24/2/22 O almología 5b

Tema 5b: Ojo seco

1. Introducción:

• Las lágrimas forman una capa delgada de 7 a 10 μm de grueso que cubre el epitelio corneal y
conjun val. La función principal de la lágrima es humedecer, lubricar, proteger, nutrir y ayudar en la
regeneración y cicatrización del tejido epitelial que forma la super cie ocular (conjun va, córnea y
limbo esclerocorneal). Además, la lágrima ene un papel óp co fundamental, ya que es la primera
super cie con dis nto índice de refracción que el aire y a través de la cual se refractan los rayos de luz
que entran en el dioptrio ocular, lo que explica, en parte, la mala calidad visual de los pacientes afectos
de SOS (Síndrome de ojo seco).

1.1 Capas de la película de lágrimas:

• La capa super cial lipídica es una película mononuclear derivada de las glándulas de Meibomio. Se cree
que retarda la evaporación y forma un sello hermé co al cerrar los párpados. Supone en 0.02% de la
lágrima y es la capa muy delgada compuesta por ésteres de cera y colesterol así como TAG. La secreción
de estos lípidos viene dada por las glándulas de Meibomio y en menor medida por las glándulas de Zeiss
y de Moll. La función de esta capa es:
A. Retrasar la evaporación de la capa acuosa.
B. Ejercer presión sobre la capa acuosa para que se ex enda sobre la capa mucinosa y evitar que se
derrame al parpadear.
C. Disminuir la tensión super cial de la lágrima. Esto a su vez aporta agua dentro de la película lagrimal y
hace más gruesa la fase acuosa.
D. Estabilizar la película lagrimal, al igual que el grado de evaporación de la fase acuosa, están relacionados
con la estructura de la capa de lípidos, siendo mejor cuanto mayor sea la concentración de lípidos
polares.
E. Lubri car los párpados mientras pasan sobre la super cie del globo del ojo.

• La capa media acuosa es elaborada por las glándulas lagrimales mayores y menores y con ene
sustancias hidrosolubles (sales y proteínas). Cons tuye el 99.8% de la lágrima (es todo agua nenxs) y está
fundamentalmente formada por la secreción de las glándulas principal y accesoria y en menor media por
líquido atraído por la hiperosmolaridad. La función de esta capa es:
A. Nutrir el epitelio coreano, simunistrar 02 ATM al mismo empo ya que es avascular.
B. Preteger inmunológica-an bacteriana.
C. Función refractaria.
D. Eliminar detri us.

• La capa mucinosa profunda está compuesta de glucoproteínas y yace encima de las células epiteliales
conjun vales. Cons tuye el 0,2% de la lágrima.
A. Permi r que la super cie epitelial esté mojada gracias a su efecto surfactante que hace disminuir la
tensión super cial de la capa acuosa.
B. Protección sica inmunológica ante agentes infecciosos, pues actúa como una malla pegajosa.

Página 1 de 5
ft
fi
fi
ti
ti
ti
fí
ti
fi
fi
ti
ti
fi
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
 24/2/22 O almología 5b

2. SOS o síndrome del ojo seco:

• Es una enfermedad mu factorial de las lágrimas y de la super cie ocular que provoca síntomas de
incomodidad o moles as de la agudeza visual e inestabilidad de la película lagrimal con daño potencial a
la super cie ocular.
• Es un proceso que afecta a la denominada Unidad Funcional Lagrimal, compuesta por: todas las
glándulas lagrimales, la super cie ocular, la lágrima, los párpados, el sistema de drenaje lagrimal o vías
lagrimales y las interconexiones nerviosas que inervan estas estructuras, dependientes del nervio
trigémino o V par craneal (parte aferente sensi va) y del nervio facial o VII par craneal (parte eferente
motora y secretora).

2.1 E ología:

• En la actualidad, las hipótesis sobre la e opatogenia del síndrome del ojo seco más aceptadas son: La
que destaca el papel de los factores hormonales (estrógenos, prolac na, progesterona y sobre todo de
los andrógenos). La que con ere más relevancia al papel de los factores neurohumorales. La que se basa
en los factores inmunológicos.
• Entre los factores de riesgo cabe destacar los más comunes como el uso de ordenadores, el uso de
lentes de contacto y la cirugía refrac va, las alteraciones de hormonas sexuales y la terapia subs tu va
en la menopausia, el ambiente con baja humedad rela va y otros factores menos frecuentes como el
trasplante de médula ósea. En nuestro medio los efectos adversos de determinados fármacos son
también muy importantes.

2.2 Epidemiología:

• El SOS es una enfermedad muy prevalente, que afecta a millones de personas en el mundo. Si solo se
ene en cuenta a las personas que mani estan síntomas, la prevalencia alcanza el 30 % de la población.
Cuando además de síntomas se ene en cuenta la presencia de varios signos obje vos, la prevalencia en
personas mayores de 55 años oscila entre el 2,3 % para los varones y el 6,7 % para las mujeres.

2.3 E opatogenia:

• El Síndrome de ojo seco se en ende en la actualidad como una pérdida del mecanismo homeopá co de
la llamada unidad funcional lagrimal (UFL). La alteración de esta UFL origina una película lagrimal
inestable que se traduce en un aumento de osmolaridad de la lágrima e in amación de la super cie
ocular, provocando así los síntomas y signos del ojo seco.
I. SOS hiposecretor, en el que básicamente existe una disminución de la producción de película lagrimal.
Puede parecer en el contexto de un síndrome de Sjögren.
II. SOS evapora vo, cons tuido por una gran variedad de causas, en las que la can dad de lágrima es
normal (el nombre de ojo «seco» es, por ello, un nombre que induce a error), pero existe una
evaporación excesiva que altera su composición.

Página 2 de 5
ti
ft
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
ti
ti
fi
ti
ti
ti
fi
ti
fl
ti
ti
ti
ti
fi
ti
 24/2/22 O almología 5b

2.4 Clínica:

• En general, los pacientes con SOS presentan un rango muy amplio de síntomas, tanto en calidad como
en can dad. Suelen presentar síntomas de irritación (quemazón, ardor, escozor, sensación de cuerpo
extraño, pesadez), sensación de sequedad, necesidad de tener los ojos cerrados, mala calidad visual
( picamente no pueden aguantar un mínimo empo realizando tareas visuales).También es
rela vamente frecuente la fotofobia, ya que esta enfermedad puede afectar a la córnea. En ocasiones, el
paciente padece un autén co «síndrome de dolor crónico» que puede ocasionar depresiones
secundarias. Es frecuente que los síntomas se incrementen en condiciones de baja humedad y
ambientes cerrados con aire acondicionado (caliente o frío) o cargados de humo de tabaco.

2.5 Diagnós co y pruebas diagnós cas:

• Con la historia clínica enfocada a la patología de la super cie ocular, averiguando no solo problemas
oculares, sino de otras mucosas, piel y de otros aparatos, debido a las enfermedades sistémicas que
pueden asociar un SOS. Se deben detectar especialmente posibles desencadenantes, como el uso de
medicaciones concomitantes (algunos fármacos de uso común —por ejemplo, an histamínicos— enen,
como efecto adverso, sequedad ocular y/o bucal), uso de terapia hormonal sus tutoria en la
menopausia o u lización de anovulatorios (que empeoran o sirven de es mulo desencadenante para
este síndrome), uso de lentes de contacto, antecedentes de cirugía refrac va corneal, etc. Los
cues onarios son de gran u lidad en la consulta diaria no sólo como ayuda diagnós ca sino como
herramienta de monitorización del tratamiento.

I. Prueba de Schirmer: Las ras de Schirmer se insertan en el fondo del saco conjun val inferior, en la
unión de los tercios medio y temporal del párpado inferior. La porción humedecida se mide 5 minutos
después de la inserción. Cuando se realiza sin anestesia, la prueba mide la función de la glándula
lagrimal principal, cuya ac vidad secretora se es mula por la naturaleza irritante del papel ltro. Menos
de 10 mm de humedad sin anestesia se consideran dato anormal. El Schirmer es una prueba para
valorar la producción de lágrimas. Las lecturas bajas se encuentran esporádicamente en ojos normales y
las pruebas normales pueden ocurrir en ojos secos, sobre todo aquellos con de ciencia secundaria de
mucina.
II. Tiempo de ruptura de la película de lágrimas: La medición del empo de ruptura de la película de
lágrimas puede ser ú l para calcular el contenido de mucina del líquido lagrimal. La de ciencia de
mucina no puede afectar la prueba de Schirmer, que cuan ca la producción de lágrimas, pero puede
conducir a inestabilidad de la película de lágrimas que resulta en su ruptura rápida.
III. Tinción con uoresceína: Tocar la conjun va con una ra seca de uoresceína es un buen indicador de
humedad y puede verse con facilidad el menisco lagrimal La uoresceína ñe las áreas erosionadas y
denudadas así como los defectos microscópicos del epitelio corneal
IV. Tinción con rosa de Bengala y verde de lisamina: El rosa de Bengala y el verde lisamina son igual de
sensibles para teñir la conjun va. Ambos pigmentos ñen todas las células epiteliales no viables de la
conjun va y en menor extensión de la córnea. A diferencia del rosa de Bengala, el verde lisamina no
causa irritación importante.
V. Estudio de lisozima lagrimal: La reducción en la concentración de lisozima lagrimal es frecuente
durante la evolución del síndrome de Sjögren y es ú l en su diagnós co. Las lágrimas pueden colectarse
y estudiarse en las ras de Schirmer, por lo general con métodos espectrofotométricos.
VI. Osmolaridad de las lágrimas: La hiperosmolaridad de las lágrimas está documentada en el síndrome
del ojo seco y en usuarios de lentes de contacto y se cree que es una consecuencia de sensibilidad
disminuida de la córnea.

Página 3 de 5
tí
ft
ti
ti
ti
ti
ti
fl
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
fl
fl
ti
ti
tí
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
fi
fi
ti
 24/2/22 O almología 5b

3. Tratamiento:

• El paciente debe entender que el síndrome del ojo seco es un trastorno crónico y es poco posible el
alivio completo excepto en casos ligeros, cuando los cambios en el epitelio de la córnea conjun va son
reversibles.
• El tratamiento de primera línea se realiza con lágrimas ar ciales, fundamentalmente aquellas
enriquecidas con ácido hialurónico en concentraciones por debajo del 0,4%, que aporta viscosidad y
permanencia en la super cie del ojo. Otras medidas complementarias como el uso de humidi cadores,
de gafas protectoras o la tarsorra a pueden ayudar. Los cor coides tópicos y la ciclosporina tópica, así
como los colirios de suero autólogo (ricos en factores de crecimiento plaquetarios, obtenidos de la
propia sangre del paciente), se consideran tratamiento de segunda línea. Como tratamiento de tercera
línea se implantan tapones sobre los puntos lagrimales para impedir el drenaje de la lágrima y, de este
modo aumentar su empo de permanencia. La pilocarpina y otros secretagogos, como la cevimelina,
pueden u lizarse de forma puntual en algunos pacientes. Se administran por vía oral. Resultan e caces,
pero enen importantes efectos adversos, pues el aumento de la secreción lagrimal se acompaña de
cefalea, dolor abdominal, náuseas, diarrea, salivación y sudoración. En casos complejos puede ser
necesario la intervención quirúrgica para realizar un injerto de membrana amnió ca o cirugía palpebral
temporal o permanente (tarsorra a).

Página 4 de 5
ft
ti
ti
ti
fi
fi
fi
ti
ti
fi
ti
fi
ti
fi
 24/2/22 O almología 5b

Tema 5c: Lentes-esto no es importante

• El uso de lentes de contacto (LC) puede causar una serie de complicaciones, muchas de ellas por una
combinación de factores, algunos inherentes a su uso, como la alteración de la película lagrimal por la
presencia de la LC y otros derivados de un manejo inadecuado. Los productos químicos para su limpieza,
el contacto de la LC sobre la córnea y de los bordes sobre el limbo o conjun va, la presencia de
depósitos en las LC y gérmenes, la mala manipulación, la disminución a largo plazo de la sensibilidad
corneal, e mencionan como factores importantes.

• Las complicaciones más frecuentes, de menor a mayor gravedad son:

— Conjun vi s. In amación conjun val pasajera, bien de origen químico- irrita vo y/o alérgico (por
productos usados en la limpieza y desinfección) o infeccioso.
— Conjun vi s papilar gigante, por reacción de po alérgico local frente al cuerpo extraño que supone una
LC. Este problema ocasiona intolerancia a las LC y ene, como signo patognomónico, la presencia de papilas
gigantes en la conjun va tarsal superior. Se cura con el cese del uso de la LC, recomendándose
posteriormente un porte ocasional (no más de 10 horas a la semana) y preferentemente con LC desechables
diarias o recurriendo a la cirugía refrac va, si está indicada.
— Síndrome de ojo seco. El uso crónico de LC puede ser causa de este síndrome, aunque puede mantenerse
asintomá co muchos años.
— Queratopa a. El uso de LC puede producir problemas corneales que ya son potencialmente más serios;
los más importantes, en orden creciente, son:
I. Quera s punteada super cial y defectos epiteliales.
II. In ltrados estériles
III. Neovascularización periférica
IV. Insu ciencia límbica.
V. Cambios endoteliales y disminución del espesor corneal.
VI. Úlceras infecciosas: la complicación más grave, ya que pueden ocasionar la pérdida irreversible de
visión e incluso de la integridad de la córnea. El porte de LC supone, de hecho, el factor de riesgo más
frecuente para el desarrollo de patología corneal infecciosa. Son especialmente graves las causadas por
Pseudomonas sp. y por Acanthamoeba, germen este úl mo pico del portador de LC que no u liza
soluciones de limpieza estériles.

• Como medidas terapéu cas generales, se debe realizar una re rada temporal o permanente de las LC,
cambiar el po de LC, revaluar hábitos de limpieza y esterilización, revaluar problemas en la adaptación y
la corrección de factores predisponentes. Es muy importante evitar el porte prolongado nocturno o, al
menos, adver r al paciente de los riesgos. El uso de cualquier po de LC mientras se duerme (porte
prolongado), así como su u lizacion en contacto con agua no estéril (piscinas y duchas), debe evitarse
porque mul plica signi ca vamente.

• El porte de LC ha de realizarse bajo estrictas normas de limpieza y evitándose su sobreuso. Aunque son
infrecuentes, las complicaciones ocasionadas por las LC pueden ser graves. La patología ocular, incluso
aparentemente banal, en el portador de LC debe ser remi da al o almólogo con diligencia, puesto que
ene mayor riesgo de complicaciones [Link] un portador de LC presenta una conjun vi s —puede ser
por Pseudomonas sp.— o una posible afectación corneal, debe referirse al o almólogo de forma muy
urgente; es importante no enviar al paciente tratado con an bió cos o cor coides.

Página 5 de 5
ti
ft
fi
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
tí
ti
fl
fi
ti
ti
fi
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
ti
tí
ti
ti
ti
ft
ti
ft
ti
ti
ti
ti
ti