Escuela de Medicina, Cuarto Año

Integrado de Enfermedades Otorrinolaringológicas

TM Geovana Estay Fernández – Fecha
Transcribe: Gonzalo Monroy, Constanza Bazán, Antonio Heger, Fran Puentes, Javi Oyarzo
Edita: Paula Flores

Exámenes de Evaluación del Sistema Vestibular

PREGUNTAS DE REPASO

1. ¿Una persona tiene 4 canales semicirculares?

No, tiene 6. 3 en el lado derecho y 3 en el lado izquierdo.

2. ¿Cuáles son los canales semicirculares?

Inferior o posterior, superior o anterior y lateral u horizontal

3. ¿Los canales semicirculares están encargados de los movimientos lineales?

No, están a cargo de los movimientos angulares en los 3 planos. Los órganos encargados de los movimientos lineales son
el utrículo y el sáculo (órganos otolíticos)

4. El VOR ¿es un movimiento compensatorio de los ojos con respecto a los movimientos de la cabeza?

Si, es un mecanismo compensatorio y fisiológico que permite que no veamos las imágenes moviéndose al mover la cabeza

5. El sáculo ¿es el encargado de los movimientos verticales?

Si, y el utrículo es el encargado de los movimientos horizontales

INTRODUCCIÓN: FISIOLOGÍA VESTIBULAR

Para entender los examenes de evaluacion del sistema vestibular se debe

tener muy claro la anatomía y fisiología de este.
Para que exista equilibrio en el cuerpo se necesita la sincronización de tres
sistemas; el sistema visual, el sistema propioceptivo y el sistema vestibular, los
cuales envían información hacia el cerebro que regula la informacion y genera
una respuesta motora permitiendo el equilibrio.
Si alguno de estos tres sistemas falla, se produce el desequilibro

SISTEMA VESTIBULAR: GENERALIDADES

• El sistema vestibular utiliza sensores especializados para vigilar las aceleraciones angulares regidas por los canales
semicirculares (rotaciones en tres dimensiones) y las aceleraciones lineales (traslaciones 3D), regidas por los organos
otolitos (utriculo y sáculo); estos ven como está la cabeza y el cuerpo en relacion al espacio.
• En el humano, la agudeza visual se degrada cuando la velocidad de la imagen retiniana supera los 2,5 ⁰/s. Para poder
estabilizar efectivamente las imagenes retinales de los dos ojos, el sistema vestibular percibe movimientos de la cabeza
en las tres dimensiones (movimientos verticales, laterales y torsionales).
• Traslación: Cambio de posición en tres direcciones, regido por los órganos otolitos: lado a lado, de arriba hacia abajo,
de adelante hacia atrás (Fig.2) à movimientos verticales.
• Rotación: Cambio de orientación en los tres planos, dependen de cada canal semicircular: yaw, rotación lateral de la
cabeza; pitch, rotacion vertical y roll que es rotacion torsional (Figura 3 y 4).

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• La funcion del sistema vestibular es proporcionar informacion sobre los cambios estáticos y dinámicos en la posicion
del cuerpo, y reducir el movimiento de la imagen de la retina durante los movimientos de la cabeza y/o el cuerpo. En
especies foveadas (con fóvea), esta tarea es aún más exigente, ya que la visión nítida de un objeto requiere una
proyección estable en la región foveal de la retina.

RECORDANDO
El sistema vestibular posee diferentes estructuras
especializadas para detectar aceleraciones angulares y
lineales (canales semicirculares, y la macula sacular y
utricular, c/u con su VOR (reflejo vestibulo ocular)).
Ambos tipos de informacion se utilizan para generar
movimientos oculares compensatorios mediados por
los sistemas reflejos vestibulo oculares angulares y
lineales (aVOR y IVOR, respectivamente). Es decir, esto
ayuda a que si por ej. la cabeza se orienta a la derecha, se logre mantener a la mirada.

Para entender cómo funcionan los examenes vestibulares hay que tener
clara la inervacion del nervio vestibular (NV)2, el cual tiene dos ramas:

• NV Superior, que inerva el canal semicircular anterior (o superior), el

canal semicircular horizontal (lateral), utriculo y parte del sáculo.

• NV Inferior, que inerva el canal semicircular posterior y el sáculo

como tal.

EXAMEN FUNCINOAL DEL VIII PAR CRANEANO

El gran Gold Standart por muchos años para evaluar la función del nervio vestibulococlear u VIII par, es el Examen Funcional
del VIII par craneano, que consiste en 5 partes:

1.- Estudio Audiológico

2.- Estudio de pares craneanos.
3.- Pruebas Vestibulocerebelosas
4.- Prueba Posicional
5.- Prueba Calórica
Es un examen que durar 1 hora, se solicita con el paciente venga en ayunas y acompañado. Esto es porque lo normal en el
examen es que el paciente se vaya con una sensación de vértigo. Cuando el paciente se va del examen sin sentir vértigo es
porque el examen está alterado

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Se muestra cómo se escribe el resultado del examen del VII par craneal; se ve la audiometría con la gráfica en la que se
describe la audición del paciente, el promedio tonal puro, diapasones y la logo audiometría.

.
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Figura 8: se muestran las pruebas vestibulo – cerebelosas, que constan de la busqueda de nistagmo espontaneo, las
marchas, pruebas cerebelosas, nistagmo posicional y la prueba calorica

1. ESTUDIO AUDIOLÓGICO

Este tema tiene una clase propia, por lo que no será revisado aquí.

2. ESTUDIO DE PARES CRANEANOS

• Nervios oculomotores, estos son el III, IV y VI pares, o nervio motor ocular común, troclear y
motor ocular externo respectivamente. La evaluacion es de simetría de movimientos y posicion
ocular al pedir al paciente que siga un objeto con la mirada (Fig.1). El paciente lo tenemos sentado
en la camilla, le decimos que mire el dedo y lo movemos en diferentes direcciones. El paciente
ojalá que no mire más allá de 30° porque se producirá un nistagmo fisiológico. Se evalúa la
movilidad de los ojos.
• V par (trigémino): reflejo corneal con una torula de algodón, más un pequeño pinchazo para
evaluar la sensibilidad facial (Fig.2). Se le pregunta al paciente con los ojos cerrados donde esta
donde siente la torula.
• VII par (facial): Se pide al paciente que realice una serie de muecas para comprobar que no
exista algun tipo de asimetría facial (Fig.3).
Figura 1

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 Figura 3

Figura 2

3. PRUEBAS VESTIBULOCEREBELOSAS

3.1. NISTAGMO ESPONTÁNEO

• Se puede realizar con y sin fijacion ocular (lentes de Frenzel1).
• Se clasifica en grados: I, II y III.
o Si hay nistagmo en la posicion al frente es grado I.
o Si hay nistagmo en la posicion a derecha es grado II.
o Si hay nistagmo en las 3 posiciones es grado III.
• Se debe pedir al paciente (el cual puede estar parado, sentado, etc.) que se fije en un punto por 20 – 30 segundos en
la siguiente secuencia: al frente, a la derecha, izquierda, arriba y abajo, por no más de 15 grados para no producir un
nistagmo fisiológico, y si es que se encuentra nistagmo se debe graficar con las flechas (segun la direccion del nistagmo,
donde en el caso de la Fig.4, el nistagmo va a derecha) y colocar el grado. Para hacer la prueba sin fijación ocular se
ocupan los lentes de Frenzel, los cuales tienen un aumento de 20 dioptrias, produciendo visión borrosa, y haciendo que
no haya fijacion ocular.
• Recordar que pueden existir nistagmos espontaneos tipo perifericos y centrales. Si son perifericos siguen la ley de
Alexander, es decir, aumentan en relacion a la fase radial, mientras que, si es de tipo central, hacen lo contrario.
• Si el paciente llega al examen con Nistagmo Espontáneo significa que está en una crisis de vértigo, por lo que se
suspende el examen hasta que se pase la crisis. Se realizar 1-2 dias despues.

Figura 4

1
Los Lentes de Frenzel van a inducir que el ojo no tenga un foco ya que produce
que vea borroso el paciente. Estos lentes constan de 20 dioptrías que produce alteraciones en el foco de la mirada.
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3.2 EQUILIBRIO
Equilibrio estático se evalúa a traves de:
• PRUEBA DE ROMBERG: Se le solicita al paciente colocarse de pie con los pies juntos y los brazos extendidos a los
lados durante 1 min. Es positivo si se cae hacia adelante o hacia atrás (si no se cae es negativo); si se cae hacia el
lado de la lesion significa que la lesion es periferica, y si se cae en sentido contrario es central.
• ROMBERG SENSIBILIZADO: Se le pide al paciente colocar un pie adelante y el otro atrás; se le pueden dar unas
pequeñas palmaditas, que diga los meses del año al revés (diciembre a enero). Es positivo si se desvía o si es
oscilante, si desvía hacia el lado de la lesión es periférico, si oscila al lado contrario a la lesión es central

Marcha cinética/dinámica:
• PRUEBA DE UNTERBERGER – FAKUDA: El paciente camina en un mismo sitio con los brazos extendidos con los ojos
cerrados (20 a 30 pasos). Para que el resultado sea positivo tiene que haber una desviación (de los pies) mayor a
30°; si se desvía hacia el lado de la lesion, esta es periferica; mientras que si se desvía hacia el lado contrario es
central. El resultado es negativo cuando la persona se mantiene en el mismo lugar.

Equilibrio segmentario:
• PRUEBA DE INDICACIÓN O DE BARANEY: El clínico se pone frente al paciente con los brazos estirados y durante 1
minuto y con los brazos al frente se ve si el paciente baja o no el brazo.
El paciente debe estar sentado con los brazos extendidos hacia el explorador señalando con los dedos índices. Y
durante 1 minuto se ve si baja o no los brazos. Se le pide que cierre los ojos y se evalua si hay alguna desviación; si
se desvía hacia el lado de la lesion, esta es periferica (2021)

3.2. MARCHA
La marcha se puede evaluar con los ojos abiertos, cerrados y en tándem:

• Con los ojos abiertos: Se le pide al paciente que camine un metro hacia adelante y uno hacia atrás 3 veces. Si desvía (es
+) hacia el lado de la lesion, significa que la lesion es periferica; y hacia el lado contrario es central.

• Con los ojos cerrados Babinsky- Weil: Es igual a la marcha con ojos abiertos, pero se hace con ojos cerrados. Es más
probable que desvíe con los ojos cerrados porque quitamos un sentido asociado al equilibrio.

• Marcha en Tándem o Punta y Taco: Puede haber una desviación o un aumento de la base de sustentación (que mueva
los brazos o se vaya hacia los lados).

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3.3. PRUEBAS CEREBELOSAS
• Metria: Evalúa la coordinación de los movimientos (dedo – nariz, talón – rodilla), evalúa la distancia (medida). Si hay
alguna alteración se le llama dismetría

• Diadococinesia: Capacidad de hacer movimientos alternativos rápido (supinación y pronación), como poner una
ampolleta. Si hay alguna alteración se llama Disdiadococinesia.

• Sinergia: Es la capacidad de hacer los movimientos como tal. Si hay alguna alteracion se llama Disinergia, en ese caso
las pruebas anteriores estarían alteradas.

¿Si hubiera una dismetría, también sería una disinergia?

No siempre, porque la metria es la capacidad de realizarlo y la sinergia es como la fuerza, lo cual puede ser, por ejemplo,
que el paciente lo haga, pero lento

PRUEBA POSICIONAL

Se le pide al paciente que se siente en la camilla y se evalúan los canales semicirculares, tanto
posteriores como laterales

• Dix- Hallpike → evalúa los canales semicirculares posteriores

• Prueba Macclure o Roll test → evalúa los canales semicirculares laterales

Si estas salen positivas, quiere decir que el paciente tiene un vértigo postural

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PRUEBA CALÓRICA BITERMAL ALTERNADA

• Solo se evalúa el canal semicircular lateral

• Se le pide al paciente acostarse en la camilla, mirando hacia arriba. Se inclina la
camilla 30 grados y luego se le irriga al paciente calor o frio (agua o aire)
• La prueba consiste en inyectar aire o agua caliente y fría en el CAE, lo que
desencadena una sensación subjetiva de vértigo y la aparición de nistagmo. Eso es lo
que se espera, eso es lo normal (es provocado, si no está, quiere decir que existe una
alteración)
• Al practicar una estimulación caliente o fría se modifica el volumen de la endolinfa, originándose una corriente de
convección térmica en el CSC (canal semicircular) lateral que va a desplazar la cresta ampular produciéndose un
nistagmo.

Esta es una:

• Prueba de Baja Frecuencia

• Prueba Comparativa: se evalúan ambos oídos

En el nistagmo se ve:

• Fase lenta (dada por la parte vestibular)

• Fase Rápida (o la correctiva) la que se ve a ojo desnudo. Uno puede ver en la dirección que va el ojo del paciente

Cuando aplicamos irrigación, si esta es con:

• Calor: el ojo va al mismo lado de la irrigación/lesión

• Frío: ojo va en sentido contrario de la irrigación. Si irrigo el oído derecho con aire o agua fría el nistagmo va a la
izquierda

Si la lesión está en el oído izquierdo, y se irriga el oído derecho, ¿este no se debiese mover?

Los nistagmos no son unilaterales, siempre es bilateral así que los 2 ojos se mueven

PRUEBA CALÓRICA CON LENTES DE FRENZEL (OJO DESNUDO):

Aquí el paciente esta acostado en la camilla para poder realizar las irrigaciones, primero se irriga a 30° C el oído izquierdo,
durante 30-40 seg según el paciente, se espera hasta el minuto y se cuenta la cantidad de nistagmo que hay entre el minuto
y el minuto 30 segundos y después se ve cuando el nistagmo acaba.

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Son cuatro irrigaciones en total, dos en cada oído: 30°C y 44°C con agua y si se irriga con aire puede ser a 24°c y 48°C (en el
hospital se hace de las dos maneras ¡¡ siempre es calor y frio!!). Se irriga con 17 y 18°C cuando no hay respuesta a las
temperaturas de aire y agua normales.

Se miden varios parámetros: dirección,

duración, frecuencia, ritmo, amplitud, si tiene
o no vértigo/nauseas (no debiese vomitar, si
cumple con la indicación de ayuno de 5 horas)

En esta prueba se observa la fase rápida del

nistagmo.

En la imagen se muestra cómo es que se

rellenan las categorías. Todo lo que es de
oído izquierdo, se escribe con lápiz azul
y todo lo de oído derecho con lápiz rojo
(en todos los exámenes)

Entonces en la imagen vemos que:

• Irrigación en oído izquierdo a 30° (frio), con dirección a la derecha (es como un espejo), la duración entre que se irrigo
y se terminaron los nistagmos fue de 1 min con 58 seg.
• Frecuencia: cantidad de nistagmos entre el minuto y el minuto 30 seg, fueron 35, con amplitud mediana
• Paciente tuvo vértigo
• Si hay una lesión en el oído izquierdo, no habrá respuesta con esta irrigación
• Si se irriga con calor, va hacia el mismo lado

Estos exámenes a ojo desnudo casi ya no se realizan

VIDEONISTAGMOGRAFÍA (VNG)

Al paciente se le ponen unas gafas y se computarizan los

resultados. Al paciente solo se le pide que siga las instrucciones

Es una manera de objetivar (ya que no depende del examinador)

la función vestibular a través del movimiento ocular,

Se ve en un plano bidimensional, donde captamos los movimientos oculares, tanto en el plano horizontal como en el
vertical.

La VNG es una herramienta importante para el estudio del vértigo en pacientes que refieren este síntoma y para estudios
otoneurológicos.

Es un examen, el cual nos entrega información muy precisa del sistema vestibular y su conexión con otros, como es el visual.

Presenta diversas pruebas, las que nos ayudan a determinar si hay un problema a nivel periférico o central.

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BASES TEÓRICAS DE LA VIDEO NISTAGMOGRAFIA

La retina posee propiedades luminiscentes, si se incide sobre ella un haz de luz que se encuentre fuera del espectro de luz
visible, será posible determinar el movimiento ocular, valorizándolo y determinando su magnitud.

Procedimiento de registro bi o mono ocular de los movimientos oculares, dependiendo del equipo que se tenga, si solo se
tiene monocular, recordar que, si se mueve un ojo, el otro también, ósea, los dos se moverán iguales

Se realiza una batería de pruebas que permiten por medio de una video cámara infrarroja de alta resolución, evaluar los
movimientos oculares. Estos movimientos son almacenados a intervalos regulares, por medio de una interfase acoplada a
una computadora digital, que los analiza, así se tienen todos los registros del paciente

VENTAJAS

• No necesita de electrodos.
• Instalación rápida y fácil.
• No requiere de iluminación durante el examen.
• Inhibe totalmente la fijación ocular.
• No existen artefactos eléctricos
• La posición ocular es la real.
• Analiza movimientos verticales, horizontales y rotatorios.
• Es posible registrar en VHS las pruebas.
• Lo ideal uso de registro binocular (nistagmos de tipo disociado o de tipos centrales, los cuales son muy raros).

¿PRUEBAS QUE SE PUEDEN REALIZAR CON EL VNG?

• Nistagmo espontaneo
• Nistagmo espontaneo, pero con fijación: Prueba de GAZE
• Seguimiento pendular
• Movimientos sacádicos
• Nistagmos optokinetico
• Posicionales
• Pruebas calóricas

Se puede evaluar casi todo el octavo par con esto

ANALISIS DE NISTAGMO

Este es el resultado que arroja el equipo, el nistagmo como se ve en la imagen tiene la forma de un triángulo isósceles

En el cual se gráfica:

• VL = AL / TL (Velocidad de la fase lenta)

• VS = AS / TS (Velocidad de la fase rápida)

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Los nistagmos se indican mediante pequeños
triángulos en los gráficos posicionales del ojo

• Triángulo hacia arriba: nistagmo con

batidas hacia la derecha, denotado por
la fase rápida.
• Triángulo hacia abajo: nistagmo con
batidas hacia la izquierda, denotado
por la fase rápida.

A diferencia de la prueba calórica a ojo

desnudo, aquí se ev alúa la fase lenta del nistagmo, porque en la prueba calórica a ojo desnudo, se evalúa lo que se ve, que
es la fase rápida del nistagmo. En cambio, en esta prueba al ser computarizada se tiene la oportunidad de evaluar la fase
lenta.

La fase lenta, ¿significa que tiene menor distancia de movimiento?

Un nistagmo (movimiento ocular rápido) tiene dos fases, rápida y lenta, la lenta es la milimétrica y la rápida que es la
fase compensatoria, siendo esta ultima la visible

PRUEBA DE NISTAGMO ESPONTANEO

Se muestran 5 graficas

VCL: velocidad de la componente lenta

PRUEBAS QUE EVALUA EL VNG

SEGUIMIENTO PENDULAR

El paciente está sentado y se le pide que siga un objeto, si el ojo va en

la misma dirección que el objeto, significa que esta normal, si hay un
problema a nivel de los movimientos oculares, no podrá seguir el
objeto, por lo que saldrá que la ganancia esta normal

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MOVIMIENTOS SACADICOS

Paciente sentado frente a una pantalla, en la cual hay muchos puntos. La

instrucción es que el paciente debe seguir los puntos

Lo normal es que los movimientos sacádicos estén sin alteraciones (los ojos
pueden seguir al objeto). Si no es capaz quiere decir que existe una lesión central

¿De qué tipo es la lesión?

Puede ser muscular, lo que es poco probable, pero mayoritariamente se

asocia a una lesión en el cerebro, en ese caso se debe derivar a neurólogo, ya
que no es periférico

NISTAGMO OPTOKINETICO

Corresponde a la capacidad de seguir un objeto que se

mueve a alta velocidad, por ejemplo en el metro. Lo
normal es que el paciente no logre fijar bien la mirada
cuando se enfrenta a un objeto que se mueve
rápidamente, apareciendo el nistagmo

Diagnóstico topográfico:

• 15° visual.
• 30° vestibular - visual.
• 45° vestibular.

Estos grados hacen referencia a la velocidad que deben

moverse los objetos dependiendo de los sistemas que se quieren evaluar.

PRUEBAS POSICIONALES

Buscan si hay presencia de vértigo postural. Se

pueden realizar con las gafas o a ojo desnudo.

• Maniobra de Dix-Hall Pike para evaluar canales

semicirculares posteriores
• Maniobra de McClure para evaluar canales
semicirculares laterales

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PRUEBA CALÓRICA BITERMAL ALTERNADA

Es una prueba comparativa en la que se estudia el canal

semicircular lateral por medio de 4 irrigaciones, 2 con calor
y 2 con frío. Lo esperable en esta prueba es que se
desencadenen nistagmos al realizar las irrigaciones. En el
ejemplo de la imagen las 4 irrigaciones se hicieron con agua
a 44° C y 30° C.

IMPORTANTE: las irrigaciones no pueden ser mixtas, es decir,

no se pueden irrigar los oídos con aire primero y luego con
agua.

• Los resultados2 en todos los computadores se observan

en el mismo lugar (resaltado con rectángulo naranjo). Si
existen dudas con los resultados, el equipo marca las
alteraciones. Por ejemplo, “hay una dirección preponderante” o “hay una menor respuesta en tal oído”.
• A ojo desnudo los nistagmos se cuentan desde el minuto hasta el minuto con treinta (1 min a 1 min 30 s), en este caso
no, ya que el equipo lo realiza solo. El equipo busca el tiempo donde hay mayor cantidad de nistagmo y saca un
promedio.
- Periodo de Torok3: periodo en el que hay una mayor cantidad de nistagmo.

Pregunta: ¿el equipo sabe diferenciar un nistagmo de un movimiento que el paciente haga conscientemente?

Respuesta: sí, ya que el nistagmo tiene 2 fases, la rápida y la lenta, y una persona al mover los ojos voluntariamente no
es capaz de lograr eso.

ÍNDICE DE FIJACIÓN OCULAR (OFI)

La prueba calórica también evalúa el índice de fijación ocular.

Tras irrigarle el oído al paciente y desencadenarle nistagmo y vértigo,

aparecerá un objeto en las gafas, en ese momento se le pide al paciente
que intente fijar su mirada en el objeto. Lo normal es que el paciente
logre fijarla y desaparezcan los nistagmos.

En el gráfico:

• El periodo de Torok corresponde al cuadrado gris

• El índice de fijación ocular está delimitado por la línea verde y se
corresponde con una disminución/desaparición de los nistagmos

2
Resaltado con un rectángulo naranjo en el gráfico
3
Resaltado con un cuadrado naranjo en el gráfico
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RESULTADOS

Parámetros Con VNG A ojo desnudo (lentes de Frenzel)

Hipoexcitabilidad / Debilidad > 25% 15 – 20%
Dirección preponderante > 30% 25 – 30%
Índice de fijación ocular (OFI) Inferior a 50% es normal Disminución de la frecuencia de
nistagmo
- Hipoexcitabilidad / Debilidad: menor respuesta de un oído.
- Dirección preponderante: dirección hacia la que se dirige la mayor cantidad de nistagmos.

FORMAS DE IRRIGACIÓN

La irrigación puede ser con aire o agua. El paciente está acostado

con la camilla inclinada y tiene puestas las gafas que graban los
movimientos oculares, los cuales se registran en el computador.

• Aire: 24°C y 48°C. La irrigación con aire dura 1 minuto.

• Agua: 30°C y 44°C. La irrigación con agua dura de 30 a 40
segundos.

Cuando la prueba se realiza a ojo desnudo el examinador inicia el

cronómetro y al mismo tiempo la irrigación, luego cuando se
cumple el tiempo de irrigación se cuentan los nistagmos entre el
minuto y el minuto 30 (1 min y 1 min con 30 s).

DIFERENCIAS ENTRE TÉCNICAS

• Videonistagmografía (VNG): evalúa la fase lenta del nistagmo

• Lentes de Frenzel (ojo desnudo): evalúa la fase rápida del nistagmo

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EJEMPLO 1

En los resultados se observan las 4 irrigaciones, la velocidad de la componente lenta (VFL), el índice de fijación ocular (índice
fijo), la debilidad4 unilateral y la preponderancia. En este caso la debilidad unilateral es de 0%, por lo tanto, está normal, se
obtuvo la misma respuesta en ambos oídos.

Pregunta: ¿por qué después de la irrigación la persona sigue generando nistagmo?

Respuesta: porque el nistagmo puede durar más tiempo.

- Triángulo hacia arriba: nistagmo bate

hacia la derecha.
- Triángulo hacia abajo: nistagmo bate
hacia la izquierda.

Lo esperable es que el nistagmo bata hacia el lado que se está irrigando cuando es con aire o agua caliente.

¡! Si uno de los triángulos va en dirección contraria a la que debería ir normalmente, la profesora dice que puede deberse
a un parpadeo del paciente y lo eliminan en el equipo.

Lo anormal es que no haya nistagmos porque yo estoy generando vértigo, por ende, la respuesta fisiológica debe
provocarlos

4
Es lo mismo que hipoexcitabilidad
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EJEMPLO 2

En este ejemplo los resultados están alterados:

- No hay una hipoexcitabilidad porque la debilidad unilateral es del 12%, está normal en este aspecto (para que estuviera
anormal debiése haber mayor debilidad de un oído).
- Existe una preponderancia de 57% hacia la izquierda, lo que nos indica que se generaron mucho más nistagmos hacia
la izquierda
- En este caso si puede haber una lesión, como una neuronitis vestibular

RESUMEN
Lo normal es que:

- El paciente sienta vértigo

- Se generen nistagmos
- El nistagmo bata hacia el lado que se está irrigando
- El paciente sea capaz de fijar su vista en el objeto

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EJEMPLO 3

En esta audiometría podemos ver que hay una menor respuesta del oído izquierdo del 25%, significa que hay una lesión en
ese oído. Sin embargo, el examen no nos permite indagar mucho en el cuadro, puede ser un síndrome de maniere, una
neuronitis del oído izquierdo o un síndrome vertiginoso. Mientras menos nistagmos hallemos es donde se va a orientar la
lesión.

En estos exámenes lo ideal es que se sepa lo que se está viendo y no fijarse únicamente por el resultado, recordar que uno
no ve exámenes, sino que ve pacientes. Como detalle a mencionar, el grafico de la derecha indica en donde deberían estar
los nistagmos.

(Recordar que cualquier cosa vamos a tener un taller de esto :D)

V-HIT: HIT

Pongamos en el ejemplo de que la evaluación del VIII par salió normal, pero el paciente sigue refiriendo vértigo. Entonces
debe haber una lesión en alguno de los otros canales (recordar que la prueba calórica solo evalúa el canal semicircular
lateral).

Es aquí donde aparece el V-HIT, test más nuevo que sirve para evaluar todos los canales semicirculares.

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 Se desarrollo a partir del test HIT: impulso cefálico. Se realiza
mediante un giro cefálico rápido e inesperado que evalúa la
estabilidad del VOR, independientemente de la velocidad del
giro, el paciente mantiene la “mirada fija” en el
objeto/operador.

Entonces lo que uno hace es sujetar la cabeza y moverla

horizontalmente en un movimiento rápido. En un paciente
normal la prueba debería mostrar que el paciente NO mueve
los ojos del punto fijo.

HIT: LARP - RALP (ES UNA REPETICION DE LO ANTERIOR)

“El clínico gira la cabeza del paciente de manera abrupta e impredecible en el plano de
un par de CSC (lateral derecho – lateral izquierdo) aproximadamente en 15° en
alrededor de 100 ms, y observa la respuesta instantánea de un movimiento ocular
compensatorio.

Durante cada impulso cefálico, la respuesta del movimiento ocular de un sujeto sano
compensará en giro cefálico y la mirada se mantendrá fija en el punto objetivo y NO
necesitan realizar sacadas correctivas”.

Entonces lo normal es que no se realicen movimientos oculares en el HIT, que la mirada

se mantenga fija en el objetivo.

Un impulso cefálico es una prueba puramente vestibular, ya que es demasiado rápida

para los otros sistemas del control oculomotor. Además, esta prueba permite evaluar
el estado de cada oído, en donde el laberinto estimulado tiene más peso que en
laberinto inhibido: “si muevo la cabeza a la derecha, evaluó el lado derecho e inhibo el izquierdo”

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CARACTERISTICAS

El inicio de la respuesta del movimiento ocular es rápido: su latencia es de aproximadamente

8 ms desde el inicio del estímulo (giro cefálico) hasta el inicio de la respuesta (movimiento
ocular), es por eso que es casi imperceptible

Se conocen cuales son las principales vías neuronales directas que rigen esta respuesta. La
entrada cerebelosa gobierna la transmisión a través de estas vías, y es esta la responsable
de la supresión del VOR.

HIT ALTERADO

Sin embargo, los ojos de un paciente con la función vestibular alterada se

moverán junto con la cabeza para que el paciente tenga que hacer una sacada
correctiva al final de cada impulso cefálico y así poder volver su mirada al punto
objetivo.

En la clínica uno va a ver que al mover la cabeza la mirada del paciente se va a

quedar “pegada” y se va a ir con el movimiento cefálico, a lo que
posteriormente se realizara una sacada correctiva de la mirada para poder
volver a mirar el punto objetivo.

Esta sacada correctiva overt o “evidente”, observada por el evaluador a ojo desnudo, es el signo que determina una paresia
del canal, hipo-respuesta o debilidad.

PERO OJO!!

Algunos pacientes realizan sacadas correctivas durante los impulsos cefálicos, y el medico no puede detectarlos, estas son
las sacadas correctivas covert o “encubientas”, a partir de esto, nace la necesidad de tener un registro objetivo del
movimiento ocular y cefálico durante los impulsos cefálicos. Es por eso que nace el V-HIT.

V-HIT: VIDEO HEAD IMPULSE TEST – PRUEBA DE IMPULSO DE CABEZA SEGUIDA POR VIDEO

Corresponde a una cámara de alta velocidad, la cual va montada

en la cabeza, con gafas ajustadas y sensores capaces de medir la
velocidad de la cabeza y un software para obtener medidas
objetivas y precisas de la velocidad ocular y cefálica.

La cámara realiza las mediciones a partir del seguimiento del

centro de la pupila, la imagen debe tener la mejor calidad posible
y no ser obstaculizada por el parpados (se le solicita a los
pacientes que no vengan con pestañas largas o postizas). Esto es
lo que se ha convertido en la prueba de impulso cefálico en video,
herramienta ampliamente utilizada hoy en día.

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Es una prueba sencilla que no requiere un equipo especializado como una silla rotatoria o la necesidad de condiciones
especiales como oscuridad total, por lo que se puede usar como test de cama

Es una prueba rápida y objetiva, utilizada para evaluar la función dinámica de los 6 CSC y tiene especial valor para poder
medir la función vestibular en niños al no ser tan invasiva.

Como dato adicional esta prueba no genera vértigo, siendo un proceso corto (20 min a lo mucho) y no es necesario que
venga acompañado

EJEMPLO DE GRAFICAS
Entonces se muestra tanto la curva del movimiento
cefálico como la curva del movimiento ocular. Para que
el examen sea normal ambas curvas deben ser iguales
(lo más similares posibles) entre sí.

Movimiento cefálico = movimiento ocular

La medida habitual de la adecuación de la respuesta

vestíbulo ocular (VOR) es la ganancia. La Ganancia es
un término general para cubrir la relación de salida y
entrada en cualquier sistema dinámico.

Para medir la ganancia del VOR, se calcula la relación del área bajo la curva de la velocidad ocular con el área debajo de la
curva de la velocidad cefálica durante el impulso cefálico.
ganacia cercana a 1: poco mov de ojo. perdida vestib
La ganancia normal del VOR está cerca de 1.0. ganancia dismin

Sin embargo, los pacientes con perdida vestibular tienen una ganancia del VOR reducida durante los giros cefálicos que son
hacia el oído afectado (generalmente menos de 0.7) y, por lo tanto, sus fases lentas no compensan el giro cefálico, lo que
resulta en que sus ojos se muevan con la cabeza y por ende necesiten realizar movimientos sacádicos correctivos para los
HI hacia el oído afectado, identificando así la perdida vestibular. (en la figura, las sacadas correctivas se muestran en rojo)

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En la imagen se ve el examen realizado, en donde se puede diferenciar los seis canales semicirculares: Anterior izquierdo,
anterior derecho, lateral izquierdo, lateral derecho, posterior izquierdo y posterior derecho.

1. Se ve que ambos canales anteriores están normales.

2. En los laterales, el lateral derecho (0.79) tiene una ganancia que es menor al lateral izquierdo (0.84), por ende, hay
una lesión en el canal semicircular lateral derecho teniendo una menor respuesta que se manifiesta clínicamente
con que el paciente tiene un síndrome vertiginoso en el oído derecho.
3. En los posteriores, el posterior izquierdo también tiene una ganancia disminuida (0.7) versus el derecha que tiene
una ganancia mayor (0.88).

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 1. El Carlos hace una pregunta que no se escucha bien (min 1:08:54) pero la respuesta de la profe es:

R: En la prueba calórica se puede utilizar el VNG y a ojo desnudo. La prueba calórica puede ser normal y el vHIT alterado.
Esto porque la prueba calórica es a baja frecuencia, NO es fisiológica, en cambio en el VOR se evalúan cómo son los
impulsos cefálicos normalmente. Lo ideal es que siempre se hagan todos los estudios en los pacientes.

2. ¿Hasta cuándo la ganancia media es normal?

R: En general es normal hasta 0,8, pero va dependiendo del equipo.

3. ¿Qué información entrega la prueba calórica que las otras pruebas no entregan?

R: En el sistema vestibular se evalúan los canales semicirculares, el utrículo y el sáculo. Todas las evaluaciones son a
determinadas frecuencias.

La prueba calórica NO es una prueba fisiológica, es de baja frecuencia. Si esta prueba sale normal no necesariamente el
vHIT está normal, podría salir alterado en el mismo canal lateral.

El HIT es una prueba fisiológica, son los movimientos oculares normales.

Los VEMPs (se verá después) son pruebas de alta frecuencia.

** Lo que se refiere la profe es que tanto el vHIT como la prueba calórica evalúan el canal semicircular lateral, pero a
distintas frecuencias, por ello es que no necesariamente ambas pruebas deben estar alteradas, puede salir una normal
y otra alterada porque se evalúa el sistema vestibular en un espectro de frecuencias.
VEMPS

Si al paciente le salen ambas pruebas normales (prueba calórica y el vHIT normal), ¿Entonces de dónde viene el vértigo?
Ahí aparecen los VEMPs.

Los VEMPs son utilizados para estudiar la respuesta del sáculo y el utrículo. Estas respuestas fueron descritas por primera
vez por Bickford en 1964. En 1971, Townsend y Cody demostraron que estas respuestas estaban mediadas por la activación
del aparato vestibular. Al paciente se le colocan electrodos con estímulos auditivos.

En los últimos años, ha existido un crecimiento muy rápido sobre el crecimiento respecto a los potenciales miogénicos
evocados vestibulares (VEMP) y sus bases fisiológicas. Esto, genera una nueva comprensión de cómo el sonido y la vibración
activan los receptores otolíticos.

FISIOLOGÍA DE LOS RECEPTORES OTOLÍTICOS

Los sonidos por conducción aérea y las vibraciones por conducción ósea activan los receptores otolíticos (sáculo y utrículo)
y neuronas aferentes en la mácula sacular y utricular. Esto gatilla pequeñas respuestas electro-miográficas (EMG), llamadas
potenciales vestibulares miogénicos evocados (VEMPS).

El uso de los VEMPs es usado para medir la función otolítica humana. Los VEMPs pueden dividirse en VEMPs oculares y
VEMPs cervicales. Los primeros reflejan de forma predominante la función utricular contralateral, mientras que los
segundos reflejan predominantemente la función sacular ipsilateral.

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Los sonidos y vibraciones de alta frecuencia, a niveles clínicamente efectivos, activan receptores y aferentes otolíticos.
Existen proyecciones anatómicas diferenciales de aferencias otolíticas hacia los músculos oculares y los músculos del cuello,
es decir que el sáculo y el utrículo tienen inervación al ojo y al cuello.

La estimulación aislada de la mácula sacular induce respuestas de corta latencia en las motoneuronas del cuello.

Entonces, las respuestas de VEMPs a sonidos o vibración ósea ¿realmente ocurren debido a la activación vestibular, siendo
que el sonido y la vibración claramente estimulan los receptores de la cóclea?

• El hallazgo de VEMPs en los pacientes que no tienen audición, pero si tienen función ventricular, igual tendrán
respuesta, es decir un paciente sordo que sea estimulado con sonidos de alta frecuencias tendrá respuesta desde el
sáculo y el utrículo.
• Se ha encontrado la ausencia de VEMPs en pacientes con audición, pero sin función vestibular posterior al uso de
gentamicina sistémica.
• Los datos muestran que los VEMPs son vestibulares y no cocleares.

Aunque el paciente no tenga audición puede tener VEMPs como también en pacientes que tienen muy buena audición
puede que sus VEMPs no tengan respuesta.

CONTRALATERAL V/S IPSILATERAL 5

• Contralateral, es excitatorio por naturaleza, quiere decir que la respuesta del utrículo es una contracción del oblicuo
inferior contralateral. Existe una prueba llamada oVEMP, que mide esto.
• Ipsilateral, inhibitorio por naturaleza, quiere decir que la respuesta del sáculo es una relajación del
esternocleidomastoideo (ECM) ipsilateral. Existe una prueba llamada cVEMP, que mide esto.

Lo importante que hay que entender es que a pesar de que el paciente no tenga audición, los VEMPs se pueden estudiar.

CVEMP

El paciente está girado y se estimula con un sonido de alta

intensidad, en donde se evalúa el ipsilateral y el sáculo, es como
un electroencefalograma.

Se evalúan ambos oídos para comparar la respuesta de cada

uno.

No es necesario saber la ubicación de los electrodos ya que

dependerá de cada equipo.

5
Esto fue copiado desde el ppt, sé que no se entiende pero la profe lo leyó desde la diapo y no hubo más explicación así que F. Min
1:16:15
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OVEMP

El electrodo está al nivel del ojo, se

registra como un
electroencefalograma

APLICACIONES CLÍNICAS

El sáculo es el segundo sitio más frecuente para la formación de hidriopsesía, por lo que, si se sospecha VEMPs en un
paciente, idealmente se deben utilizar estas pruebas.

(La profe no ahonda en aplicaciones clínicas ni en DCSCS, se salta esas diapositivas)

¿Qué pasa si la persona tiene un rango de audición menor al normal en los VEMPs?

Da igual si el paciente tiene problemas auditivos, los VEMPs son vestibulares y no cocleares, no importa la audición del
paciente para realizar las pruebas.

VESTIBULOGRAMA

• Se ve que la prueba calórica es de baja frecuencia, el VOR es fisiológico.

• Existen otras pruebas más específicas,que no se ahondaron en la clase, tal como el Sweep.
• Puede ser que la prueba calórica esté normal y el vHIT alterado
• Lo ideal es siempre pedir la batería completa de exámenes.

añadir tablas al final del ppt Página 24 de 24