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ORIENTADORA 09
PRINCIPALES ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS Y OTRAS EVIDENCIAS DIAGNOSTICAS
CARDIOVASCULARES
Como recordaran de la asignatura MORFOFISIOLOGIA HUMANA IV, mediante el electrocardiograma es posible
identificar las características de la actividad eléctrica del corazón y por ende sus principales alteraciones.
Existen conceptos importantes que también debemos recordar como son:
las Derivaciones: constituyen un sistema de exploración del campo eléctrico cardíaco y son de dos tipos:
Las bipolares estándares y las unipolares.
Y atendiendo al plano en que se registran los fenómenos eléctricos pueden ser derivaciones de miembros y
precordiales.
DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRAFIAS
Las derivaciones bipolares de miembros son conocidas también como derivaciones estándares y comprenden:
DI : Diferencias de potencial entre el hombro izquierdo y el hombro derecho.
DII: diferencias de potencial entre la pierna izquierda o sínfisis del pubis y el hombro derecho y
DIII: diferencia de potencial entre la pierna izquierda o sínfisis del pubis y el hombro izquierdo.
Las derivaciones unipolares de miembros incluyen:
AVR, AVL y AVF: la tercera letra representa en inglés el lugar de colocación de los electrodos asi AVR, será el brazo
derecho, AVL el brazo izquierdo y AVF, la pierna izquierda o sínfisis del pubis.
Y por último las derivaciones precordiales o torácicas que incluyen: V1, V2, V3, V4, V5 y V6
LECTURA DEL E.C.G.
La lectura de un electrocardiograma no se logra sin un análisis sistemático de cada uno de sus accidentes, para lo
cual es bueno proceder siempre del mismo modo y según una secuencia preestablecida.
Existen varios métodos propuestos para esta lectura sistematizada, pero proponemos el siguiente:
Determinación del ritmo cardíaco… para lo que tendrás presente la morfología de la onda p, la distancia entre ondas
p y p o r-r… y el tiempo de conducción AuriculoVentricular o intervalos PR sucesivos de duración normal y
constante.
Determinación de la frecuencia cardíaca…. para lo cual se tienen en cuenta diferentes reglas prácticas que debes
revisar en tu libro de texto… en la imagen te mostramos una de ellas que consiste en dividir 1500 entre el número de
cuadros pequeños existentes entre dos ondas R de una misma derivación.
Determinación del eje eléctrico: su forma de realizarlo lo deben recordar y /o revisar en la asignatura morfofisiología
h4.
Estudio de la onda P: Como recordarás traduce la despolarización auricular, es generalmente positiva en las tres
derivaciones estándares y negativa en AVR.
Estudio del intervalo PR: Su duración normal varía entre 0,12-0,20 segundos, se mide generalmente en DII.

Estudio del Complejo QRS: compuesto por las ondas Q,R yS. Este complejo representa la despolarización
ventricular, las tres ondas no tienen que aparecer necesariamente Y SUS PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS SE
MUESTRAN EN LA IMAGEN QUE APARECE EN LA PANTALLA.
Estudio del segmento ST: Es un trazo grueso isoeléctrico, que va desde el final del complejo QRS hasta el inicio de
la onda T, representa el período refractario absoluto del corazón.
Estudio de la onda T: es una onda lenta redondeada, de trazo grueso que sigue al segmento ST y representa la
repolarización ventricular.
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Estudio del intervalo QT: ES el intervalo de mayor tiempo que va desde el inicio de la onda Q hasta el final
de la onda t, representa el proceso de actividad ventricular.
Y el estudio del espacio TP: que es el espacio grueso e isoeléctrico que aparece después de la onda t, es de gran
interés en el estudio de las alteraciones del ritmo cardíaco.
SISTEMA DE CONDUCCION
Hemos rememorado hasta el momento las principales características de los componentes normales de un
electrocardiograma, pero también es oportuno que recuerdes el sistema excitoconductor del corazón para que
puedas entender con más facilidad los trastornos del ritmo cardíaco.
El estímulo eléctrico se origina en la aurícula derecha en el nodo sinoauricular , por lo que se le denomina
marcapaso primario, su acción es automática, el ritmo cardíaco gobernado por este nodo se llama ritmo sinusal.
Desde aquí se conduce por tres vías intrauriculares, denominados haces internodales hasta el nodo
auriculoventricular, posteriormente llega al haz de hiz y de este a las paredes de los ventrículos por un sistema
trifascicular y sus ramificaciones conocidas como fibras de purkinje.
De lo anteriormente expuesto se deduce que cualquier estímulo que no se produzca en el nodo sinoauricular
provocará trastornos del ritmo cardiaco que se conocen con el nombre de arritmias.

CLASIFICACION DE LAS ARRITMIAS

Las arritmias se clasifican en:
I.- Arritmias por trastorno en la formación del impulso eléctrico que pueden dividirse en dos grandes grupos:
A.- Normotópicas y
B.- Heterotópicas.
II.- Arritmias por trastorno en la conducción del impulso eléctrico que a su vez se dividen en:
A.- Retardadas como se observan en los bloqueos AV, en los bloqueos de rama y en los de arborización.
B.- Aceleradas: Síndrome de Wolf Parkinson White.

ARRITMIAS
De las arritmias por trastornos en la formación del estímulo eléctrico normotópicas nos referiremos por su frecuencia
a la taquicardia sinusal. Que se caracteriza por Aumento de la Frecuencia Cardiaca , por encima de 100/min.
(Espacios RR menor de 15 mm .). Habitualmente por debajo de 150/min. Como se observa en la imagen.
Causas: Insuficiencia Cardiaca, Fiebre, Fiebre Reumática Activa, Hipertiroidismo, Miocarditis Aguda, Shock, Astenia
Neurocirculatoria, Perturbaciones de la Afectividad , Dolor, Hemorragia, Infarto del Miocardio Agudo, Ingestión de
Alimentos, Nicotina, Fármacos (Adrenalina, Cafeína, Nitritos).
las demás arritmias normotópicas las deben revisar en su libro de texto y los softwares que tienen en su CD y
ejecitarlas con la lectura de electrocardiogramas durante la práctica docente.

ARRITMIAS HETEROTOPICAS
Las arritmias heterotópicas pueden ser pasivas o activas, atendiendo a la causa que las originan, lo que deben
revisar en su libro de texto.
En la actividad de hoy nos referiremos al fluter o aleteo auricular que se debe a un movimiento circular del estímulo
que recorre los alrededores de los orificios de las venas cavas o bien a la existencia de un marcapaso ectópico
auricular de gran frecuencia.
Los criterios electrocardiográficos más importantes son:
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Ondas p de frecuencia muy rápida y regular que le dan a la línea de base un aspecto festoneado o en
serrucho.
Complejos QRS de tipo supraventricular con frecuencia regular, observa el trazado electrocardiográfico que te
estamos presentando.

Se observan en las siguientes entidades:

Enfermedad de las arterias pulmonares, cor pulmonar, enfermedad valvular reumática y raramente inducido por
digital.

ARRITMIAS
Otra de las arritmias heterotópicas de presentación en la práctica médica diaria es la fibrilación auricular, que se
caracteriza por una rápida e irregular despolarización parcelaria de las aurículas que da por resultado una serie de
contracciones pequeñas y frecuentes sin que exista una sístole efectiva., desde el punto de vista mecánico.
Los criterios electrocardiográficos para su diagnóstico son:
Ausencia de ondas p, se observan en la línea isoeléctrica una serie de ondulaciones ligeras e irregulares que son
denominadas ondas f. que se aprecian mejor en las derivaciones d2, v1 y v2.
Registro asincrónico de los complejos qrs o sea que no existe una distancia regular entre estos complejos.
Las causas principales que la producen son:
Cardiopatía ateroesclerótica, cardiopatía reumática, cardiopatía hipertensiva, cardiotirotoxicosis, insuficiencia
cardiaca congestiva y en ocasiones en sujetos aparentemente sanos de forma paroxística.

ARRITMIAS
Otra de las arritmias heterotópicas lo constituyen los extrasístoles que Son excitaciones del miocardio nacidas antes
de tiempo, es decir son latidos que se adelantan al ritmo de base.
se clasifican :
a) Según su foco de origen. En:
Supraventriculares.y Ventriculares
Los supraventriculares se localizan en la aurícula y en la unión AV donde pueden ubicarse en la porción superior,
media o inferior de esta.
b) Según su frecuencia y morfología se clasifican en:
Aislados.
Frecuentes: estos últimos pueden ser: Bigeminados, Trigeminados, Pareados, En salva, Interpolados, Polifocales, R
en T

ARRITMIAS EXTRASISTOLES
Los extrasístoles auriculares son contracciones originadas en las aurículas y tienen las siguientes características:
Presencia de onda p positiva, si se origina en la porción alta de la aurícula, y negativa si es en la baja.
El intervalo pr es de 0,12 s o superior.
Complejo qrs del tipo supraventricular
Y no existe pausa compensadora completa.
Los extrasístoles nodales deben revisarlos en su libro de texto y en el software de electrocardiografía que aparece
en su cd.
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ARRITMIAS
Por último dentro de este tipo de arritmias nos referiremos a las taquicardias paroxísticas supraventriculares, en la
que se producen una sucesión ininterrumpida de extrasístoles.
Los criterios electrocardiográficos para su diagnóstico son:
Su frecuencia oscila entre 150 y 200 latidos por minutos generalmente.
Tienen onda p pero rara vez suelen ser identificada.
El Complejo qrs es de tipo supraventricular con morfología y duración normales.
Existe Ligero desnivel negativo del st a veces con onda t negativa. Por cambios secundarios a la taquicardia o
primarios por insuficiencia coronaria.
Aparecen de forma esporádica y son de comienzo y final súbitos.-

ARRITMIAS
Los extrasístoles ventriculares son contracciones prematuras originadas en las paredes ventriculares o en una de
las ramas del haz de hizz, son los más frecuentes.
Sus características electrocardiográficas son:
No están precedidos de ondas p usualmente.
No hay intervalo PR
Los Complejos QRS son aberrantes o no parecidos al complejo de base.
Tienen Ondas T oponentes y de gran voltaje
Tiene pausa compensadora completa, que consiste en el espacio diastólico alargado, que existe después de un
extrasístole, observa el trazado electrocardiográfico que te estamos mostrando.’

ARRITMIAS
Los extrasístoles ventriculares pueden ser:
Bigeminados, trigeminados, multifocales, en salvas, pareados….. entre otros, estudia estos contenidos en la
bibliografía básica y complementaria que aparece en tu CD.

ARRITMIAS POR TRANSTORNOS DE LA CONDUCCION

Ahora pasaremos a abordar el estudio de las arritmias por trastornos de la conducción del estímulo eléctrico, de las
que nos referiremos a los bloqueos auriculoventriculares.
Los bloqueos auriculoventriculares pueden ser de primer grado, de segundo grado que a su vez pueden tener dos
formas mobitz i y ii y el bloqueo av de tercer grado.

ARRITMIAS
El bloqueo AV de primer grado se reconoce por las siguientes características electrocardiográficas:
Intervalo PR con una duración mayor de 0.20 segundos.
Es frecuente en las siguientes entidades:
Causas funcionales en los atletas.
En afecciones degenerativas del miocardio, reumatismo articular agudo y en la difteria.
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Causas tóxicas como en la intoxicación digitálica.

ARRITMIAS
El bloqueo av de segundo grado se clasifica en mobitz i y ii
El bloqueo av tipo mobitz i se caracteriza por: progresivo aumento en la duración del intervalo pr(fenómeno de
wenkeback. Luciani) que precede a un estímulo sinusal no conducido, es decir una p que no es seguida por un
complejo qrs.
Después que no se conduce una onda p el próximo intervalo pr es más corto.

-ARRITMIAS
El bloqueo av de segundo grado tipo mobitz ii se caracteriza por presentar las siguientes alteraciones
electrtocardiográficas:
Intervalos pr constantes antes que no se conduzca en forma inesperada una onda p como se señala en las
imágenes.

-ARRITMIAS
En el bloqueo av de tercer grado el estímulo originado en la aurícula no puede atravesar el nodo aurículo ventricular
y los ventrículos tienen que latir con ritmo propio, estableciéndose un ritmo pasivo.
Los criterios electrocardiográficos son los siguientes:
Las distancias entre onda p y onda p son iguales entres sí y distintas a los de los complejos qrs, que a su vez
guardan entre sí la misma distancia.
La frecuencia auricular es mucho mayor aproximadamente el doble de la ventricular.
No hay un intervalo pr.
La morfología del complejo qrs variará en dependencia del sitio de implantación del foco ectópico.
Estos bloqueos se presentan en pacientes con procesos degenerativos difusos del miocardio.

ARRITMIAS
A manera de resumen te presentamos las principales características electrocardiográficas de los diferentes bloqueos
AV, los que debes profundizas en tu libro de texto y en el software de electrocardiografía que aparece en tu cd.
Musiquita agregar.

-ARRITMIAS
Los bloqueos de rama consisten en una interrupción o retraso del paso del estímulo eléctrico por una de las ramas
del haz de hiss.
De estos estudiaremos los bloqueos completos de rama izquierda y de rama derecha, los bloqueos fasciculares
deben revisarlos en su libro de texto y en el software de electrocardiografía que aparece en su cd.
El Bloqueo de rama izquierda se caracteriza electrocardiográficamente por:
QRS anchos 0,12 segundos o más en las derivaciones, DI, AVL, v5 y v6.*si es menor de 0,12 es incompleto.
Ondas R melladas en V5 y V6 en, en las demás derivaciones puede adoptar diferentes morfologías,
ST oponente y ondas t negativas.

Puede observarse en las siguientes enfermedades HTA, HVI

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c. isquemica
Miocardiopatías primarias y secundarias.
Insuficiencia aortica luética.
IAM cuyo diagnostico se dificulta cuando ambos coexisten.

-ARRITMIAS
El Bloqueo completo de rama derecha del haz de His posee las siguientes acracterísticas electrocardiográficas
QRS ancho mayor de 0.12 s (si es menor es incompleto).
Morfologia en M en V1 y V2, Cambios secundarios de la repolarizacion ventricular.
Eje electrico frontal del QRS a la derecha.
(si el eje es muy izquierdo sospechar asociacion con hemibloqueo anterior izquierdo)
P pulmonar.
Puede verse en personas sanas.
Se observa en Hipertrofia Ventricular derecha, Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Cor
Pulmonale....miocardiopatís y miocarditis.
Se ve en la (comunicacion interauricular) ostium secundum

-INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Como ya conoces de tus estudios en mfph El infarto de miocardio se define como el daño miocárdico irreversible
que conduce a necrosis. Su causa más frecuente es la obstrucción arterial coronaria de origen trombótico que se
produce en la zona de ruptura de una placa de ateroma.
Cronológicamente en el infarto de cualquier localización aparecen tres signos electrocardiográficos específicos que
estudiaremos en la video de hoy:
 La ISQUEMIA:
 La LESIÓN:
 La NECROSIS:

- INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

La Isquemia Produce alteraciones de la onda T: si la Isquemia es subendocárdica: onda T alta y positiva y se debe
realizar el Diagnóstico diferencial con hiperpotasemia y con las ondas en pacientes con predominio vagal.
Cuando la Isquemia es subepicárdica: la onda T es negativa. Diagnóstico diferencial se realiza con alteraciones
secundarias al crecimiento ventricular izquierdo, bloqueos de rama, pericarditis o preexcitación ventricular.
Las alteraciones de la onda T debidas a isquemia suelen tener morfología simétrica, al contrario que las alteraciones
secundarias a la repolarización que suelen ser asimétricas.

La Lesión. Se produce cuando existe una disminución severa del flujo coronario. Se manifiesta en el EKG como
alteraciones del segmento ST:
Cuando existe Lesión subendocárdica: se observa descenso del ST. Hay que hacer diagnóstico diferencial con
cambios electrocardiográficos en Hipertrofia Ventricular izquierda, bloqueos de rama, preexcitación ventricular,
fármacos como digoxina.
Lesión subepicárdica: ascenso del ST. Diagnóstico diferencial con pericarditis, aneurismas ventriculares,
repolarización precoz.
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Cuando se necrosa el miocardio no se produce ninguna fuerza eléctrica. Si la necrosis afecta a todo el miocardio no
se registran vectores a ese nivel y si se registra la actuación de otros segmentos opuestos, lo se que genera es una
onda Q que tiene las siguientes características :
Duración mayor o igual a 0.04 segundos.
Amplitud de ¼ o el 25% de la onda R, lo que sería una onda Q profunda.
Presencia de complejo QS en ausencia de bloqueo de rama izquierda.
Presencia de onda Q en una derivación que habitualmente no tenga onda Q: como es en V1, V2 y V3.
Si la necrosis no es transmural, y persisten zonas de epicardio sin necrosar, la onda Q se seguirá de una onda R
variable, y si la necrosis afecta sólo al epicardio, se producirá una onda R al inicio del QRS que será de menor
amplitud que la que existiría sin necrosis.

Es importante reconocer la zona afectada para lo cual es necesario que recuerdes las derivaciones y su relación
con la zona que se representa en ella:
si las alteraciones aparecen en las DERIVACIONES DII, DIII, aVF se corresponden con afectación de la cara
postero-INFERIOR o diafragmática.
V1, V2 y V3 SEPTAL
V1, V2, V3, V4 ANTERIOR
V5, V6 LATERAL BAJO
DI, aVL LATERAL ALTO
V1-V6 ANTERIOR EXTENSO
DI, aVL, V1 a V6 ANTEROLATERAL
Además se puede identificar qué ramas de las arterias coronarias es la afectada como aparece en la imagen
proyectada.
INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
Resumiendo podemos señalar que la evolución de un infarto transita las siguientes alteraciones
electrocardiográficas;
Lesión: supradesnivel del segmento ST
Isquemia: aparición de ondas t negativas y sus características distintivas y
la necrosis caracterizada por la presencia de onda q.
A continuación expondremos las evidencias imagenológicas.

EVIDENCIAS IMAGENOLOGICAS
La coronariografía revela las lesiones del lecho vascular coronario como son las estenosis y las oclusiones
vasculares. Es de gran valor para la evaluación de la coronorioplastia. En la imagen se observa una coronariografía
que muestra estenosis arterial. Esta coronariografía está realizada por el método tomografía multicorte donde se
aprecia una placa de ateroma en la pared anterior de la coronaria. En esta imagen pueden observar la presencia de
una placa blanda además de placas de ateroma duras en la coronaria izquierda.

La ecocardiografía es la aplicación del ultrasonido diagnóstico en las patologías cardíacas. Puede ser de varios
tipos, la ecocardiografía modo m bidimensional, la ecocardiografía doppler pulsada a color y la ecocardiografía
tridimensional.
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La imagen muestra una ecocardiografía bidimensional modo M donde se observa la aorta de
características normales.
En la ecocardiografía de la imagen se muestra la hipertrofia de la pared del ventrículo izquierdo así como la
dilatación de la aúricula izquierda en un paciente que padece de hipertensión arterial.

CONCLUSIONES
 El electrocardiograma es un elemento insustituible en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica y en
especial del infarto agudo del miocardio, por lo que su dominio por parte del médico es esencial para llegar a
un diagnóstico rápido y oportuno.
 Las alteraciones de las ondas, los segmentos e intervalos , de la frecuencia cardíaca , el eje eléctrico
permiten inferir el diagnóstico de alteraciones anatómicas, eléctricas e histológicas
 Las arritmias cardíacas son de frecuente aparición en la práctica médica diaria y sus manifestaciones
electrocardiográficas son en ocasiones las únicas alteraciones que se detectan, por lo que unido a un buen
interrogatorio, complementan el diagnóstico de las principales enfermedades que las provocan.
 Las alteraciones de la onda q y t, así como del segmento ST constituyen elementos diagnósticos de lesión,
isquemia y necrosis miocárdica.

 Los estudios imagenológicos son de gran utilidad en la enfermedades de las arterias coronarias,
demostrando el tipo de lesión y sirve como base para el tratamiento correctivo a través de la angioplastia.