HEMOSTASIS - FISIOLOGIA

 Conjunto de interacciones entre los componentes de la sangre y los de la pared

vascular, responsables de impedir la fuga de la sangre de dicho compartimiento (cese
fisiológico de la hemorragia).
 Proceso dinámico y complejo, en el que participan numerosas proteínas plasmáticas
(factores y cofactores de la coagulación).
 Involucra una serie de reacciones en cadena que amplifican la señal inicial, conocidas
como “cascada de la coagulación”, así como mecanismos de retroalimentación
negativos y de los sistemas anticoagulantes fisiológicos.

MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE LA HEMOSTASIS

CUATRO ETAPAS

HEMOSTASIS PRIMARIA

 HEMOSTASIS SECUNDARIA
 FIBRINÓLISIS
 MECANISMOS REGULADORES DE LA COAGULACIÓN Y FIBRINÓLISIS

Todo proceso de hemostasis tiene su origen en la alteración o rotura del endotelio

Endotelio

FUNCIONES PRINCIPALES DEL ENDOTELIO VASCULAR

 Facilitar el flujo laminar de la sangre  Intercambio de nutrientes entre el plasma y el

subendotelio.
 Regulación de la angiogénesis y de la remodelación vascular.
 Síntesis y mantenimiento de componentes de la matriz extracelular.
 Sintetizar factores de crecimiento.
 Regular la agregación plaquetaria, la coagulación sanguínea y la respuesta fibrinolítica.
 Sintetizar y degradar diversas hormonas.
 Participar en la respuesta inmune.
 Liberación de agentes que regulan el tono vascular.

Endotelio

 Antitrombogénico (limita la adhesividad plaquetaria, inhibe su activación e induce vaso

dilatación).
 Inhibición de la agregación plaquetaria: prostaciclina (PGI2) y óxido nítrico (NO) y
monóxido de carbono.
 Regula negativamente la coagulación (trombomodulina, heparina e inhibidor de la vía
del factor tisular o TFPI) inactiva trombina y factores de la coagulación.
 Activación del sistema fibrinolítico (t-PA, urokinasa).

Subendotelio
  Tejido conectivo subendotelial.
 Tejido trombogénico.
 Adhesión de las plaquetas y activación de la coagulación (colágeno, FVW, fibronectina,
laminina, factor tisular).

Plaquetas

Cuando se produce una lesión, las propiedades antitrombóticas se alteran, se exponen las
moléculas adhesivas y las plaquetas responden para evitar la salida de sangre hacia los tejidos,
formando el tapón plaquetario inicial.

 2 a 5 μm.
 Anucleados.
 Vida media de 10 días.
 150 –400.000 mm3.
 Membrana plasmática: Glicoproteínas (GPIa-IIa, GPIbα, GPIIbIIIa, GPIb-IX-V, CD9, etc.)
 Gránulos α: Factor plaquetario 4, FvW, fibrinógeno, fibronectina, trombospondina, FV,
FIX, PS, alfa 2 antiplasmina, albúmina, PDGF y beta tromboglobulina.
 Gránulos densos o δ: calcio, ADP, ATP, serotonina, histamina, adrenalina y pirofosfato.

Hemostasis primaria

Hemostasis Primaria
ADHESIVIDAD PLAQUETARIA

Depende de las condiciones de flujo dentro del vaso:

 Bajo flujo: receptores primarios de unión al colágeno GP Ia-IIa, GP VI y GP IV.

 Alto flujo: GP Ib-IX-V dependiente del FVW.
 Las plaquetas se deforman por cambios del citoesqueleto, se exponen las integrinas y
secretan ADP, serotonina, etc.
 La integrina αIIbβ3 (GP IIb-IIIa) capta al FVW en condiciones de alto flujo y al
fibrinógeno en las áreas de flujo bajo.
Hemostasis Primaria

AGREGACIÓN PLAQUETARIA

 Plaquetas adheridas y activadas liberan el contenido de sus gránulos.

 Activación de la cascada del ácido araquidónico con formación de tromboxano A2.
 Epinefrina refuerza la activación e induce señales para que se produzcan cambios
conformacionales en el dominio extracelular de la GP IIb-IIIa receptor del fibrinógeno.
 Fibrinógeno plasmático mediador de unión plaqueta-plaqueta: Agregación plaquetaria.
 Agonistas liberados en el medio plasmático y pequeñas cantidades de trombina
activan nuevas plaquetas que se adhieren a la capa preexistente, se agregan y liberan
el contenido de los gránulos que activaran otras plaquetas amplificando el proceso.

La plaqueta como superficie procoagulante

 Redistribución de la fosfatidilserina de posición interna a externa lo que crea una

superficie procoagulante que permite la interacción de las plaquetas con los factores
de la coagulación.
 Superficie catalítica, ocurren reacciones entre los factores y orientan a la formación de
fibrina directamente hacia el sitio de injuria.
 Las plaquetas activadas poseen receptores específicos para la unión de factores
activados de la coagulación a las mismas plaquetas.
Hemostasis Secundaria

Teoría clásica de la cascada de la coagulación

Cascada de MacFarlane

 1964
 Entender problema de formación del trombo.
 Dos vías.
 Estabilización del tapón plaquetario por una red de fibrina (fibrinógeno–fibrina).
 Trombina.
 Activación de factores de coagulación (zimógenos).
 La mayoría proteicos.
 No proteicos: Ca++

FACTORES DE LA COAGULACIÓN

 Proteínas, fosfolípidos, lipoproteínas y calcio iónico.

 I a XIII, de acuerdo orden de descubrimiento.
 Circulan en sangre en forma inactiva, como zimógenos.
 Cuando un factor se activa, se designa como FXa.
 Todos sintetizados en hígado.
 Factor Von Willebrand.
 Megacariocitos y células endoteliales.
 FT: monocitos, endotelio no vascular.
 Factores dependientes de vitamina K: II, VII, IX, X

Los factores de coagulación se activan unos a otros, en una secuencia lineal de eventos. En
efecto, la mayoría de ellos son proteínas con función enzimática que circulan en el plasma en
su forma inactiva, como zimógenos (o proenzimas), que van a ser activadas por clivaje de
residuos de serina. De esta manera queda al descubierto el sitio activo, y las proteínas se
convierten a su vez en enzimas tipo serinproteasas, estado que se designa por el sufijo -a (por
ejemplo: factor IXa). Esta, sucesivamente, va a clivar residuos de serina de otra proenzima y a
activar otro factor de la coagulación, en una cadena progresiva de activaciones.
 Factor de coagulación Sinónimo
Fibrinógeno Factor I
Protrombina Factor II
Factor tisular Factor III: tromboplastina tisular
Calcio Factor IV
Factor V Factor de Owren
Factor VII Proconvertina
Factor VIII Factor antihemofílico A
Factor IX Factor antihemofílico B
Factor X Factor de Stuart-Power
Factor XI Factor Rosenthal
Factor XII Factor de Hageman
Factor XIII Factor estabilizador de la fibrina
Precalicreina Factor de Fletcher

TROMBINA

 Transforma el fibrinógeno en fibrina.

 Activa los cofactores V, VIII y XIII aumentando su actividad.
 Activa plaquetas.
 Inhibe sistema fibrinolitico a través de un zimogeno (TAFI – inhibidor fibrinolitico
activado por trombina).
 Mecanismo regulador de los fenómenos trombóticos – activa sistema de inhibidores
fisiológicos (PC, PS) e inactiva cofactores Va y VIIIa.
FIBRINÓGENO

 Glicoproteína de síntesis hepática.

 Concentración plasmática oscila entre 150 y 400 mg/dl.
 Vida media 3-5 días.
 Numerosas interacciones con diferentes células e interviene en variados procesos:
 Distribución, adhesión y señalización plaquetaria.
 Proliferación de fibroblastos y células endoteliales.
 Cicatrización.
 Respuesta inflamatoria por interacción con leucocitos, principalmente
neutrófilos.
 Estimulación de la angiogénesis.

TRANSFORMACIÓN DE FIBRINÓGENO A FIBRINA

 Proteólisis del fibrinógeno por la trombina

 Trombina corta 4 enlaces arginina-glicina específicos de los extremos
aminoterminales de las cadenas Aα y Bβ de la molécula liberado los
fibrinopéptidos A y B generando monómeros de fibrina.
 Polminerización de los monómeros de fibrina (estructura tridimensional) 
 Estabilización de la fibrina por el FXIII:
 El factor XIIIa cataliza la formación de los enlaces cruzados para estabilizar a la
fibrina creando una unión covalente entre dos aminoácidos, una glutamina y
una lisina.
 El factor XIIIa actúa como una γ glutamina-ε lisina transferasa.
  Ninguna enzima humana ha demostrado romper este enlace entre las cadenas
gama de las regiones D entre dos fibrinas adyacentes. Este hecho es el origen
del dímero D, un producto específico de la digestión de fibrina.

FIBRINÓLISIS

 La función más importante del sistema fibrinolítico es degradar los depósitos de

fibrina, clivando polímeros insolubles de fibrina en sitios específicos.
 La enzima principal de este sistema es la plasmina generada desde el plasminógeno
por efecto de los activadores del plasminógeno t-PA y UK.
 Otras funciones de la plasmina: remodelación de los tejidos, el crecimiento, invasión y
diferenciación celular.

Componentes del sistema fibrinolítico

 La fibrinólisis del coágulo es un proceso controlado y localizado sobre la red de fibrina
evitando así la proteólisis generalizada. Cuando la fibrina se forma, el coágulo mismo
y/o la trombina que le dio origen estimulan a la célula endotelial a secretar t-PA. En
presencia de la red de fibrina el t-PA y el PLG se unen a través de su sitio de unión a
lisina, lo cual genera una rápida transformación del PLG a plasmina a través de una
catálisis heterogénea Las primeras moléculas de plasmina generada son inhibidas por
las moléculas de APL presentes en la red, dando tiempo a que el coágulo cumpla su
función antes de lisarse. Cuando la cantidad de plasmina supera la de APL unida a la
red comienza la lisis del coágulo generando diversos fragmentos de distinto peso
molecular llamados en conjunto productos de degradación de la fibrina, entre los que
se encuentra el fragmento llamado dímero D (D-D) que es un marcador de la
activación del sistema de coagulación y el sistema fibrinolítico.

 La fibrina parcialmente degradada potencia, a través de la exposición de residuos lisina

carboxi terminales, la activación del plasminógeno a plasmina mediada por t-PA
amplificando su propia lisis. Cuando toda la fibrina fue lisada, la plasmina libre es
rápidamente inhibida por la APL plasmática. Otro elemento que modula la velocidad
de lisis es el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina (TAFI) que, como ya se
dijo, actúa impidiendo que el PLG y el t-PA se unan a la red porque secuestra sitios
lisina.
A tener en cuenta…

 La secuencia de activación de los factores propuesta por la teoría clásica, aunque con
algunas modificaciones, se considera básicamente correcta. El concepto errado es la
idea que existen dos vías separadas de activación (redundantes o alternas) que
confluyen en una vía común. Lo anterior no explicaría por qué algunas alteraciones
que afectan una sola vía tienen profundas implicaciones clínicas en la coagulación
global; ni tampoco explica por qué alteraciones en diferentes puntos de una misma vía
tienen manifestaciones clínicas tan diversas, algunas asintomáticas y otras con
tendencia hemorrágica evidente.

MODELO CELULAR DE LA COAGULACIÓN

 1994
 Huston ( Schaferet al.)
 Carolina del Norte (Monroe et al.)
 Presentación de una nueva cascada.
 Conceptos que tenían en cuenta la homeostasis plaquetaria.
 Mecanismos requieren no solamente de factores de coagulación, sino de varios
elementos celulares (células que expresan el factor tisular y plaquetas activadas).
 Las reacciones suceden de manera localizada en el sitio del daño vascular, de manera
amplificada y modulada sobre superficies celulares.
 Diseñado para explicar la coagulación in vivo.
 Dependiente de la presencia de células.
 Dos tipos de células: las que expresan el factor tisular (FT) y las plaquetas.
 Ya no se consideran dos vías redundantes de activación de la vía común, sino parte de
un mismo proceso lineal escalonado.
 3 etapas : iniciación, amplificación y propagación.
INICIACIÓN

 Daño vascular: las células que expresan FT se exponen.

 El FT se une al FVIIa y se forma el complejo inicial FT/FVIIa que activa al FIX y al FX.
 El FXa transforma pequeñas cantidades de PT en trombina que son aún insuficientes
para completar el proceso de formación de fibrina.
 Esta fase se limita por la presencia del IVFT (inhibidor de la vía del FT) e inhibe al FXa y
al FVIIa.

AMPLIFICACIÓN

 Generación de pequeñas cantidades de trombina, junto con el Ca++ y los FL, amplifican
el proceso al activar plaquetas, el FXI y los cofactores V y VIII.
 Fase dependiente de la presencia de membranas plaquetarias activadas.
 Las plaquetas se activan y degranulan, se adhieren y agregan formando un tapón en el
vaso dañado.
 El FXIa es capaz de activar al FIX.

PROPAGACIÓN

 Sobre la superficie de las plaquetas: el FIXa se une a su cofactor el FVIIIa.

 Complejo FIXa/FVIIIa activa al FX (FXa) el cual inmediatamente se une a su cofactor el
FVa.
 Complejo FXa/FVa (protrombinasa) convierte grandes cantidades de PT en trombina.
 La trombina a su vez convierte el fib. en fibrina.
 Se polimeriza y consolida para formar un coagulo estable de fibrina en presencia de
FXIIIa activado por la trombina.
  La trombina en esta fase modula la fibrinólisis a través de la activación del TAFI (inh. de
la fibrinólisis activado por trombina).

INHIBIDORES FISIOLÓGICOS DE LA COAGULACIÓN

 Mecanismos inhibitorios previenen el inicio patológico o la propagación exagerada de

la coagulación y ello limita el fenómeno a la región vascular dañada.
 Evitar la producción excesiva de trombina.
 Sistemas anticoagulantes naturales presentes en endotelio vascular
 2 TIPOS
1. Inhibidores de las serina-proteasas.
2. Inhibidores de los FVa y VIIIa.

Inhibidores de las serina-proteasas

Inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)

 Células endoteliales, lugar de producción.

 Asociado a LDL.
 El complejo factor VII-FT puede ser inhibido sólo después que se ha iniciado el proceso
de la coagulación.
 Se une al complejo FT/FVII, impidiendo así la fase inicial de la coagulación.
 La reacción de inhibición requiere la presencia del factor Xa, que es el producto directo
de la reacción del FVII-FT sobre sus sustratos.

ANTITROMBINA III

 Principal inhibidor de la trombina (complejo irreversible).

 Neutraliza proteasas de la coagulación FIXa, FXa, FXIa y FXIIa.
 La heparina acelera la inactivación de las proteasas en aproximadamente 500-1000
veces.
 Se una a la heparina (su cofactor) a través de dos lugares de unión, sufriendo cambio
conformacional que incrementa en aprox. 3000 veces su afinidad a la trombina
(catalizador).
 OTROS:

 α 2 macroglobulina
 Cofactor II de la heparina
 C1 inhibidor
 α1 antitripsina
 α2 antiplasmina

Inhibidores de los FVa y VIIIa

SISTEMA DE LA PROTEÍNA C

 El sistema proteína C inhibe dos cofactores: el factor Va y el factor VIIIa.

 Sistema constituido por la proteína C, la proteína S y la trombomodulina.
 TROMBOMODULINA (TM)
 Glicoproteína transmembrana que une específicamente trombina.
 Actúa como cofactor para la activación de la proteína C por trombina.
 Para que la proteína C cumpla su función anticoagulante debe ser activada
(APC) sobre la superficie de las células endoteliales, donde se forma un
complejo reversible de alta afinidad entre la trombina y la trombomodulina.
Este complejo activa catalíticamente a la proteína C, la cual se disocia
rápidamente de este complejo.

PROTEÍNA S

 Es la única proteína dependiente de vitamina K que no es una enzima, sino que es un

cofactor de la proteína C activada.
 En el plasma 60% se encuentra ligada a la C4bBP.
 La fracción libre (40%) tiene gran afinidad para unirse a fosfolípidos que recubren la
superficie endotelial y la membrana plaquetaria y es la que actúa como cofactor de la
PC.

PROTEÍNA C

 Es una glicoproteína dependiente de vitamina K que circula en el plasma como

precursor de serino proteasa.
 La proteína C se activa a APC por acción de la trombina que está unida a la
trombomodulina de la superficie endotelial.
 La APC en presencia de proteína S y factor V inactiva a los cofactores Va y VIIIa.