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INFORME MÉDICO
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Programación de Cirugía
□□ Tratamiento Médico
□□ Instrucciones:
1.- Este formato debe ser llenado y firmado por el Médico tratante con letra de molde

□□x
2.- Favor de no dejar preguntas ni espacios sin contestar
Reembolso hjkhhkjhkj 3.- Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores,

Ficha de Indentificación
Apellido Paterno, Materno y Nombre del Paciente ytyutui Edad --
-- Sexo
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Causas de Atención
No. de Póliza
Referido por otro Médico o Unidad
No. de Certificado
□□
M F
□ □ -

Prevención
□□ Embarazo
□□ Enfermedad
□□ Accidente
□ □□
□ No
□□ Si ¿Cuál?
Historia Clínica (Especificar tiempo de evolución)
Antecedentes Personales Patológicos Antecedentes Personales No Patológicos

gagfdhsfkujdshfksjosdjkjshf hgjgkjhgyutulkjgtttdfhgjkk

Antecedentes Gineco-Obstétricos Antecedentes Perinatales (Si es necesario)

Padecimiento Actual
Signos y Síntomas

Fecha de Inicio
Día Mes Año

11 1
1 1
1
1
1 1
1 1
1

Tipo de Padecimiento Congénito □□ Adquirido □□ Agudo □□ Crónico

□□
Con una Evolución de: 1-30 Días
□□ 1-6 Meses
□□ Más de 1 Año
□□ Más de 2 Años
□□
□□ □□ ¿Cuál?
¿Se le ha relacionado con algún otro
padecimiento, enfermedad o accidente? No Si

Resultado de Exploración Física y de los Estudios realizados (Anexar interpretaciones que confirmen diagnótico)

Talla

Peso

Código Descripción del Diagnóstico

CIE-10

Fecha de Diagnóstico
Día Mes Año

11

-1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

Seguros SURA México, S.A. de C.V., Blvd. Adolfo López Mateos 2448, Altavista, Deleg. Álvaro Obregón, 01060 México, D.F., Tels.: 5723 7999 [Link]
 Tratamiento
Código Descripción del Tratamiento
CPT-4

Fecha de Inicio
Día Mes Año

1
1 1
1 1
1 1
1 1
1

¿Hubo Complicaciones? Descripción de Complicaciones:

No
□□ Si □□

Observaciones

Nombre del Hospital Tipo de Estancia Fecha de Ingreso Fecha de Egreso

□
□ Urgencia Día Mes Año Día Mes Año
Ciudad □
□ Hospitalaria

Datos Generales del Médico Tratante

□
□ Corta Estancia/Ambulatoria 1
1 11 1
1 11 1
1 1
1 11 1
1 11 1
1

Apellido Paterno, Materno y Nombre del Médico Teléfono

Especialidad R.F.C. Celular

Cédula Profesional No. Cédula Especialidad o Certificación

No. Proveedor E-Mail

Banco Clabe Interbancaria para Pago 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
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1 1
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1 1
1 1
1

Presupuesto

NOTA: Como Médico Tratante relevo a las instituciones o personas involucradas del secreto profesional y de cualquier responsabilidad y hago constar que la inexacta o falsa declaración en el presente Informe Médico
puede invalidar toda responsabilidad de la Aseguradora con el Asegurado.

Lugar y Fecha Firma del Médico Tratante