A.
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA ESTABLECIMIENTO DE SALUD UNICÓDIGO NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA ÚNICA NÚMERO DE ARCHIVO
1722558143
B. REGISTRO DE ADMISIÓN
FECHA DE ADMISIÓN NOMBRE Y APELLIDO DEL ADMISIONISTA
10/2/2025 Dr. David Ricardo Granda Peñafiel
C. DATOS PERSONALES DEL USUARIO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE TIPO DE IDENTIFICACION
INGA VILLA EDWIN ENRIQUE 1722558143
ESTADO CIVIL SEXO No. TELÉFONO FIJO No. TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO
CONDICIÓN DE LA EDAD
FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD EDAD
H D M A
29 mayo 1993 Tena Ecuatoriano 31 X
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR
RESIDENCIA
Pichincha Quito Calderon Colinas del Valle
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA
Madrid La Loma Grande Cerca de la parada final de los buses
AUTOIDENTIFICACIÓN ÉTNICA NACIONALIDAD ÉTNICA *PUEBLOS NIVEL DE EDUCACIÓN
Mestizo No No Superior
ESTADO DE NIVEL DE EDUCACIÓN OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL TIPO DE EMPRESA DE TRABAJO SEGURO SALUD PRINCIPAL TIPO DE BONO QUE RECIBE
Completa Docente Instituto Politecnica No refiere No refiere
* Aplica unicamente para nacionalidad étnica Kichwa
D. DATOS DE CONTACTO
EN CASO NECESARIO LLAMAR A: PARENTESCO DIRECCIÓN No. TELÉFONO
Isabel Villa Madre Colinas del Valle (99) 554-6724
E. REGISTRO DE CAMBIOS
FECHA DE
ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
REGISTRO
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO
1
RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA
FECHA DE
ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
REGISTRO
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO
2
RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA
FECHA DE
ESTADO CIVIL NIVEL DE EDUCACIÓN TIPO EMPRESA TRABAJO OCUPACIÓN / PROFESIÓN PRINCIPAL SEGURO DE SALUD PRINCIPAL
REGISTRO
PROVINCIA CANTÓN PARROQUIA BARRIO O SECTOR No. TELÉFONO
3
RESIDENCIA
HABITUAL CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA REFERENCIA
SNS-MSP / HCU-form.001 / 2019 ADMISIÓN
F. EGRESO HOSPITALARIO
CONDICIÓN
CARACTERÍSTICAS DIAGNÓSTICO DEL EGRESO TRATAMIENTO
MUERTE MAS DE 48 HORAS
NÚMERO DE DÍAS DE
NÚMERO DE ORDEN
MUERTE MENOS DE 48
QUIRÚRGICO
FECHAS DE
DEFINITIVO
DEFINITIVO
CÓDIGO
ESTADA
CLÍNICO
ADMISIÓN Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS O
HORAS
ALTA
DEL DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES DIAGNÓSTICOS O SÍNDROMES
EGRESO CIE CIE QUIRÚRGICOS SELLO Y FIRMA DEL RESPONSABLE
SERVICIO (PRINCIPAL) (SECUNDARIO)
PRINCIPALES
(INEC)
AÑO-MES-DIA
LISTA DE CATEGORIAS
TIPO DE
IDENTIFICACIÓN
1. Cédula de Identidad o ciudadanía. 2. Pasaporte. 3. Carnet de refugiado. 4. Sin identificación
ESTADO CIVIL 1 Soltero. 2 Casado. 3 Divorciado. 4 Viudo. 5 Unido. 6 Unión de hecho. 7 No Registra
SEXO 1. Hombre. 2. Mujer
1. Ecuatoriana. 2. Colombiana. 3. Peruana. 4. Estadounidense. 5. Venezolana. 6. Panameña. 7. Española. 8. Argentina. 9. Chilena. 10. Cubana. 11. Holandesa. 12. Mexicana. 13. Brasileña. 14.
NACIONALIDAD
Salvadoreña. 15. Canadiense. 16. Alemana. 17. China. 18. Británica. 19. Francesa. 988. Otra.
CONDICIÓN EDAD 1. Horas. 2. Días. 3. Meses. 4. Años.
1. Azuay. 2. Bolivar. 3. Cañar. 4. Carchi. 5. Cotopaxi. 6. Chimborazo. 7. El Oro. 8. Esmeraldas. 9. Guayas. 10. Imbabura. 11. Loja. 12. Los Ríos. 13. Manabí. 14. Morona Santiago. 15. Napo. 16. Pastaza.
PROVINCIA
17. Pichincha. 18. Tungurahua. 19. Zamora Chinchipe. 20. Galápagos. 21. Sucumbios. 22. Orellana. 23. Santo Domingo De Los Tsáchilas. 24. Santa Elena. 90. Zona No Delimitada
AUTOIDENTIFICACIÓN
ÉTNICA
0. No aplica. 1. Indígena. 2. Afroecuatoriano/a. 3. Negro/a. 4. Mulato/a. 5. Montubio/a. 6. Mestizo/a. 7. Blanco/a. 8. No sabe/No responde
NACIONALIDAD ÉTNICA 0. No aplica. 1. Achuar. 2. Awa. 3. Cofán. 4. Chachi. 5. Epera. 6. Kichwa. 7. Secoya. 8. Shuar. 9. Shiwiar. 10. Siona. 11. Tsáchila. 12. Waorani. 13. Zapara. 14. Andoa
PUEBLOS
(solo para nacionalidad 0. No aplica. 1. Chibuleo. 2. Huancavilca. 3. Karanki. 4. Kañari. 5. Kayambi. 6. Kisapincha. 7. Kitukara. 8. Manta. 9. Natabuela. 10. Otavalo. 11. Paltas. 12. Panzaleo.
étnica KICHWA)
0. No aplica. 1. Ninguno. 2. Inicial. 4. Educación Básica (preparatoria). 5. Educación Básica (Elemental o media). 6. Educación Básica (Superior). 7. Bachillerato. 8. Técnico Superior. 9. Tercer Nivel.
NIVEL DE EDUCACION
10. Cuarto Nivel. 11. Se ignora.
ESTADO DE NIVEL DE
EDUCACIÓN
0. No aplica 1. Cursando. 2. Completa. 3. Incompleta.
TIPO DE EMPRESA DE
TRABAJO
0. No aplica. 1. Pública. 2. Privada. 3. Ninguno.
SEGURO DE SALUD
PRINCIPAL
0. No aporta 1. IESS General 2. IESS Campesino 3. ISSPOL 4. ISSFA 5. Privado 6. SPATT 7. Indirecto
TIPO DE BONO QUE
RECIBE
0. Ninguno. 1. Desarrollo Humano. 2. Joaquín Gallegos. 3. Manuela Espejo.
SNS-MSP / HCU-form.001 / 2019 EGRESO
