Exploración clínica de la disfagia
TEMA 3
En el paciente adulto:
Se le pide que se siente con la espalda recta apoyada en la silla y los pies en el suelo.
Se busca una posición cómoda y relajada, sobre todo a nivel muscular.
Se recogen los siguientes datos:
• Fecha de la evaluación.
• Anamnesis: formulación de las quejas por el paciente o sus familiares.
• Antecedentes:
• Episodio agudo o afección degenerativa ¿desde hace cuánto tiempo?
• Presencia de diabetes: sí / no
• Tipo de alimentación: consistencia, frecuencia de las comidas, cantidades
ingeridas, alimentos que evita el paciente.
• Evaluación de los mecanismos de control y de regulación: vías aferentes y eferentes,
pares craneales, etc.
• Análisis de los reflejos: nauseoso, de deglución, del velo del paladar.
• Diagnóstico provisional.
EXPLORACIÓN FUNCIONAL
• COMUNICACIÓN: calidad de la expresión oral, presencia de afasia sensitiva o motora,
parálisis facial, trastornos de la movilidad lingual…
• ASPECTO COGNITIVO: condiciona la aptitud para alimentarse. La negativa a tomar
alimento o la confusión son frecuentes y no pueden confundirse con una función
deficitaria.
• MANTENIMIENTO CABEZA: podrá adaptarse en la
reeducación para favorecer un paso correcto de los alimentos
(flexión, rotación, inclinación). Se tiene en cuenta la
estabilidad de la nuca.
• POSICIÓN SENTADA O SEMISENTADA. Condiciona una
alimentación correcta y una deglución más segura (hay que
evitar el decúbito dorsal o lateral).
• LA OBSTRUCCIÓN BRONQUIAL de origen diverso (falsas vías, bronconeumopatía…) se
opone a la nutrición correcta del paciente. Se le deberá levantar antes de empezar
cualquier comida).
Análisis de la fase oral
Esta fase es la primera de la deglución yes comente consciente y voluntaria.
Comprende la masticación y la formación de un bolo, para lo que se necesita la
propulsión de la lengua.
• La APERTURA Y CIERRE DE LA BOCA se ven a menudo alterados por un
problema existente en la articulación temporomandibular, a causa de una
fibrosis de los maseteros como consecuencia de la radioterapia, debido a una
parálisis facial…
• La POSICIÓN DE LA MANDÍBULA informa sobre la existencia de un trastorno
articular o muscular, o incluso una desviación innata o adquirida.
• Se aprecian los MOVIMIENTOS de LA MANDÍBULA, así como sus posibles
repercusiones sobre la articulación temporomandibular.
• Se examina el posicionamiento dental y la presencia de dentadura
postiza (estabilidad, fijación).
• El BABEO se debe generalmente a una insuficiencia del esfínter bucal anterior,
a un exceso de saliva o a un mal control de esta. Algunos medicamentos pueden
influir en el exceso o en la falta de saliva.
• La INTEGRIDAD, la SENSIBILIDAD y la
MOTRICIDAD labiales condicionan una
introducción correcta del alimento en la boca. La
motricidad se evalúa mediante muecas o sonidos
(i=sonrisa; u=en forma de beso)
• Un paladar duro demasiado profundo es responsable de una propulsión menos
eficaz por la ausencia de un apoyo lingual suficiente.
• Algunos movimientos linguales poco elaborados son la causa de que se forme
un bolo alimenticio poco homogéneo que dificulta la deglución.
• La sensibilidad de la lengua diferencia la parte anterior (nervio trigémino) de
los dos tercios posteriores (nervios glosofaríngeo y vago). Se apreciarán pues,
estas dos regiones.
• La sensibilidad de la mucosa bucal se contempla en las diferentes ramas del
trigémino.
• El sentido del gusto reconoce 4 sensaciones diferentes: amargo, ácido, dulce y
salado. Se deben explorar con las sustancias apropiadas: sacarosa para el dulce,
urea para el amargo, ácido clorhídrico para el ácido y sal para el salado.
• La saliva: exceso de saliva, xerostomía, consistencia anormal… Su calidad y
cantidad condicionan un bolo alimenticio fluido y homogéneo
• Acciones voluntarias como la respiración lenta o rápida, la apnea o la deglución
de saliva analiza el aspecto cortical del mando neurológico.
Análisis de la fase faríngea
• POSICIÓN DE LA ÚVULA PALATINA. La
campanilla puede estar desviada hacia un
lado, ser de un tamaño anormal…
• La MOVILIDAD DEL VELO DEL PALADAR
se aprecia durante un “aaaa” prolongado o
cortas secuencias de “a-an”. La simetría
del movimiento es importante.
• CALIDAD DE LA VOZ: cambiar de tono, hacer la escala. Permite evaluar el N.
laríngeo superior.
• Las bandas ventriculares tienen un papel importante en la deglución y
en la tos, cerrando herméticamente el vestíbulo laríngeo. En fonación son
accesorias (entran en vibración en algunas técnicas de canto)
• PRESENCIA DE UN ESTERTOR FARÍNGEO: revela una estasis salival o
alimentaria, una propulsión inadecuada, una obstrucción de las vías respiratorias
superiores…
• DEGLUCIONES MÚLTIPLES: El paciente no llega a deglutir la saliva o el bolo de
forma suficiente, lo que le obliga a repetir la maniobra.
• ELEVACIÓN LARÍNGEA: está unida al reflejo de deglución. El movimiento es
lento, difícil o incompleto.
• COORDINACIÓN DE LA RESPIRACIÓN Y LA
DEGLUCIÓN. Apnea mal sincronizada con
relación al reflejo de deglución.
Análisis de los reflejos
• EL REFLEJO DEL VELO DEL PALADAR. Explora la integridad del nervio
glosofaríngeo mediante una estimulación en la base de la campanilla o en los
arcos del velo del paladar.
• EL REFLEJO NAUSEOSO. Se pone de manifiesto estimulando la base de la
lengua o la pared posterior de la faringe. Informa sobre la integridad de los pares
craneales IX, X y XII.
• EL REFLEJO DE DEGLUCIÓN. Su observación se efectúa en una situación lo más
parecida posible a la realidad
• Se investiga la presencia de REFLEJOS ARCAICOS: mordedura, succión,
protracción, lingual.
Análisis de la función de alimentarse
• Si la exploración anterior se revela positiva y sin riesgos, se somete al paciente
a una prueba con alimentos.
• La prueba se efectúa con una textura homogénea y fluida (consistencia
natillas, flan) y a continuación, con agua.
• La presencia de residuos intrabucales revela una mala función lingual o un
trastorno del tono de la mejilla por insuficiencia de los buccinadores.
• Signos anormales como una voz mojada, carraspera, disnea, tos, dolor o
molestia, vómitos, la impresión de sofocación o de bloqueo de los alimentos se
investigan durante y después de la toma de alimento.
• Esta exploración funcional se debe repetir con regularidad a fin de observar
cualquier modificación en las aptitudes del paciente disfágico y adaptar el
contenido y la textura de las comidas.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
1. Examen radiológico
• Observación dinámica de la deglución por VIDEOFLUOROSCOPIA (tránsito de bario
modificado).
• La duración de la deglución en un sujeto sano es del orden de 1 segundo. La
descomposición de las imágenes permite analizar de forma precisa lo que el ojo incluso
acostumbrado no percibe a una velocidad de paso normal.
• La vista de perfil se realiza en primer lugar porque permite detectar inmediatamente
cualquier falsa vía.
• El sujeto deglute productos de contraste de densidades diferentes elegidas en función
de la sintomatología observada.
• A veces es interesante recurrir a un vaso con recorte para la nariz para poder
mantener la cabeza flexionada mientras se efectúa el examen, lo que garantiza la
seguridad de las vías respiratorias.
Análisis de la fase oral
• Apertura bucal, masticación, formación del bolo y propulsión, así como el tiempo que
transcurre desde la introducción de los alimentos en la boca hasta el paso del istmo de
las fauces.
Análisis de la fase faríngea
• Análisis del desencadenamiento del reflejo de deglución y de la eficacia de sus
componentes:
• Interrupción respiración
• Cierre velo paladar
• Peristaltismo faríngeo
• Cierre cuerdas vocales
• Descenso epiglotis Análisis de la fase faríngea
• La incompetencia de estos mecanismos puede provocar una estasis en los senos
faríngeos, falsas vías nasales o penetraciones en el vestíbulo laríngeo, e incluso a veces
aspiraciones subglóticas o bronquiales.
2. Manometría
• Se introduce una sonda por la nariz y se le pide al paciente que realice una serie de
degluciones . Inyección agua en la boca.
• Pone de manifiesto el peristaltismo faríngeo, el tono del esófago, del esfínter superior
e inferior y el paso al estómago.
3. Laringoscopia directa o indirecta
• Después de anestesiar el orificio nasal, se pasa el laringoscopio por la nariz.
• Mientras se introduce se observan la anatomía y el funcionamiento de diferentes
estructuras:
• Elevación velo, trabajo constrictores faringe, estasis tras deglución, penetraciones
laríngeas…
4. Electromiografía
• Se trata de un método de exploración muscular basado en el análisis de los
potenciales de acción y de reposo.
• Permite evaluar la integridad de la conducción nerviosa
5. Test de volumen-viscosidad MECV-V
❑Es un método de screening sencillo y rápido desarrollado por el Dr. Peré Clavé y cols.
❑Permite identificar la disfagia orofaríngea
❑Detecta la existencia de aspiraciones clínicas o silentes
❑Seleccionar el volumen y la viscosidad del bolo más seguros y eficaces para la
ingesta de fluidos.
❑Programar adecuadamente, a través de la detección de unos indicadores clínicos, la
exploración instrumental posterior.
❑El paciente ha de encontrarse en sedestación y mostrarse colaborador
❑ La sensibilidad del MECV-V en la detección de las alteraciones de la seguridad y la
eficacia de la deglución son del 88,1% y el 89,8%, respectivamente
Por tanto, este método permite detectar alteraciones de la eficacia y la seguridad del
proceso y previene la desnutrición, la deshidratación y las aspiraciones, pero… No es
una prueba diagnóstica…para ello Realización de pruebas instrumentales
- Material necesario:
o 300 ml de agua
o 14 grs Espesante (según fabricante)
o Una jeringa de alimentación de 50 ml -3 vasos para la preparación de
viscosidades
o Pulsioxímetro
Esta prueba se realiza mediante la administración de diferentes viscosidades
– líquido, néctar y pudding- a diferentes volúmenes crecientes- 5, 10 y 20 ml,
que se preparan mezclando el agua y el espesante en distintas
concentraciones. M
Pulsioxímetro
➢ Es un dispositivo no invasivo que mide el porcentaje de saturación de oxígeno
en sangre.
➢ Suele colocarse en la yema del dedo aunque también puede colocarse en
dedos del pie o lóbulo de la oreja.
➢ Los valores normales oscilan entre 95% y 100% ➢ Si el valor es menor se debe
acudir a un especialista Pulsioxímetro
➢ Valores por debajo de 90% se consideran bajos (hipoxemia) →necesidad de
oxígeno suplementario. Síntomas→ dificultad respiratoria, aumento frecuencia
cardíaca y dolor torácico.
➢ Cuando se produce una aspiración postdeglutoria disminuye repentinamente
el nivel de oxígeno.
➢ Disminución de la saturación de oxígeno postdeglución >2-5 puntos medido
por pulsioxímetro se interrumpe la ingesta oral.
- Administración de la prueba:
Los principales signos de alteración, tanto de la eficacia como de la seguridad en
que debemos fijarnos son:
- La aplicación del MECV-V se inicia con una consistencia néctar y a un volumen
bajo (5ml).
- Si no se detecta alteración de la seguridad
se pasa a administrar volúmenes mayores (10
y 20 ml) a la misma consistencia.
- Si dentro de la valoración de una misma
viscosidad se detectasen signos de alteración
de la eficacia no se suspendería la viscosidad,
pero sí se registraría la alteración.
- Si con néctar hay alguna alteración en la
seguridad, se pasará del néctar al pudding.
Administración de la prueba
- Si no se encuentra ninguna alteración en la
valoración con néctar se continuará con la
exploración con líquidos y por último pudding.
- Cuando se encuentra algún signo que
compromete la seguridad del paciente, no se
pasa ni a un volumen mayor ni a una
viscosidad inferior.
El MECV- V se considera Positivo si se encuentra cualquiera de los signos de
alteración de seguridad y la eficacia. Se considera Negativo si no se encuentra
presente cualquiera de los signos de seguridad o eficacia.
Modo de registro de las principales alteraciones observables a través de las fases
oral (preparatoria y oral) y faríngea:
Cuando el esófago está en reposo, el EES y EEI se cierran de manera que los
alimentos y el ácido gástrico no refluyan a través del esófago desde el estómago
hacia la boca. Durante la deglución, los esfínteres se abren para permitir el
acceso de los alimentos al interior del estómago.
Al envejecer, la fuerza de las contracciones esofágicas y la presión en los
esfínteres disminuyen. Esta alteración hace que las personas mayores sean más
propensas a sufrir reflujo del ácido del estómago (enfermedad por RGE),
especialmente cuando se está acostado después de comer
