CÁNCER DE ESÓFAGO
María José Aguayo - Francisca Roa - Fernanda Zapata
Internado de Cirugía Digestiva
CAVRR - [12/02/24]
HOJA DE RUTA
● Anatomía
● Epidemiología
● Histología
● Factores de riesgo
● Diseminación
● Clínica
● Estudio
● Diagnósticos diferenciales
● Estadificación
● Manejo
● Seguimiento - Pronóstico
● Prevención
3 - 5 cm
CERVICAL - (Arteria tiroidea inferior)
ANATOMÍA
18 - 22 cm
TORÁCICO - (Arteria aorta torácica)
3 - 5 cm
ABDOMINAL - (Arteria frénica inferior y
Arteria gástrica izquierda)
● Mucosa
● Submucosa: Meissner
● Muscular
CAPAS ○ Circular interna
○ Plexo mientérico Auerbach
○ Longitudinal externa
● Adventicia
● Árbol traqueobronquial
RELACIONES ● Grandes vasos
ANATÓMICAS ● Diafragma
● Columna vertebral
EPIDEMIOLOGÍA
● 7° cáncer más frecuente a nivel mundial Agresivo
● 6° causa de mortalidad asociada a cáncer Sobrevida a 5 años:
● 70% hombres (3:1), 55 - 70 años 15 - 20% con tratamiento
● IV Región
Cinturón CE
Norte Irán - Norte China
Este de Asia > Sur de África >
Este de África > Norte de
Europa > Asia central
*Escamoso: en vías
*Adenocarcinoma: desarrollo
HISTOLOGÍA
CARCINOMA ESCAMOSO ADENOCARCINOMA
Origen: epitelio pavimentoso estratificado Origen: mucosa columnar
Clásicamente el más frecuente** Tercio inferior y unión GE (75%)
Cervical o Torácico ● Polipoideo
● 20 - 40% Proximal ● Plano
● 50 - 60% Medio ● Fungoide
● 10 - 20% Distal ● Infiltrativo
7% Tu Cabeza y Cuello 15% Carcinomatosis peritoneal
50 - 60% se presentan como enfermedad incurable localmente avanzada o metastásica
(< 10%) Linfoma, Sarcoma, Carcinoide, Leiomiosarcoma, Mucoepidermoide,
Adenocistocarcinoma, Carcinosarcoma, Metastásico (mama, pulmón, melanoma)
8% CERVICAL
60% TORÁCICO
32% UNIÓN GASTROESOFÁGICA
TUMOR DE LA UNIÓN
GASTROESOFÁGICA
CLASIFICACIÓN DE SIEWERT
Tipo I Entre 1 - 5 cm sobre la UGE
Tipo II 1 cm sobre o 2 cm bajo la UGE
Tipo III Entre 2 - 5 cm bajo la UGE
FACTORES DE RIESGO
LESIONES PRE CANCEROSAS
● Acalasia (x20 veces: escamoso)
● Esofagitis cáustica
● Consumo crónico OH ● Divertículos esofágicos
● Tabaquismo ● Esófago de Barrett
● Obesidad PATOLOGÍAS
● ERGE 6 - 15%
Esófago de Barrett
● Dieta ● Enf. Celiaca
● Disfagia sideropénica
○ Déficit nutricional
● Queratosis palmo plantar
○ Nitrosaminas
○ Encurtidos
0,5 - 1 % anualmente
○ Altas T° (lesión térmica) Adenocarcinoma
○ Betel quid chewing
● Infección por H. pylori
● Infección por VPH
● Ingesta de cáusticos
● RT cabeza y cuello
● Estrato socioeconómico bajo
FISIOPATOLOGÍA
ESÓFAGO DE BARRETT
Metaplasia intestinal del esófago distal
Epitelio escamoso estratificado → Epitelio columnar
● Complicación de ERGE (10 - 15%)
● Potencial de malignización: x40-50 ACE
○ 0,5 - 1% riesgo anual
EDA: extensión del epitelio gástrico sobre línea Z
Histología con doble revisión
● Sin displasia → EDA c/3 años
● 15 - 25% displasia de bajo grado → ANUAL
● 5% displasia de alto grado → C/6 MESES
○ 25% ACE en 18 meses
○ 50% ACE en 3 años
○ 80% ACE en 8 años
IBP - Estilo de vida - Cirugía anti reflujo
Disección endoscópica submucosa - Esofagectomía
DISEMINACIÓN
DIRECTA: Tumores de primero dos tercios superiores
→ Pueden comprometer árbol traqueobronquial
→ Fístula traqueoesofágica.
LINFÁTICA: Impredecible
→ Raro en Tu en mucosa
→ Vasos linfáticos por submucosa
→ Linfadenectomía extensa
HEMÁTICA: + Fcte: Hígado, pulmón, suprarrenales, SNC, sist esquelético
→50% de los fallecidos, tienen MTT a distancia
CLÍNICA
Disfagia lógica Odinofagia
Baja de peso Regurgitación
Dolor retroesternal Tos crónica
Dolor epigástrico Broncoaspiración
Anemia ferropénica Neumonía recurrente
HDA - hematemesis Hepatomegalia
Voz bitonal o disfonía Ascitis
ESTUDIO
RX ESÓFAGO - ESTÓMAGO - DUODENO CC BARIO EDA + BIOPSIA
Anatomía y funcionalidad Compromiso avanzado Anatomía - Estenosis
- Motilidad esofágica ● Tamaño > 5 - 7 cm Localización
- Hernia hiatal ● Compromiso circunferencial Biopsia (6 - 8 piezas)
- RGE ● Tortuosidad: pérdida del eje - Histología
- Grado de obstrucción longitudinal - Biomarcadores
- Estudio de fístulas ● Fístula esofágica bronquial
● Placa superficial
● Nódulos
● Úlceras
● Masa ulcerada
Limitaciones:
- Ganglios t. celiaco
- MTT pequeñas
TAC Cuello + TAP CC PET - CT FIBROBRONCOSCOPIA
Etapificación S 88%, E 93% Infiltración árbol traqueobronquial
Invasión local Linfonodos
Adenopatías Metástasis (+S)
Metástasis
Cambia conducta (20%) *Laparoscopia dx- compromiso
Valor limitado estudio locorregional diafragmático - cardias
ENDOSONOGRAFÍA LABORATORIO & OTROS
(T & N) - Estudio locorregional ● Hemograma
Infiltración pared esofágica ● Función renal
Invasión vía aérea, pericardio, aorta ● Función hepática
Linfonodos ● CEA
*PAAF ● Ca 19-9
**Tamaño tumoral - estenosis -------------------------------------------
- Espirometría
- ECG
- Ecocardiograma
López, P. (2020). Cáncer de esófago: revisión actualizada del TNM y de sus complicaciones. Sociedad Española de Radiología Médica.
López, P. (2020). Cáncer de esófago: revisión actualizada del TNM y de sus complicaciones. Sociedad Española de Radiología Médica.
López, P. (2020). Cáncer de esófago: revisión actualizada del TNM y de sus complicaciones. Sociedad Española de Radiología Médica.
Encinas, J. (2016). Cáncer de esófago: particularidades anatómicas, estadificación y
técnicas de imagen. Sociedad Española de Radiología Médica.
Encinas, J. (2016). Cáncer de esófago: particularidades anatómicas, estadificación y técnicas de imagen. Sociedad Española de Radiología Médica.
López, P. (2020). Cáncer de esófago: revisión actualizada del TNM y de sus complicaciones. Sociedad Española de Radiología Médica.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
DISFAGIA
Trastornos motores Trastornos motores Enfermedades
esofágicos 1° esofágicos 2° sistémicas
● Acalasia ● Hernia hiatal ● Esclerodermia
● Espasmo esofágico ● Esofagitis de reflujo ● Colagenopatías
idiopático. ● Estenosis esofágica ● Miopatías
● Divertículos ● Lesiones SNC
→ Manometría ● Lesiones SNP
ESTADIFICACIÓN / TNM8
● cTNM: Clínico / Pretratamiento. Historia clínica, ex. físico e imágenes +
biopsias.
● pTNM: Hallazgos intraoperatorios + evaluación patológica de espécimenes
resecados.
● ypTNM: Post tratamiento / Neoadyuvancia.
El pronóstico del cTNM difiere del pTNM, se suele infravalorar.
ESTADIFICACIÓN / UBICACIÓN (cL)
● Esofagoscopía.
● Alternativa: TAC de tórax con contraste.
● Adenocarcinomas con epicentros de < 2 cm en el cardias gástrico:
Adenocarcinomas de esófago, sobre ese límite se consideran gástricos.
● Considerar:
- Borde superior: Cáncer de esófago cervical y torácico superior.
- Borde inferior: Cáncer de esófago torácico inferior y UGE.
ESTADIFICACIÓN / HISTOLOGÍA (cG)
● Biopsia: Obligatoria.
● Carcinoma de células escamosas vs Adenocarcinoma.
● Marcadores auxiliares:
- p63, p40 y citoqueratina 5/6 para carcinoma de células escamosas.
- Tinción con azul alcián-PAS para adenocarcinoma.
ESTADIFICACIÓN / TAMAÑO Y EXTENSIÓN (cT)
● Ecografía esofágica: Procedimiento de elección.
- T1: No hay invasión de la MP.
- T2: Hay invasión de la MP.
- T3: La invasión se extiende más allá de la MP.
- T4: Invasión de la capa adventicia.
Desventaja: Poca precisión para clasificar T1N0M0 y T2N0M0, por ende, se
debe agregar:
a) T1N0M0: Resección endoscópica de la mucosa y disección endoscópica de
la submucosa.
b) T2N0M0: Resección endoscópica de la mucosa + otras imágenes (*).
ESTADIFICACIÓN / GLR (cN)
● USE (P 66% / S 42% / E 91%): Tamaño, forma, borde y características
ecocardiográficas internas de ganglios linfáticos regionales.
- Evaluar invasión hacia VA, pericardio y Ao.
- Identificación y biopsia de GLR.
● TAC (P 63% / S 35% / E 93%): Ganglio linfático aumentado de tamaño (> 1 cm)
sugieren MTT ganglionar.
● PET CT (P 68% / S 35% / E 87%): Tamaño del depósito MTT e intensidad de
captación y descomposición de FDG.
(*) CONFIRMACIÓN HISTOLÓGICA: Aspiración con aguja fina dirigido por USE (S 92% /
E 93%).
Alternativa: Toracoscopia, laparoscopia o mediastinoscopia + biopsia.
ESTADIFICACIÓN / METÁSTASIS (cM)
● USE: Uso limitado. Órgano distante en contacto directo con TGS. Ascitis
sugiere MTT intraperitoneal.
● TAC tórax y abdomen c/c (P 63% / S 46% / E 74%) : Uso limitado.
● PET CT (P 84% / S 69% / E 93%): Mucha mayor precisión en detección de
MTT a distancia.
Estadificación convencional integral: TAC tórax, abdomen y pelvis, USE y
ecografía de cuello. (*) Beneficio limitado del PET CT.
MANEJO
ESOFAGECTOMÍA: tratamiento curativo de elección (30%)
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
● T4b y/o M1
● Tu de la UGE con adenopatías supraclaviculares (+)
● Tu esófago cervical a < 5 cm del músculo cricofaríngeo
Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up.(2922).
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA SUBMUCOSA
- Indicación: Lesiones intraepiteliales de alto grado, T1a, algunos T1b
T1a - Lesiones > 15 mm, riesgo de invasión submucosa
N0 - Sin linfadenectomía → Asegurar linfonodos (-)
M0 - FR: profundidad de invasión, indiferenciado, invasión linfovascular, gran tamaño
- Escamoso > Adenocarcinoma
- Complicaciones: sangrado, perforación esofágica (< 1%)
Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up.(2922).
Enfermedad localmente avanzada → QUIRÚRGICO + NEOADYUVANCIA
Resección + Linfadenectomía ampliada en bloque
T2 - T4a ● ESOFAGECTOMÍA IVOR LEWIS → ANASTOMOSIS INTRATORÁCICA
N1-3 ○ Indicación: Tercio inferior
M0 ● ESOFAGECTOMÍA MC KEOWN → ANASTOMOSIS CERVICAL
○ Indicación: Tercio superior y medio
● ESOFAGECTOMÍA ORRINGER - TRANSHIATAL → ANASTOMOSIS CERVICAL
○ Indicación: Tercio distal
Aumenta las tasas de resección R0 y las tasas de supervivencia
QT-RT ● ESCAMOSO: Neoadyuvancia (buena respuesta) - re etapificación // **QRT definitiva
● ADENOCARCINOMA: Perioperatoria (pre y post)
TRANSTORÁCICO TRANSHIATAL TRI INCISIONAL
● Laparotomía ● Laparotomía ● Laparotomía
● Toracotomía derecha ● Cervicotomía izquierda ● Toracotomía derecha
● Cervicotomía izquierda
ANASTOMOSIS INTRATORÁCICA ANASTOMOSIS CERVICAL
a) Incisiones a) Incisiones
b) Segmento a resecar b) Segmento a resecar
c) Ascenso tubo gástrico c) Ascenso tubo gástrico
(+) Complicaciones pulmonares (+) Filtración y complicaciones
locales
Siewert I - II Esofagectomía
Gastrectomía total
+ Esofago yeyuno
Siewert III
anastomosis en Y
de Roux
LINFADENECTOMÍA
● Grupos superiores
● Grupos mediastínicos
Margen de sección de al
menos 5 cm de borde libre
López, P. (2020). Cáncer de esófago: revisión actualizada del TNM y de sus complicaciones. Sociedad Española de Radiología Médica.
RECONSTRUCCIÓN
ESOFÁGICA
● Anastomosis
esofago gástrica
intratorácica
○ 14% fístula
○ Mediastinitis
○ 80% mortalidad
● Ascenso gástrico
○ Movilización
○ Vascularización
○ 38% fístula
○ (-) mortalidad
● Ascenso colónico
● Ascenso yeyunal
Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up.(2922).
T4b - M1
CUIDADOS PALIATIVOS
● QT-RT PALIATIVA
● INMUNOTERAPIA
● DILATACIÓN ENDOSCÓPICA: STENT
○ Prótesis que impide el cierre del lumen
● GASTROSTOMÍA DEFINITIVA
Cervical
< 5 cm de la faringe
NO SON CANDIDATOS A CX
QT - RT definitiva
Kitagawa, Y. et al. (2023). Esophageal cancer practice guidelines 2022 edited by
the Japan esophageal society: part 1.
Kitagawa, Y. et al. (2023). Esophageal cancer practice guidelines 2022 edited by
the Japan esophageal society: part 1.
Kitagawa, Y. et al. (2023). Esophageal cancer practice guidelines 2022 edited by
the Japan esophageal society: part 1.
Kitagawa, Y. et al. (2023). Esophageal cancer practice guidelines 2022 edited by
the Japan esophageal society: part 1.
PRONÓSTICO - SEGUIMIENTO
● Post operatorio en UPC con régimen cero - 5% mortalidad 30 días
● Sobrevida a 5 años 40% tras esofagectomía
● La mayoría de las recaídas ocurren dentro de los primeros 2 años
● ENFOQUE: síntomas + nutrición + apoyo psicosocial
● 3 meses:
○ Laboratorio
○ Endoscopía c/3 M x 1 año - anual
○ TAC
COMPLICACIONES TARDÍAS
- Estenosis anastomosis (30 - 50%)
- Reflujo sintomático
- Mal vaciamiento gástrico
PREVENCIÓN
● Cese OH y tabaquismo
● Dieta adecuada
● ERGE en > 50 años → EDA: screening Barrett
● POBLACIÓN DE ALTO RIESGO
○ Tilosis palmo plantar
○ Estenosis esofágica x cáusticos de 40 años de evolución
○ Acalasia esofágica de larga evolución
○ Anemia de Fanconi
PUNTOS CLAVES
NIVEL PRIMARIO
Sospecha temprana
Control de FR
Estudio endoscópico
CIRUGÍA DIGESTIVA
Biopsia
Etapificación
Manejo
● Crovari, F. Manzor, M. (2014). Manual de Patología Quirúrgica. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile
● Encinas, J. (2016). Cáncer de esófago: particularidades anatómicas, estadificación y técnicas de imagen. Sociedad Española de
Radiología Médica. Radiología. 58(5):352-365
● Escrig, J. et al. (2019). La 8° edición de la clasificación AJCC-TNM: nuevas aportaciones a la estadificación del cáncer de la unión
gastroesofágica. Cirugía Española. 2019; 97(8):432-43
REFERENCIAS
● Güner, A. (2022). Radioterapia en tumores de esófago medio e inferior. ¿Cuál es el camino a seguir en la respuesta completa?.
¿Hasta dónde está la disección linfática?. V Congreso de Cirugía y Enfermedades Gastrointestinales de Çukurova.
● Instituto Nacional del Cáncer. Tratamiento del cáncer de esófago (PDQ). Bethesda, MD. Actualización 15/02/2024.
● Kitagawa, Y. et al. (2023). Esophageal cancer practice guidelines 2022 edited by the Japan esophageal society: part 1. Springer
Esophagus (2023) 20:343-372
● López, P. (2020). Cáncer de esófago: revisión actualizada del TNM y de sus complicaciones. Sociedad Española de Radiología
Médica. Radiología 63;445-455
● Obermannová, R. et al. (2022). Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow up.
Annals of Oncology. Vol. 33 (10).
● Ramírez, J. et al. (2016) Manual de Cirugía. Universidad de los Andes.
● Rice, T. et al. (2016). 8th Edition AJCC/UICC staging of cancers of the esophagus and esophagogastric junction: application to
clinical practice. Annals of Cardiothoracic Surgery 2017; 6(2):119-130
● Rojas, M. Marinkovic, B. (2020). Cirugía en Medicina General: Manual de enfermedades quirúrgicas. Facultad de Medicina,
Universidad de Chile.
