APENDICITIS AGUDA
EPIDEMIOLOGIA
Es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes en la práctica médica.
Aunque se presenta a cualquier edad, se describió un pico de incidencia entre los 10 y 20 años de edad
entre el año 2017-2021.
La cirugía oportuna es el tratamiento de elección, se asocia con muy baja morbilidad y mortalidad y es
una de las intervenciones más eficientes en salud.
(2017-2021) en Colombia, fueron diagnosticados en total 345.618 pacientes con apendicitis. De ellos, eran
mujeres 179.170 (51,8 %).
se realizaron en total 248.133 apendicectomías, de las cuales el 50,2 % (124.520) se realizaron en mujeres
y el 49,8 % (123.613) en hombres.
Por laparoscopia en un 16,7 % (41.499) de las apendicectomías realizadas.
ANATOMIA
Muchas literaturas mencionan que el apéndice es un vestigio, pero en la actualidad se sabe
que este término es incorrecto debido a que el apéndice es un órgano linfoide debido a que
tiene abundante tejido linfoide.
La palabra apéndice viene del latín (appendix), que deriva del verbo appendere que
significa colgar o pender.
Al apéndice se le conoce como apéndice vermiforme, debido a que “vermi” significa
gusano y “forme” forma.
El apéndice es una prolongación delgada y hueca.
También se le conoce como apéndice cecal debido a que sale justamente del ciego de su
cara posteromedial.
El apéndice se encuentra en la unión de las 3 tenias (T. libre, T. mesocólica, T.
epiploica).
Mide de 8 a 10 cms (sin embargo, es variable su tamaño).
Tiene forma cónica debido a que tiene una base ancha la cual está pegada al ciego y una
punta no puntiaguda sino más bien roma.
El apéndice está a 2 cms por debajo de la desembocadura ileal (válvula ileocecal).
Tiene una estructura llamada meso apéndice la cual es de peritoneo visceral que lo fija
a la pared abdominal posterior.
El meso apéndice es importante debido a que la arteria apendicular la cual es la arteria
que irriga al apéndice discurre por esta estructura.
Localización del apéndice: La punta del apéndice puede estar en varias posiciones:
Siendo la más frecuente la localización retrocecal
y con disposición hacia la cavidad pélvica
IRRIGACION DEL APENDICE
Los nódulos linfoideos se encuentran en la capa
submucosa.
Secreción de inmunoglobulinas (más importante IgA)
Actúa como reservorio de bacterias que forman parte de
la microbiota intestinal.
FISIOPATOLOGIA
Respecto a la etiología de la apendicitis, se ha asociado a obstrucción del apéndice cecal en
su extremo proximal, provocando inflamación, la cual conduce progresivamente a un
aumento de presión intraluminal, disminución del retorno venoso, disminución del flujo
arterial, isquemia y necrosis. Luego, ésta puede afectar al peritoneo adyacente y producir
una perforación, la que, a su vez, puede producir un absceso o peritonitis.
Sea cual sea la causa de apendicitis, se va a producir una obstrucción de este lo cual conduce
a la distención del apéndice debido al acumulamiento de moco, la disminución en el drenaje
linfático y por consecuente el aumento de la presión intraluminal. Esa misma distención
produce activación de las vías aferentes viscerales (dolor visceral) el cual se caracteriza por
ser generalizado.
Estos factores conllevan a un ambiente propenso a la proliferación bacteriana lo cual se
manifiesta con la fiebre de 38 grados y la leucocitosis. Además, también hay presencia de
náuseas y vomito.
Ya en este punto el aumento de la presión intraluminal va a ocasionar que se produzca
ingurgitación y congestión vascular y capilar en donde se vera afectada las capas del
apéndice, evolucionando dicha inflamación y congestión hasta la ultima capa que es la
serosa y además también se ve afectado el peritoneo parietal. Dicho peritoneo parietal es el
que va activar las vías aferentes parietales provocando el dolor somático el cual es localizado.
FASES CARACTERISTICAS CLINICA GERMENES
Tiempo de evolución de 4-6 hrs Dolor visceral (generalizado) No hay proliferación de
Congestiva o catarral Obstrucción linfática Nauseas gérmenes patógenos
Edema en pared
Congestión vascular
Tiempo de evolución de 6-12 Dolor somático (localizado) Bacterias Gram –
Supurativa o flemosa horas E. coli
Hay absceso de la pared
Exudado fibrino purulento
Congestión venosa moderada
Tiempo de evolución 12-24 horas Fiebre Bacterias anaerobias
Gangrenada o necrosada Necrosis de pared Leucocitosis marcada (B. fragilis)
Gran congestión venosa
Trombosis del meso apéndice
Tiempo de evolución 24 horas. Dolor al rebote Bacterias anaerobias
Gran cantidad de material (B. fragilis)
Perforada fibrino purulento.
Pared perforada
Complicaciones
COMPLICACIONES
SIGNOS CLINICOS (TRIADA DE MURPHY)
DOLOR ABDOMINAL Empieza en epigastrio y migra
a Fosa iliaca derecha.
Muchos pacientes también suelen
presentar anorexia y estreñimiento.
NAUSEAS Y VOMITOS FIEBRE
PUNTOS DOLOROSOS
Se traza una línea media vertical imaginaria y una línea horizontal entre la espina iliaca
anterior derecha y la espina iliaca anterior izquierda.
MENOS ESPECIFICOS
Punto de Chutro Signo de Dunphy
Punto de Donnelly
Signo de Horn
Cuando al momento de flexionar la
cadera, el paciente manifiesta dolor es
positivo para signo de psoas y esto es
debido a que el apéndice está en
posición retrocecal y tiene contacto con
el musculo psoas.
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
Cronología del color
Cuando empezó
Severidad
Localización
Irradiación
Factores que lo agravan o disminuye
Dolores similares
Síntomas asociados
Si bien la apendicitis es una patología clínica, tenemos otros métodos diagnósticos para
reforzar el diagnostico.
La tomografía computarizada de abdomen y pelvis por sobre ecografía abdominal. En niños
y mujeres embarazadas, se sugiere el uso de ecografía por sobre tomografía computarizada.
El hemograma: muestra leucocitosis con desviación izquierda y elevación de la PCR.
Imágenes: la tomografía contrastada es el estudio de mayor precisión, sin embargo, en las
mujeres jóvenes se prefiere la ecografía como estudio inicial, ante la probabilidad de una
gestación en curso.
Hallazgos: diámetro apendicular >6mm, pared > o igual a 2mm. La presencia de coprolito o
liquido libre en cavidad peritoneal refuerza el diagnostico.
Tomografía contrastada: es el estudio de elección ante la sospecha de masa apendicular.
Otros estudios incluyen radiografías de tórax y examen de orina, con el objetivo de descartar
diagnóstico diferencial.
TRATAMIENTO
Este es quirúrgico, a través de una apendicetomía por via abierta o laparoscopia la cual usa
CO2.
La apendicetomía por via abierta puede realizarse a través de diferentes incisiones:
Incisiones oblicuas (McBurney) o transversas (Rockey-Davis), en ausencia de
peritonitis.
Incisiones medianas infra umbilicales, en caso de peritonitis.
La apendiceptomia por laparoscopia debe evitarse en caso de coagulopatias; sin embargo,
ofrece mayores ventajas sobre la abierta, entre ellas:
Menor dolor posoperatorio, sobre todo en las primeras 24 horas.
Menor tasa de infección de herida operatoria
Menor estancia hospitalaria (menores complicaciones)
Una vez realizada la apendiceptomia, se debe evaluar y tratar la base apendicular:
Base en buen estado: se usará la técnica de cierre a muñón libre
Base en mal estado, con perforación: se usará la técnica de cierre de suturas en jareta,
considerando la colocación de dren.
En pacientes con apendicitis aguda no complicada se recomienda realizar apendicectomías
por sobre el uso exclusivo de antibióticos.
HISTORIA
La apendicitis aguda es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes en la
práctica médica. Su historia es fascinante, pues ha evolucionado desde descripciones
anatómicas hasta la cirugía moderna que hoy conocemos. Los primeros indicios de
la apendicitis se remontan a Jean Fernel, un médico francés del siglo XVI, quien
en 1544 describió una enfermedad con síntomas compatibles con la inflamación del
apéndice, aunque en aquel tiempo no se comprendía bien su fisiopatología. A finales
del siglo XIX, Claudius Amyand, un cirujano francés, realizó en 1735 la primera
apendicetomía documentada en un niño de 11 años con una fístula enterocutánea
secundaria a la perforación del apéndice por un cuerpo extraño. De hecho, la
apendicitis perforada se conoció inicialmente como “hernia de Amyand”. En 1886,
Charles McBurney, un cirujano estadounidense, revolucionó el diagnóstico de la
apendicitis al describir el punto de McBurney, una zona de sensibilidad en la fosa
iliaca derecha del abdomen que sigue siendo un hallazgo clínico clave en la
actualidad. Además, promovió la apendicetomía temprana como tratamiento para
reducir complicaciones. Finalmente, en el siglo XX, Kurt Semm, un ginecólogo
alemán, marcó un hito en la cirugía mínimamente invasiva al realizar en 1981 la
primera apendicetomía laparoscópica, un procedimiento que en su momento fue
controversial, pero que hoy es el estándar en muchos centros hospitalarios debido a
su menor morbilidad y rápida recuperación.
