plaquetas

Las plaquetas se originan a partir de megacariocitos, que son células precursoras grandes
ubicadas principalmente en la médula ósea. Este proceso de producción de plaquetas,
conocido como trombopoyesis,

trombocitopenia

sintomatología
Para recuentos de plaquetas entre 20k y 50k por µL, los pacientes pueden presentar
manifestaciones cutáneas leves como petequias, púrpura o equimosis. Cuando el recuento
de plaquetas cae por debajo de 10k por µL, existe un alto riesgo de hemorragias graves,
que pueden incluir epistaxis, sangrado en las mucosas, hemorragia gastrointestinal,
hematuria, o [Link] casos muy raros, puede ocurrir hemorragia intracraneal, lo cual
es potencialmente mortal

trombocitopenia congenita amegacariocitica

● trombocitopenia de origen congénito

● tiende a confundirse con trombocitopenia inmunitaria primaria
● la MO muestra ausencia o disminución de megacariocitos
● Hay una disminución de plaquetas y megacariocitos. El cuerpo, al detectar esta
disminución, intenta compensarlo aumentando la producción de TPO que es el
principal factor de crecimiento para la línea de los megacariocitos.
● Alteración en el gen c-MPL: La causa de esta enfermedad es una mutación en el
gen c-MPL, que es el que codifica el receptor para la TPO. Este receptor es
necesario para que la médula ósea responda a la TPO y produzca plaquetas.
● la hemorragia intracraneal es el caso más grave que se da aquí y puede llegar a
afectar el desarrollo cognitivo de los infantes
● Con el tiempo, la enfermedad puede progresar a anemia aplásica, una condición en la
que la médula ósea no produce suficientes células sanguíneas.
● Mielodisplasia o leucemia: Aunque menos común, existe un riesgo de desarrollar
estas enfermedades de la sangre.
● Tratamiento: Transfusiones de plaquetas: Ayudan a aumentar temporalmente el
número de plaquetas y a controlar el sangrado.
● diagnóstico
revision de medula osea y analisis de niveles de tpo ya que al encontrarse elevados
signifacria que el gen que codifica los receptores esta dañado
Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH): Este es el único
tratamiento curativo para la enfermedad.
● Otros tratamientos: Pueden incluir transfusiones de glóbulos rojos, medicamentos
antifibrinolíticos (para ayudar a detener el sangrado) y antibióticos si es necesario.

trombocitopenia con ausencia de radios

La trombocitopenia con ausencia de radio (TAR) es una enfermedad hereditaria autosomica
recesiva Este trastorno suele mejorar durante la infancia y los niveles de plaquetas pueden
normalizarse en la adultez. En la médula ósea se observa una disminución en el tamaño y
número de megacariocitos debido a alteraciones en la señalización de la trombopoyetina
(TPO).
Además de la trombocitopenia, los pacientes presentan malformaciones en los huesos de
las extremidades (ausencia de ambos radios), baja estatura y anomalías faciales, renales y
cardíacas. Algunos niños afectados pueden tener alergia a la leche de vaca,

en cuanto al tratamiento
Las transfusiones de plaquetas se reservan para casos graves, especialmente en la infancia
o antes de procedimientos invasivos, como cirugías ortopédicas.

Tratamientos alternativos incluyen el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas

(TCPH) en casos graves. También se investigan los agonistas de la TPO, aunque su
eficacia depende de los niveles de TPO y la funcionalidad de los megacariocitos. Algunos
pacientes han mostrado mejoría con eritropoyetina e interleucina 6. Se recomienda un
seguimiento estrecho después de resolver la trombocitopenia, ya que existe riesgo de
recurrencia o desarrollo de leucemia.

bernard soulier

El síndrome de Bernard-Soulier (BSS) es un trastorno hereditario de la función plaquetaria

caracterizado por la presencia de plaquetas anormalmente grandes (macroplaquetas) y una
disminución en el número de plaquetas (trombocitopenia), lo que resulta en un tiempo de
sangrado prolongado.

en cuanto a la etiología de Este síndrome es causado por mutaciones en los genes que
codifican las subunidades del complejo glicoproteico (GP) Ib-IX-V, específicamente en los
genes GP1BA, GP1BB y GP9

El complejo GPIb-IX-V es esencial para la adhesión y activación plaquetaria, ya que permite

la unión de las plaquetas al factor de von Willebrand (VWF) en el sitio de lesión vascular,
facilitando la formación de coágulos para detener el sangrado. Las mutaciones en estos
genes pueden impedir la formación del complejo en la superficie de las plaquetas o afectar
su interacción con el VWF, lo que compromete la formación de coágulos y conduce a un
sangrado excesivo

síntomas

Los pacientes con bernard souiler suelen presentar síntomas de sangrado mucocutáneo,
como epistaxis, equimosis, hemorragia y sangrado gingival o gastrointestinal. Estos
síntomas se deben a la incapacidad de las plaquetas para adherirse adecuadamente al
factor de von Willebrand, lo que compromete la formación de coágulos

diagnóstico
El diagnóstico de BSS se basa en la observación de plaquetas gigantes en el frotis de
sangre periférica y la ausencia de agregación plaquetaria inducida por ristocetina que es un
prueba que se basa en aumentar la expresion del factor de von Willebrand
al aumentarse el factor de von Willebrand debería de ser más fácil que las plaquetas se
unasn a este porque habría mas lo que seria un una prueba normal osea que al realizarse
esta prueba resulte en una agregación plaquetaria mayor pero como en esta la afección
esta en el el defecto de la glicoproteína ib por mas factor de von Willebrand que allá la
agregación plauqetaria se va a ver disminuida porque su receptor esta dañanda

tratamiento
La transfusión de plaquetas es el tratamiento principal para controlar los episodios
hemorrágicos graves y durante intervenciones quirúrgicas, aunque su uso debe ser limitado
debido al riesgo de aloinmunización. En casos donde los pacientes se han aloinmunizado,
se recomienda el uso de factor VIIa recombinante (rFVIIa) como alternativa para controlar
las hemorragias, ya que ha mostrado eficacia en varios casos clínicos
En casos refractarios, se ha sugerido el trasplante alogénico de células madre como una
opción terapéutica, aunque esta es una medida extrema y no es comúnmente [Link]
terapia génica también se está investigando como una posible opción futura para corregir
las deficiencias genéticas subyacentes en BSS.
asociada al gen Gen-myh9

Es una condición hereditaria autosómica dominante caracterizada por trombocitopenia

congénita con macroplaquetas y una tendencia al sangrado leve a moderada. Este
síndrome es causado por mutaciones en el gen MYH9, que codifica la cadena pesada de la
miosina no muscular IIA (NMMHC-IIA), una proteína crucial del citoesqueleto celular.

mutaciones en este gen pueden llevar a anomalías como el síndrome de fechtner síndrome
de sebastian y sindorme de epsten

síntomas

Los individuos con trastornos relacionados con MYH9 presentan trombocitopenia congénita
con plaquetas grandes, lo que puede llevar a problemas de sangrado como menorragia y
facilidad para desarrollar hematomas. Además, pueden desarrollar otras manifestaciones
clínicas como disfunción renal, pérdida auditiva neurosensorial y cataratas preseniles. No
todos los pacientes presentan todas estas características, pero la trombocitopenia y las
macroplaquetas están presentes en todos los casos

diagnóstico
El diagnóstico de los trastornos relacionados con MYH9 se basa en la identificación de
plaquetas gigantes en el frotis de sangre periférica y la presencia de inclusiones
citoplasmáticas en los leucocitos, conocidas como cuerpos de Döhle. El análisis genético
para detectar mutaciones en el gen MYH9 confirma el diagnóstico
tratamiento
El manejo de la trombocitopenia en el síndrome relacionado con MYH9 incluye medidas
locales para controlar el sangrado mucocutáneo, como la compresión y el uso de ácido
tranexámico. Las transfusiones de concentrados de plaquetas se reservan para episodios
hemorrágicos graves o situaciones que amenazan la vida, debido al riesgo de
aloinmunización y otras complicaciones. Eltrombopag, un mimético de la trombopoyetina, ha
mostrado eficacia en aumentar el recuento plaquetario y reducir la tendencia al sangrado
Wiskott-ALdrich
es una afección ligada al cromosoma x caracterizada por una macrotrombocitopenia y
deficiencia en linfocitos T

El síndrome de wiscope Audrey Se presenta como una inmunodeficiencia primaria el que es

por transtornos mixtos como pueden ser linfocitos t o b en cuanto etiología es por un defecto
o una mutación en el gen was y esto termina en que los leucocitos y las plaquetas no se
pueden organizar la actina Y pues la actina o los polímeros de actina es con lo por asi
decirlo se mueven las celulas por desplazamiento de polimeros de actina Esto es
encadenando un defecto en la presión de antígenos Ya que si no podemos reorganizar la
actina las células no se van a poder mover y al no poderse mover no van a poder llegar a
los linfocitos para presentarle los antígenos
Esta se puede considerar una enfermedad autosómica recesiva o una enfermedad ligada al
cromosoma X lo que significa que normalmente los hombres estamos más expuestos a esta
enfermedad Ya que las mujeres cuentan con dos cromosomas x

Entonces cómo llega un paciente con esta enfermedad va a llegar con una tríada de
infecciones recurrentes Generalmente con bacterias trombocitopenia por no poder
movilizar las plaquetas y eczema

adquiridas

aplasia pura de serie megacariocítica

La aplasia megacariocítica pura es un trastorno hematológico raro caracterizado por una

disminución selectiva de megacariocitos en la médula ósea, lo que resulta en
trombocitopenia severa.

puede llegar a ser secuencial a patologías autoinmune como lupus o infecciones como
hepatitis c

En términos de síntomas, la aplasia megacariocítica pura se manifiesta principalmente con

sangrado debido a la trombocitopenia severa, similar a otras trombocitopenias.

Diagnóstico:el diagnóstico se basa en la identificación de trombocitopenia severa con un

examen de médula ósea que muestra una ausencia o disminución marcada de
megacariocitos, mientras que las otras líneas celulares hematopoyéticas permanecen
normales. Es crucial descartar otras causas de trombocitopenia y aplasia medular.

Tratamiento El tratamiento de la aplasia pura megacariocítica adquirida puede incluir

inmunosupresión. Se ha documentado que el uso de globulina antitimocítica (ATG) y
ciclosporina puede ser efectivo, similar al tratamiento de la anemia aplásica. En casos
refractarios, se ha considerado el trasplante de células madre hematopoyéticas,
especialmente si hay un donante compatible disponible.
trombocitopenia asociada a quimioterapia

La trombocitopenia inducida por quimioterapia, radioterapia y otros fármacos es una

complicación frecuente en pacientes con cáncer, que puede limitar la dosis y frecuencia de
los tratamientos debido al riesgo de sangrado. La incidencia de trombocitopenia inducida
por quimioterapia varía según el régimen utilizado.

El mecanismo subyacente a esta trombocitopenia generalmente involucra la destrucción

selectiva de progenitores megacariocíticos en etapas tempranas de diferenciación, lo que
lleva a una producción reducida de plaquetas. Además, algunos agentes quimioterapéuticos
pueden inducir apoptosis de megacariocitos o afectar la liberación de plaquetas

El tratamiento de la trombocitopenia inducida por quimioterapia incluye la reducción de la

dosis de quimioterapia o el cambio a otros agentes, aunque esto puede comprometer la
eficacia del tratamiento oncoló[Link] transfusiones de plaquetas mientras la médula ósea
se recupera de las acciones mielotóxicos son una medida común para prevenir el sangrado
en pacientes con recuentos plaquetarios muy bajos.

asociada a consumo de alcohol

incluye la supresión de la megacariocitopoyesis, que es la producción de megacariocitos,
El alcohol puede inducir una "trombopoyesis ineficaz", afectando la diferenciación de las
células precursoras en el compartimento [Link]ás, el alcohol puede inducir
apoptosis en las plaquetas, lo que contribuye a la reducción del número de plaquetas
circulantes.

características

Esplenomegalia congestiva: El agrandamiento del bazo (esplenomegalia) puede

atrapar más plaquetas, reduciendo su cantidad en la circulación sanguínea.
Cirrosis hepática y deficiencia de trombopoyetina (TPO): La cirrosis, una enfermedad
del hígado común en alcohólicos, puede reducir la producción de TPO, una hormona
esencial para estimular la formación de plaquetas.
Deficiencia de ácido fólico: El consumo de alcohol puede provocar deficiencia de ácido
fólico, una vitamina necesaria para la producción adecuada de células sanguíneas, incluidas
las plaquetas.

1. Reversibilidad tras la suspensión del alcohol:

○ Las plaquetas suelen volver a niveles normales tras dejar de consumir
alcohol. En algunos casos, puede haber un aumento reactivo y transitorio de
las plaquetas, conocido como trombocitosis reactiva.
2. Tratamiento:
○ Una medida fundamental para tratar este tipo de trombocitopenia es
suspender el consumo de alcohol.

asociada a infecciones virales

La trombocitopenia asociada a infecciones virales es un fenómeno común que puede

ocurrir durante o después de una infección viral. Esta condición se caracteriza por una
 disminución en el recuento de plaquetas, lo que puede aumentar el riesgo de sangrado. Los
mecanismos subyacentes a la trombocitopenia en el contexto de infecciones virales son
complejos y multifacéticos.

La trombocitopenia asociada a infecciones virales puede originarse por la supresión directa

de los megacariocitos debido a invasión viral o reacciones cruzadas de anticuerpos. Este
fenómeno se ha descrito en infecciones como sarampión, rubéola, varicela, dengue, virus
de Epstein-Barr, citomegalovirus y parvovirus. Las manifestaciones hemorrágicas varían
según la gravedad de la trombocitopenia y pueden requerir tratamientos como
inmunoglobulina intravenosa, esteroides o agonistas de receptores de TPO. En casos de
hepatitis viral, especialmente la hepatitis C, la trombocitopenia puede deberse a
hiperesplenismo, anticuerpos antiplaquetarios y citotoxicidad directa del virus, siendo el uso
de interferón una posible complicación al agravar la supresión plaquetaria.

deficiencia de ácido fólico y vitamina B12

La trombocitopenia asociada a la deficiencia de ácido fólico y vitamina B12 es un fenómeno

clínico que puede presentarse en el contexto de anemias megaloblásticas. La deficiencia de
ácido fólico puede llevar a trombocitopenia severa

La falta de estas vitaminas esenciales causa un defecto en la producción de plaquetas en la

médula ósea, lo que puede llevar a una disminución de su número

pacientes con médula ósea megaloblástica y características clínicas como ingesta dietética
reducida, insuficiencia renal, diálisis, estado postoperatorio y sepsis.
Tratamiento:

○ El manejo debe ser sustitutivo, es decir, reponer las vitaminas faltantes (B12 y ácido fólico)
mediante suplementos o dietas adecuadas.
○ Una vez identificado y corregido el déficit, se espera que tanto la trombocitopenia como la
anemia mejoren.

asociada a infiltración

La trombocitopenia asociada con la infiltración de la médula ósea es una condición que

puede ocurrir en el contexto de diversas enfermedades malignas, tanto hematológicas
como
no hematológicas. La infiltración de la médula ósea por células tumorales puede llevar a una
disminución en la producción de plaquetas debido a la ocupación del espacio medular y la
alteración del microambiente hematopoyético.

La médula ósea puede ser infiltrada por diversas patologías, incluyendo malignidades
hematológicas como leucemias y linfomas, así como por cánceres sólidos como los de
pulmón, mama o próstata. También pueden afectarla infecciones como micosis y
tuberculosis, además de trastornos metabólicos como la enfermedad de Gaucher. Estas
infiltraciones alteran la hematopoyesis normal, lo que resulta en una producción ineficaz de
plaquetas y, en algunos casos, pancitopenia. El manejo clínico se centra en tratar la
enfermedad de base que causa la infiltración

vih

La trombocitopenia asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una

complicación hematológica común en pacientes infectados por el VIH. Esta condición puede
ser el resultado de varios mecanismos patogénicos, incluyendo la producción ineficaz de
plaquetas, la destrucción periférica de plaquetas mediada por el sistema inmunológico, y la
activación plaquetaria inducida por el VIH.

1. Destrucción acelerada de plaquetas por complejos inmunitarios:

○ Formación de autoanticuerpos que dañan las plaquetas.
2. Producción disminuida de plaquetas:
○ Infección directa del HIV en megacariocitos, afectando la hematopoyesis.
3. Secuestro esplénico:
○ Hiperesplenismo asociado al HIV puede contribuir a la trombocitopenia. 4.
Consumo de plaquetas en púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): ○
Complicaciones severas asociadas con microangiopatía trombótica.

estudio ha demostrado que en pacientes con VIH, la trombocitopenia puede ser causada
por una combinación de acortamiento de la vida útil de las plaquetas y un aumento en la
secuestración esplénica de plaquetas, junto con una producción ineficaz de plaquetas
viables a pesar de una expansión de la masa de megacariocitos en la médula ósea

.
TROMBOCITOPENIAS POR AUMENTO EN LA
DESTRUCCIÓN DE PLAQUETAS
INTRODUCCIÓN:
Este tipo de trombocitopenias pueden o no ser de origen Inmunitario, sin embargo existen
mayores patologías asociadas al origen Inmunitario.

TROMBOCITIPENIA INMUNITARIA PRIMARIA (TPI)

CLASIFICACIÓN (Clásica)
● Primaria: enfermedad autoinmune caracterizada por trombocitopenia aislada (recuento
de < de 100 mil sobre microlitro) en ausencia de otros problemas o enfermedades
que la justifiquen (razón por la que se categoriza como idiopàtica). 80% de los casos
suelen ser primarios.
● Secundaria: todas las formas de trombocitopenia de mecanismo inmune, exceptuando
la trombocitopenia inmune primaria, pueden derivar de enfermedades como el lupus
eritematoso, Se antifosfolípido, infección por H. Pylori, etc.

DEFINICIÓN:
Antes conocida como “Púrpura trombocitopénica idiopática” o “Púrpura trombocitopénica
inmunitaria” es una entidad adquirida causada por la destrucción excesiva de plaquetas por
autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la membrana plaquetaria así como su
deficiente producción por los megacariocitos en la médula ósea. Puede acompañarse o no
de manifestaciones hemorrágicas.
se caracteriza por la disminución total de plaquetas, es decir 100x109/L, donde se
consideran trombocitopenia aislada, pero incluso 2.5% de la población puede tener cifras
por debajo de este rango sin mostrar asociación patológica.

ANTECEDENTES Y EPIDEMIOLOGÍA:
Antecedentes:
● 1808: Robert Willan describió el término «púrpura simple», caracterizada por
petequias difusas en ausencia de síntomas, presentándose principalmente en
mujeres y niños.
● 1951: Harrington demostró que la infusión de plasma de pacientes con
trombocitopenia inmunitaria primaria causaba disminución en el número de
plaquetas circulantes en el receptor.
● Shulman: Encontró que la causa era la presencia de inmunoglobulinas de tipo IgG. ●
En 1982, van Leeuwen identificó la glicoproteína IIb/IIIa en la membrana plaquetaria
como el principal antígeno inductor de esos anticuerpos.
● Esto ayudó a demostrar la existencia de anticuerpos contra otras glicoproteínas
plaquetarias, como la Ib/IX (receptor para el factor de von Willebrand) y Ia/IIa
(receptor de colágeno).
●
Epidemiología:
● Incidencia anual de reciente diagnóstico: 2-4 casos por cada 100,000 adultos.
● Casos crónicos: 9.5 a 23 casos por cada 100,000 habitantes.
● MÉXICO: pocos datos epidemiológicos. (Prevalences de 9.5 casos por 100,000
habitantes, en un periodo comprendido de 2002-2005).
PATOGENESIS:
Cabe aclarar que la Patogenia de esta enfermedad aún no es del todo comprendida pero se
es debida a la pérdida de tolerancia del sistema inmune ante antígenos propios que se
encuentran localizados en la superficie de plaquetas específicamente las plaquetas IIb y IIIa
y megacariocitos.

La sensibilización plaquetaria comienza con:

● Producción de Autoanticuerpos dados por los linfocitos B después ocurre una… ●
Fijación de autoanticuerpos a glicoproteínas de las plaquetas, formando el complejo
antígeno-anticuerpo el cual es captado y fagocitado por macrófagos u otra célula
 presentadora de antígeno (APC) fundamentalmente en el bazo por el sistema
reticuloendotelial.
● Las glicoproteínas son degradadas a péptidos, expresándose de nuevo en la
superficie de la célula APC a través de moléculas HLA de clase II. Estas
glicoproteínas son presentadas a células Th colaboradoras mediante la presencia de
moléculas coestimulatorias para la activación de linfocito T, como son el antígeno
154 y su ligando CD 40.
● Las células Th activadas producen citoquinas (interleukina-2 e interferón) que
promueven la diferenciación de células B y producción de autoanticuerpos. ● Los
autoanticuerpos también se unen a los megacariocitos de la médula ósea, afectando de
esta manera la maduración de los megacariocitos y la producción de plaquetas.
● Una vía alternativa de la destrucción de las plaquetas es por células T citotóxicas
autorreactivas. Las células Tc en la médula ósea también podrían inhibir la
megacariopoyesis y trombopoyesis.
CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico es variable, incluye desde cursos asintomáticos con recuento plaquetario
>30-40 x109/ L. Hasta cuadros de hemorragias en diferentes grados de intensidad, la
hemorragia en adultos se estima en 1.5% de los casos, la intensidad del sangrado va de la
mano con las cifras plaquetarias; cifras menores a 30 x 109/L son un factor de riesgo de
hemorragias espontáneas.
De manera general:
● Sangrado mucocutáneo.
● Petequia o púrpura seca (lesión cutánea característica).
○ Un diámetro 5mm
○ Presente en zonas de mayor presión
○ No pruriginosa
○ No relieve
○ No desaparece con la digitopresion
○ Evoluciona hasta desaparecer.
● Púrpura húmeda (nos predice una hemorragia más severa)
● Epistaxis
● Menorragia
● Sangrados en el tubo digestivo.
● Sangrado en SNC.
Clasificación por grado de severidad del sangrado:
DIAGNÓSTICO:
Para el diagnóstico se debe contar con una historia clínica minuciosa en la que se descarten
antecedentes heredo-familiares de trombocitopenia, antecedente de traumatismos y la
administración de medicamentos que causen afectación plaquetaria.
Fases diagnósticas de la enfermedad según Argüelles:
FASE ¿Cuándo?

De reciente diagnóstico ● < 3 meses de Diagnóstico.

Persistente ● 3 a 12 meses de diagnóstico.

Crónico ● >12 meses de diagnóstico.

Grave ● Cuando los pacientes ya presentan Sx. de sangrados al inicio o durante

la evolución, ameritando
tratamiento, aumento de dosis o
adición de otro medicamento.

Refractaria: ● Dos criterios

1. Falla de esplenectomía o tener

recauda después de haber tenido
respuesta en esta.
2. Tener una TIP grave o tener riesgo
de hemorragia que requiera de
tratamiento.

Abordaje diagnóstico:
Al no existir una prueba diagnóstica específica el diagnóstico es de exclusión, por lo que
ante sospechas, se realiza:

● El frotis de sangre periférica para descartar pseudotrombocitopenia, megaplaquetas o

datos de destrucción mecánica, como en el caso de coagulación intravascular
diseminada o síndrome hemolítico urémico.
 ● Inmunoglobulinas: IgA, IgG e IgM.
● Aspirado de MO en casos seleccionados: ya que no debe realizarse de forma rutinaria
en pacientes menores de 60 años y se utiliza como prueba de de diferencial más
que nada a otras causas de Trombocitopenias sec. La hipercelularidad con
predominio de serie megacariocítica y en menor grado de serie eritroide, con
estadios intermedios (desviación a la izquierda), apoya la exclusión de síndromes
mielodisplásicos. El examen de médula ósea debe asociarse con la toma de biopsia
de hueso y citogenética. Deben descartarse otras causas de trombocitopenia
inmunitaria, como infección por virus de hepatitis C, VIH, Brucella, tuberculosis,
enfermedades autoinmunitarias como artritis reumatoide o lupus eritematoso
sistémico, neoplasias como leucemia, linfoma, cáncer de pulmón u ova
● Prueba de Coombs directa: debe considerarse en anemias asociadas con
reticulocitosis y así descartar trombocitopenia sec.
Dx de utilidad:
● Recalcar que: La Asociación de Hematología no recomienda las pruebas de detección
de anticuerpos que están presentes únicamente en 40% de los casos, con
sensibilidad y especificidad de 44 y 75%, respectivamente; tienen bajo valor
predictivo positivo y el resultado no modifica el tratamiento ni tiene función como
predictor de evolución clínica. Sin embargo la determinación de anticuerpos, como
anticardiolipinas, antifosfolípidos, antitiroideos y antinuclearse recomienda en casos
de sospecha de enfermedad reumatológica por su relación con trombocitopenia
inmunitaria sec.
TRATAMIENTO
Existen distintas opciones que deben de ser individualizadas según el cuadro clínico del
paciente.
El objetivo del tratamiento es lograr cifras de plaquetas mayores de 50,000/mm3, con lo que
se reduce el riesgo de sangrado espontáneo.
Antes del inicio del tratamiento debe tomarse en cuenta la toxicidad y el costo económico.
La indicación del tratamiento se establece según el recuento plaquetario y la
existencia de síntomas como hemorragia. Con cifras ≥ 50,000/ mm3 se
recomienda individualizar la estrategia terapéutica con cambios en el estilo de
vida, reducir comorbilidades y, de no contar con otra indicación, no iniciar
tratamiento; en tanto cifras menores a 50,000/mm3 son indicación de inicio de
tratamiento a pesar de que el paciente esté asintomático.
● ALGORITOMO DEL TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA:

● Corticosteroides: La administración de corticoesteroides suele ser el manejo inicial,
éstos acortan el periodo de sangrado; son baratos y el aumento plaquetario ocurre
 de manera rápida, de 5 a 7 días en 75% de los pacientes; sin embargo, solo 25% de
los pacientes adultos tienen respuesta a largo plazo, hay que tener en cuenta que la
administración por periodos prolongados traerá consigo los efectos colaterales ya
conocidos.

Inmunoglobulina anti-D: se aplica por IV en dosis de 75 µg/kg y se recomienda en

pacientes con Rh positivo, sin esplenectomía. Efectos secundarios: ○ Anemia
hemolítica autoinmunitaria.
○ IR.
○ Coagulación intravascular diseminada (CID).
● Inmunoglobulina G (IgG IV): Se aplica IV, respuesta hasta de 80% pero
duración corta. Incremento rápido de plaquetas, dosis de 1 a 2 g/kg. (Otra
dosis recom. Es de 400 mg/kg/día por 5 días) Efectos secundarios: ○ Cefalea
○ Alteración de TA
○ Taquicardia
○ IR
○ Trombosis.
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
Esplenectomía y varios medicamentos son utilizados como tratamiento de segunda
línea y se han registrado respuestas variables. De igual manera, el objetivo de este
tratamiento es mantener el recuento planetario en cifras hemostáticas.
● ESPLENECTOMÍA:
Es la medida terapéutica con mayor tasa de respuesta (80%) y duración (66%); Teniendo
en cuenta sus complicaciones infecciosas, se recomienda la vacunación previa a la cirugía
contra neumococo, Haemophilus y meningococo como prevención.
Recomendada después de 6 meses de diagnóstico si la condición del paciente lo permite. ●
Es recomendada principalmente en adultos y se trata de evitar en niños; ● Se extirpa el
mayor sitio de destruccion de plaquetas y la fuente de producción de anticuerpos contra
plaquetas.
● Indicada a pacientes que:
○ No responden a glucocorticoides
○ O de quienes dependen de estos para mantener cifras seguras de plaquetas.
La respuesta ante la esplenectomía es de 66% sin tratamiento adicional por lo menos 5
años. Y un aprox. De 20% tendrán recaídas meses o años después
● Complicaciones:
○ Sangrados
○ Infecciones
○ trombosis
○ Hospitalización prolongada.
● MEDICAMENTOS DE 2da LÍNEA:
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA:
Pacientes con:
● trombocitopenias graves que requieren de tratamiento quirúrgico
● Px que presentan sangrados inminente
● Px con sangrado activo en SNC, tracto gastrointestinal o V. Urinarias. Puede ser
efectiva la transfusión de plaquetas en combinación con Tx. De 1ra línea.

● Transfusión de plaquetas: incrementa plaquetas y disminuye sangrados con mismos

efectos secundarios que en adm. de IgG IV.
● Metilprednisolona: Se utiliza en dosis altas de 1g/día x 1-2 días Solá o en combinación
con IgG IV o transf. De plaquetas
● Otros Tx.: alcaloides de vinca como:
○ Vincristina
○ Antifibrinolíticos
○ Esplenectomía de urgencia.

TROMBOCITOPENIA INMUNITARIA DURANTE EL EMBARAZO

Tiene una frecuencia de 2 en 1000 mujeres embarazadas.
Se puede generar una trombocitopenia de carácter moderado o grave en los dos primeros
trimestres.
● Debe de realizarse un diagnóstico diferencial de otros trombocitopenias más comunes
que de igual manera aparecen durante esta etapa como las: ○ Preeclampsia
○ Síndrome de HELLP o PTT.
 ● Argüelles argumenta que durante un estudio realizado de 92 pacientes embarazadas,
se observó que las que tuvieron un diagnóstico de manera previa fueron menos
probables de requerir tratamiento que las que fueron diagnosticadas de manera
reciente al estudio.
DIAGNÓSTICO:
Se basa en:
● Biometría Hemática Completa con la comprobación de Trombocitopenia aislada con
● Frotis de sangre periférica normal, sin encontrar causa aparente.
TRATAMIENTO:
● Es claro que este tipo de tratamiento puede intervenir en el desarrollo fetal y de igual
forma complicar el embarazo.
● Por lo que si la paciente NO muestra sangrados y tiene una cifra plaquetaria mayor de
30x109/L, solo se requiere mantenerse en OBSERVACIÓN.
● En dado caso la paciente requiera de intervención terapéutica este es el tratamiento
inducido:
Tx. PRIMERA LÍNEA:
● Prednisona: De forma inicial en dosis de 10-20 mg/día para mantener cifras
plaquetarias homeostáticamente adecuadas.
○ Dosis bajas adm. en periodos cortos resultan efectivas y seguras para la
paciente
○ Después del parto: Vigilar cuenta plaquetarias y posteriormente ir reduciendo
la adm. de corticosteroides para evitar exacerbación de la trombocitopenia en
la paciente y que no afecte su estado mental
○ Efectos secundarios: hipertensión, hiperglucemia, osteoporosis, aumento de
peso y psicosis.
● Inmunoglobulina G IV: Plaquetas <10x109/L y sin respuesta a la Prednisona. ○
IgG IV 200 mg/ kg/ día por 5 días
○ IgG IV 1g/ kg/ día por 2 días
○ Después de la respuesta inicial, las infusiones son bien toleradas y se pueden
repetir las veces necesarias para evitar hemorragias y tener un recuento
plaquetario adecuado para el parto.
● Globulina anti-D intravenosa: dosis de 50 a 75 µg/kg (seguro para la madre y feto
en segundo y tercer trimestre).
○ Se recomienda vigilar ictericia neonatal, anemia.
○ Realizar prueba de Coombs después del parto y si aparece positiva es
debido a que el anticuerpo atraviesa la barrera plaquetaria.
Tx. SEGUNDA LÍNEA:
● Metilprednisolona. Se puede administrar en dosis de 1 g, posiblemente
combinada con IgG IV o azatioprina para pacientes que son refractarias a
corticoides por vía oral o IgG IV sola, o tengan una mala respuesta a estas
últimas.
● Azatioprina. Se considera segura durante el embarazo y se puede recomendar
en pacientes refractarias a corticoides o IgG IV.
● Ciclosporina A. No se ha asociado con toxicidad significativa en la madre o el
feto durante el embarazo en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal,
pero no hay experiencia publicada en embarazo y TIP.
● Rituximab. Su uso es limitado en pacientes con embarazo y enfermedades
linfoproliferativas; la experiencia es limitada y no se recomienda en TIP y
embarazo.
● Esplenectomía. Si es necesaria, debe ser practicada en el segundo trimestre
por vía laparoscópica. Esta técnica puede ser difícil después de la semana 20
de gestación. Se recomienda la vacunación profiláctica durante o después del
embarazo.
● Otros agentes. El danazol no se recomienda por sus posibles efectos
teratogénicos y no hay datos sobre el uso de agonistas de trombopoyetina en
el embarazo y sus efectos en el feto son desconocidos.
 TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A LUPUS ERITEMATOSO GENERALIZADO La
Trombocitopenia en el LEG, puede reportarse en el 20-40% de casos y su origen
puede ser multifactorial:
● Hiperesplenismo.
● Supresión de MO.
● Origen imunitario.
● Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT).
● Síndrome urémico hemolítico (SUH).
● CID.
● Estados dilucionales.
● Sepsis.
● Relacionada a tratamento para el LEG.
En pacientes que presentan Trombocitopenia asociada a LEG, se le han descrito
niveles séricos elevados de TPO y anticuerpos contra TPO y su receptor,
ocasionando una baja producción plaquetaria.
La trombocitopenia grave en el LEG es rara, pero puede ser fatal en caso de
hemorragia de tubo digestivo, SNC o pulmonar, y por otra parte puede ser un
indicador de mal pronóstico por asociarse a enfermedad neuropsiquiátrica, renal y
síndrome antifosfolípido.
TRATAMIENTO:
Debe dirigirse para controlar la actividad del LEG y es un tanto similar al de la TIP;
puede incluir corticoides solos o combinados con inmunosupresores, y estos
medicamentos también pueden controlar la trombocitopenia.
● Rituximab: Eficaz en el tratamiento de pacientes con LEG refractario,
especialmente aquellos con nefritis y trombocitopenia grave.
● IgG IV y Esplenectomía: en caso de Trombocitopenia grave,con remisiones
sostenidas en el 60% de los enfermos.
● Otros: Danazol (antes de la esplenectomía), y la cloroquina, la azatioprina, la
ciclofosfamida y la ciclosporina A.
ASOCIADA AL SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
● trombocitopenia en el 20 a 40% de los casos, la cual generalmente es leve y puede
ser debida a la destrucción directa de plaquetas por:
● anticuerpos antifosfolípido,
● desintegración inmunitaria por anticuerpos contra plaquetas (observados en el 40% de
los enfermos),
● consumo y agregación plaquetaria.
● La trombocitopenia grave con plaquetas por debajo de 50 x 10ºL se presenta en el 5 a
10% de los casos.
Tratamiento inmunosupresor: las plaquetas pueden aumentar y disminuir los títulos de
anticuerpos antiplaquetarios, pero no así los anticuerpos antifosfolípido, sugiriendo que la
trombocitopenia es un fenómeno inmunitario secundario concomitante con el SAF. Se ha
encontrado que la trombocitopenia en pacientes con SAF
● No previene los fenómenos trombóticos, por lo cual en ciertos pacientes debe
valorarse una terapia profiláctica antitrombótica, aunque cursen con trombocitopenia. ●
Las hemorragias en pacientes con SAF y trombocitopenia son poco frecuentes, y su
presencia debe llevar a descartar otra alteración de la hemostasia, como la CID o los
anticuerpos antiprotrombina.
● En cuanto al tratamiento de la trombocitopenia, puede darse de forma semejante que
en pacientes con TIP, a base de corticoides, IgG IV, ciclofosfamida e incluso
esplenectomía, con profilaxis antitrombótica en el período posoperatorio.
Otros tratamientos descritos y que pueden ayudar a incrementar las plaquetas en estos
pacientes son el rituximab, en casos con trombocitopenia refractaria, la aspirina, la warfarina
y la cloroquina.
 TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI
La infección por H. pylori se ha relacionado con trombocitopenia inmunitaria (TI), por una
reacción inmunológica cruzada (los anticuerpos contra H. pylori pueden reaccionar contra
las plaquetas) entre otros mecanismos.
PREVALENCIA:
● Italia 50%.
● Japón 70%.
● Estados Unidos 22%, lo cual es comparable con la población general.
La erradicación de la bacteria ha sido asociada con una respuesta en la cifra de plaquetas
en aproximadamente el 50% de los pacientes con TI.
TRATAMIENTO:
● El Tx. contra H. pylori parece ser menos eficaz en pacientes con TI grave (plaquetas
por debajo de 30 × 10°L) o con una enfermedad de larga evolución.
● El tratamiento de erradicación para H. pylori es fácil y barato, y si se logra la
erradicación y hay respuesta plaquetaria, los pacientes pueden evitarse otros
tratamientos para la TI, como los esteroides, los inmunosupresores e incluso la
esplenectomía.
TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A MALIGNIDAD
Otras trombocitopenias que se han asociado con malignidad incluyen la trombocitopenia
inmunitaria, la CID y la PTT. La trombocitopenia inmunitaria puede acompañar a procesos
linfoproliferativos como los linfomas, la leucemia linfocítica crónica y el mieloma múltiple.
La CID puede estar asociada a los adenocarcinomas de mama, colon, pulmón, páncreas,
etcétera, y los pacientes pueden presentar trombocitopenia, además de trombosis (con más
frecuencia venosa). Los pacientes con trombosis se benefician con la administración de
heparina, observándose mejoría en la trombocitopenia.
Los pacientes portadores de leucemia promielocítica pueden también cursar con CID y
trombocitopenia con tendencia a las hemorragias; dentro del tratamiento recomendado para
ellos está la administración de la tretinoína (ácido holotransretinoico), la cual puede ayudar a
corregir las alteraciones en la coagulación, la quimioterapia y el apoyo transfusional.
La importancia de la trombocitopenia en pacientes con posibles malignidades radica en que
puede ser una manifestación o clave que sugiere la posible coexistencia de CID.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR MEDICAMENTOS
Fue descrita por primera vez por Vipan, en el año 1865 quien notó la aparición de púrpura
en pacientes tratados con quinina. Aún en estos días la quinina es causa bien descrita de
trombocitopenia inducida por medicamentos; sin embargo, la lista de fármacos involucrados
es inmensa.
INCIDENCIA
La incidencia real de este estado patológico es desconocida, se estima que afecta al 25 %
de los pacientes críticos para una incidencia anual de 10 casos por millón de habitantes.
Afortunadamente afecta una pequeña proporción de pacientes expuestos a determinados
medicamentos.
FISIOPATOLOGÍA
Los principales mecanismos explicativos incluyen la formación de anticuerpos IgG
dependientes del fármaco, que se unen a las glucoproteínas de la membrana plaquetaria y
posteriormente las plaquetas opsonizadas con IgG son retiradas por los macrófagos del
sistema reticuloendotelial (SRE); otro mecanismo es la formación de inmunocomplejos entre
el fármaco o su metabolito más el anticuerpo más las plaquetas, con una extracción
subsecuente de estos complejos por parte el SRE.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico puede confirmarse si la recuperación de las plaquetas sucede después del
retiro del fármaco sospechoso. Las plaquetas pueden llegar a descender hasta 20 x 109L.
Muchos son los métodos que se utilizan para detectar la presencia de Ac drogo-
dependientes, estos incluyen el marcaje radiactivo y la inmunofluorescencia (PIFT) anti-IgG
para detectar inmunoglobulinas unidas a plaquetas, ensayos inmunoenzimáticos (ELISA),
citometría de flujo y técnicas de inmunoprecipitación-Western blott (IP-WB). Las técnicas de
ELISA e IP-WB, permiten detectar la presencia y la especificidad de los anticuerpos drogo-
dependientes.
TRATAMIENTO
● Suspensión obligada del fármaco sospechoso y la sustitución por otro que no cause
trombocitopenia.
● Uso de glucocorticoides, que aunque no acortan la duración de la trombocitopenia,
favorecen la integridad vascular disminuyendo los sangrados.
● La transfusión de plaquetas puede ser útil por el riesgo o la presencia de sangrados
que pongan en peligro la vida de los pacientes.
● La administración de IgG IV y esteroides en dosis altas también puede ser muy útil,
sobre todo en los pacientes de alto riesgo de hemorragias.
TROMBOCITOPENIA ASOCIADA A LA INMUNODEFICIENCIA COMÚN VARIABLE La
inmunodeficiencia común variable (IDCV) es una enfermedad caracterizada por
trombocitopenia, infecciones bacterianas recurrentes (pueden incluir neumonía o
gastrointestinales), hipogammaglobulinemia y respuesta defectuosa de anticuerpos.
También hay hiperplasia linfoide en el intestino delgado y fenómenos
autoinmunitarios como artritis reumatoide, anemia hemolítica, trombocitopenia y
neutropenia. En estos pacientes se puede encontrar disminución de linfocitos B y T.
La trombocitopenia inmunitaria se asocia con una frecuencia del 10%. Los estudios
de laboratorio muestran trombocitopenia y disminución de inmunoglobulinas, lo cual
debe hacer sospechar su diagnóstico. Se deben evitar la esplenectomía y los
agentes inmunosupresores, resultando preferible la aplicación periódica de IgG IV.
TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

FISIOPATOLOGÍA:
La aparición de la TIH se debe a la interacción entre la heparina, el factor plaquetario 4
(secretado por las plaquetas y células endoteliales) y un anticuerpo IgG, formándose un
complejo capaz de activar a las plaquetas y causar agregación plaquetaria con
trombocitopenia secundaria a la misma agregación, y por aclaramiento de plaquetas
recubiertas de anticuerpos en el SRE.
La trombosis también se ve favorecida por la interacción de los complejos inmunitarios
(heparina-FP4-IgG) con las células endoteliales y los macrófagos, causando un proceso de
expresión del factor tisular que acelera la coagulación y refuerza la activación plaquetaria.
La trombocitopenia aparece entre 5 y 10 días después de haberse iniciado la heparina.

● Sustitutos de heparina:
○ Inhibidores directos de trombina: Argatroban, lepirudina, bivalirudina,
desirudina.
○ Inhibidores del factor Xa: Danaparoide, fondaparinux.
● Precaución: Riesgo de hemorragias.

Tratamientos adicionales

● Opciones para casos refractarios:

○ Tromboembolectomía.
○ IgG IV.
○ Plasmaféresis con plasma fresco congelado.
● Transfusión de plaquetas: Solo en hemorragias graves o diagnóstico incierto.
● Anticoagulantes orales: Warfarina (tras normalización de plaquetas).

Duración del tratamiento

 ● TIH aislada: 4 semanas de terapia anticoagulante.
● TIH complicada: Mínimo 3 meses.
● Anticuerpos en TIH son transitorios y desaparecen en semanas o meses.

TROMBOCITOPENIA ALOINMUNITARIA NEONATAL

FISIOPATOLOGÍA
● Se produce por un mecanismo inmunológico de incompatibilidad entre los antígenos
plaquetarios maternos y fetales.
● La madre expuesta a un antígeno de superficie plaquetario que ella no posee
desarrolla anticuerpos contra este, los cuales atraviesan la placenta y causan
destrucción de las plaquetas fetales que expresan dicho antígeno.
● Cualquier antígeno plaquetario puede estar involucrado en este trastorno, pero el
antígeno plaquetario humano 1a (HPA-1a por las siglas en inglés de human
platelet antigen 1a), presente en más del 90 % de la población, es responsable de
la mayoría de los casos, seguido por HPA-3 y HPA-5. En las mujeres HPA-1a
negativas, la capacidad de desarrollar inmunización está asociada, principalmente,
con el antígeno leucocitario humano (HLA) DRB3*0101.
CUADRO CLÍNICO:
Es un niño de moderado a gravemente trombocitopénico, con sangrado cutáneo y/o por
otros sitios, sin otra sintomatología, nacido de madre sana, sin trombocitopenia ni
antecedentes de esta, de parto sin complicaciones. Las manifestaciones clínicas son, en
general, más precoces y más graves que las observadas en la trombocitopenia por
anticuerpos.
● Recuento plaquetario: suele estar por debajo de 30 x 109/l.
Las hemorragias pueden presentarse en cualquier localización, pero la incidencia de
hemorragia intracraneana es elevada: sucede en el 10-30 % de los niños afectados.
DIAGNÓSTICO:
Debe ser realizado en el menor tiempo posible para determinar rápidamente la conducta
terapéutica más adecuada.
Identificación por:
● genotipificación de incompatibilidad de antígenos plaquetarios
● Identificación del aloanticuerpo en la madre y/o el niño.
Dado que los resultados demoran no menos de 2 a 3 días, se justifica comenzar
el tratamiento en forma empírica si la sospecha es fuerte.
TRATAMIENTO
Medidas terapéuticas en la etapa prenatal:
● IgG IV semanal a la madre, con o sin glucocorticoides.
Medidas terapéuticas en la etapa posnatal:
● Se puede emplear la IgG IV con o sin glucocorticoides en el recién nacido. ● la
transfusión de plaquetas PIA1 negativas y eritrocitos compatibles ABO-Rh. ●
Restringir la lactancia ya que los anticuerpos reactivos pueden excretarse por la
leche materna.
Púrpura trombótica-trombocitopénica-síndrome úremico hemolítico (PTT SUH)
La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el síndrome urémico hemolítico (SUH)
comprenden dos enfermedades que comparten varias características, la presentación clínica e
histopatológica son similares en la mayoría de los pacientes adultos: trombocitopenia y anemia
hemolítica microangiopática, sin una causa evidente, que pueden estar acompañadas de
alteraciones neurológicas o renales que son los principales indicadores. En los casos en que no
es posible establecer la diferencia entre ambos síndromes microangiopáticos se le denomina
PTT-SUH.
En 1924 Moschcowitz describió por primera vez la PTT; en un principio se consideraba
invariablemente mortal. La enfermedad es poco frecuente, aunque la gran dificultad que implica
arribar al diagnóstico lleva a pensar que tiene una mayor incidencia que se dice. Se calcula que
se observa 1 caso por 1 000 000 de habitantes por año. Es más frecuente en mujeres (60 a
70%) y la edad de presentación más usual es entre los 30 y 40 años, si bien puede observarse a
cualquier edad.
Es un síndrome caracterizado por episodios de trombocitopenia, fiebre, signos neurológicos
fluctuantes, falla renal y anemia hemolítica microangiopática debido a trombosis microvascular
diseminada. Con mayor frecuencia se llega a observar solo trombocitopenia, esquistocitos y DHL
elevada.
Este síndrome se debe a la deficiencia de una proteasa llamada ADAMTS-13 que puede ser
debida a mutaciones en el gen de la ADAMT-13 (PTT congénita) o a anticuerpos anti ADAMTS-
13 (PTT autoinmunitaria). La deficiencia grave de ADAMTS-13 mediada por anticuerpos, más
comúnmente de tipos IgG, puede ser detectada en la mayoría de los pacientes con PTT
idiopática, mientras su prevalencia es mucho menor en los pacientes con PTT secundaria
(asociada a embarazo, infecciones, enfermedades autoinmunitarias y el uso de fármacos, tales
como la ticlopidina, clopidogrel, trimetoprim, intrferón pegilado, simvastina y quinina). También se
debe mencionar que hay formas idiopáticas de PTT con solo deficiencia leve o aun con niveles
normales de ADAMTS-13 en la presentación.
La proteasa ADAMTS-13 fragmenta los grandes multímeros del factor von Willebrand (FvW); la
falta de fragmentación del FvW facilita la agregación plaquetaria en la microcirculación. La
inhibición de la proteasa ADAMTS-13 facilita la formación de trombos compuestos por plaquetas,
FvW, fibrina y células inflamatorias en arteriolas y capilares de cualquier órgano, pero en
especial en corazón, riñón, páncreas, cerebro y glándula suprarrenal.
La forma idiopática con más frecuencia se presentas en mujeres de 20 a 50 años, observándose
anemia hemolítica microangiopática, púrpura, cambios neurológicos e insuficiencia renal. La
hemboglobina se encuentra baja y registra trombocitopenia,
aumento de deshidrogenasa láctica (DHL), esquistocitos, disminución en la actividad de
ADAMTS-13 y aumento del FvW.
La forma idiopática tiende a ser menos grave, pero el riesgo de enfermedad recurrente es mayor
que en las formas secundarias. Su mortalidad era mayor a 90% pero ha disminuidos después del
tratamiento de intercambio plasmático. La mortalidad es mayor en los casos de PTT secundaria
(39%) en comparación con la primaria (21%), a lo cual posiblemente contribuya la enfermedad
subyacente. El riesgo de recurrencias es alto (40%) en pacientes con deficiencia grave de
ADAMTS-13 y autoanticuerpos anti-ADAMTS-13. La persistencia de autoanticuerpos anti-
ADAMTS-13 y la deficiencia marcada en la actividad de la enzima (menos del 10%) durante la
remisión de la enfermedad se asocian también al riesgo incrementado de recurriencia.
El proceso de diagnóstico de la púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) es crítico debido a la
naturaleza potencialmente mortal de la enfermedad y la necesidad de un tratamiento rápido. La
confirmación del diagnóstico se realiza mediante la medición de la actividad de [Link]
actividad de ADAMTS13 inferior al 10% es altamente indicativa de TTP. Además, la detección de
autoanticuerpos contra ADAMTS13 puede ayudar a diferenciar entre TTP adquirido e idiopático.
Sin embargo, la disponibilidad de estas pruebas puede ser limitada, y en algunos casos, las
decisiones de manejo inicial deben tomarse antes de obtener los resultados de laboratorio.
El diagnóstico de la púrpura trombocitopénica trombótica se sugiere por los siguientes
elementos:

∙ Trombocitopenia y anemia
∙ Eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre que indican hemólisis microangiopática
(esquistocitos: células casco, glóbulos rojos triangulares, glóbulos rojos de aspecto
distorsionado)
∙ Evidencia de hemólisis (niveles decrecientes de hemoglobina, policromasia, recuento de
reticulocitos elevado, lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina elevadas en suero, haptoglobina
reducida)
∙ Prueba de antiglobulina directa negativa
∙ Perfil de coagulación normal

Después del diagnóstico, el recambio plasmático es el tratamiento de elección para episodios

agudos de PTT, ya que reduce importantemente la mortalidad y es superior a la infusión de
plasma; debe iniciarse inmediatamente y continuarse diariamente hasta que el paciente tenga
plaquetas por arriba de 150 x 10⁹/L y DHL normal. Puede usar una infusión de plasma de 15 a
30 mL/kg/día para reponer la ADAMTS-13 mientras comienza el recambio plasmático. El
recambio plasmático retira anticuerpos contra ADAMTS-13 y reemplaza la enzima. El número de
recambios para lograr la remisión es variable y generalmente mayor en la enfermedad adquirida
mediada por anticuerpos. Se recomienda iniciar el recambio de 1,5 volúmenes de plasma, los
cuales se repetirán a diario hasta que los síntomas y las pruebas de laboratorio se estabilicen.
En la forma hereditaria o congénita de la PTT solo se recomienda la infusión de plasma y la
frecuencia dependerá de los síntomas y pruebas de laboratorio, pero sustancialmente se
requiere cada 3 a 4 semanas. También se han administrado glucocorticoides, ciclosporina y
azatioprina, los cuales se han añadido al tratamiento de plasmaféresis, aunque su efectividad no
se ha confirmado con estudios bien controlados.
La transfusión de plaquetas está contraindicada y queda reservada ante hemorragias graves; los
agentes antiplaquetarios son materia de polémica y no han mostrado la modificación de la
enfermedad.
También se ha utilizado el rituximab, un anticuerpo monoclonal que actúa contra el antígeno
CD20; aplicando una vez por semana de 2 a 8 dosis, la mayoría de los pacientes que han sido
tratados con este agente han respondido favorablemente. La respuesta llega a ser del 95% de 1
a 3 semanas después de haber iniciado el tratamiento, normalizándose los niveles de ADAMTS-
13 y desaparición de los anticuerpos. En los pacientes con PTT, debido al riesgo de recaída, es
aconsejable el seguimiento con ADAMTS-13 y se puede considerar el tratamiento electivo.
Otros tratamientos que se encuentran en investigación son la administración de ADAMTS-13
recombinantes, que restaura la fragmentación del FvW, y fármacos que pueden bloquear la
activación plaquetaria mediada por el FvW. Puede ser necesaria la transfusión de eritrocitos,
hemodiálisis, antihipertensivos y anticonvulsivantes.
Las pruebas de coagulación por lo general no muestran anormalidades. El diagnóstico
diferencial debe hacerse con la anemia hemolítica autoinmunitaria, preeclampsia, síndrome de
HELLP, síndrome de Evans, TIP, endocarditis bacteriana, CID, sepsis, lupus eritematoso,
síndrome antifosfolipido, hemoglobinuria paroxística nocturna con complicación trombótica y con
la anemia hemolítica asociada a cáncer.
Síndrome urémico hemolítico
El síndrome urémico-hemolítico es un trastorno muy poco frecuente en el cual se forma de
repente una gran cantidad de pequeños coágulos de sangre (trombos) en todo el cuerpo. El
término hemolítico significa que los glóbulos rojos se destruyen y urémico significa que la lesión
renal hace que la urea (un producto de desecho) se acumule en la sangre. El síndrome urémico-
hemolítico está relacionado con la púrpura trombotica trombocitopenica , pero afecta con mayor
frecuencia a niños y causa a menudo insuficiencia renal, mientras que la púrpura tormobotica
trombocitopenica es más frecuente entre los adultos.
Estos pequeños coágulos que se forman en el síndrome urémico-hemolítico bloquean los
pequeños vasos sanguíneos de todo el cuerpo, sobre todo los del cerebro, el corazón y los
riñones. La obstrucción de los vasos sanguíneos daña los órganos y puede provocar la rotura de
glóbulos rojos que pasan a través de los vasos parcialmente bloqueados. Los coágulos también
implican que un número anormalmente alto de plaquetas está siendo consumido por el
organismo, y esta situación conlleva una disminución importante en el total de plaquetas del
torrente sanguíneo (trombocitopenia).
El síndrome urémico hemolítico puede aparecer a los pocos días de comenzada una
enfermedad diarreica; se presenta a cualquier edad, pero afecta principalmente a niños menores
de 10 años y es a consecuencia de la ingesta de la toxina Shiga derivada de las bacterias, en
especial de la [Link] 0157:H7 (80% de los casos) aunque puede desencadenarse por otras
toxinas y bacterias. Se manifiesta con anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e
insuficiencia renal, que puede incluir proteinuria hematuria, hipertensión arterial, oliguria, o
anuria; el nivel de la enzima ADAMTS-13 es normal, a diferencia de la PTT, sonde se encuentra
baja o ausente. Puede haber compromiso del sistema nervioso central, como convulsiones o
coma, lo cual sucede en el 20 a 40% de los caos e indica un mal pronóstico. La terapéutica con
plasma (infusión de plasma o plasmaféresis) es de poca utilidad en estos casos; además,
requiere diálisis en algunas circunstancias, corrección de la anemia con transfusiones, control
antihipertensivo y control metabólico. La expansión temprana de volumen intravenoso parece
disminuir los riesgos de desarrollar SUH; no se recomiendan antibióticos y sí se requiere
principalmente de una terapia de soporte.
El diagnóstico de síndrome urémico hemolítico es sugerido por

∙ Trombocitopenia y anemia
∙ Eritrocitos fragmentados en el frotis de sangre que indican hemólisis microangiopática
(esquistocitos: células casco, glóbulos rojos triangulares, glóbulos rojos de aspecto
distorsionado) (véase foto Esquistocitos)
∙ Evidencia de hemólisis (niveles decrecientes de hemoglobina, policromasia, recuento de
reticulocitos elevado, lactato deshidrogenasa (LDH) y bilirrubina elevadas en suero, haptoglobina
reducida)
∙ Prueba de antiglobulina directa negativa
∙ Ausencia de medicamentos que puedan causar microangiopatía trombótica ∙ Actividad normal
de ADAMTS13

Asociada a la preeclampsia y síndrome de hellp

La trombocitopenia asociada con preeclampsia y el síndrome HELLP (hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas y bajo recuento de plaquetas) es una complicación significativa en el
contexto del embarazo. El síndrome HELLP es una forma severa de preeclampsia que se
caracteriza por hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y trombocitopenia, y puede
presentarse en hasta el 20% de los casos de preeclampsia severa.
La preeclampsia y el síndrome de HELLP (de Hemolysis, Elevated Liver enzymes y Low Platelet
count) son causas importantes de morbimortalidad maternofetal. La trombocitopenia en
pacientes con preeclampsia se puede observar en el 10% de los casos, y en el 12% son
síndrome de HELLP. Las plaquetas por debajo de 100 x 10 ⁹/L son relativamente raras en la
preeclampsia, pero frecuentes en pacientes con TIP y síndome de HELLP. El descenso de
plaquetas en el síndrome de HELLP se debe a su consumo incrementado; las plaquetas están
activadas y se adhieren a las células endoteliales dañadas, produciendo un recambio
incrementado con supervivencia acortada. El síndrome de HELLP se presenta en el 10% al 20%
de las pacientes con preeclampsia grave, el 70% ocurre antes del parto (semana 27 a 37 de la
gestación) y el resto sucede en el posparto dentro de las primeras 48 horas. Además de
trombocitopenia, se observa anemia hemolítica microangiopática y elevación de enzimas
hepáticas.
Algunas de las complicaciones del síndrome de HELLP incluyen eclampsia, desprendimiento de
placenta, CID, insuficiencia renal aguda, hemorragia cerebral, muerte perinatal o materna y la
trombocitopenia neonatal, entre otras.
Las principales medidas terapéuticas en pacientes con preeclampsia, eclampsia y síndrome de
HELLP estarán dirigidas por el equipo obstétrico, con el apoyo del hematólogo si fuera
necesario. Algunas recomendaciones del tratamiento hematológico en estos procesos son las
siguientes:
1. Con la preparación adecuada, la terminación del embarazo es lo más eficaz para la
preeclampsia-eclampsia y el síndrome de HELLP. Las plaquetas aumentarán en pocos días.
2. El apoyo transfusional con plaquetas puede ser necesario antes del parto por vía vaginal con
plaquetas menores de 50 x 10⁹/L, o antes de la cesárea con plaquetas menores de 80 x 10 ⁹/L.
En caso de anemia grave, también se recomienda el apoyo con transfusión de eritrocitos.
3. La anestesia epidural se recomienda con plaquetas por arriba de 75 x 10⁹/L. 4. El tratamiento
agresivo con antihipertensivos y el reposo en cama han mejorado la trombocitopenia en algunos
pacientes.
5. Será indispensable también corregir los tiempos de coagulación antes del parto o de los
procedimientos invasivos con transfusión de plasma. El plasma y los crioprecipitados también
serán necesarios, así como las plaquetas en caso de hemorragias o de documentarse CID.
6. En algunas pacientes se debe valorar la terapia profiláctica antitrombótica; si no existen
contraindicaciones, esta terapia se recomienda principalmente en el posparto, por ejemplo, con
heparina fraccionada.
7. Otorgar medidas generales como reposo, control de la tensión arterial y evitar procedimientos
invasivos innecesarios por el riesgo de sangrados favorecidos por la trombocitopenia.
8. Recambio plasmático en caso de trombocitopenia grave y hemólisis microangiopática, cuando
el feto aún no pudiera ser extraído o por falta de mejoría incluso después de terminado el
embarazo, o ante la posibilidad diagnóstica de PTT-SUH o elevación de bilirrubina o creatinina
por más de 72 horas después del parto. El uso de plasma fresco congelado está indicado para
el recambio plasmático.

Las manifestaciones clínicas del síndrome HELLP incluyen dolor en el cuadrante superior
derecho o epigástrico, náuseas, vómitos, malestar general, cefalea, edema y aumento de peso.
La hipertensión y la proteinuria son comunes, presentes en hasta el 80-85% de los casos.
Aunque algunos pacientes pueden ser asintomáticos, los síntomas más comunes incluyen dolor
abdominal, náuseas/vómitos y cefalea.
El diagnóstico del síndrome HELLP se basa principalmente en hallazgos de laboratorio. Los
criterios de diagnóstico incluyen hemólisis (evidenciada por esquistocitos en el frotis de sangre
periférica, bilirrubina indirecta elevada o niveles bajos de haptoglobina), elevación significativa de
las enzimas hepáticas (AST, ALT) y un recuento de plaquetas por debajo de 100.000/mm³. La
trombocitopenia es un hallazgo clave y puede ser severo.
La trombocitopenia en el contexto de preeclampsia y síndrome HELLP es un indicador crítico de
la gravedad de la enfermedad y requiere un diagnóstico y manejo cuidadoso para minimizar los
riesgos tanto para la madre como para el feto.

Asociada a infecciones
Las infecciones pueden causar trombocitopenia por un aumento en la destrucción de las
plaquetas, con una frecuencia de 50 a 75% en pacientes con bacteriemia o fungemia y en casi
todos con choque séptico o CID; generalmente es leve y casi no se acompaña de anormalidades
de la coagulación o sangrados. Otras causas responsables de trombocitopenia pueden ser la
hemofagocitosis, la CID, la autoinmunidad, SUH, hiperesplenismo, reemplazo de la médula ósea
por
granulomas, infección de megacariocitos, aplasia inducida por virus (parvovirus B19) y
anticuerpos contra antígenos de bacterias adheridas a las plaquetas.
La trombocitopenia puede ser un signo de infección grave que indica la necesidad de un
tratamiento oportuno con antibióticos. Las infecciones por grampositivos por medio de
exotoxinas pueden dañar directamente a las plaquetas causando trombocitopenia y trombosis, el
estafilococo y estreptococo pueden producir agregación plaquetaria. En infecciones por
gramnegativos, la trombocitopenia puede ocurrir por agregación plaquetaria con liberación de
endotoxinas y activación de monocitos que expresan factor tisular y favorecen la generación de
trombina y CID. La activación de neutrófilos también puede favorecer la trombocitopenia en
pacientes con endotoxemia.
Otras infecciones pueden hiperplasia histiocítica en la MO con hemofagocitosis. Las infecciones
por rickettsias con capaces de infectar a las células endoteliales y producir vasculitis, lo que
ocasiona trombocitopenia por incremetno de la adherencia plaquetaria; puede además activarse
el sistema de coagulación y la fibrinolisis.
La trombocitopenia secundaria a infecciones virales puede ser debida a una falla en la
producción de MO. Las infecciones por micoplasma y micobacterias pueden también causar
trombocitopenia, así como diferentes agentes como histoplasma, plasmodium y toxoplasma, que
pueden ocasionar interacciones directas con las plaquetas, con el consecuente desarrollo de la
trombocitopenia.
El tratamiento principal deberá dirigirse hacia la infección responsable en un tiempo oportuno.
Otras medidas pueden consistir en el apoyo transfusional con plaquetas en pacientes con CID,
difusión de plaquetaria por uremia, o en aquellos que requieran un procedimiento invasivo. Otros
pacientes con evidencia de trombosis microvascular y CID requerirán de heparina.
En otros pacientes con meningococcemia y CID con deficiencia adquirida de proteína C
acompañante, podrán requerir en su tratamiento transfusión de plasma, vitamina K y proteína C
activada recombinante.
De forma más reciente se han reportado casos de trombocitopenia asociados a procesos
infecciosos con respuesta a la aplicación de nuevos agentes, como los agonistas de los
receptores de TPO.
Asociada al síndrome de Kasabach- Merritt
El síndrome de Kasabach-Merritt (KMS) es una condición rara caracterizada por trombocitopenia
severa, coagulopatía de consumo y anemia hemolítica microangiopática, asociada
específicamente con hemangioendotelioma kaposiforme o angioma en penacho.
Este síndrome presenta una trombocitopenia grave por el atrapamiento plaquetario en un tumor
vascular de localización superficial o que invade órganos internos. La adherencia de plaquetas al
endotelio anormal viene seguida de la agregación plaquetaria finalizando en la activación de la
CID.
Manifestaciones clínicas:
Los pacientes con KMS presentan trombocitopenia profunda, hipofibrinogenemia y lesiones
vasculares en crecimiento. Las manifestaciones cutáneas pueden incluir lesiones purpúricas o
equimosis. En casos severos, puede haber hemorragias que amenazan la vida y, en algunos
casos, insuficiencia cardíaca.
Diagnóstico:
El diagnóstico de KMS se basa en la identificación de las características clínicas mencionadas,
junto con la presencia de un tumor vascular subyacente, como el hemangioendotelioma
kaposiforme. Las pruebas de laboratorio muestran trombocitopenia severa y coagulopatía de
consumo, con niveles elevados de dímero D.
Tratamiento:
El tratamiento del KMS es complejo y a menudo requiere un enfoque multidisciplinario. Las
opciones terapéuticas incluyen:
1. Corticosteroides: Aunque son una opción de tratamiento inicial, su efectividad es variable ya
menudo insuficiente.
2. Vincristina: Ha demostrado ser efectiva en aumentar el recuento de plaquetas y reducir el
tamaño de las lesiones vasculares en muchos pacientes, aunque puede haber recaídas.
3. Sirolimus: Este agente, que actúa sobre la vía de señalización PI3K/AKT/mTOR, ha
mostrado resultados prometedores, especialmente cuando se combina con glucocorticoides.
4. Embolización arterial: Puede ser efectiva en algunos casos, especialmente cuando los
esteroides no son suficientes.
5. Terapia combinada: La combinación de sirolimus, esteroides y embolización ha demostrado
ser efectiva en algunos estudios, sugiriendo un enfoque sinérgico.
Es importante destacar que el tratamiento debe ser individualizado y monitorizado de cerca
debido a la variabilidad en la respuesta y la posibilidad de complicaciones.

Trombocitopenia gestacional
Su causa es incierta; sin embargo, se cree que el aumento del aclaramiento y hemodilución
propios del embarazo son los detonantes de tal alteración.
Otras causas asociadas son el aumento de activación y consumo periférico de plaquetas. La
cuenta plaquetaria frecuentemente es mayor de 70,000, incluso, hasta el 70% de las cuentas
plaquetarias se encuentran entre 130,000 y 150,000. La trombocitopenia gestacional tiene
algunas características fundamentales distintivas:
• En cualquier momento del embarazo (segundo o tercer trimestre) • Asintomáticas, sin
antecedente de sangrado.
• Sin antecedente de sangrado fuera del embarazo.
• Plaquetas regresan a la normalidad una a dos semanas posparto. • No existe trombocitopenia
neonatal asociada.
• Frotis normal.
No hay indicación de tratamiento contra la trombocitopenia gestacional porque la mayor parte de
las ocasiones es de alivio espontáneo.

Asociada a cirugía cardíaca

En muchos pacientes sometidos a este tipo de cirugía, con el apoyo de la bomba extracorpórea
se pueden observar hemorragias en el período posoperatorio, lo cual amerita apoyo
transfusional e incluso la reintervención quirúrgica. Dentro de las causas de esta complicación se
encuentran la trombocitopenia y la disfunción plaquetaria; la disminución de plaquetas se puede
explicar por un estado de hemodilución, la pérdida de plaquetas, por el sangrado y el secuestro,
por la bomba extracorpórea; la trombocitopenia suele mejorar en pocos días.
La disfunción plaquetaria que también suele presentarse en estos pacientes se debe a defectos
intrínsecos de las plaquetas, los cuales pueden ser reversibles, así como el uso de heparina
durante el procedimiento quirúrgico, el uso de la bomba extracorpórea y en algunos pacientes el
antecedente de administración de heparina.
Asociada a la enfermedad de von Willebrand
Es un subtipo de la enfermedad de von Willebrand de tipo 2 que se caracteriza por un trastorno
hemorrágico asociado a un aumento de la afinidad del factor de Willebrand (FvW) por las
plaquetas, lo que conlleva una rápida eliminación tanto de las plaquetas (aumentando el riesgo
de trombocitopenia) como del FvW del plasma. La enfermedad se manifiesta como una
hemorragia mucocutánea (menorragia, epistaxis, hemorragia gastrointestinal, etc.).
Los pacientes con esta enfermedad congénita que cursa con un déficit cuantitativo o cualitativo
del factor de von Willebrand (FvW) pueden presentar también trombocitopenia, lo cual se
observa especialmente en los pacientes con el subtipo 2B.
En estos pacientes, el FvW del plasma se fija al receptor GP Ib de las plaquetas circulantes (lo
cual no ocurre normalmente), y este receptor plaquetario no está disponible para unirse al FvW
depositado en subendotelio vascular. Esta alteración favorece una rápida eliminaión de las
plaquetas de la circulación, produciendo una trombocitopenia.
Con frecuencia los pacientes pueden tener hemorragia en mucosas. La trombocitopenia puede
exacerbarse con el embarazo, la cirugía y el estrés fisiológico, cursando con cuentas
plaquetarias de hasta 20 x 10⁹/L. Estos hallazgos con frecuencia hacen confundir la enfermedad
de von Willebrand con la TIP, llevando a la administración de tratamientos innecesarios con
esteroides, IgG IV y esplenectomía.
Algunas medidas terapeúticas en pacientes con enfermedad de von Willebrand incluyen la
aplicación de concentrados de factor VIII-FvW, la transfusión de crioprecipitados y la
desmopresina.

Asociada a esplenomegalia e hiperesplenismo

El almacenamiento o la distribución anormal de la masa plaquetaria también puede ser causa de
trombocitopenia; esto ocurre principalmente en los padecimientos que evolucionan con
esplenomegalia o hiperesplenismo, en los que la mayoría de las plaquetas son secuestradas en
el compartimento esplénico.
El bazo puede almacenar en condiciones normales hasta una tercera parte del total de plaquetas
circulantes, de tal forma que la esplenomegalia puede aumentar el secuestro de plaquetas y
causar trombocitopenia.

∙ Esplenomegalia : Agrandamiento patológico del bazo que altera su función.

∙ Hiperesplenismo : Síndrome caracterizado por esplenomegalia asociada a citopenias

(disminución de células sanguíneas) debido al secuestro excesivo de estas células en el bazo.
∙ En estos casos, la trombocitopenia es frecuente, ya que las plaquetas quedan atrapadas en

el bazo, lo que reduce su presencia en la circulación. ∙ Generalmente leve o moderada :

∙ Recuento plaquetario: 50-150 × 10⁹/L .

∙ Generalmente, los pacientes no presentan sangrados significativos , excepto en casos de
enfermedades subyacentes que alteran la coagulación (ej., cirrosis).
∙ Los síntomas suelen estar más relacionados con la enfermedad de base que con la
trombocitopenia en sí.
Diagnóstico

∙ Ecografía abdominal : Evalúa el tamaño del bazo.

∙ Tomografía computarizada (TAC) y estudios de medicina nuclear para confirmar
esplenomegalia y evaluar estructuras circundantes.
∙ Hemograma completo :
∙ Identificación de citopenias (anemia, leucopenia, trombocitopenia). ∙ Estudio de médula ósea
: Evalúa hiperplasia compensadora o causas primarias de citopenias.
El tratamiento estará dirigido a la enfermedad subyacente, y en algunos pacientes seleccionados
será necesario realizar la esplenectomía como maniobra diagnóstica o terapéutica. En otros
pacientes que ameriten una intervención quirúrgica se deberá valorar el apoyo transfusional con
plaquetas, plasma o crioprecipitados si existieran alteraciones de la coagulación. El uso de
agonistas de la TPO también se ha utilizado en algunos pacientes con cirrosis y trombocitopenia
y no fue necesario el apoyo transfusional con plaquetas.