UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
PROGRAMA DE ESPECIALIZACIÓN EN OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS

OBESIDAD Y EMBARAZO

Coordinador: Residentes:
Dra. Aurea Vásquez Briceño Rafael
Cabeza Francisco

Caracas, octubre de 2024.

 Obesidad Y Embarazo

La obesidad es una enfermedad crónica heterogénea en la que múltiples factores

interactúan para producir un estado de balance energético positivo, que lleva al
aumento en el peso corporal.

Las altas tasas de obesidad en mujeres en edad fértil han hecho de la obesidad el
problema médico más común en el embarazo. La obesidad antes del embarazo
(índice de masa corporal superior a 30 Kg/m2 ), aumento excesivo del peso
gestacional y retención de peso posparto se consideran nuevos desafíos para la
salud pública, dada la asociación con resultados negativos a corto y largo plazo.
Las mujeres con obesidad tienen una tasa mucho mayor de resultados obstétricos
deficientes de los cuales algunos, pero no todos, son prevenibles a través de la
atención médica dirigida. Además, los recién nacidos grandes para su edad
gestacional tienen 50 % más riesgo de desarrollar obesidad y síndrome
metabólico y 35 % más riesgo de morir prematuramente por enfermedades
cardiovasculares.

Es importante saber que en la población obstétrica la obesidad es considerada

hoy el mayor contribuyente a la morbilidad y mortalidad vinculada al embarazo…
¿Por qué? Porque la obesidad está asociada con una serie de complicaciones en
la etapa pre-concepcional, en el período prenatal, durante el parto y posparto, lo
que aumenta directamente los riesgos de morbilidad y mortalidad en la madre y el
niño.

Clasificación de obesidad

Habitualmente se utiliza el índice de masa corporal, para clasificar el estado

nutricional, debido a ser un indicador simple y económico para tamizar a la
población. A su vez, un IMC más alto está asociado con un mayor riesgo de
complicaciones para la salud.

Fisiopatología de la obesidad en el embarazo

La obesidad es un trastorno metabólico crónico causado por un desequilibrio entre

la ingesta de alimentos y el gasto de la energía que resulta en una cantidad
excesiva de tejido adiposo donde se almacena en forma de triglicéridos. Su
patogénesis es multifactorial: factores genéticos, ambientales y de
comportamiento. Hay aumento de hormonas producidas en el tejido graso,
principalmente la Leptina, que normalmente actúa en el cerebro: inhibiendo la
ingesta (pérdida del apetito), activa el gasto energético (pérdida de grasa),
caracterizándose la obesidad como un estado de “resistencia a la Leptina”, por lo
cual los obesos tienen un apetito exagerado (hiperfagia) a pesar de tener un
exceso de leptina, esta hormona manda una información que no es registrada por
el cerebro.

La obesidad en la mujer se asocia a alteración de la ovulación, con la consiguiente

disminución de la fertilidad, sea con Sindrome de Ovario Poliquístico, o sin la
coexistencia de esta patología. Las obesas presentan mayor riesgo de aborto y
disminución de las tasas de implantación embrionaria. Esto también sería
responsable del aumento de las tasas de aborto espontáneo y anomalías en el
crecimiento.

En la gestación se modifica el metabolismo y la fisiología materna para cubrir los

requerimientos materno-fetales. Los ajustes fisiológicos naturales (resistencia a la
insulina, hiperlipidemia, inflamación sistémica) son prácticamente iguales que el
fenotipo del síndrome metabólico. Así, la mujer embarazada aumenta sus reservas
de grasa para cubrir los requerimientos de la gestación tardía y lactancia, pero la
mujer que tiene peso normal antes del embarazo generalmente almacena la
mayoría de la grasa en el compartimiento subcutáneo de muslos, sin embargo, en
el embarazo tardío hay un depósito preferencial hacia grasa visceral. Esto es de
significancia clínica ya que hay un comportamiento metabólico diferente en el
adipocito el cual se relaciona a problemas metabólicos en el embarazo como
diabetes mellitus gestacional, dislipidemias, hipertensión arterial sistémica y
preeclampsia, entre otras. Esto es debido a que el estado inflamatorio que se da
en el embarazo de una paciente obesa provoca un estrés oxidativo que también
se da a nivel intrauterino afectando la unidad feto-placentaria, prueba de ello es
que en estudios con placentas humanas de obesas grávidas mostraron una
elevada expresión de genes relacionados a la inflamación y estrés oxidativo.

Prevalencia y riesgos perinatales:

El estado nutricional tiene relación directa con el crecimiento fetal y el resultado

perinatal. Más del 40% de las mujeres que cursan un embarazo se encuentran con
sobrepeso u obesidad. La obesidad complica el 28% de los embarazos, con un
8% categorizadas como “obesidad extrema” con IMC >40. Conocida la influencia
negativa del sobrepeso y la obesidad en los resultados del embarazo y en la edad
reproductiva, la Asociación de Dietistas Americanos y la Sociedad Americana de
Nutrición dejan en claro la necesidad del asesoramiento que deben recibir estas
pacientes antes del embarazo, durante el embarazo y en el período intergenésico
en cuanto a nutrición y actividad física para aminorar los resultados adversos.

La acumulación excesiva de reservas energéticas y la obesidad (especialmente

cuando el aumento de peso durante el embarazo supera 20 % del peso corporal
previo a la gestación) no es una enfermedad, pero esta condición puede llevar a
una serie de cambios en el metabolismo de madre e hijo que tiene impacto directo
sobre el embarazo y el parto. Existe evidencia que demuestra que un aumento de
100 gramos en la grasa corporal de la embarazada está asociado con aumento en
el volumen de la eyección cardiaca (aproximadamente 30-50 mL/min). Esta
sobrecarga funcional del ventrículo izquierdo provoca hipertrofia y “estiramiento”
miocárdico. Además, la sobrecarga volumétrica es una respuesta al aumento de la
actividad del sistema paratiroideo, acción de algunas hormonas (leptina, insulina) y
otros mediadores inflamatorios. La actividad cardiaca aumenta y,
simultáneamente, el tiempo necesario para la relajación ventricular disminuye,
llevando a disminución de la perfusión del músculo cardíaco.

Las embarazadas también pueden manifestar pequeñas alteraciones de la

conductividad eléctrica dentro del miocardio. En estos casos, la embarazada es
más susceptible a las fluctuaciones de la presión arterial. Por otra parte, el
aumento de la resistencia vascular puede llevar a disminución del gasto cardíaco,
acentuando las modificaciones de la geometría del ventrículo izquierdo.

De igual forma, las embarazadas obesas también pueden presentar importantes

alteraciones respiratorias. La expansibilidad respiratoria del tórax disminuye en
pacientes obesos y en las embarazadas esto aumenta en forma marcada. Todos
los trastornos son más pronunciados en posición supina, especialmente cuando
las embarazadas se encuentran en posición de Trendelenburg.

Las embarazadas obesas tienen mayor predisposición a complicaciones como

aborto espontáneo, hipertensión inducida por el embarazo, preeclampsia e incluso
eclampsia. Entre estas pacientes, las complicaciones trombóticas, colecistitis,
diabetes mellitus, restricción del crecimiento intrauterino y macrosomía fetal son
mucho más frecuentes. También se debe tener en cuenta que, paradójicamente, el
problema de la obesidad no termina con el embarazo, ya que el aumento excesivo
de peso y la obesidad durante este periodo conduce al desarrollo de
enfermedades cardiovasculares, como hipertensión, enfermedad cardiaca
coronaria e infarto agudo de miocardio. También se ha demostrado que se asocia
en forma significativa con la aparición de diabetes mellitus y algunos tipos de
cáncer, incluido el cáncer de mama y de endometrio.

Complicaciones:

Menor tasa de fertilidad y disminución de las tasas de implantación

embrionaria.
Mayor riesgo de aborto.
Mayor riesgo de malformaciones congénitas (defectos del tubo neural).
Mayor riesgo de macrosomía fetal. La incidencia de macrosomía está
aumentada al doble aun descartando diabetes gestacional. El riesgo de
tener niños pequeños para edad gestacional (PEG) tiende a disminuir a
medida que aumenta el IMC.
El aumento de la resistencia a la insulina durante el embarazo puede
causar enfermedades cardiometabólicas preexistentes pero subclínicas,
disfunción que emerge como preeclampsia, diabetes gestacional y apnea
obstructiva del sueño.
o DM: La gestación como tal se puede considerar diabetogénica, y el
sobrepeso y la obesidad durante este produce aumento de la
resistencia a la insulina, llevando a una disminución de la función de
las células beta de producir insulina suficiente y consigo mayor
riesgo de padecer diabetes gestacional. El riesgo de sufrir diabetes
gestacional (DG) es 2.6 veces mayor en gestantes obesas respecto
a las gestantes con IMC normal, y 4 veces mayor en gestantes con
obesidad severa.
o Mujeres con sospecha de Apnea Obstructiva del Sueño (ronquidos
en exceso, somnolencia diurna, apneas presenciadas o hipoxia
inexplicable). Las personas con AOS tienen más probabilidades de
sufrir preeclampsia, eclampsia, miocardiopatías, y embolia pulmonar.
o Hipertensión Gestacional y Preeclampsia El riesgo de HTG se
encuentra 2.5 veces incrementado en mujeres obesas cursando su
primer embarazo y 3.2 en aquellas con obesidad severa, 1.6 veces
mayor riesgo de preeclampsia en pacientes obesas y 3.3 en obesas
severas.
Mayor riesgo de muerte fetal. Las embarazadas obesas tienen 2 - 3 veces
más riesgo de muerte fetal intrauterina incluso sin enfermedades
concomitantes como tabaquismo, diabetes y preeclampsia; la obesidad
actúa como factor de riesgo independiente con IMC > 35. El IMC
preconcepcional es el principal factor asociado a muerte fetal inexplicada.
Tromboembolismo materno. Aumenta el riesgo unas 4 veces sobre las no
obesas. Se deberá considerar Tromboprofilaxis ante y post natal con un
IMC mayor a 40 o con IMC mayor a 30 en presencia de dos o más factores
de riesgo para tromboembolismo (preeclampsia, complejos varicosos,
reposo prolongado, etc).
Impacto psicológico negativo para la madre con posibles consecuencias en
la alimentación durante la gestación.
 Partos postérminos. El parto pretérmino tiende a disminuir a medida que
aumenta el IMC de obesas. Algunos trabajos mencionan que la obesidad
sería un factor protector para el parto pretérmino. Por el contrario, se
aumenta el riesgo de parto luego de la semana 41. La obesidad se asocia
con una mayor probabilidad de inducción del parto por embarazo
postérmino.
Mayor tasa de parto por cesárea o uso de fórceps. La cesárea es dos a tres
veces mayor y aumenta según incrementa el nivel de obesidad.
Incremento de complicaciones postoperatorias: infección de la herida,
mayor pérdida de sangre, mayor riesgo de Trombosis Venosa Profunda
(TVP), endometritis, mayor estadía hospitalaria y mortalidad materna.
Estudios revelan datos sobre prevalencia aumentada de infección de vías
urinarias, vaginitis e infecciones por Streptococcus en pacientes obesas. La
obesidad materna además produce sobre crecimiento placentario que
llevaría a hipoxia fetal también está asociada con un aumento en la
incidencia de trombosis fetal.

Manejo Preconcepcional

Constituye el escenario ideal para desplegar intervenciones que mejorarán los

resultados para las mujeres obesas en el embarazo y a lo largo de toda su vida y
de sus hijos. El IMC pregestacional tiene relación directa con la salud materna y
fetal independientemente de la ganancia de peso en el embarazo.

Evaluación y clasificación: Toda paciente en edad reproductiva evaluada en los

consultorios de ginecología deberá ser evaluada con IMC y clasificada.

Asesoramiento de riesgos: El IMC pregestacional está directamente relacionado

con la salud materna y fetal, independientemente de la ganancia de peso. Por lo
dicho anteriormente, la reducción de peso es la acción más importante a realizar
con las mujeres con sobrepeso u obesidad que planifican un embarazo.

Las pacientes con obesidad antes del embarazo tienen mayor riesgo de
desarrollar diabetes (DBT), preeclampsia, macrosomía, muerte fetal,
complicaciones en el parto y puerperio. La evidencia es fuerte en cuanto a la
asociación de obesidad materna con el riesgo para los hijos/as de padecer
complicaciones metabólicas a lo largo de su vida incluyendo: diabetes,
enfermedad coronaria y obesidad, como una “programación in útero” de las
enfermedades de la adultez.

La evidencia al momento indica que aumentos de peso en los períodos

intergenésicos resultan en incrementos para el riesgo de preeclampsia, mientras el
descenso de peso desde obesidad a IMC normal disminuye el índice de cesárea y
niños grandes para la edad gestacional.

El riesgo de preeclampsia se duplica cada 5-7 kg/m2 de incremento en el período

pregestacional. La evidencia al momento indica que aumentos de peso en los
períodos intergenésicos resultan en incrementos para el riesgo de preeclampsia
mientras disminuciones de peso de IMC con obesidad a IMC normal disminuye el
índice de cesárea y niños grandes para la edad gestacional.

Este período brinda una oportunidad única para la consejería y concientización

sobre el estilo de vida de las pacientes en búsqueda de embarazo asesorándolas
acerca del peso ideal preconcepcional.

Dieta y estilo de vida: Toda paciente en edad reproductiva asistida en los

consultorios de ginecología, con IMC > 30, busque o no embarazarse, será
derivada a interconsulta con Servicio de Nutrición, para elaboración de una dieta
saludable individualizada y seguimiento interdisciplinario. Se debe aconsejar sobre
incorporar al programa ejercicios del tipo aeróbico moderado: caminata rápida de
alrededor de 30 minutos diarios, escalador, cinta, jogging, o natación donde se
usan músculos largos.

En caso de tabaquismo, asesoramiento de riesgos y apoyo para cesación

tabáquica, con derivación al consultorio destinado a tal fin.

Suplementos vitamínicos Ácido Fólico: Deben recibir suplementación nutricional

con 5 mg/día de ácido fólico, por lo menos un mes antes de la concepción y
durante los primeros 3 meses del embarazo, debido a la disminución de folatos en
circulación en las mujeres obesas.

Evaluación de comorbilidades: A través de la anamnesis, de la evaluación clínica

(toma de TA, examen clínico-ginecológico) de estudios de laboratorio y ecográficos
se evaluará y registrará en la historia clínica la existencia de patologías asociadas
a la obesidad: Hipertensión Crónica, DBT, Sindrome de Ovario Poliquístico (SOP),
alteraciones de la fertilidad, patología tiroidea (solicitar T4 libre-TSH –ATPO),
trastornos de la conducta alimentaria, psiquiátricos, etc.

Interconsultas: Durante el período preconcepcional se recomendarán

interconsultas a Servicio de Nutrición, a consultorios de Psicología de la
Maternidad Sardá y de acuerdo con cada caso, a especialistas: Nutrición,
Cardiólogo, Diabetólogo, Endocrinólogo, etc.

En el contexto de un manejo multi e interdisciplinario, ciertas pacientes obesas

podrán ser manejadas por equipos de cirugía bariátrica de hospitales generales.
En pacientes con IMC >40 o >35 con factores de riesgo y comorbilidades la cirugía
bariátrica en pacientes seleccionados puede ser una opción. Las pacientes deben
ser aconsejadas para evitar el embarazo en los próximos 12-18 meses luego del
procedimiento por el alto riesgo de complicaciones quirúrgicas y para evitar la
exposición del feto a la rápida pérdida de peso con sus consecuencias . Otras
pacientes podrán ser manejadas con ayuda de terapia farmacológica (Orlistat),
indicada por dichos especialistas, en obesas con IMC > 30, siempre que se
encuentren bajo programa de anticoncepción.

En pacientes con cirugía bariátrica se reportan complicaciones del tipo:

obstrucción intestinal, deficiencias nutricionales de Vitamina B12 y ácido fólico,
erosión de la banda, migración de la banda gástrica, y perforación gástrica.
También deben tenerse en cuenta síntomas como náuseas, vómitos y dolor
abdominal, síndrome de Dumping ante alta ingesta de azúcares (náuseas,
vómitos, diarrea, palpitaciones, taquicardia y diaforesis.)
La tasa de embarazo se ha visto duplicada en pacientes sometidas a esta cirugía,
sobre todo en adolescentes con respecto a la población general (12.8 vs. 6.4) por
lo cual se debe intensificar la consulta anticonceptiva. Se observó fallas en la
absorción de anticonceptivos orales, por lo cual no se recomienda la vía oral en
estas pacientes.

Manejo Durante la Gestación

La derivación previa al embarazo es fundamental pero no siempre es posible. El

primer paso para el abordaje es la realización de una anamnesis completa y una
evaluación nutricional adecuada. Para la evaluación antropométrica se pueden
utilizar muchas de las tablas disponibles para evaluar específicamente a población
embarazada. El objetivo es clasificar a la mujer lo más tempranamente posible
dentro de categorías que permitan plantear objetivos y monitorear el aumento de
peso en el curso del embarazo.

En la visita prenatal inicial, se debe registrar el peso y la altura antes del embarazo
de todas las mujeres para permitir el cálculo del IMC. Si se desconoce el peso
previo al embarazo, se registra el peso de la visita prenatal inicial. El índice de
masa corporal calculado en la primera visita prenatal debe usarse para brindar
asesoramiento sobre dieta y ejercicio guiado por las recomendaciones del IOM
para el aumento de peso gestacional durante el embarazo.

Toda embarazada con un IMC mayor a 30 se clasifica como embarazo de alto

riesgo, por lo que se sugiere establecer una mayor frecuencia de controles
prenatales (no menos de 9 o 10 controles ) y realizar un abordaje interdisciplinario.
La evaluación antropométrica debe complementarse con una adecuada
anamnesis nutricional que incluya:

Historia del peso corporal de la paciente (pesos máximos, mínimos,

momentos asociados a los mismos).
Aumento de peso gestacional, antecedentes y comorbilidades, peso al
nacer de los niños y retención de peso postparto en mujeres con hijos
previos.
Sondeo sobre alteraciones o trastornos alimentarios previos, imagen
corporal actual, insatisfacción corporal.
Expectativas y miedos de la mujer en torno a su peso, fantasías sobre el
aumento de peso en la gestación.
Hacer hincapié en que NO SE DEBE BAJAR DE PESO durante el
embarazo. Muchas mujeres bajan mucho su consumo calórico en la
gestación a expensas de posibles deficiencias nutricionales, cuando
reconocen que inician el embarazo con muchos kilos de más. Si es
necesario realizar interconsultas con algún profesional de salud mental del
equipo, a fin de brindar contención psicológica. Indagar sobre comentarios
realizados por parte de otros miembros del equipo de salud o miembros de
su entorno familiar acerca del aumento de peso recomendado durante el
embarazo. Es muy frecuente que la paciente ya tenga alguna referencia en
torno a cuántos kilos debe aumentar, que muchas veces dista de lo
recomendado.
Antecedentes de realización de dietas, experiencias previas de consumo de
suplementos, yuyos o tratamientos para adelgazar. Métodos para controlar
el peso corporal. Es muy frecuente que estas pacientes ya tengan un
recorrido personal con varios intentos fallidos o momentáneamente exitosos
por perder peso, y debe abordarse este tema a fin de no se generen
fantasías de descenso de peso en el embarazo, o se recurra a métodos
peligrosos para controlar el aumento de peso en la gestación.
Rutinas de su vida diaria: horarios laborales, número de comidas diarias,
frecuencia y horarios de comida habituales, presencia de hábito de
saltearse comidas, hábito de snacking o picoteo, atracones, hábito de
comer de noche, momentos de mayor consumo de alimentos, modalidad de
organización de las compras de alimentos y planificación de las comidas,
manejo de porciones, formas de cocción más habituales, comidas más
frecuentes elaboradas o consumidas en el hogar, compra o comida fuera
del hogar (cantidad y frecuencia), tipo de bebidas consumidas.
 Hábito de sueño (horas de sueño diarias), presencia de apneas y trastornos
del sueño.
Indagar sobre hábito tabáquico y consumo de alcohol a fin de
asesoramiento oportuno.
Realización de actividad física regular, indicaciones médicas al respecto. En
los casos que sea posible sugerir caminatas y mantenimiento de una vida
activa.

Tener en cuenta que muchas de estas mujeres han recorrido parte de su historia
con sobrepeso u obesidad, en donde la forma de alimentarse desorganizada está
muy instalada. Así mismo es importante considerar los antecedentes de consumo
de fármacos para bajar de peso.

Luego de este primer acercamiento (anamnesis y evaluación antropométrica),

es fundamental poder establecer y conversar junto con la mujer los objetivos de
aumento de peso, metas y modalidad de seguimiento nutricional. Aumento de
peso recomendado para mujeres embarazadas con sobrepeso/obesidad basado
en IMC pregestacional según el Instituto de Medicina de EEUU (2009). Es uno de
los métodos más sencillos para calcular peso de término con peso y talla iniciales.
Es una revisión de las recomendaciones del mismo organismo de 1990.

A partir de estas recomendaciones, es conveniente planificar el peso deseable de

término de la paciente y registrarlo, a fin de que funcione como meta establecida
para el seguimiento. Se propone que los controles con nutrición se planifiquen con
intervalos de tres semanas como mínimo, pudiendo aumentarse la frecuencia en
función de la evolución y la necesidad de la paciente. Según la última posición de
la Academia de Nutrición y Dietética, publicada en 2016, todas las mujeres deben
recibir educación sobre los riesgos maternos y fetales asociados con la obesidad
en el embarazo y el excesivo aumento de peso gestacional. Es fundamental la
orientación sobre los beneficios a partir del cambio en el estilo de vida, tanto de la
mujer como de su familia.

Resulta clave esta orientación durante el embarazo, periodo en donde suele haber
más motivación para el inicio de cambios, reforzando el concepto en la
embarazada sobre la importancia de cuidar la alimentación en los primeros mil
días de vida (desde la concepción hasta los dos años del bebé). Suplementación
específica en la mujer obesa durante la gestación:

Ácido Fólico: las mujeres obesas deben recibir suplementación con ácido
fólico en dosis de 5 mg/día, al menos 1 mes antes de la concepción y hasta
las 12 semanas. Estas dosis son mayores que las recomendadas para
población general pues se ha establecido que las obesas tienen menores
concentraciones de folatos circulantes en sangre (recomendación B).
Vitamina D: También se encuentra disminuida en obesas. Dosis
recomendadas: 800 a 1000 UI/día (2comp) para todas las mujeres
embarazadas obesas y las que amamantan. (recomendación C. Nivel de
Evidencia 2+). Esta suplementación no suele hacerse en forma rutinaria.
Hierro: Las recomendaciones establecidas son iguales que para la
población general de embarazadas no obesas (60mg/día, desde la primera
consulta prenatal) Pautas alimentarias y manejo Se calculará el
requerimiento calórico y se utilizará una distribución normal de
macronutrientes (55 % hidratos de carbono, 15 – 20 % proteínas, 25 – 30 %
grasas, en su mayoría poliinsaturadas).

Estilo de vida y hábitos

Actividad física: Alentar el ejercicio aeróbico regular: ACOG recomienda 30

min diarios para embarazos sin complicaciones médicas ni obstétricas
(caminata, cinta, natación). Hay evidencia que la actividad física durante la
gestación reduce el riesgo de diabetes También fomenta menores
aumentos de peso con menor formación de leptina. En conclusión, el
ejercicio durante la gestación sería beneficioso por dos mecanismos: por
disminución de los mediadores de la inflamación y de la insulinoresistencia.
Tabaquismo y alcohol: Asesorar sobre los riesgos para alentar el abandono
de estos hábitos. Derivación al Consultorio de Cesación Tabáquica de la
Maternidad Sardá.
 Trastornos del sueño y apneas: Interrogar acerca de la presencia de estos
trastornos asociados a obesidad, especialmente las apneas de tipo
obstructivo, con el consiguiente riesgo de desaturación de oxígeno, lo cual
estaría ligado a mortalidad fetal.

Interconsultas:

Servicio de Nutrición: Toda embarazada en quien se detecte en la 1ra

consulta un IMC >30 será derivada a Nutricionista en los consultorios
matutinos o vespertinos, a los fines de elaborar un plan de alimentación
adecuado e individualizado, recibir asesoramiento sobre una alimentación y
conductas saludables y seguimiento periódico, volcando estos datos en la
historia clínica.
Servicio de Salud Mental: Se recomendará a toda embarazada con un IMC
35, desde el 1er control prenatal, realizar interconsulta y seguimiento por
Psicología, para una evaluación del impacto psicológico de la obesidad,
trastornos alimentarios, depresión, angustia, temores respecto a su
embarazo y parto, que frecuentemente están asociados a la obesidad en la
mujer. Debe hacerse screening para depresión, ya que se asocia tanto a
aumentos como a disminuciones de peso.
Cardiología: Se solicitará evaluación cardiológica y Riesgo Quirúrgico en
3er trimestre, o antes si tiene patología asociada (hipertensión crónica,
preeclampsia, chagas, patología tiroidea, etc.)
Anestesiología: Se solicitará evaluación prenatal por Anestesiología cerca
del término a toda embarazada con IMC >40.

Revisión pre-anestésica:

Debe realizarse previa al parto en toda paciente con BMI>40 kg/m2.

Anticipación de los posibles problemas (equipamiento, personal, etc.)

Pesquisa de patologías asociadas a la Obesidad

DBT Gestacional: Se podrá solicitar la prueba de sobrecarga con 75

gramos de glucosa: P75, desde 1er trimestre, en especial en las Clases II,
III y IV, una vez realizada la glucemia en ayunas, si es que no ha realizado
diagnóstico de DBT antes del embarazo. En caso de resultar normal, se
repetirá a las 24 -28 sem, como población general.
o El riesgo de desarrollar DBT Gestacional se duplica en pacientes con
sobrepeso y aumenta 8 veces el riesgo con BMI >40.
 1 BMI 30-34.9: OR 2,6 (95% IC2,1-3,4)
 2 BMI >35: OR 4 (95% IC 3,1-5,2)
Hipertensión Gestacional y Preeclampsia: Las mujeres con un BMI > 30
tienen un aumento significativo en el riesgo de desarrollar preeclampsia y
también en la excesiva ganancia de peso.
o El riesgo para preeclampsia se duplica en las pacientes con
sobrepeso, y se triplica en las que tienen IMC >40.
o También se asocia con aumento de las formas severas de
hipertensión (HELLP). Pero se halló una reducción del 24-60% de
preeclampsia en nulíparas que habían aumentado la actividad física
durante la gestación y el año anterior a la concepción. El mecanismo
del efecto protector incluyó aumento del crecimiento placentario y
vascularización con corrección de la disfunción endotelial.
o Se recomienda solicitar desde primer trimestre laboratorio que
incluya rutina renal con proteinuria de 24 hs si esta pesquisa no se
realizó en el control preconcepcional, debido a la asociación con HTA
Crónica.
o Las hipertensas gestacionales o crónicas deben continuar su
pesquisa periódica, clínica y de laboratorio, para preeclampsia.
o Toma de TA: Se realizará en condiciones de reposo adecuadas y con
el manguito de tensiómetro especial para obesas, disponibles en los
diferentes sectores de atención ambulatoria y en internación.
Patología tiroidea: Se solicitará dosaje de hormonas tiroideas en cada
trimestre del embarazo: T4 libre y TSH, dada la asociación con alteraciones
de la función tiroidea en obesas con o sin Síndrome de Ovario Poliquístico
Anomalías congénitas: La obesidad se asocia con anomalías estructurales.
Las malformaciones congénitas parecen magnificarse según grados
crecientes de obesidad al comenzar el embarazo. Una posible explicación
se debería a diabetes no diagnosticadas y a la deficiencia de folatos que
caracteriza a esta población, también la deficiencia de otros nutrientes.
Además las alteraciones del ADN del genoma de la descendencia, como se
ha demostrado en modelos animales, pueden ser responsables del evento.
Se asocia con: defectos del tubo neural, malformaciones cardíacas, hernia
diafragmática, hidrocefalia, hipospadias, riñones poliquísticos, onfalocele y
defectos orofaciales. Falta confirmar el impacto entre las pacientes con
sobrepeso. Las mujeres afroamericanas obesas mostraron 6 veces más
probabilidad de malformaciones cardíacas que la población no obesa. Las
mujeres con IMC aumentado tienen incremento en el riesgo de defectos del
tubo neural (DTN) reportados en 12 metaanálisis comparando con mujeres
con IMC normales. (Nivel de evidencia 2++).
Mortalidad fetal y aborto espontáneo: La evidencia reconoce que las
embarazadas obesas acarrean 2-3 veces más riesgo de muerte fetal
intrauterina incluso descartando enfermedades concomitantes como
tabaquismo, diabetes y preeclampsia; permanece como factor de riesgo
independiente OR 2.79 (IC95% 1.94-4.02) en pacientes con IMC >35. El
IMC preconcepcional es el principal factor asociado a muerte fetal
inexplicada.
Un estudio en Canadá con más de 84.000 mujeres observó que con un
peso pregestacional > 68kg se incrementa el riesgo para mortalidad fetal en
2.9, aún luego de hacer los ajustes por edad, paridad, diabetes e
hipertensión. La obesidad en el embarazo se asocia tanto a los abortos
tempranos como a la muerte fetal intraútero.
Para abortos espontáneos con IMC >30. En varios trabajos se halló que el
riesgo de mortalidad fetal fue: 5.5/1000 para no obesas, 8/1000 con IMC de
30 a 39.9 y 11/1000 con IMC >40. También hay evidencia que la incidencia
de FM aumenta con la edad gestacional (2.1 a las 28-36 semanas vs. 4.6 a
las 40 semanas) Aunque el mecanismo exacto es pobremente conocido, las
hipótesis incluyen un incremento en los mediadores de la inflamación que
resultan en una disfunción endotelial, percepción menor de los movimientos
fetales y apneas de sueño asociadas con desaturación e hipoxia.
Macrosomía: La incidencia de macrosomía está aumentada: aún
descartando diabetes gestacional, el riesgo se duplica en este grupo. El
riesgo de tener niños pequeños para edad gestacional (PEG) tiende a
disminuir a medida que aumenta el IMC.
Embarazo > 41 semana. Estudios recientes asocian IMC pregestacional
con obesidad y ganancia de peso con elevado riesgo para embarazos
postérmino con mayor incidencia para inducción al parto. El riesgo aumenta
paralelamente al incremento del IMC.
Prematures El parto pretérmino tiende a disminuir a medida que aumenta el
IMC de obesas. Algunos trabajos mencionan que la obesidad sería un
factor protector para el parto pretérmino. Se ha visto asociado, no por
riesgo inherente a la obesidad materna en sí, sino por las complicaciones
concomitantes como: diabetes e hipertensión.
Ecuación para estimar el requerimiento energético en embarazadas según
trimestre (Kcal/día)
Basar la indicación nutricional en una dieta balanceada que aporte como
cálculo rápido 18 - 24 kcal/kg, con las siguientes características:
o Bajo índice glucémico.
o Reducir los alimentos en azúcares simples.
o Que incluya granos enteros y legumbres.
o Limitar las harinas refinadas.
o Incorporar frutas y verduras crudas y cocidas a diario. Se ha
estudiado que las mujeres embarazadas que consumen 3 porciones
de frutas y verduras por día ganan menos peso que aquellas que
consumen menos o ninguna ración de fruta diaria. Llevar las
porciones a 5 al día es lo ideal.
o Incluir en el plan de alimentación, alimentos ricos en Vit. D (lácteos
fortificados).
o Evitar los productos ultraprocesados y las bebidas azucaradas.
 o Distribuir la ingesta de alimentos en 4 o 5 comidas al día.
o Vigilar los modos de cocción para evitar la disminución de nutrientes
esenciales y evitar frituras.

Vigilancia de Salud Fetal

Ecografía:

1er trimestre: Se solicitará en 1er trimestre, idealmente, para confirmar

FUM, imagen embrionaria o antes de las 20 semanas, para contar con un
estudio precoz.
2do trimestre: Se recomienda un scan fetal detallando la anatomía, entre
las 18-22 semanas. En el 15% de los casos de obesidad y en un 37% con
clases más severas, las estructuras normalmente visibles en un scan fetal a
las 18-22 semanas son subvisualizados.
2do y 3er trimestre: La repetición de las ecografías cada 2-4 semanas
puede disminuir ese error pero no lo elimina totalmente.
El peso fetal estimado en obesidad, en especial las clases II y III también se
ve afectado por un margen de error del 30% (en población general de
embarazadas es del 15 a 20%)
3er trimestre: Se recomienda una ecografía cada 4-6 semanas y otra cerca
del término (38- 39 sem) para estimar peso fetal al nacimiento

Ecocardiografía Fetal:

Se recomienda entre las semanas 22-24 de gestación, o más adelante, si la

paciente no ha concurrido en la edad gestacional recomendada, debido a la
asociación con anomalías cardíacas.

Monitoreo Fetal Ante parto

Se carece de evidencia respecto al valor de este método en la prevención

de morbi-mortalidad perinatal en obesas.

Dada la asociación con Mortalidad Fetal Tardía, se ha consensuado realizarlo de

la siguiente manera:
  ≥ 34 sem: semanal
 ≥ 36 sem al nacimiento: cada 72 hs

Conteo de movimientos fetales

Es posible que genere cierta ansiedad. Sin embargo, se les debe explicar la
importancia de estar alerta a los movimientos fetales. La evidencia científica
disponible no ha podido demostrar la utilidad de una forma de conteo para
evitar mortalidad.
10 MF en 2 horas (Recomendación American Academy of Pediatrics y
ACOG).
En obesas Clases II y III puede ocurrir disminución de la percepción de
movimientos del feto.
Cuando la madre considera que no se mueve como habitualmente, requiere
un control de vitalidad integral: monitoreo fetal, ecografía.

Evaluación de riesgo de Tromboembolismo durante el embarazo:

Con IMC ≥ 30 deberá ser evaluado el riesgo de tromboembolismo durante el

embarazo

Riesgo de tromboembolismo en el embarazo en obesas:

Se deberá considerar Tromboprofilaxis ante y post natal:

o Con un IMC ≥ 40
o Con IMC ≥ 30 que presente dos o más factores de riesgo para
tromboembolismo (Preeclampsia, complejos varicosos, reposo
prolongado, etc)
Deberá considerarse profilaxis con heparina de bajo peso molecular
(HBPM): Enoxaparina, esto debe comenzar tan pronto como sea posible a
partir del 2do trimestre, en dosis de tromboprofilaxis, apropiada según peso:
0.5 mg/kg peso/día, en una o dos aplicaciones SC por día.
El riesgo de tromboembolismo debe ser evaluado con cada paciente con
obesidad y la tromboprofilaxis debe ser individualizada.
Manejo intraparto

En ausencia de otras indicaciones obstétricas o médicas, la obesidad por sí

sola no es una indicación para la inducción del parto y se debe alentar un
parto normal.
Las inducciones deben ser programadas por las mismas indicaciones que
entre las mujeres más delgadas.
La obesidad se asocia con una mayor probabilidad de inducción del parto
por embarazo postérmino.

La obesidad y el progreso del Trabajo de Parto:

Progresan más lentamente a través de la primera etapa del trabajo de

parto, sobre todo en nulíparas.
Monitoreo fetal intraparto: en mujeres sanas a término con grados
moderados de obesidad, la monitorización intermitente ofrecerá en
beneficio la liberación de la madre para moverse o deambular.
El parto vaginal debe ser asistido por no menos de 2 profesionales.
Las mujeres con un IMC 􀂕 40 deben tener acceso venoso desde el inicio
del trabajo de parto.

Manejo activo del 3er estadío para prevención de la Hemorragia Posparto

(HPP):

Debe realizarse en todos los partos. La atonía uterina es la complicación del parto
más común en las mujeres obesas.

La cesárea

La incidencia es dos a tres veces mayor respecto a las de peso normal y aumenta
según incrementa el nivel de Obesidad (patrones inadecuados de contracción
durante la primera etapa del trabajo de parto; suele requerir mayores dosis de
Oxitocina durante una inducción; macrosomía fetal: disminución de diámetros del
canal de parto por aumento de tejidos blandos).

Se asocia con incremento de: complicaciones postoperatorias:

  Infección de la herida.
 Mayor pérdida de sangre
 Mayor riesgo de Trombosis Venosa Profunda (TVP)
 Endometritis
 Mayor estadía hospitalaria
 Mortalidad materna

Cesárea electiva: Los estudios indican claramente que la cesárea electiva en las
mujeres con obesidad mórbida no puede justificarse, a excepción de las habituales
indicaciones obstétricas

En obesas mórbidas con cesárea anterior: se recomienda la cesárea,

teniendo en cuenta que aumenta cinco veces en el riesgo de rotura uterina,
así como de distocia de hombros.
Profilaxis ATB preoperatoria: Pacientes obesas que requieran cesárea
deben recibirla siempre, sea la cesárea electiva o de urgencia:
Cefalosporinas de 1ra generación, de la misma manera que pacientes de
peso normal.

Incisión Transversa:

Ventajas: menor incidencia de eventraciones, menor dolor postoperatorio,

menor disección de tejido adiposo.
Desventajas: potencial aumento de riesgo de infección por encontrarse en
una zona de mayor temperatura y humedad, bajo el panículo adiposo en
delantal que suelen tener las pacientes con obesidad y/o obesidad mórbida.
Menor campo para extracción de macrosómicos.

Incisión Mediana:

Ventajas: permite mejor visualización del campo operatorio, con menor

esfuerzo del cirujano y ayudante, disminuye la pérdida de sangre y el
tiempo quirúrgico.
Desventajas: dehiscencias de pared, eventraciones, hernias y mayor dolor.
Se decidirá en el momento de la cirugía sobre la base de la antropometría materna
y la experiencia individual del cirujano

Con más de 2 cm de TCS: Se recomienda sutura del espacio para reducir el

riesgo de infección y dehiscencia de la herida

Anestesia

Requiere Anestesiólogo de experiencia y con equipamiento adecuado por riesgo

aumentado de:

 Dificultades de realizar epidural.

 Dificultades en la intubación.
 Mayor riesgo de aspiración.
 Dificultad en ubicar reparos anatómicos para anestesia raquídea o
peridural.
 Falla en la inserción epidural.
 Dificultad en accesos vasculares
 Dificultad para el monitoreo de la TA materna
 Aumento en la retención de agentes liposolubles
 Aumento en la distribución de las drogas
 Desaturación más rápida
 La obesidad es un factor de riesgo de aumento de la mortalidad materna
asociada a la anestesia

Valoración preoperatoria

 Debe realizarse previa al parto/cesárea en toda paciente con IMC>40

kg/m2.
 Anticipación de los posibles problemas (equipamiento, personal, etc.)

Manejo en el período posparto:

El período posparto continúa siendo un período de alto riesgo para las obesas
(endomiometritis, infección de pared y tromboembolismo). Se debe aconsejar
retornar al peso pregestacional dentro del 1° año e idealmente llegar a un BMI
normal antes del próximo embarazo. Intervenciones para la disminución de
complicaciones puerperales de las pacientes obesas en el postoperatorio o
posparto:

 Movilización temprana
 Respiración profunda periódica (disminuye riesgo de atelectasia e infección
brocopulmonar)
 Control adecuado del dolor
 Kinesio respiratoria (si fuera necesaria)
 Tromboprofilaxis

En el Puerperio:

 Deben seguir recibiendo consejos de nutrición por profesionales

experimentados
 Apoyo psicológico: se recomienda continuar con el mismo.
 Promover cambios en el estilo de vida
 Con DBT Gestacional: Realizar Prueba de sobrecarga a glucosa luego de
las 6 semanas posparto
 Con P75 alterada: derivación a Diabetólogo
 Con P75 normal: derivación a clínico de cabecera para monitorizar
periódicamente desarrollo de DBT Tipo 2

Lactancia materna:

En la obesidad hay respuesta disminuida de succión a producción y liberación de

prolactina, por lo que el inicio de lactancia y tasas de mantenimiento pueden estar
disminuidas en estas pacientes.

En la obesidad hay disminución de la frecuencia de lactancia: por dificultades

mecánicas por mamas muy voluminosas, incomodidad en la postura tanto para la
madre como para el niño. Si se presentaran estas dificultades deben recibir
asesoramiento y apoyo adecuados por parte del Equipo de apoyo a la lactancia
materna de la Maternidad Sardá.
El gasto energético de la lactancia materna puede colaborar en el plan de
descenso de peso en las puérperas obesas y otro incentivo adicional para
sostener la lactancia materna prolongada.

Prevención del Tromboembolismo en el Período Posparto:

Riesgo en obesas en embarazo o puerperio:

Deambulación precoz posparto o poscesárea.

Con IMC ≥ 40: deben recibir tromboprofilaxis independientemente del modo
de nacimiento
Con IMC ≥ 30 + uno o más factores de riesgo (diabetes, cesárea,
preeclampsia, complejos varicosos, etc): se recomienda HBPM durante 7
días posparto
Medias de compresión graduada o vendas compresivas
Dosis de tromboprofilaxis: Heparina de bajo peso molecular: Enoxaparina
SC: 40-80 mg cada 12 o 24 hs (0.5 mg/Kg peso), a partir de las 8 hs de
retirado el catéter epidural/raquídeo.
Duración de la profilaxis con HBPM: Hasta la deambulación definitiva (3-7
días) o hasta 6 sem en las pacientes de alto riesgo

Anticoncepción en la mujer obesa

La eficacia de la anticoncepción hormonal en usuarias obesas no ha sido bien

estudiada. Desafortunadamente la mayoría de los estudios sobre anticoncepción
excluyen a las mujeres con peso que supera el 130% del ideal, generando
dificultad para la conserjería. Se vio que las mujeres obesas usan menos métodos
anticonceptivos que las de IMC normal.

La obesidad es un factor de riesgo conocido para disminución de la fertilidad

debido a anormalidades menstruales, anovulación, Poliquistosis Ovárica y
resistencia a la insulina. De cualquier manera, ciclan regularmente con el
consiguiente riesgo de embarazo. Muchos asumen erróneamente, que las mujeres
obesas en pareja tienen menor frecuencia de actividad sexual, con el consecuente
menor riesgo de embarazo, pero la mayoría de estas pacientes conserva su
capacidad de embarazarse, por lo cual merecen desde ya consejo en planificación
familiar.

En la utilización de parches hay trabajos que muestran aumentos de fallas

contraceptivas en mujeres que pesan >90 kg. Los implantes no fueron estudiados
en esta población. Los dispositivos intrauterinos, tanto los de liberación de cobre
(DIU) como los que liberan levonorgestrel (SIU) pueden requerir instrumental más
largo para su colocación y camillas que soporten mayor peso.

Los inyectables requieren agujas más largas para su aplicación.

La obesidad por si misma duplica el riesgo de tromboembolismo venoso en

comparación con un IMC normal. Los ACO de baja dosis incrementan levemente
la incidencia de TVP (15-30 casos en usuarias de ACO por 10.000 mujeres por
año). Como el riesgo absoluto con ACO es pequeño, el riesgo adicional con la
obesidad es pequeño aún comparado con el riesgo de TVP del embarazo y
puerperio. Recientemente el foco de atención está puesto en el probable aumento
del riesgo de TVP en usuarias de parches.

¿Qué debe tenerse en cuenta en la prescripción de un método anticonceptivo en

obesas?

 En algunos estudios se observó altos índices de falla con ACO de bajas

dosis en esta población.
 El dispositivo intrauterino con levonorgestrel sería una opción válida.
 El nivel de evidencia disponible sobre la eficacia de los métodos
anticonceptivos hormonales en obesidad es limitada e inconsistente (Nivel
B)
 De cualquier manera, los ACO pueden usarse con seguridad en obesas
saludables.

Intervenciones desde Servicio de Salud Mental

Período Preconcepcional
  Desde consultorios de ginecología se derivará pacientes con obesidad en
edad fértil.
 Se realizará una entrevista en los consultorios externos del Serv. de salud
mental.
 Concientización sobre información médica.
 Se trabajará el posicionamiento subjetivo frente a la situación corporal.
 Necesidad de tratamiento para bajar de peso.
 Se pueden realizar algunas entrevistas con la familia o las personas que
elija la paciente que podrían influir positivamente en su tratamiento durante
el embarazo

Desde los consultorios o salas de obstetricia se derivará pacientes embarazadas

con obesidad.

 Se realizará entrevista de admisión con el profesional del Serv. de Salud

Mental.
 Se trabajará sobre el porqué del trabajo y abordaje en equipo.
 Concientización del riesgo de su sobrepeso.
 Se le indicará la posibilidad de tener entrevistas individuales y otras
acompañadas de un familiar elegido por la paciente.
 Acompañamiento psicoterapéutico durante todo el embarazo (desde la
primera consulta obstétrica hasta el alta de la internación obstétrica y
neonatal).
 Se la citará al consultorio externo de salud mental para reiniciar su
tratamiento durante el puerperio.

Durante el Puerperio

El momento del alta psicológica se trabajará con la paciente.

No habrá tiempos de alta preestablecidos o generalizados, se respetará el tiempo

de cada sujeto en tratamiento.

Los profesionales que conforman el equipo de asistencia a la mujer que cursa el

embarazo en condiciones de obesidad se reunirán periódicamente para la
actualización de la situación y evolución de las pacientes.

Intervenciones desde el Servicio de Nutrición

Dirigidas a las mujeres que participan activamente en la planificación de su

embarazo y aquellas que ya están embarazadas o que han tenido su bebé. Sin
embargo, sería importante poder llegar a todas las mujeres en edad fértil, ya que
muchos embarazos ocurren sin ser planeados. La intervención desde el Servicio
de Nutrición tiene como objetivos:

Desarrollar una modalidad de asistencia y trabajo interdisciplinario, en

conjunto con los profesionales médicos y obstétricas y de salud mental,
para brindar calidad de atención integral a este grupo de pacientes.
Evaluar y vigilar el peso corporal de las mujeres en edad fértil.
Ayudar a las mujeres que tengan sobrepeso u obesidad a conseguir y
mantener un peso saludable antes del embarazo.
Promover conductas saludables y ponderar los beneficios del consumo de
los alimentos apropiados para la mujer en este periodo.
Brindar educación alimentaria y de estilo de vida saludable no sólo antes y
durante el embarazo, sino de importancia para toda la vida de estas
mujeres.

Período Preconcepcional:

Recomendaciones para la preparación del embarazo de mujeres con IMC ≥30:

Están dirigidas a las mujeres con un IMC de 30 o más que pueden quedar
embarazadas, incluyendo aquellas que ya han estado embarazadas.
Los profesionales de la salud deberán ofrecer a las mujeres con sobrepeso
u obesidad una derivación desde los consultorios externos de Obstetricia o
Ginecología al Servicio de Nutrición de la Institución, con el objetivo de
brindarle información nutricional específica para poder alcanzar y mantener
un peso adecuado.
En la consulta de Nutrición, se realizará una anamnesis alimentaria
teniendo en cuenta: factores sociales, económicos y culturales de la mujer y
 la adecuación especifica a poblaciones particulares. Se tomarán en cuenta
patrones de alimentación, disponibilidad y el acceso a los alimentos.
Se calculará el requerimiento calórico y se utilizará una distribución normal
de macronutrientes (55% hidratos de carbono, 15% proteínas, 30% grasas,
en su mayoría poliinsaturadas) Se elaborará un plan de alimentación
individualizado.
Se estimulará el consumo de una amplia variedad de alimentos teniendo en
cuenta los consejos de las Guías Alimentarias.
Se debe alentar a las mujeres a llevar adelante un plan de actividad física
acorde a sus posibilidades, es por ello que se recomienda:
Realizar actividad física placentera varias veces por semana
Reducir al mínimo las actividades sedentarias.
Junto con la orientación dietética específica para la preparación del
embarazo, en la que se incentivará el consumo de alimentos ricos en Ácido
fólico y Vitamina D, se debe incluir la necesidad de tomar diariamente
suplementos de ácido fólico según indicación médica.
Se citará a control en el lapso de 20 (veinte) días para corroborar la
adherencia al plan de alimentación y monitorizar logros o desvíos de los
objetivos.
Todos los datos se registrarán en la historia clínica de la paciente.

Durante el Embarazo:

La valoración del estado de nutrición de la embarazada es de capital

importancia
La información referente al estado nutricional, el pasado nutricional y el
consumo alimentario actual, la edad, la actividad, la paridad, el espacio
intergenésico, las condiciones socioeconómicas, hábitos culturales y el nivel
de educación, permiten seleccionar a las mujeres de alto riesgo para poder
proponer medidas preventivas.
Para la evaluación del estado nutricional de las embarazadas se utilizará la
Gráfica Argentina de IMC según Edad Gestacional, como ya se ha
 mencionado, un instrumento basado en el Índice de Masa Corporal (IMC)
según edad gestacional
Cuando se detecta una embarazada con exceso de peso, este elemento se
agrega a los factores de riesgo que el obstetra integra en el control
prenatal, y debe ser evaluada vigilando que su aumento de peso se
mantenga dentro de los límites previstos para este grupo.
Las embarazadas captadas con obesidad exigen una respuesta obstétrica y
nutricional específica.
Se debe enfatizar que durante el embarazo no es adecuado un descenso
de peso.

Recomendaciones para la mujer embarazada con un IMC ≥ 30 kg/m2

En la primera consulta de una mujer embarazada con un IMC de ≥ 30 , el

profesional de la salud, la derivará al consultorio de Nutrición.
En el consultorio de Nutrición, es importante hablar de sus hábitos
alimentarios y si realiza o no alguna actividad física. Se tendrán en cuenta:
factores sociales, económicos y culturales de la mujer y la adecuación
especifica a poblaciones particulares.
Disipar cualquier mito acerca de qué y cuánto comer durante el embarazo
(ej.: no hay necesidad de comer por dos) e informar a la mujer que una
dieta sana beneficiará tanto su salud como la de su bebe durante el
embarazo y también le ayudará a alcanzar un peso saludable después del
parto. Para lograr este objetivo se recomendarán los consejos de las Guías
Alimentarias, a saber:
o Comer con moderación e incluir alimentos variados en cada comida,
en lo posible realizar las 4 comidas diarias, comenzando siempre con
un buen desayuno.
o Consumir todos los días leche, yogures o quesos: ya que aportan
calcio, vit A y proteínas de muy buena calidad.
o Comer diariamente frutas y verduras de todo tipo y color.
o Comer una amplia variedad de carnes rojas y blancas, retirando la
grasa visible: Todas las carnes son fuente de muchos nutrientes
como proteínas de muy buena calidad, hierro, zinc, fósforo, cobre y
vitaminas del complejo B. Consumirlas bien cocidas.
o Preparar las comidas con aceite preferentemente crudo y evitar la
grasa para cocinar.
o Disminuir el consumo de azúcar y sal.
o El Sodio se encuentra presente naturalmente en casi todos los
alimentos y esta cantidad es suficiente para cubrir nuestras
necesidades nutricionales. Se ha observado que la disminución del
sodio (sal común) en la dieta tiene efecto directo en la disminución
significativa de la presión arterial en personas con antecedentes de
hipertensión crónica.
o Consumir variedad de panes, cereales, pastas, harinas, féculas y
legumbres
o Evitar totalmente el consumo de alcohol en embarazadas y madres
lactantes.
o Tomar abundante cantidad de agua potable durante todo el día, se
recomienda tomar 2 litros de agua en el día, la cual debe ser limpia y
potable.
o Aprovechar el momento de las comidas para el encuentro y diálogo.
o Informar a la mujer que una actividad física moderada será
beneficiosa para ella y su bebé. Se recomienda como mínimo una
caminata de 30 minutos diarios, (excepto cuando exista
contraindicación médica para realizar ejercicio físico).
o Explicar a la embarazada con un IMC de 􀂕30 impone un riesgo tanto
para su salud como para la de su bebe, no debiendo por si misma
tratar de reducir ese riesgo, sino que el establecer un plan de
cuidados individualizado será responsabilidad del profesional de la
salud junto al equipo multidisciplinario, que se encuentra a cargo del
cuidado de su embarazo.
o Medir el peso y la altura en el primer contacto con la mujer
embarazada, ser sensible a cualquier preocupación que pueda tener
acerca de su peso. No confiar en las medidas de auto-reporte de
peso y talla.
o Pesar y medir a la mujer según el protocolo del hospital y calibrar
regularmente las básculas destinadas a tal fin.
o Clasificar el estado nutricional de la embarazada según su ubicación
en la curva: >2DS (obesidad) peso, talla e IMC deben ser registrados
en la historia clínica y en el carnet prenatal (registro de mano de la
mujer).
o Se calculará el requerimiento de energía y se añadirán unas 300
Kcal. en promedio en el segundo y tercer trimestre de embarazo. No
se utilizará un valor calórico inferior a 1700 Kcal. La restricción
energética condiciona una mayor susceptibilidad a la cetosis.
o Se realizará una distribución de macronutrientes: 55% hidratos de
carbono (seleccionando hidratos de carbono complejos), 20% de
proteínas (con predominio de alto valor biológico) y 25% de grasas
(con predominio de ácidos grasos poliinsaturados).
o Junto a los suplementos de ácido fólico indicados por el médico u
obstétrica, se incluirán en el plan de alimentación alimentos ricos en
folatos (legumbres, hígado, vegetales de hoja verde, frutos cítricos,
cereales fortificados).
o Debido a que en la embarazada con obesidad la Vit. D se encuentra
disminuida, junto a los suplementos indicados por el
médico/obstétrica, se incluirán en el plan de alimentación, alimentos
ricos en Vit. D (lácteos fortificados) y exposición al sol 10 a 12
minutos 2 o 3 veces a la semana.
o La suplementación con hierro se acompañará de alimentos que
aporten hierro de alta biodisponibilidad (carnes en general, hígado,
etc.), además de lo que pueda recibir por indicación médica.
 o Se incentivará el consumo de alimentos ricos en calcio (leche,
queso, yogur).
o Elaboración del plan de alimentación individualizado.
o Citación a controles mensuales, en ocasión de la visita al
médico/obstétrica tratante. De acuerdo con necesidades individuales
se podrá aumentar la frecuencia de citaciones

Período Posparto:

Recomendaciones para la mujer puérpera con un IMC ≥30kg/m2.

El profesional que haya otorgado el alta obstétrica, recomendará el control

a las 6 a 8 semanas después del parto como una oportunidad para
monitorizar la evolución del peso de la mujer, incorporación o no de hábitos
saludables (dieta-ejercicio).
En el caso de aquellas mujeres diagnosticadas con Diabetes Gestacional,
se solicitará la realización de la Prueba de sobrecarga con 75 gr de
glucosa, a los fines confirmatorios de Diabetes Mellitus.
Preguntar a las mujeres si el peso es un tema que les preocupa., informar
acerca de los riesgos de la obesidad en un futuro embarazo y a lo largo de
toda su vida, Ofrecer una derivación al Nutricionista para que éste realice
una evaluación personalizada.
Las mujeres que aún no estén decididas o motivadas a bajar de peso
deben recibir información acerca de dónde pueden obtener ayuda cuando
estén listas. Debe asegurarse que las mujeres tengan una expectativa
realista del tiempo que se necesita para perder el peso ganado durante el
embarazo.
Se hablará de los beneficios de una dieta sana y la actividad física regular,
las cuales deben adaptarse a la situación particular y personal de cada
mujer, para que ésta pueda llevarse a cabo efectivamente.
Los profesionales de salud deben apoyar y alentar a las mujeres a
amamantar y fomentar la lactancia exclusiva durante los primeros 6 meses,
debido a los amplios beneficios que tiene la misma tanto para la salud de la
madre como para la de su bebé.
Se debe explicar a las madres que una dieta saludable, la práctica de
actividad física regular y la pérdida gradual de peso no afectarán
negativamente la capacidad de amamantar o la cantidad o la calidad de la
lactancia. Más aun, el consumo de energía adicional que requiere la
lactancia materna puede ayudar a algunas mujeres a regresar a su peso
previo al embarazo.
Después de un parto complicado o cesárea, la mujer siempre debe
consultar a su médico antes de comenzar con la actividad física.
Generalmente ésta se reanuda después de la primera consulta de
seguimiento, a las 6 semanas después del parto.
Después del parto, muchas mujeres vuelven a fumar y beber alcohol. Estos
hábitos pueden también afectar su peso, su salud y la lactancia materna de
manera negativa, por lo que se indagará en cada consulta sobre estos
hábitos para derivación interdisciplinaria correspondiente (consultorio de
cesación tabáquica, etc.).
 Bibliografía

Di Marco I, Flores L, Secondi, M. Guía de Práctica Clínica Obesidad en el

Embarazo Manejo de la obesidad materna antes, durante y después de la
gestación. Argentina 2011.