PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Catedra: Práctica Profesionalizante I
J.T.P: Lic. Castro Pamela
Hospital: Dr. Guillermo Rawson
Servicio: Medicina de Urgencia.
Internado.
Docente Titular: Lic. Betty Calivar.
Alumno/a: Monaffo Cintia Giselle.
Año: 2023
PRESENTACION DEL PACIENTE
Paciente masculino, identificado como J.R, de 52 años de edad, casado, oriundo
de la localidad de Barreal, Calingasta, donde convive con su esposa, sus 5 hijos
y sus 5 nietos, de profesión comunicador social (radio) y empleado de
mantenimiento en una finca. Ingresa al servicio de Urgencias del Hospital Dr.
Guillermo Rawson, habitación 266, unidad A, el día 19/05/2023 a las 23hs. por
derivación del hospital público de Barreal por intenso dolor abdominal,
adjuntando ecografía abdominal y análisis clínicos completos, arrojando
como diagnostico medico: Colicitosis Litiasica, esperando autorización para
intervención quirúrgica.
Al momento de la entrevista se encuentra orientado en tiempo y espacio, de muy
buen ánimo y predispuesto a responder las preguntas realizadas. Se observa vía
periférica en miembro superior derecho con características de permeabilidad,
sin signos de infección en sitio de punción. El paciente manifiesta haber sufrido
dolor abdominal intenso por un periodo de 10 días previos a su ingreso al
nosocomio. Comenta tener carnet de vacunas al día, pero no se realiza controles
mensuales de no considerarlo necesario. Añade también, que en ocasiones ha
ingresado a las guardias por cólicos estomacales, pero no haber seguido con los
tratamientos indicados por los profesionales. Comenta tener un Dx. de Espina
Bífida, sin adherencia al tratamiento indicado. Es fumador desde los 24 años,
fumando 5 cigarrillos por día e ingiere alcohol solo los fines de semana.
Según su último control dice tener un peso de 70 kg, una talla de 1,62m y no
padecer diabetes ni hipertensión, pero reconoce antecedentes de estos en su
familia. Se observa que faltan piezas dentales, pero esto no produce
“inconvenientes” para alimentarse y masticar. Su piel se observa limpia e
hidratada y mucosas húmedas. Se le indica dieta hepática, la cual dice asimilar
sin inconvenientes.
No presenta inconvenientes en sus deposiciones ni mixiones, realizando las
mismas con “normalidad” (4 veces al día) y sin necesidad de ser asistido
para su desplazamiento.
El paciente realiza tareas de mantenimiento en una finca de su barrio, pero
puede sobre exigirse debido a su diagnóstico de Espina Bífida, la cual
controla, pero no sigue los tratamientos indicados. Comenta que 2 de sus 5
hijos padecen la misma condición.
Antes de su internación y durante la misma, dice jamás presentar
inconvenientes para dormir, siendo habitual dormir 6 horas durante la
noche y tomar siestas todos los días aunque extraña su cama.
Se observa que el paciente utiliza lentes de uso permanente, actualmente con
cataratas en ojo derecho, pero sin impedimentos para realizar sus tareas
cotidianas. Se realiza controles 1 vez por año. Se lo observa de muy buen
aspecto en general y con ánimos para responder las preguntas, incluso realiza
bromas a su esposa que lo acompaña durante la entrevista. Ambos refieren ser
católicos y que confían que pronto le darán la autorización para su operación y
así poder volver a la radio donde trabaja, ya que extraña realizar su rutina.
DIAGNOSTICO MEDICO: Pancreatitis.
Indicaciones médicas:
Dieta hepática.
MEDICACION:
MEDICACION DOSIS FRECUENCIA
Solución dextrosa + 21 mc gotas Cada 8 hs.
Keterolaco
S.F / S.A 28 x’
Ams 7 gotas Cada 24 hs.
ETAPA 1: VALORACION DE DATOS
DATOS ACTUALES: DATOS DE ANTEDENTES PERSONALES:
Nombre Apellido: J.R. Internaciones previas: SI (ambulatorias)
Edad: 52 años Medicamentos que toma: NO
Estado civil: Casado Alérgico a medicamentos: NO
Hijos/cantidad: 5(cinco) Tabaco/cantidad: SI/ 5 por día.
Religión: católico Adicción a drogas: NO
Escolaridad: Alcohol: SI. SOLO FINES DE SEMANA
universitario completo Traumatismos: NO
Ocupación: comunicador Quirúrgicos: NO
social/ mantenimiento. FAMILIARES
Motivo de internación: Hipertensión: SI
dolor abdominal fosa iliaca Diabetes: SI
derecha. Servicio: Urgencia. Cáncer: NO
Internado. Unidad: 266-A Infarto: NO
DATOS OBJETIVOS: DATOS SUBJETIVOS:
Peso: 70kg Paciente ingresa al servicio por intenso dolor
Talla: 1.62m aproximadamente abdominal.
Tensión arterial: 110 - 70
Frecuencia cardiaca: 65 x’
Frecuencia respiratoria: 25 x’
Temperatura: 35,5°C
VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES.
PATRON 1: PERCEPCION Y CONTROL DE SALUD
El paciente refiere tener su calendario de vacunas al día. No realiza controles con
frecuencia de no considerarlo necesario. Comenta haber ingresado a las guardias
en otras oportunidades por diferentes razones, pero no haber seguido los
tratamientos indicados ni controles una vez dado de alta. Manifiesta fumar 5
cigarrillos por día y consumir alcohol los fines de semana pero moderadamente.
PATRON 2: NUTRICIONAL – METABOLICO
El paciente ingiere alimentos bajo una dieta hepática por prescripción médica,
no presentando ningún inconveniente con la ingesta pese a no tener todas sus
piezas dentales. Se encuentra hidratado y se observan mucosas húmedas.
Presenta vía periférica en miembro superior derecho, permeable sin signos de
infección en sitio de punción. Tº: 35.5ºC, Peso: 70kg, Talla: 1,62m.
PATRON 3: ELIMINACION.
El paciente refiere ir al baño con normalidad (4 veces al día) y no requiere
ser asistido.
PATRON 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO
Manifiesta que padece Espina Bífida, lo cual lo condiciona al momento de
realizar actividades que requieren esfuerzo en su vida cotidiana. Puede
desplazarse por sí solo. T/A: 110- 70mmHg, F.C: 65x’, F.R:25x’.
PATRON 5: SUEÑO – DESCANSO
El paciente refiere lograr conciliar el sueño sin ningún problema y que duerme
aproximadamente más de 6 horas, pero extraña su cama.
PATRON 6: COGNITIVO – PERCEPTIVO
El paciente se encuentra orientado en tiempo y espacio, no presenta dificultades
para hablar, utiliza lentes de manera permanente por una catarata. No utiliza
dispositivos auditivos.
PATRON 7: AUTOPERCEPCION – AUTOCONCEPTO
Manifiesta no estar angustiado o ansioso por su actual estado de salud ya que
considera que es lo mejor permanecer internado y así obtener la cirugía.
PATRON 8: ROL Y RELACION
El mismo refiere buena armonía con su familia con la cual convive, refiere un buen
trato de comunicación con el personal de salud. Manifiesta tener muchos amigos
gracias a los trabajos que realiza.
PATRON 9: SEXUALIDAD – REPRODUCCION
El paciente manifiesta no tener problemas en sus órganos reproductores y no
presenta antecedentes de enfermedades por transmisión sexual. Tiene 5 hijos.
PATRON 10: ADAPTACION – TOLERANCIA AL ESTRÉS
Manifiesta extrañar su rutina diaria, pero reconoce estar llevando bien los días
que lleva internado.
PATRON 11: VALORES – CREENCIAS
El paciente refiere ser católico no practicante, no asiste a misa pero tiene Fe en
Dios.
ETAPA 2: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
-PATRON ALTERADO -DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
-PERCEPCION Y MANEJO DE Diagnóstico Real: Deterioro de la salud R/C
LA SALUD bajo interés del autocuidado M/P falta de
adherencia al tratamiento.
NUTRICIONAL-METABOLICO Diagnóstico Real: Déficit en la ingesta de
alimentos R/C patología de base M/P
internaciones previas.
ACTIVIDAD-EJERCICIO Diagnóstico Potencial: Riesgo de pérdida de
la movilidad R/C patología de base (Espina
Bífida).
ETAPA 3: PLANIFICACION DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO: OBJETIVOS: ACCIONES DE FUNDAMENTAC
ENFERMERIA I ON:
Dx Real: Lograr a través -Lávese las -Evitar
Deterioro de de las acciones manos infecciones
la salud R/C de cruzadas.
bajo interés enfermería y un
del autocuid grupo
ado M/P interdisciplinario
falta de que el paciente
adherencia logre obtener
a conocimiento
tratamientos. sobre la
importancia del
cuidado de su
salud.
-Identifique al -Evitar
paciente confusiones
-Explique el -Para lograr
procedimi tranquilizar al
ento paciente
al paciente
-Controle S.V. -Conocer las
características
hemodinámicas
del paciente
-Suministre -Respetar
medicación horarios
prescrita por establecidos
el medico para lograr
equilibrar los
niveles
alterados al
momento de
su ingreso
-Enseñar la -Permite al
importancia paciente
de conocer y
las consultas detectar
al enfermedades
médico antes tempranas y
de que tratarlas.
aparezcan los
síntomas.
-Enseñe -Una dieta y
hábitos hábitos
saludables. saludables,
producen un
equilibrio
saludable en
el metabolism
o.
-Enseñe al -Ayudara a
paciente com tener al paciente
o identificar atento ante los
y diferenciar cuidados de su
signos salud.
y síntomas
de alarma.
-Realice -Proporcionar
confort, bienestar
higiene del y/o comodidad al
paciente y paciente.
aseo de la
unidad.
-Atender a las -Para
inquietudes solucionar y/o
del mejorar
paciente. su calidad de vida
y acelerar el
proceso de
curación.
-Registre en -Permite
hoja verificar las
de enfermería. acciones
de enfermería.
Amparo legal.
ETAPA 4: EJECUCION.
Fecha Hora Actividades Observación
22/05/2023 15:00 Ingreso
Lavado de manos
Preparación de la bandeja
CSV
Acondicionamiento del equipo
utilizado.
Imparte charla educativa, con la
finalidad de comprender
la importancia de
realizarse controles de salud.
Se facilita información
sobre riesgos posibles al no
seguir los tratamientos médicos.
Control de permeabilidad de vía
periférica.
Confort.
Aseo de la unidad
Registro en hoja de enfermería.
Registro.
ETAPA 5: EVALUACION
El paciente J.R internado en el servicio de Urgencias, Internación en la habitación
266 unidad A; se le realizo CSV, medicación. Se logra dar charla y enseñar al
paciente sobre la importancia de cuidar su salud y conocer riesgos en caso de no
seguir los tratamientos médicos, recibiendo como respuesta al mismo gran interés
por conocer sus posibilidades de mantenerse saludable
Se encuentra en proceso de recuperación.
⮚ Mantiene S.V estables.
⮚ No presenta lesiones en su piel gracias a las rotaciones y asistencia.
⮚ Se logra establecer una comunicación fluida y efectiva.
⮚ Se encuentra a la espera de intervención quirúrgica, tranquilo gracias a la
información que le aportó el equipo de enfermería sobre su estado general.
