación de la duración prolongada de la acción.

USOS TERAPÉUTICOS: El minoxidil sistémico se reserva mejor para el tratamiento de la hipertensión

extrema que responde mal a otros medicamentos antihipertensivos, especialmente en pacientes
varones con insuficiencia renal. Se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la hipertensión tanto
en adultos como en niños. Nunca debe usarse solo; debe administrarse al mismo tiempo que un
diurético para evitar la retención de líquidos, con un fármaco simpaticolítico (p. ej., bloqueador β)
para controlar los efectos cardiovasculares reflejos y un inhibidor del RAS para prevenir los efectos
de remodelación en el corazón. El medicamento se administra una o dos veces al día, pero algunos
pacientes pueden requerir una dosificación más frecuente. La dosis diaria inicial puede ser tan
pequeña como 1.25 mg, que puede aumentar gradualmente a 40 mg en una o dos dosis diarias.

EFECTOS ADVERSOS Y PRECAUCIONES: Los efectos adversos del minoxidil, que pueden ser graves,
se dividen en tres categorías principales: retención de líquidos y sal, efectos cardiovasculares e
hipertricosis. La retención de líquidos generalmente puede controlarse mediante la administración
de un diurético. Las consecuencias cardiacas: aumento en la frecuencia cardiaca, la contractilidad
miocárdica y el consumo de O2 en el miocardio. El aumento del gasto cardiaco provocado por el
minoxidil tiene consecuencias particularmente adversas en los pacientes hipertensos que tienen
hipertrofia ventricular y disfunción diastólica. Es probable que esto sea un importante contribuyente
al aumento de la presión de la arteria pulmonar observado con la terapia con minoxidil en pacientes
hipertensos y se ve agravada por la retención de sal y agua causada por el minoxidil. La insuficiencia
cardiaca puede ser el resultado de la terapia con minoxidil en tales pacientes. El derrame pericárdico
es una complicación infrecuente pero grave. Las ondas T aplanadas e invertidas frecuentemente se
observan en el electrocardiograma después del inicio del tratamiento. El exceso de crecimiento del
cabello ocurre en pacientes que reciben minoxidil durante un periodo prolongado, y ocurre en la
cara, la espalda, los brazos y las piernas y es particularmente ofensivo para las mujeres. El minoxidil
tópico se comercializa sin receta médica para el tratamiento de la calvicie de patrón masculino y el
adelgazamiento del cabello y la pérdida en la parte superior de la cabeza en las mujeres.

3. NITROPRUSIATO SÓDICO
Su seguridad y utilidad para el control a corto plazo de la hipertensión extrema no se demostraron
hasta mediados de la década de 1950. Se demostró posteriormente que también era eficaz para
mejorar la función cardiaca en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda.

MECANISMO DE ACCIÓN: El nitroprusiato es un nitrovasodilatador que actúa liberando NO (Oxido

Nitrico). El NO activa la ruta de la guanililciclasa-guanosina monofosfato cíclico-proteína cinasa G,
ocasionando la vasodilatación, imitando la producción de NO por las células endoteliales vasculares,
que está alterada en muchos pacientes hipertenso.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS: Dilata las arteriolas y las vénulas, y la respuesta hemodinámica a su
administración es el resultado de una combinación del agrupamiento venoso y la reducción de la
impedancia arterial. Es un vasodilatador no selectivo, y la distribución regional del flujo sanguíneo
se ve poco afectada por el fármaco. En general, se mantiene el flujo sanguíneo renal y la filtración
glomerular, y aumenta la actividad de la renina plasmática. Por lo general causa sólo un aumento
modesto en la frecuencia cardiaca y una reducción general en la demanda de O2 del miocardio.

ADME: Es una molécula inestable que se descompone en condiciones fuertemente alcalinas o

cuando se expone a la luz. El medicamento debe estar protegido de la luz y administrarse por
infusión intravenosa continua para que sea efectivo. Su inicio de acción es dentro de 30 segundos;
el efecto hipotensor máximo se produce en 2 min. El nitroprusiato de sodio está disponible en viales
que contienen 50 mg. Los contenidos del vial deben disolverse en 2-3 mL de dextrosa al 5% en agua.
Debido a que el compuesto se descompone a la luz, sólo se deben usar soluciones frescas, y la
botella debe cubrirse con una envoltura opaca. El medicamento debe administrarse como una
infusión continúa controlada, y el paciente debe ser observado de cerca. La mayoría de los pacientes
hipertensos responden a una infusión de 0.25-1.5 μg/kg/min. El metabolismo del nitroprusiato por
el músculo liso se inicia por su reducción, que es seguida por la liberación de cianuro y luego NO. La
cianida se metaboliza adicionalmente por la rodanasa hepática para formar tiocianato, que se
elimina casi por completo en la orina. La eliminación media t1/2 para tiocianato es de 3 días en
pacientes con función renal normal.

USOS TERAPÉUTICOS: El nitroprusiato de sodio se usa para tratar emergencias hipertensivas, pero
también se puede usar en situaciones donde se desea una reducción a corto plazo de la precarga o
la poscarga cardiaca. Se ha utilizado para disminuir la presión arterial durante la disección aórtica
aguda; para mejorar el gasto cardiaco en la insuficiencia cardiaca congestiva y para disminuir la
demanda de O2 del miocardio después de infarto agudo de miocardio. Además, se utiliza para
inducir hipotensión controlada durante la anestesia para reducir el sangrado en los procedimientos
quirúrgicos.

TOXICIDAD Y PRECAUCIONES: Los efectos adversos a corto plazo del nitroprusiato se deben a una
vasodilación excesiva, a una hipotensión y a sus consecuencias. El control minucioso de la presión
arterial y el uso de una bomba de infusión de velocidad variable continua evitarán una respuesta
hemodinámica excesiva al fármaco. La conversión de nitroprusiato a cianuro y tiocianato puede
causar toxicidad. La acumulación tóxica de cianuro conduce a acidosis láctica grave. El riesgo de
toxicidad por tiocianato aumenta cuando el nitroprusiato sódico se infunde durante más de 24-48
h, especialmente si la función renal está alterada. Los signos y síntomas de toxicidad por tiocianato
incluyen anorexia, náuseas, fatiga, desorientación y psicosis tóxica. La concentración plasmática de
tiocianato debe controlarse durante las infusiones prolongadas de nitroprusiato y no se debe
permitir que exceda de 0.1 mg/mL. Concentraciones excesivas de tiocianato pueden causar
hipotiroidismo. El nitroprusiato puede empeorar la hipoxemia arterial en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica.

4. DIAZÓXIDO
El diazóxido se usó en el tratamiento de emergencias hipertensivas, pero cayó en desuso, al menos
en parte, debido al riesgo de caídas marcadas en la presión sanguínea cuando se usaron grandes
dosis en bolo del fármaco. Actualmente se prefieren otros fármacos para la administración
parenteral en el control de la hipertensión. Se utiliza en vía oral para pacientes con hipoglucemia.
 TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO AGUDO
Las consideraciones mencionadas se aplican a los pacientes con hipertensión que necesitan
tratamiento para reducir el riesgo a largo plazo, no a los pacientes en situaciones de riesgo
inmediato para la vida debido a la hipertensión. Si bien hay datos de ensayos clínicos limitados, el
juicio clínico favorece la disminución rápida de la presión sanguínea en pacientes con
complicaciones de la hipertensión que amenazan la vida, como la encefalopatía o el edema
pulmonar debido a la hipertensión grave. Sin embargo, la reducción rápida de la presión arterial
tiene riesgos considerables para los pacientes; si la presión sanguínea disminuye demasiado rápido
o extensamente, el flujo sanguíneo cerebral puede disminuir debido a las adaptaciones en la
circulación cerebral que protegen al cerebro de las secuelas de la presión sanguínea muy alta. La
tentación de tratar a los pacientes simplemente sobre la base del aumento de la presión arterial
debe ser resistida. Las decisiones terapéuticas apropiadas deben abarcar qué tan bien están
reaccionando los principales órganos del paciente a las presiones sanguíneas muy elevadas. Si bien
muchos medicamentos se han usado en forma paralela para disminuir rápidamente la presión
arterial en situaciones de emergencia (incluyendo nitroprusiato, enalaprilato, esmolol, fenoldopam,
labetalol, clevidipina y nicardipina, hidralazina y fentolamina), la importancia clínica de las
diferentes acciones de muchos de estos fármacos en este entorno es, en gran medida, desconocida.

HIPERTENSIÓN RESISTENTE
Algunos pacientes con hipertensión no responden a los tratamientos antihipertensivos
recomendados. Hay muchas explicaciones potenciales. Para lograr un control estricto de la
hipertensión, muchos pacientes requieren dos, tres o cuatro fármacos seleccionados de forma
apropiada y utilizados en dosis óptimas. Al mostrar una abundancia de precaución e inercia
terapéutica, los médicos pueden ser reacios a prescribir un número suficiente de medicamentos
que aprovechen las curvas de dosis-respuesta completas de los medicamentos; por el contrario, los
pacientes pueden no adherirse al régimen farmacológico recomendado. A veces, varios fármacos
en la misma clase terapéutica que actúan por el mismo mecanismo son combinados; eso
generalmente no es un enfoque racional. El consumo excesivo de sal y la tenacidad de algunos
fármacos antihipertensivos, especialmente los vasodilatadores, para promover la retención de sal
pueden mitigar las caídas en la presión arterial; consecuentemente, el tratamiento diurético
inadecuado es comúnmente encontrado en pacientes con hipertensión resistente. Los pacientes
pueden tomar medicamentos recetados, de venta libre o herbales que se oponen a las acciones de
los medicamentos antihipertensivos (p. ej., NSAID, descongestionantes simpaticomiméticos,
ciclosporina, eritropoyetina, efedra o regaliz). Las drogas ilícitas como la cocaína y las anfetaminas
pueden elevar la presión arterial. El médico debe consultar sobre otros medicamentos y
suplementos del paciente e individualizar el régimen antihipertensivo.