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PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Revisión

Actualización en terapia láser para lesiones

vasculares
Laser therapy for vascular lesions: An update
Pablo Vargas-Mora⁎, Carla Montiel-Gosthe, Miranda Iñigo-Valderrama y
Hilda Rojas-Pizarro
Departamento de Dermatología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile

sucedía lo mismo con las lesiones más profundas y oscuras,

Introducción produciéndose altas tasas de cicatrización anómala1,2. En
1983, Anderson y Parrish, introducen la teoría de la
El uso del láser (luz amplificada por emisión estimulada de fototermólisis selectiva, que consiste en que el láser utiliza
radiación) en dermatología representa en la actualidad una una longitud de onda específica que es absorbida por una
excelente opción terapéutica para un sinnúmero de estructura diana llamada cromóforo, calentándola hasta
trastornos cutáneos, muchos de los cuales previamente no destruirla, sin afectar al resto del tejido. En el caso de las
tenían tratamientos efectivos o implicaban procedimientos lesiones vasculares, la oxihemoglobina es el cromóforo que
invasivos con malos resultados estéticos, como el caso de las modula el efecto del láser en el endotelio vascular, generando
lesiones vasculares. En este artículo se revisarán brevemente trombosis y destrucción del vaso sanguíneo2. Cabe señalar
algunas terapias láser en relación a su funcionamiento, que no existe hasta el día de hoy una fototermólisis selectiva
indicaciones y contraindicaciones, y posteriormente algunas perfecta, por lo que de igual forma el tejido circundante sufre
lesiones vasculares y las diferentes alternativas terapéuticas algún grado de calentamiento y eventual riesgo de lesión. Esta
para cada una de ellas en relación a esta terapia. teoría es la base del funcionamiento del láser de colorante
La terapia láser es uno de los campos que más ha avanzado pulsado (PDL), luz pulsada intensa (IPL), entre otros, los que
en los últimos años y sus orígenes para el tratamiento de marcaron una revolución en el tratamiento de las lesiones
lesiones cutáneas se remontan al año 1960, por el Dr. Maiman, vasculares a fines de los 80 e inicios de los 90.
quien implementó inicialmente un láser rubí con emisión
estimulada de haz de luz roja, lo que representa el prototipo
de los láseres que actualmente utilizamos. En 1964, el Dr. Conceptos
Goldman, conocido como el padre de la cirugía con láser,
publicó las primeras series terapéuticas con buenos
A continuación, definimos algunos conceptos para entender
resultados, incluso en las lesiones malignas. Ese mismo año
el funcionamiento de la terapia láser:
se desarrollan los láseres de argón y CO2, entre otros de onda
Longitud de onda: la oxihemoglobina presenta 2 picos de
continua, iniciando en la década de los 70 su uso en las
mayor absorción: 542 nm (peak α) y 577 nm (peak β), con un
lesiones vasculares. Los resultados en las lesiones planas,
rango óptimo entre 577 y 600 nm. Esto es aplicable para los
rosadas e inmaduras eran muy buenos, sin embargo, no
vasos sanguíneos superficiales, principalmente del cuello y la

⁎ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: [email protected] (P. Vargas-Mora).
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0213-9251/n 2023 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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cara. Sin embargo, en los vasos más profundos hay más aire preenfriado, contacto con piezas de zafiro o espray
cantidad de desoxihemoglobina, lo que desplaza el rango de criogénico7. Existen algunos sistemas de enfriamiento
absorción a 800–1200 nm. Por ende, entre más larga es la dinámico, que a través de un software e integrados al
longitud de onda, más profundo penetra el láser en la piel. dispositivo láser, aplican espray criogénico previo al pulso
Además, a longitudes de onda más largas, el láser tiende a no del láser, de acuerdo a los parámetros seleccionados4.
afectar la melanina, siendo más segura en los fototipos
oscuros3.
Duración del pulso de onda: los tejidos calentados sufren un
proceso de enfriamiento que evita el mayor daño, lo que se
Tipos de láser
expresa a través del tiempo de relajación térmica, entendido
como el intervalo de tiempo requerido para que el tejido A continuación, describimos los distintos tipos de láser que
diana entregue el 50% de calor a los tejidos circundantes. Si pueden usarse para el tratamiento de distintas lesiones
la duración del pulso es mayor a este tiempo de relajación vasculares (tabla 1):
térmica, se genera una lesión tisular no selectiva, con el Láser de fosfato de titanio y potasio (KTP): el láser KTP pulsado
eventual desarrollo de cicatrices. Las estructuras de mayor funciona con base en una luz verde de 532 nm, frecuencia que
tamaño requieren más tiempo de absorción de calor, por lo es desdoblada desde una fuente de radiación de Nd:YAG de
que requieren mayor duración del pulso de láser4. 1.064 nm, a través de un cristal KTP. Utiliza fluencias entre 3 y 50
Frecuencia del pulso: en términos generales, los usos de J/cm2, pulsos entre 1 y 100 ms y tamaño de spot de 1 a 6 mm. Los
frecuencias más altas pueden generar mayor daño al resultados con este láser son buenos al ser usado en las lesiones
tejido circundante. Sin embargo, algunos estudios sugieren vasculares superficiales, fundamentalmente telangiectasias
que frecuencias altas con fluencia baja pueden tener un efecto faciales, siendo menos eficaces en las lesiones profundas de
comparable a frecuencias bajas con fluencias más altas5. las piernas. Esto se debería a que pese a tener una absorción
Fluencia: la fluencia corresponde a la cantidad de energía selectiva similar las fuentes de luz de 532 nm y 585 nm, las
por superficie cutánea, expresado en J/cm2. Al aumentar primeras penetran menos profundamente en los tejidos,
la fluencia el láser es más eficiente, aumentando el además de tener mayor absorción por la melanina, lo que la
calentamiento de la piel, pero con mayor potencial de daño hace menos segura de efectos adversos en pieles oscuras8.
a los tejidos adyacentes, a expensas de mayor absorción por Dentro de sus efectos adversos se describe principalmente la
la melanina. Por lo tanto, si se utilizan fluencias más hipopigmentación, siendo raras las cicatrices y la púrpura.
potentes, se requiere de un sistema de enfriamiento más Láser de colorante pulsado (PDL): el sistema PDL tradicional
potente. La selección de la fluencia está determinada de 585 nm se convirtió en el estándar de oro en el tratamiento
fundamentalmente por el color del vaso sanguíneo, teniendo de las lesiones vasculares durante muchos años9,
también importancia su tamaño, profundidad, diámetro del actualmente es el láser más comúnmente usado en las
punto (spot) y presión intravascular. Los vasos azules y lesiones vasculares, ya que emite una longitud de onda de
púrpuras tienden a absorber más luz y por lo tanto requieren 585-600 nm (luz amarilla), ubicándose dentro del rango de
menos fluencia que los vasos rojos o rosados. En el caso de óptima absorción de la oxihemoglobina, además de trabajar
los vasos sanguíneos pequeños, al tener menos absorción y con una duración de pulso de 0,45 a 50 ms, adaptándose de
utilizar spots pequeños que dispersan más la luz, se requiere mejor forma al tiempo de relajación térmica de los vasos
mayor fluencia para compensar esto. Por otro lado, aquellos sanguíneos. Para acercarse al peak β de absorción, se
vasos sanguíneos con mayor presión intravascular, como la requiere elevar la fluencia, lo que debe ir de la mano con
nariz, requieren mayor fluencia6. Por otro lado, las áreas más sistemas de enfriamiento eficaces. Utiliza fluencias que van
propensas a la cicatrización anómala (el tórax anterior y el entre 3 y 24 J/cm2 y diámetros de spot de entre 1 a 10 mm. Se
cuello), así como las zonas de piel delgada (párpados), ha demostrado que el aumento de la duración del pulso a
requieren una reducción de la fluencia de 10 a 20%. expensas de un mayor número de subpulsos proporcionan
Diámetro del spot: el diámetro del spot representa el tamaño una mejor selectividad entre los vasos sanguíneos grandes y
que abarca el haz del láser sobre la superficie. Mientras mayor pequeños, permitiendo un mayor umbral para el desarrollo
sea su diámetro, mayor es la penetración de la luz en la piel, de púrpura, permitiendo el uso de fluencias más altas10, con
por lo que requiere menos fluencia. uno de los mejores perfiles eficacia-seguridad11. De esta
Enfriamiento de la piel: para minimizar el daño a los tejidos forma, constituye una excelente herramienta para el
adyacentes se requiere un método de enfriamiento activo, el tratamiento de las lesiones vasculares de diversos tipos.
que puede ser por diversos métodos, tales como: expulsión de Como efectos adversos puede presentar dolor y/o púrpura.

Tabla 1 – Láseres y luz disponibles para el tratamiento de lesiones vasculares

Tipo Longitud de onda (nm) Espectro electromagnético Profundidad de acción (mm)
Láser de fosfato de titanio y potasio (KTP) 532 Verde 1
Láser de colorante pulsado (PDL) 585 a 600 Amarilla 1 a 1,5
Láser Alexandrita 755 Infrarrojo 2,5 a 3
Láser diodo 800 a 983 Infrarrojo 3a5
Láser Nd:YAG 1.064 Infrarrojo 5a6
Luz pulsada intensa (IPL) 500 a 1.200 - -

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Láser Alexandrita: el láser Alexandrita funciona con luz piernas, rosácea, poiquilodermia de Civatte y nevus
infrarroja a una longitud de onda de 755 nm, a la cual flammeus, representando una alternativa en los casos
tiene una mayor afinidad por la melanina y por la resistentes a PDL. Se puede presentar púrpura, discromías y
desoxihemoglobina, siendo útil en las lesiones vasculares dolor como efectos adversos17,18.
más profundas y los vasos sanguíneos más anchos. Se usa
con fluencia sobre 90 J/cm2, duración entre 3 y 80 ms y un
diámetro de spot de 10 mm o más. Su indicación es
fundamentalmente nevus flammeus extensos y telangiecta- Indicaciones de cada de láser
sias gruesas de las piernas, mientras que su potencial efecto
adverso es el riesgo de hiperpigmentación y cicatrices, sobre Seguidamente detallamos la indicación de cada de láser en
todo en los pacientes con fototipo oscuro12. función de la lesión vascular a tratar:
Láser diodo: el láser diodo entrega luz infrarroja a longitudes Telangiectasias faciales y eritema facial difuso asociado o no a
de onda entre 800 y 983 nm en modo continuo o pulsado. rosácea: el eritema y las telangiectasias faciales responden
Tiene una buena absorción por la oxihemoglobina y sobre los pobremente al tratamiento médico19, por lo que la terapia con
900 nm baja absorción por la melanina, llegando a una láser cumple un rol importante en estos pacientes.
penetración en la superficie cutánea de hasta 3 mm. Funciona La European Society for Lasers and Energy Based Devices (ESLD)
con fluencia sobre 500 J/cm2, duración entre 1 y 250 ms y un en su guía clínica 2015 de láser vascular3, recomienda: (1ª
spot de 15 o más mm. Usado frecuentemente en otras áreas línea) «Láser PDL (595 nm), KTP o IPL. La evidencia respalda
como urología, ginecología y odontología; en lesiones buena respuesta a estos equipos, con una mejoría entre el 50 a
vasculares tiene cabida en las telangiectasias gruesas, 90% luego de 1 a 3 sesiones. Esta es mejor, mientras los vasos
aquellas mayores de 1 mm o más profundas13, también en sanguíneos sean más pequeños y en pacientes con fototipos
nevus flammeus, granulomas telangiectásicos y lagos claros»20,21. (2ª línea) «Láser Nd-YAG o láser diodo (940 nm o
venosos, además de excelentes resultados en las lesiones 980 nm) en telangiectasias faciales y eritema difuso, mientras
vasculares intraorales14. que en rosácea, Nd-YAG». Existe poca evidencia que respalde
Láser Nd:YAG: este láser infrarrojo funciona a una longitud los resultados con el uso de estos láseres, sugiriéndose su
de onda de 1.064 nm. Tiene una menor absorción de utilidad en vasos de mayor calibre21.
hemoglobina, pero manteniendo la proporción entre esta y Nevus flammeus: el PDL ha sido el pilar fundamental del
la melanina, de forma similar al PDL. Funciona con fluencia tratamiento del nevus flammeus, con buena evidencia que lo
sobre 600 J/cm2, duración de 1–300 ms y un diámetro de spot respalda22. Pese a esto, hasta un 20% de las lesiones son
sobre 18 mm. Tiene utilidad en las lesiones profundas, ya que resistentes a PDL. Mientras más precoz sea la terapia,
penetra en la piel hasta 6 mm de profundidad. Indicaciones: mejores son los resultados y disminuiría la tasa de
nevus flammeus, telangiectasias gruesas en la piernas, recurrencias23. Sin embargo, esto ha sido cuestionado,
hemangiomas de la infancia, malformaciones venosas y considerando mecanismos de neovascularización24. Solo un
granulomas telangiectásicos. Dentro de sus efectos adversos 25% de las lesiones presenta mejoría total, por lo que en las
están las cicatrices, el edema y la hiperpigmentación, siendo restantes se requiere incluso terapia de mantenimiento de
además un procedimiento doloroso, por lo que requiere por vida.
anestesia local15. Se recomienda3: (1ª línea) «PDL (585 nm o 595 nm). Se
Láser dual PDL (585 nm) y Nd:YAG: este láser combinado recomienda acortar las sesiones cada 2 a 3 semanas. Para
permite obtener los beneficios de ambos de acuerdo a su lesiones planas, se sugiere considerar KTP con spots grandes e
grado de penetración en la piel, además de su aplicación IPL». (2ª línea) «Láser Nd:YAG, sistemas de onda dual PDL 595
secuencial, primero el PDL que convierte la oxihemoglobina nm + Nd:YAG, láser Alexandrita, láser diodo o IPL».
en metahemoglobina, favoreciendo la absorción de este por el En casos recalcitrantes existe experiencia con la terapia
Nd:YAG. Indicaciones en nevus flammeus, hemangiomas y fotodinámica, láseres combinados y asociación con
telangiectasias. inhibidores de la angiogénesis como rapamicina, faltando
Láser dual Alexandrita y Nd:YAG: Zerbinati et al., en su aún evidencia sólida que respalde estas combinaciones23,25. El
estudio, observaron la respuesta en enfermedades vasculares láser CO2 puede ser una opción en estos casos, sobre todo si
tales como arañas vasculares, telangiectasias faciales, telan- son lesiones hipertróficas o nodulares4.
giectasias en las extremidades interiores y manchas de vino Hemangiomas de la infancia: el uso del láser en hemangio-
de Oporto, mostrando una marcada mejoría tras la aplicación mas sigue siendo controvertido, considerando los excelentes
secuencial del láser Alexandrita de 755 nm y Nd:YAG de 1.064 resultados que se han obtenido con el uso de β-bloqueadores.
nm, en diferentes esquemas según la lesión a tratar16. Sin embargo, aún representa una opción terapéutica
Luz pulsada intensa (IPL): la IPL produce luz policromática no aceptable en aquellas lesiones que sufren complicaciones
coherente de alta intensidad, por lo que no es un láser, tales como ulceración, sangrado o sobreinfección, además de
utilizando longitudes de onda entre 500 y 1.200 nm. Sin lesiones extensas en áreas complejas26. Incluso hay estudios
embargo, para las lesiones vasculares se suele usar filtros en que comparan la monoterapia de β-bloqueadores con la
515, 550, 570 y 590 nm (luz amarilla y roja), combinables, por lo terapia combinada (junto a PDL) demostrando una mayor
que absorbe adecuadamente tanto oxihemoglobina como eficacia de esta última27. El PDL es una buena herramienta
desoxihemoglobina. La luz se libera en trenes de uno, 2 o 3 para aquellos hemangiomas superficiales, pero no así en
pulsos de 2 a 25 ms, con intervalos de 10 a 500 ms. Sus lesiones profundas, donde con base en esto, hay series
indicaciones son: telangiectasias faciales y dinas en las clínicas con buenos resultados usando láser dual secuencial

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de PDL + Nd:YAG para este tipo de lesiones28. Por lo tanto, se opciones terapéuticas, desde crioterapia, cirugía y láser,
recomienda su uso en: a) hemangiomas con complicaciones dentro de los que destaca el Nd:YAG, al igual que el láser
locales secundarias o que pueden llevar a cicatrices extensas Alexandrita y el diodo34. Se recomienda como primera línea
o desfigurantes. Cuando se sospecha esto, se recomienda el de tratamiento Nd:YAG, dual PDL+ Nd:YAG, Alexandrita y
tratamiento temprano con láser PDL o Nd:YAG como primera diodo, mientras que KTP y PDL (595 nm) serían menos
opción, considerando en segunda línea el láser Alexandrita o efectivos.
KTP en las lesiones superficiales. En las lesiones ulceradas se Telangiectasias y venas en las piernas: el láser representa una
recomienda el uso de PDL, dado que es capaz de favorecer la alternativa terapéutica a la escleroterapia3. En las telangiec-
curación y aliviar el dolor más rápidamente; b) tasias con diámetro menor a 1 mm se recomienda tratar con
contraindicación, efectos adversos considerables o rechazo KTP o PDL (595 nm). Como terapia alternativa se puede usar
por los padres al propranolol sistémico, c) no se recomienda el IPL. En las telangiectasias y vasos más grandes se prefiere
láser en hemangiomas segmentarios cervicofaciales. tratar en primera línea con Nd:YAG y en segunda línea con
Hemangiomas fresa y arañas vasculares: considerando que láser Alexandrita o diodo. En caso de evidencias clínicas de
para esta enfermedad existen opciones terapéuticas más insuficiencia venosa, evaluar clínica y ecográficamente al
económicas y de mayor disponibilidad, si se decide usar paciente, previo al tratamiento con láser.
láser, se sugiere utilizar PDL (595 nm), siendo también útiles el Granuloma telangiectásico: si bien el láser puede ser una
Nd:YAG, KTP o IPL3. Yang et al. en su trabajo demostraron alternativa a la amplia gama de opciones terapéuticas para
buena respuesta al utilizar PDL seguido de Nd:YAG en el esta enfermedad, se podría utilizar PDL (595 nm), láser CO2 o
tratamiento de las arañas vasculares29. Nd:YAG. No hay que considerarla como primera línea,
Poiquilodermia de Civatte: considerando que es una representando una mejor opción la electrocirugía, al ser más
condición de difícil tratamiento, puede tener utilidad el uso costo-efectiva. En cuanto a la población pediátrica, a pesar de
del láser como una alternativa, existiendo escasas series de cierto éxito con láseres para esta enfermedad, la recurrencia
casos que lo avalan30. Por otro lado, la terapia debería apuntar constituye un problema35,36.
como target tanto a la hemoglobina como a la melanina. En Las recomendaciones de los diferentes parámetros
este sentido, se recomienda el uso de IPL, PDL o KTP. utilizados en cada lesión vascular se recogen en la tabla 2.
Algunas series pequeñas de pacientes han demostrado la
utilidad del láser ablativo fraccional, con mejoría tanto del
componente vascular como de las discromías31. Hay nuevos
trabajos que muestran la efectividad del tratamiento de un El futuro
láser proamarillo de 577 nm32,33.
Lagos venosos: no existen estudios randomizados que Recientemente se ha comunicado el uso eficiente en telangiec-
comparen las terapias para lagos venosos, existiendo varias tasias nasales de una terapia lumínica alternativa al láser

Tabla 2 – Recomendaciones de los parámetros a utilizar según el tipo de láser en función de la lesión vascular a tratar
Lesión vascular Tipo de Longitud de Fluencia Duración de Diámetro del
láser onda (nm) (J/cm2) pulso (ms) spot (mm)
Telangiectasias y eritema PDL 585/595 5–24 0,45–50 1–10
KTP 532 3–45 2–100 1–6
Nevus flammeus PDL 585/595 5–24 0,45–50 1–10
KTP 532 3–45 2–100 1–6
Hemangiomas de la infancia PDL 585/595 5–24 0,45–50 1–10
Nd: YAG 1.064 hasta 600 3–300 hasta 18
Hemangiomas fresa y nevo araña PDL 585/595 5–24 0,45–50 1–10
KTP 532 3–45 2–100 1–6
IPL 550 y 570
Poiquilodermia de Civatte IPL 515-590 33-38 2,5-4,5 7-14
PDL 585/595 5–24 0,45–50 1–10
KTP 532 3–45 2–100 1–6
Lagos venosos Nd:YAG PDL +Nd:YAG 1.064 20-60 20 7
595 /1064 7-10 10-20 -
30-70
Telangiectasias y venas en las piernas KTP 532 3–45 2–100 1–6
<1 mm PDL 585/595 5–24 0,45–50 1–10

>1mm

Nd:YAG 1.064 hasta 600 3–300 hasta 18

Granuloma telangiectásico PDL 585 6–14 0,45–3 5–7
Nd:YAG 1.064 hasta 600 3–300 hasta 18

Datos tomados y modificados de Adamič et al.3 y Vazquez et al.35.

IPL: Luz pulsada intensa; KTP: Láser de fosfato de titanio y potasio; Nd:YAG: Láser Nd:YAG; PDL: Láser de colorante pulsado.

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llamada TRASER (Total Reflection Amplification of Spontaneous

• Para la correcta utilización de esta técnica es
Emission Radiation), que entrega luz no coherente con pluralidad
importante conocer de manera adecuada los
de ángulos y duraciones de pulso variables a través de un spot
diferentes parámetros a utilizar de los diferentes
ancho, lo que permitiría mayor versatilidad en el tratamiento,
láseres para cada lesión vascular.
considerando la heterogeneidad de los vasos, principalmente
• Están apareciendo nuevas terapias lumínicas como
en su tamaño37. El estudio de la intervención con TRASER para
herramientas para el abordaje de las lesiones
telangiectasias nasales mostró que un 44% mantuvo la
vasculares, por lo cual resulta necesaria la
«limpieza completa del vaso», un 44% bajó un grado hasta «la
actualización constante en la técnica.
limpieza casi completa del vaso» y el 11% bajó a «la limpieza
moderadamente clara del vaso», y todos mostraron una
mejoría clínicamente significativa en las telangiectasias
nasales38. Sin embargo, se requieren más estudios para evaluar

su real utilidad.
En poco tiempo se podría contar con un equipo que
incorpore al PDL una radiofrecuencia bipolar disparándose
1. Valdebran M, Martin B, Kelly KM. State-of-the-art lasers and
juntos, además del Nd:YAG combinados39.
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parámetros adecuados, idealmente individualizados a cada
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paciente. Por ende, es importante que estas técnicas sean 2011;77(3):349–368.
aplicadas por un personal debidamente capacitado. 5. Aldanodo I, Boixeda P, Fernández-Lorente M, et al. Selectivity
El futuro de esta tecnología está orientado a facilitar el uso of photothermolysis in the treatment of port wine stains
de los equipos, logrando implementar herramientas using multiple pulses with a pulsed dye láser. Actas
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• Es importante tener una noción amplia sobre el
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