N° HC:23362

FECHA EVALUACION:31-01-2025

INFORME MEDICO
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellidos: VICTOR JOEL ZAMORA PEREZ Sexo: MASCULINO
DNI: 10343118 Edad: 50 años Categoría de examen: PRE-OCUPACIONAL
EGC CONTRATISTAS GENERALES
Empresa: GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH O+
S.A.C
Área: CONSTRUCCION
Puesto de Trabajo: MAESTRO CONSTRUCTOR
RESUMEN DE RESULTADOS

Peso: 94 Kg. Talla: 1.73 m. Presión arterial: 100 / 80 IMC: 31.41

PRUEBAS DE LABORATORIO:
Hemoglobina 14.2 V.R Hombres: 13.0 - 18.0 Orina NORMAL
V.R Mujeres: 12 - 16 Completa
Hematocrito 43 V.R varón: 40 - 57 Hematies 4.94 V.R varón: 3.8 - 5.5
V.R mujer: 36 - 48 V.R mujer: 3.5 - 5.0
Leucocitos 8100 V.R 4000 - 10000 Segmentados 66 V.R 55 - 65
Plaquetas 260.000 V.R 150.000 - 450.000 Linfocitos 28 V.R 25 - 50
Glucosa 96 V.R 70 - 100 Colesterol 198 V.R < 200 mg/dl

Evaluación Nutricional OBESIDAD TIPO I (IMC: 31.41)

Evaluación Médica EXAMEN MÉDICO GENERAL
Evaluación M. Esquelético EXAMEN ESPECIAL NO ESPECIFICADO: NO SE ENCONTRARON HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS.
Evaluación Oftamológica TRASTORNO DE LA REFRACCION, NO ESPECIFICADA : AMETROPIA CORREGIDA DE LEJOS
PRESBICIA CORREGIDA
Ficha Odontograma: NO PROCEDE

Radiograma de Torax: ASPECTO RADIOLÓGICO NORMAL DE TÓRAX

Evaluación Espirométrica: NO PROCEDE
Evaluacion de Audiometria: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL
Informe Psicológico: APTO

Electrocardiograma RITMO SINUSAL, TRAZADOS DE CARACTERES NORMALES.

Otros: -

APTITUD APTO APTO CON RESTRICCIÓN NO APTO OBSERVADO

RECOMENDACIONES
USO DE CORRECTORES VISUALES PARA VISIÓN A DISTANCIA LEJANA DURANTE SU LABOR. SE LE RECOMIENDA CONTROL
ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
CONTROL POR OTORRINOLARINGOLOGÍA. INGRESO AL PROGRAMA DE CONSERVACIÓN AUDITIVA Y USO DE LOS EQUIPOS
DE PROTECCIÓN AUDITIVOS
EVALUACIÓN POR NUTRICION. SE RECOMIENDA SEGUIR DIETA HPOCALORICA E HIPOGRASA. REALIZAR EJERCICIOS
FISICOS POR 30 MINUTOS 3 VECES POR SEMANA. CONTROL DE PESO PERIODICO.
 CERTIFICADO DE APTITUD MEDICO OCUPACIONAL
HC N° 23362

CERTIFICA QUE EL SR. (A)

NOMBRES Y APELLIDOS VICTOR JOEL ZAMORA PEREZ
EDAD GENERO
DNI 10343118
50 añ os M F
EMPRESA EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C

PUESTO AL QUE POSTULA (Pre-ocupacional) MAESTRO CONSTRUCTOR

OCUPACION ACTUAL (Ocupacional)

ULTIMA OCUPACION (Post ocupacional)

CONCLUSIONES:
TRASTORNO DE LA REFRACCION, NO ESPECIFICADA : AMETROPIA CORREGIDA DE LEJOS
PRESBICIA CORREGIDA
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL
OBESIDAD TIPO I (IMC: 31.41)

APTO RESTRICCIONES:
(Para el puesto en el que trabaja o postula) USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES.

APTO CON RESTRICCION (Para el puesto en el que trabaja o postula) X

NO APTO
(Para el puesto en el que trabaja o postula)

OBSERVADO
(Para el puesto en el que trabaja o postula)

RECOMENDACIONES:
USO DE CORRECTORES VISUALES PARA VISIÓ N A DISTANCIA LEJANA DURANTE SU
LABOR. SE LE RECOMIENDA CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.
CONTROL POR OTORRINOLARINGOLOGÍA. INGRESO AL PROGRAMA DE
CONSERVACIÓ N AUDITIVA Y USO DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓ N AUDITIVOS
EVALUACIÓ N POR NUTRICION. SE RECOMIENDA SEGUIR DIETA HPOCALORICA E
HIPOGRASA. REALIZAR EJERCICIOS FISICOS POR 30 MINUTOS 3 VECES POR
SEMANA. CONTROL DE PESO PERIODICO.

FECHA : 31/01/2025 Sello y firma del médico que lo certifica

 AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Yo, ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL con DNI N° 10343118 con domicilio en LOS

PUMAS 525 autorizo a MEDVIDA SALUD E.I.R.L., a entregar información

concerniente a mi estado de salud, la que puede incluir copias de las evaluaciones

médicas y resultados de exámenes auxiliares realizados, para fines de gestión del

médico encargado de la Vigilancia Médica Ocupacional de la Empresa / Institución

EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C según los riesgos presentes en mi

puesto de trabajo y cumpliendo el deber de confidencialidad.

Por lo tanto, firmo el presente documento en señal de conformidad, en la ciudad de

LIMA, el día VIERNES 31 de ENERO de 2025

Firma del Trabajador Huella Digital

DNI 10343118
 FICHA MÉDICO OCUPACIONAL

Historia Clínica N° 23362 Fecha Día 31 Mes 01 Año 2025

Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otros Reincorporación

Lugar del examen Departamento Lima Provincia Lima Distrito -.

I. DATOS DE LA EMPRESA (Llenar con letra clara)

Razón Social EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C

Actividad Económica OTRAS ACTIVIDADES ESPECIALIZADAS DE CONSTRUCCIÓN

Lugar del Trabajo CAL.ANDROMEDA NRO. 156 LIMA - LIMA - CHORRILLOS

Ubicación Departamento Lima Provincia Lima Distrito Chorrillos

Puesto al que postula (solo pre ocupacional) TECNICO OPERARIO

II.- FILIACIÓN DEL TRABAJADOR (Llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado)
Apellidos y Nombres ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL

Fecha de nacimiento Día 06 Mes 05 Año 1974

Edad 50 años Sexo M Seguros ESSALUD EPS SCTR -

N° Hijos Vivos 03 N° Hijos Muertos 0

Documento de identidad ( DNI ) 10343118

Domicilio fiscal

Avenida/Calle/Jirón/Pasaje LOS PUMAS 525

Número/Departamento/Interior S/N Urbanización -NO REFIERE

Distrito Chorrillos Provincia Lima Departamento Lima

Residencia en lugar Tiempo de residencia en
Trabajo SI NO X Lugar de trabajo años

10348118/ZAMORA PEREZ
Correo electrónico VICTOR JOEL Teléfono 993973916

Estado Civil CASADO Grado de instrucción UNIVERSITARIO COMPLETO

III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO: HISTORIA OCUPACIONAL)

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Llenar con letra clara o marque con un X)
Alergias - Diabetes - TBC - Hepatitis B -
Asma - HTA - ITS - Tifoidea -
Bronquitis - Neoplasia - Convulsiones - Otros -
Quemaduras -
Cirugías X Intoxicaciones -

1985 - HOSPITAL HUARAYAO - PAROTIDECTOMIA IZQUIERDA - D. Hosp: 1 - Complicaciones: NIEGA

CIRUGIAS: PAROTIDECTOMIA IZQUIERDA; HERIDAS CORTANTES: 2021 HERIDA EN HIPOCONDRIO DERECHO TTO
Descripción
RAFIA

Ginecológicos:
Fecha de última regla N.A RC N.A G N.A P N.A MAC N.A

Inmunizaciones:
Tétanos NIEGA Hepatitis B NIEGA Influenza NIEGA Fiebre Amarilla NIEGA
 Hábitos nocivos Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol POCO
Tabaco NO
Drogas NO
Medicamentos
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (Llenar con letra clara)
Padre Niega Madre HTA Hermanos Niega
Esposo(a) Niega Hijos fallecidos NO N° 0
Absentismo: enfermedades y accidentes (asociado a trabajo o no)
Asociado al trabajo Dias de
Enfermedad, Accidentes Año
SI NO descanso
-HERIDA EN HIPOCONDRIO DERECHO CON MAQUINA MOLADORA, SIN SECUELAS X 2021 7
-
-
-
VI. EVALUACIÓN MEDICA (Llenar con letra clara o marque con un X)
Anamnesis
NO REFIERE MOLESTIAS

Perímetro
Talla (cm) 173 Peso (Kg) 94 IMC 31.41 abdominal 108

Examen clínico
Fr. Resp. 18 F. Card. 69 PA 100 / 80 Temperatura Afebril

Otros Sat O2: 98

Ectoscopia X Aparente buen estado general
Estado mental X LOTEP
EXAMEN FÍSICO
Sin
Órganos y Sistemas Hallazgos Hallazgos
Piel X NO PRESENCIA DE HEMATOMAS, NO LESIONES
Cabeza X SIN ALTERACIONES, NO ALOPECIA
Agudeza Lejos OD 20/50 OI 20/50 Con OD 20/25 OI 20/25
Visual Cerca OD 1.50M OI 1.50M correctores OD 0.50M OI 0.50M
Fondo de Ojo Visión de Profundidad -
Ojos y anexos
Visión de colores 15/15

NIEGA
Otras alteraciones Ojos: PTERIGION GRADO II NASAL OD

CONDUCTIVO AUDITIVO PERMEABLE,MEMBRANA TIMPANICA CONSERVADA, AUSENCIA DE

Oidos X CERUMEN
Nariz X FOSAS NASALES PERMEABLES
Boca X LABIOS SIN LESIONES, NO PRESENCIA DE CIANOSIS
Faringe X MUCOSA ORAL HUMEDA, NO ERITEMATOSA
CILINDRICO MOVIL, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN NI A LA MOVILIZACIÓN ACTIVA Y PASIVA,
Cuello X NO ADENOPATIAS, TIROIDES EN RANGOS NORMALES, NO INGURGITACIÓN YUGULAR
CAJA TORACICA SIN ALTERACIONES, AXILIAS SIN ADENOPATIAS, MURMULLO VESICULAR
Aparato Respiratorio X AUSCULTABLE, VIBRACIONES VOCALES PASAN BIEN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO
RUIDOS AGREGADOS
Aparato Cardiovascular X RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUENA INTENSIDAD, NO SOPLOS
Aparato Digestivo X BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RUIDOS HIDROAREOS
Aparato Genitourinario X PUÑO PERCUSION NEGATIVO, PUNTO RENOURETERALES NEGATIVO
Aparato Locomotor X MOVIMIENTO Y FUERZAS CONSERVADOS
Marcha X EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN MOTORA CONSERVADOS
COLUMNA VERTEBRAL CON CURVATURAS FISIOLOGICAS ADECUADAS, RANGOS
Columna X
ARTICULARES CONSERVADOS
RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS, NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES, NO DOLOR A
MIembros superiores X
LA MOVILIZACIÓN ACTIVA, NO CREPITOS, NO ERITEMAS, NO AUMENTO DE VOLUMEN
RANGOS ARTICULARES CONSERVADOS, NO SE EVIDENCIAN ALTERACIONES, NO DOLOR A
Miembros inferiores X
LA MOVILIZACIÓN ACTIVA, NO CREPITOS, NO ERITEMAS, NO AUMENTO DE VOLUMEN
Sistema linfático X NO SE EVIDENCIA ADENOPATIAS
FUNCIONES SUPERIORES CONSERVADAS Y SIN ALTERACIONES EVIDENTES, LUCIDO,
Sistema nervioso X
ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
VII. Conclusiones de Evaluación Psicológica
APTO,

VIII. Conclusiones radiográficas

ASPECTO RADIOLÓGICO NORMAL DE TÓRAX.

IX. Hallazgos patológicos de Laboratorio

SEGMENTADOS: 66 %, DENSIDAD: 1.025

X. Conclusión de Audiometría
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL

XI. Conclusión de Espirometría

NO APLICA

XII. Otros
OFTALMOLOGÍA:
TRASTORNO DE LA REFRACCION, NO ESPECIFICADA : AMETROPIA CORREGIDA DE LEJOS
PRESBICIA CORREGIDA
ELECTROCARDIOGRAMA:
RITMO SINUSAL, TRAZADOS DE CARACTERES NORMALES.
XIII. Diagnóstico Médico Ocupacional CIE-10
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
P D R
OTROS DIAGNÓSTICOS
1 OBESIDAD TIPO I (IMC: 31.41) P D R E66.0
2 TRASTORNO DE LA REFRACCION, NO ESPECIFICADA : AMETROPIA CORREGIDA DE LEJOS P D R H52.7
3 PRESBICIA CORREGIDA P D R H52.4
4 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL P D R H90.3
Apto Apto con restricciones X No Apto Observado
XIV. Recomendaciones Medicas
EVALUACIÓN POR NUTRICION. SE RECOMIENDA SEGUIR DIETA HPOCALORICA E HIPOGRASA. REALIZAR EJERCICIOS FISICOS POR 30
MINUTOS 3 VECES POR SEMANA. CONTROL DE PESO PERIODICO.
USO DE CORRECTORES VISUALES PARA VISIÓN A DISTANCIA LEJANA DURANTE SU LABOR. SE LE RECOMIENDA CONTROL ANUAL POR
OFTALMOLOGÍA.

Huella Digital y Firma del Paciente

(Con la cual declara que la información declarada es veraz)
 MEDICINA MÚSCULO ESQUELÉTICO
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJOR: ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL
CIRUGIAS: PAROTIDECTOMIA IZQUIERDA; HERIDAS CORTANTES: 2021 HERIDA EN
ANTECEDENTES OCUPACIONALES SOMA:
HIPOCONDRIO DERECHO TTO RAFIA

COLUMNA VERTEBRAL PLANO ANTERO - POSTERIOR

ASIMETRIAS
NORMAL DERECHA IZQUIERDA
Hombros X
Escápulas X
Ángulo del Talle X
Crestas lliacas X

ALTERACIÓN DE CURVAS FISIOLÓGICAS PLANTO LATERAL

Cervical NORMAL
Dorsal NORMAL

Lumbar NORMAL

DESVIACIONES DE COLUMNA VERTEBRAL SEGÚN SEGMENTO

NORMAL CONVEXIDAD DERECHA CONVEXIDAD IZQUIERDA
Cervical X
Dorsal X
Lumbar X

RANGOS ARTICULARES DE COLUMNA

Flexión Extensión Lateraliz. Derecha Lateraliz. Izquierda Rotación Derecha Rotación Izquierda Irradiación
Cervical Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Dorsal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Lumbar Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

PALPACIÓN
Apófisis espinosas Contractura Muscular
Dolorosa No Dolor SI NO
Columna Cervical X X
Columna Dorsal X X
Columna Lumbar X X

DOLOR
Grados de dolor:

ARTICULACIONES MOVILIDAD - DOLOR

ARTICULACIONES Abducc. Adducc. Flexión Extens. Rot. Ext. Rot. Int Irrad. Alt. Masa Muscular Normal
Dch. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Hombro
Izq. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Dch. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Codo
Izq. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Dch. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Muñeca
Izq. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Dch. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Cadera
Izq. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Dch. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Rodilla
Izq. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Dch. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
Tobillo
Izq. Normal Normal Normal Normal Normal Normal No Normal Si
APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJOR: ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL
CIRUGIAS: PAROTIDECTOMIA IZQUIERDA; HERIDAS CORTANTES: 2021 HERIDA EN
ANTECEDENTES OCUPACIONALES SOMA: HIPOCONDRIO DERECHO TTO RAFIA

MANO MUÑECA +/- Normal Activo Pasivo Resistido

Dch. - Dch. X
Test de Phalen Hombro
Izq. - Izq. X
Dch. - Dch. X
Test de Tinel Codo
Izq. - Izq. X

Dch. - Dch. X
Test de Neer Muñeca
Izq. - Izq. X
Dch. - Dch. X
Test de Apley Cadera
Izq. - Izq. X

Test de Adams - Normal Cavo Plano

Test de Lasage - Dch. X
Pie
Izq. X
Normal Pronado Supinado

Dch. X
Calcaneo
Izq. X

MARCHA DINÁMICA
Normal Anormal
X DESCRIBIR -

COORDINACIÓN SISTEMA MOTOR

DISMETRIAS Normal Anormal Normal Activo
Prueba dedo-nariz X Maniobra de barré X

Prueba dedo-talón X Maniobra de Mingazini X

Prueba talón-rodilla X Normal Cavo
Presente Ausente Mov. Involuntarios X
Signo de Romberg X Sensibilidad X

Nistagmus X Superficial X
Profunda X
Parestesias X
Clasificación segun Daniels

Fuerza Muscular 3+
Tono Normal
Trofismo Normal

HALLAZGOS DE LA EVALUACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA

OBSERVACIONES:
EXAMEN ESPECIAL NO ESPECIFICADO: NO SE ENCONTRARON HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS.
RECOMENDACIÓN:
REALIZAR UNA RUTINA DE ESTIRAMIENTO ANTES, DURANTE O DESPUÉS DE SU JORNADA
LABORAL PARA PREVENIR FUTURAS ALTERACIONES.
APTITUD MUSCULOESQUELÉTICA

APTO APTO CON RESTRICCIONES NO APTO OBSERVADO

 CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA(encima de los 1.8 metros)
1. FILIACION - DATOS GENERALES
Apellidos Y Nombres ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL Fecha: 31-01-2025
DNI 10343118 Edad 50 años Sexo M X F
Área de Trabajo CONSTRUCCION
Empresa EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C
Años de Experiencia 34 AÑOS años Primera Actitud X Revalidación
2.- ANAMESIS - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVÉS DE ENTREVISTA
SI NO SI NO
Todas las enfermedades que produzcan alteración de la Personas que consumen sustancias estupefacientes o
consciencia sin importar su causa e independencia de X psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad para X
su tratamiento. trabajar como controlar un vehículo.

Alcoholismo crónico y en general todas aquellas Personas que consumen sustancias estupefacientes o
enfermedades que produzcan incapacidad de efectuar psicotrópicas en niveles que no alteren su capacidad de
movimientos voluntarios y/o que limiten la capacidad de X trabajar, pero que se encuentren sin tratamiento o en X
trabajo como conducción, manejo o control físico de un tratamiento sin prescripción médica
vehiculo motorizado, subir o bajar las escaleras, etc.

Todas aquellas enfermedades que se caractericen por Persona que como consecuencia de una enfermedad o
movimiento involuntario y que interfieran seriamente su su tratamiento, sufran alguno de los siguientes efectos:
capacidad de trabajar:independiente de su tratamiento X alteracion del estado de conciencia, alteración del X
farmacológico. equilibrio, en la percepción, en la habilidad motriz, en la
estabilidad emocional y en el juicio.

Pérdida recurrente de la consciencia independiente de Síndrome Apnea obstructiva del sueño sospecha o
X X
su tratamiento, tales como narcolepsia, epilepsia, etc. confirmada (fichas SAS).

Anemia de cualquier grado, según criterio OMS 2011 X Obesidad (IMC > o igual a 30) X

3.- EXPLORACIÓN FÍSICA - EVALUACION DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DEL EXAMÉN CLÍNICO
FC: 69 FR 18 P.A 100/80 Talla 173 Peso 94 IMC 31.41
SI NO SI NO
Presencia de nistagmus X
Alteración presente del equilibrio X Anormalidad en movimientos oculares X
Anormalidad en la marcha con los ojos cerrados y/o abiertos X Pupilas no CIRLA X
Alteración de la coordinación presente.(dedo nariz) X Anormalidad del Lenguaje X
Movimentos involuntarios X Precencia de arritmia cardiacas o soplos X

Detalle información:

4.- OTROS DATOS DE RELEVANCIA

Detalle de las medicina que esta tomando : NIEGA

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender.
En caso de ser requerido los resultados del examen médico pueden ser
revelados en términos generales, al departamento de Salud Ocupacional
de la compañia. Los resultados pueden ser enviados a mi médico
partcular de ser considerado necesario
Firma del trabajador o postulante
DNI/CE: 10343118 Índice Derecho
5. PRUEBAS AUXILIARES - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVÉS DE PRUEBAS ADICIONALES
SI NO SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencia conversacionales con X X
Evaluación psicológica anormal
promedio mayor a 40db uni o bilateral incluso con audífonos.
Alteración de la agudeza visual (de lejos diferente a 20/30 en cada X X
Prueba de visión de profundidad alterada
ojo) y/o de la visión de profundidad incluso con lentes correctores.

Campimetría Anormal (test de confrontación alterada) . X Prueba de fobias X

6.- CONCLUSIÓN DE LA EVALUACIÓN FUNCIONAL

APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS. NO APTO OBSERVADO APTO CON RESTRiCCIONES APTO
X
DESDE 31-01-2025 HASTA 31-01-2026
NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA durante la duración de esta certificación invalida
este permiso y deberá ser reevaluado medicamente antes de seguir trabajando sobre los 1.8 metros de altura.

Observaciones y Recomendaciones Nombre y Apellidos del Medico:

USO PERMANENTE DE LENTES CORRECTORES
 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres: ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL Nº de historia: 23362 Fecha Nacimiento: 06-05-1974 Sexo: MASCULINO

Lugar de Nacimiento: CAJAMARCA Lug. de Proc LOS PUMAS 525 URBANIZACIÓN: -NO REFIERE - N° DEPARTAMENTO/ INTERIOR: S/N

Ocupación TECNICO OPERARIO

Exposición
F. Inicio F. Fin Tiempo Empresa Area de Trabajo Ocupación Ocupacional Tipo de EPP
Peligros / Agentes
Posturas; Ruido; Caídas;
4 / 1990 4 / 2004 14 AÑOS MISSIEGO OPERATIVO CONDUCTOR NIEGA
Disergonómicos; Cargas
Polvo; Posturas; Ruido; Mov.
Repetitivos; Disergonómicos;
8 / 2004 1 / 2025 20 AÑOS y 5 MESES EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C OPERATIVO MAESTRO CONSTRUCTOR Cargas; Bipedestación botas, Uniforme de trabajo
Prolongada; Sobreesfuerzo
Físico

2025 01 31 Firma y Sello

Año Mes Día
Firma del Trabajador Indice Derecho
Huella digital
 Anexo 1
Historia Clínica Psicológica Ocupacional

HISTORIA PSICOLÓGICO OCUPACIONAL

N° HC 23362 Fecha de evaluación: 31 01 25

DIA MES AÑO
I.- DATOS GENERALES:
Apellidos y nombres : ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL
Edad : 50 años
Fecha de Nacimiento : 06-05-1974
Lugar de Nacimiento : CAJAMARCA - HUALGAYOC - HUALGAYOC
Estado Civil : CASADO
Grado de Instrucción : UNIVERSITARIO COMPLETO
Lugar de Residencia : LOS PUMAS 525 URBANIZACIÓN: -NO REFIERE - N° DEPARTAMENTO/ INTERIOR: S/N
Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional
II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN
Evaluación Psicológica Pre-Ocupacional

III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)

Nombre de la Empresa EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C

Actividad de la Empresa OTRAS ACTIVIDADES ESPECIALIZADAS DE CONSTRUCCIÓN

Área de trabajo CONSTRUCCION Superficie (X) Subsuelo ( ) Tiempo total laborando

Puesto MAESTRO CONSTRUCTOR

Principales Riesgos
Accidentes en zonas de trabajo

Medidas de Seguridad
Reglamento, charlas y equipos de seguridad

3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

Tiempo
Fecha Nombre de la empresa Act. de la empresa Puesto Causa de retiro
SUP SUB
Abr 1990 MISSIEGO VETERINARIA CONDUCTOR X PERSONAL
EGC CONTRATISTAS MAESTRO
Ago 2004 ARQUITECTURA X TRABAJO ACTUAL
GENERALES S.A.C CONSTRUCTOR

IV. HISTORIA FAMILIAR

El paciente refiere que vive con sus hijos y esposa.

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

No refiere accidentes laborales.
 HISTORIA PSICOLÓGICO OCUPACIONAL
VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)
Menciona que en sus ratos libres le gusta jugar futbol y ver películas.
Refiere consumir alcohol ocasionalmente, más no fumar, ni consumir sustancias psicoactivas.

VII.- OTRAS OBSERVACIONES

Ninguno

VIII.- EXAMEN MENTAL

8.1- OBSERVACION DE CONDUCTAS: Ptje Nombre
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( ) Inventario Millón de estilos de
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( ) Personalidad - MIPS
-Discurso: Ritmo Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X) Escala de Motivaciones
Psicosociales - MPS
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( ) Luria - DNA
Articulación Con dificultad ( ) Sin dificultad (X) Diagnósticoneuropsicológico de
-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( ) Adultos
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( ) Escala de Apreciación del Estrés-
Persona: Orientado (X) Desorientado ( ) EAE
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS Inventario de Burnout de Maslach
• Lúcido, atento: Funciones cognitivas conservadas
Clima Laboral
• Pensamiento: Funcional Bateria de Conductores
• Percepción: Adecuada WAIS
• Memoria: Corto Plazo ( ) Mediano Plazo ( ) Largo Plazo (X) Test BENTON

• Inteligencia: N.Promedio Superior ( ) Superior ( ) Muy Superior ( ) Test de Bender

N. Promedio (X) N Promedio bajo ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( ) Inventario de la ansiedad ZUNG

RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( ) Inventario de la depresión ZUNG

• Apetito: Conservado Escala de Memoria de Wechsler
• Sueño: Subescala de Ansiedad (Test de
Conservado goldberg)
• Personalidad: Subescala de Depresión (Test de
No evidencia rasgos psicopaticos goldberg)
• Afectividad: Subescala de Agotamiento
Animo aparentemente estable
Emocional (Inventario de Maslach)
• Conducta Sexual: Dentro de los parámetros normales Subescala de Despersonalización
(Inventario de Maslach)
Subescala de Realización Personal
(Inventario de Maslach)
X Test de persona bajo la lluvia

02 Test de Acrofobia

IX. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiva: Sus funciones cognitivas se encuentran conservadas y sin alteraciones. Se descarta la presencia de un trastorno de tipo orgánico.

Área Emocional: Adecuada

 INFORME PSICOLÓGICO OCUPACIONAL
N° HC: 23362
I.- Datos Generales

Apellidos y Nombres: ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL 06 05 1974

Edad: 50 años Lugar de Nacimiento: CAJAMARCA - HUALGAYOC - HUALGAYOC Fecha de Nacimiento: Día Mes Año
LOS PUMAS 525 URBANIZACIÓN: -NO REFIERE - N° DEPARTAMENTO/
Grado de Instrucción: UNIVERSITARIO COMPLETO Lugar de Residencia INTERIOR: S/N

Puesto de trabajo: MAESTRO CONSTRUCTOR

Empresa donde labora: EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C 31 01 25
Fecha de evaluación: Día Mes Año

II.- MOTIVO DE EVALUACIÓN

Evaluación Psicológica Pre-Ocupacional

III.- Observación de Conductas

Presentación Adecuado (X) Inadecuado ( )
Postura Erguida (X) Encorvada ( )
Discurso Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación: con dificultad ( ) sin dificultad (X)
Orientación Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( )
Personal: Orientado (X) Desorientado ( )
IV.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN
• Nivel Intelectual : Normal promedio
• Coordinación Visomotríz : Adecuado
• Nivel de Memoria : Adecuado
El paciente se desarrolla de manera funcional, no se perciben alteraciones en su comportamiento. Se
encuentra orientado en tiempo y espacio, adecuada capacidad de concentración, sensible, asimismo
sería capaz de seguir órdenes y labores concretas. El paciente se muestra cooperativo con la
• Personalidad : entrevista. Se encuentra orientado en tiempo y espacio, adecuada capacidad de concentración. El
evaluado en ocasiones puede mostrar inseguridad. El evaluado no presenta rasgos en acrofobia. El
paciente refiere estar laborando 15 años en la empresa, menciona que cuenta con agradable clima
laboral con sus compañeros y superiores.
• Afectividad : Animo aparentemente estable
V.- CONCLUSIONES
Área Cognitiva: Sus funciones cognitivas se encuentran conservadas y sin alteraciones. Se descarta la presencia de un trastorno de
tipo orgánico.

Área Emocional: Adecuada

VI. Diagnósticos CIE-10

APARENTEMENTE SANO
APTO APTO CON RESTRICCIÓN OBSERVADO NO APTO
VII. RECOMENDACIONES
CONTROL PERIÓDICO
 INDICE DE INCAPACIDAD VOCAL
(VHI - 30)
Nombres y Apellidos: ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL
Fecha de la evaluación: 50

Parte I
Items 0 1 2 3 4
1 La gente me oye con dificultad debido a mi voz.
2 La gente no me entiende en sitios ruidosos.
3 Mi familia no me oye si la Ilamo desde el otro lado de la casa.
4 Uso el telefono menos de lo que desearia.
5 Tiendo a evitar las tertulias debido a mi voz.
6 Hablo menos con mis amigos, vecinos y familiares
7 La gente me pide que repita lo que les digo.
8 Mis problemas con la voz alteran mi vida personal y social.
9 Me siento desplazado de las conversaciones por mi voz.
10 Mi problema con la voz me hace perder dinero.

Parte II
Items 0 1 2 3 4
1 Noto perder aire cuando hablo.
2 Mi voz suena distinta a lo largo del dia.
3 La gente me pregunta ,Que to pasa con la voz?
4 Mi voz suena quebrada y seca.
5 Siento que necesito tensar la garganta para producir la voz
6 La calidad de mi voz es impredecible
7 Trato de cambiar mi voz para que suene diferente.
8 Me esfuerzo mucho para hablar.
9 Mi voz empeora por la tarde.
10 Mi voz se altera en mitad de una frase.

Parte III
Items 0 1 2 3 4
1 Noto perder aire cuando hablo.
2 Mi voz suena distinta a lo largo del dia.
3 La gente me pregunta ,Que to pasa con la voz?
4 Mi voz suena quebrada y seca.
5 Siento que necesito tensar la garganta para producir la voz
6 La calidad de mi voz es impredecible
7 Trato de cambiar mi voz para que suene diferente.
8 Me esfuerzo mucho para hablar.
9 Mi voz empeora por la tarde.
10 Mi voz se altera en mitad de una frase.
 RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CONVENCIONAL FRONTAL

NOMBRE : ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL

FECHA : 31/01/2025

EMPRESA : EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C

DATOS:
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX CONVENCIONAL FRONTAL muestra:
LA RADIOGRAFIA DE TÓRAX TOMADA EN INCIDENCIA PÓSTEROANTERIOR MUESTRA:

ACENTUACIÓN DE LA TRAMA BRONCOVASCULAR BILATERAL.

SENOS COSTO Y CARDIOFRENICOS "LIBRES" HEMIDIAFRAGMAS DE CONTORNOS DEFINIDOS.
TRÁQUEA CENTRAL.
SILUETA CARDIOVASCULAR DE FORMA Y DIMENSIONES CONSERVADAS.
CONTORNOS LATERALES DEL MEDIASTINO DEFINIDOS Y SIN ANORMALIDADES.
ESTRUCTURAS ÓSEAS Y PARTES BLANDAS DEL TÓRAX SIN ALTERACIONES.

CONCLUSIONES:
ASPECTO RADIOLÓGICO NORMAL DE TÓRAX.
 ADJUNTO

APELLIDOS Y NOMBRES : ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL

EDAD : 50 años
FECHA : 31-01-2025
EMPRESA : EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C
 RESULTADOS DE LABORATORIO
NOMBRE: ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL FECHA: 31-01-2025
EMPRESA: EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C
HEMOGRAMA BIOQUÍMICA GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR RH
RANGO DE RANGO DE GRUPO
EXÁMENES RESULTADOS UNIDAD EXÁMENES RESULTADOS UNIDAD O
REFERENCIA REFERENCIA SANGUÍNEO
varón: 13.0 - 18.0 GLUCOSA 96 mg/dl 70 - 100 FACTOR RH POSITIVO
HEMOGLOBINA 14.2 gr/dl mujer: 12.0 - 16.0 COLESTEROL
198 mg/dl < 200
varón: 40 - 57 TOTAL EXAMEN COMPLETO DE ORINA
HEMATOCRITO 43 % mujer: 36 - 48
RANGO DE
varón: 3.8 - 5.5 EXÁMENES RESULTADOS
REFERENCIA
HEMATIES 4.94 x mm3 mujer: 3.5 - 5.0 COLOR AMARILLO AMARILLO
LEUCOCITOS 8100 x mm3 4000 - 10000 ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE
150.000 - PH 5 4,5 - 7,0
PLAQUETAS 260.000 x mm3 450.000 DENSIDAD 1.025 1,010 - 1,020
VCM 87.4 Fl 82 - 95
BIOQUÍMICA NEGATIVO NEGATIVO
HCM 28.7 Pg 27.0 - 31.0 ESCASA ESCASA
CHCM 32.9 % 32.0 - 36.0 CÉLULAS CANTIDAD CANTIDAD
FORMULA LEUCOCITARIA HEMATIES 00-01 X CAMPO 00-03 X CAMPO
SEGMENTADOS 66 % 55 - 65 LEUCOCITOS 00-03 X CAMPO 00-05 X CAMPO
ABASTONADOS 0 % 0-5 ESCASA ESCASA
GERMENES CANTIDAD CANTIDAD
EOSINÓFILOS 1 % 0-4
BASÓFILOS 0 % 0-1 OBSERVACIONES SIN OBSERVACIONES
MONOCITOS 5 % 1-9
LINFOCITOS 28 % 22 - 50
COMENTARIOS
.

www.medvidasalud.com
(01) 748-1577
 FICHA MÉDICA AUDIOLÓGICA N° DE HC: 23362

Ficha Audiológica Marca: AMPLIVOX

Pre-ocupacional X Periodica Audiometría Modelo: 240
Fecha: 31-01-2025 EXAMEN
Retiro Otro Calibración: 32675 y 07-11-2025
Apellidos y Nombres: ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL
Edad: 50 Sexo: F M Empresa: EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C
Tiempo total de exposición
Ocupación TECNICO OPERARIO Años de Trabajo 12 AÑOS 4 HORAS
total ponderado 8h/d
Apreciación del Ruido muy Ruido Ruido no
Uso de Protectores Auditivos SI Tapones SI Orejeras SI
ruido intenso moderado
X molesto
1.- ANTECEDENTES OTOLÓGICOS: SI NO 2.- SINTOMAS ACTUALES SI NO
Otitis X Disminución de la audición X
TEC X Dolor de oídos X
Paperas, Sarampión X Zumbido X
Uso de Ototóxicos X Mareos X
Exposición laboral a químicos X Otros (especificar)
Servicio militar X X
DE VEZ EN
Sociacusia CUANDO
3.- ANTECEDENTES AUDIOLÓGICOS LABORALES:
SI NO DETALLE
OCUPACIONES ANTERIORES CON EXPOSICIÓN A RUIDO X
USO DE EPP AUDITIVOS EN TRABAJOS PREVIOS X
AUDIOMETRÍA OCUPACIONAL PREVIA X HACE 1 AÑO
4.- OTOSCOPÍA:
OÍDO DERECHO: NORMAL
OÍDO IZQUIERDO: NORMAL
5.- AUDIOGRAMA:
250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Oído Derecho Aéreo 10 15 10 10 40 45 20 15
Oído Derecho Óseo 20 20
Oído Izquierdo Aereo 10 15 15 30 40 45 20 25
Oído Izquierdo Oseo 10 15 20

AUDIOMETRÍA O.D AUDIOMETRÍA O.I

6.- MENOSCABO AUDITIVO:

PERDIDA MONOAURAL(%) D I PERDIDA GLOBAL (%)
5.6 % 7.5 % 5.9 %

CONCLUSIONES:
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE BILATERAL

RECOMENDACIONES:
CONTROL POR OTORRINOLARINGOLOGÍA. INGRESO AL PROGRAMA DE CONSERVACIÓN
AUDITIVA Y USO DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN AUDITIVOS
 FICHA DE EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
APELLIDOS Y NOMBRES: ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL
EMPRESA: EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C
PUESTO AL QUE POSTULA: MAESTRO CONSTRUCTOR
EDAD: 50

FECHA: 31-01-2025

ANTECEDENTES
Diabetes Mellitus - Hipertensión - Accidentes - Glaucoma -

Cirugías oculares - Retinopatías - Estrabismo - Catarata -

Otros NIEGA
EXAMEN OFTALMOLÓGICO
NORMAL
Examen Oftalmológico Externo
ANORMAL PTERIGION GRADO II NASAL OD

Uso de lentes: SI Fecha última actualización: 6 MESES (LEJOS y CERCA)

AGUDEZA VISUAL
SIN CORRECTORES CON CORRECTORES AGUJERO ESTENOPEICO
O.D. O.I. BINOCULAR O.D. O.I. BINOCULAR O.D. O.I.
DE LEJOS 20/50 20/50 20/50 20/25 20/25 20/25 - -
DE CERCA 1.50M 1.50M 1.50M 0.50M 0.50M 0.50M

REFRACCION sph cyl A.V CAMPIMETRIA MOV. OCULARES

O.D. - - - O.D. NORMAL -
O.I. - - - O.I. NORMAL -

TEST DIAGNÓSTICO
VISIÓN DE COLORES (TEST DE ISHIHARA) OD 15/15 OI 15/15
ESTEREOPSIS (TEST DE LA MOSCA) -

REFLEJOS PUPILARES FONDO DE OJO PRESION INTRAOCULAR (PIO) ASTENOPIA

OD NORMAL NO APLICA NO APLICA NO APLICA

OI NORMAL NO APLICA NO APLICA NO APLICA

CONCLUSIONES:
(H52.7) TRASTORNO DE LA REFRACCION, NO ESPECIFICADA : AMETROPIA CORREGIDA DE LEJOS
(H52.4) PRESBICIA CORREGIDA

RECOMENDACIONES:
USO DE CORRECTORES VISUALES PARA VISIÓN A DISTANCIA LEJANA DURANTE SU LABOR. SE LE RECOMIENDA
CONTROL ANUAL POR OFTALMOLOGÍA.

NOMBRE DEL MÉDICO: SELLO Y FIRMA:

CIRIACO CIRIACO RICARDO

 ELECTROCARDIOGRAMA

NOMBRE: ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL

FECHA: 31-01-2025

FREC: 77 PR: 173 DQRS: 101

QT: 417 EJE QRS: 55°

P: NORMAL QRS: NORMAL T: NORMAL

RESULTADOS:
RITMO SINUSAL, TRAZADOS DE CARACTERES
NORMALES.

RECOMENDACIONES:
CONTROL PERIÓDICO.
 Anexo 2
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
Para el Regreso al trabajo
DECLARACIÓN JURADA
He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.
EMPRESA: EGC CONTRATISTAS GENERALES S.A.C RUC: 20550714206
APELIDOS Y NOMBRES: ZAMORA PEREZ VICTOR JOEL DNI: 10343118
DIRECCIÓN: LOS PUMAS 525 NÚMERO DE TELÉFONO (CELULAR): 993973916
ÁREA DE TRABAJO: CONSTRUCCION

EN LOS ÚLTIMOS 14 DÍAS CALENDARIO HA TENIDO ALGUNO DE LOS SÍNTOMAS SIGUIENTES: SI NO

Sensación de alza térmica o fiebre, detallar:
X

Tos, estornudos o dificultad para respirar, detallar:

X

Expectoración o flema amarilla o verdosa, detallar:

X

Pérdida del gusto y/o del olfato:

X

Contacto con persona(s) con un caso confirmado de covid – 19, detallar:

X

Está tomando alguna medicación( detallar cuál o cuáles):

X

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros, y la mía propia, lo
cual de constituir una falta grave a la salud pública, asumo sus consecuencias:

FECHA: 31-01-2025 FIRMA: