Alteraciones de la deglución en
las diferentes fases
TEMA 2
Los trastornos de la nutrición se pueden dividir en dos variantes:
1. Alteraciones de la eficacia
-El paciente no es capaz de comer por boca los nutrientes necesarios para una
alimentación eficaz.
-Su alteración causará problemas de desnutrición y deshidratación.
La deshidratación causa fallo renal o cardiaco produciendo un empeoramiento
general del estado de salud.
También es origen de alteración de la consciencia, con lo que el paciente está
menos conectado con el medio y tiene más riesgo de alterarse su deglución.
Se produce una pérdida de masa muscular y una sarcopenia, hecho que también
es causante de empeoramiento de su capacidad para deambular y para deglutir.
La deshidratación y la desnutrición producen alteración en la inmunidad, con
mayor tendencia a la infección y peor capacidad de cicatrización (úlceras por
contacto).
2. Alteraciones de la seguridad
-Se producen cuando parte del alimento que el paciente ingiere por la boca pasa a la
vía respiratoria, con el riesgo de producir una broncoaspiración y una neumonía
aspirativa, mortal en un amplio porcentaje de casos.
-De forma simple, se habla de la regla del 50%, es decir: de los pacientes con disfagia
neurogénica, un 50 % hace aspiraciones; de estos, el 50% desarrolla una neumonía,
con una mortalidad próxima al 50%.
-Es cierto que no en todas las aspiraciones se produce una neumonía, pero existen
ciertos factores de riesgo para la producción de una neumonía aspirativa. Como la edad
y gérmenes patógenos de la cavidad oral y orofaringe.
➢ Dos conceptos:
- Penetración: cuando el bolo alimenticio entra en el vestíbulo laríngeo pero no
rebasa el límite de la glotis.
- Aspiración: sí sobrepasa la glotis y el bolo llega a nivel subglótico-traqueal o
broncopulmonar
➢ Se pueden producir varios tipos de aspiraciones:
- Basal: corresponde a la aspiración de secreciones retenidas o saliva. Si
es rica en patógenos es más fácil desarrollar neumonía aspirativa.
- Silente: la aspiración no asocia la presencia de tos defensiva.
- Predeglutoria:
o Debido a la dispersión intrabucal del bolo por pérdida de control
de la fase oral. Es propio de pacientes neurológicos o con
alteraciones anatómicas.
o No disparo adecuado del reflejo deglutorio.
o Insuficiencia esfínter palatogloso.
- Deglutoria: se produce por un fallo en el mecanismo de cierre de la
laringe, con insuficiente cierre o cierre tardío. Precisa de maniobras
deglutorias.
- Postdeglutoria: falta de aclaramiento efectivo del alimento quedando
un residuo que es aspirado con la respiración postdeglutoria. A veces es
por un defecto en la apertura del EES, que lleva a un desbordamiento de
alimentos en la laringe.
¿Cuándo sospechamos que un paciente tiene dificultades
para tragar?
✓ El paciente traga más a menudo de lo habitual.
✓ Cada vez come más despacio.
✓ Puede tener tos y babeo.
✓ Disfonía habitual con “carraspeo” (aclaramiento faríngeo) excesivo.
✓ Presenta cansancio y pérdida de peso.
✓ Frecuentes atragantamientos y/o obstrucciones del alimento a nivel cervical o
torácico.
✓ Neumonías de repetición
Sistemática de estudio y tratamiento
1. FASE: Métodos de cribado: permiten detectar la existencia de desnutrición o
deshidratación o riesgo de las mismas, así como alteraciones propiamente deglutorias.
Se plantean en pacientes de riesgo (ictus, enfermedades neurodegenerativas, etc.).
2. FASE: si presenta alteración en las pruebas de cribado o en presencia de algún
síntoma→ valoración clínica completa.
-- Anamnesis y exploración física.
-- Nasofibroendoscopia: puede detectar: lesiones en faringe, laringe,
acumulaciones de saliva y parálisis de las cuerdas vocales.
3. FASE: En caso de que alguna de las anteriores fases se encuentre alterada, se
realiza una exploración instrumental de la deglución.
-- Videoendoscopia de deglución: el paciente deglutirá productos en diferentes
consistencias (líquido, néctar, miel, pudin y sólido), a diferentes volúmenes y con
diferentes temperaturas. Esta prueba permite obtener datos sobre las
características de la deglución.
-- Videofluoroscopia: forma modificada de la radiografía con ingesta de bario
permitiendo un registro dinámico mediante vídeo de todas las fases del proceso
de deglución.
Zona I: región de valléculas
Zona II: senos piriformes (hipofaringe)
Zona III: vestíbulo endolaríngeo (laringe)
Se ha evidenciado que cuanto más avanzada es la
presencia de residuo o secreciones en estas zonas
mas se incremente el riesgo de aspiración
4. FASE: una vez valorado el paciente de riesgo, elaborada una historia clínica
detallada y una exploración, se llega a un diagnóstico sobre la existencia de un
trastorno de la deglución y la evaluación de las alteraciones que lo están causando.
Planificación terapéutica→ medidas para mejorar la eficacia y la seguridad evitando
riesgos y complicaciones.
-Aspectos nutricionales: cambios en las características de la dieta, con empleo
de espesantes y sistemas sensibilizantes, estimulación térmica, química y física.
Nutrición enteral. En algunos pacientes, en ciertos momentos no existe
otra alternativa que la colocación de una sonda de alimentación,
generalmente temporal, que evite los riesgos y permita una alimentación
eficaz hasta que se compruebe que puede comer por boca.
-Aspectos rehabilitadores: existen múltiples tratamientos logopédicos y
rehabilitadores que hacen que el paciente pueda mejorar su alimentación oral,
incluso con nutrición enteral se puede alcanzar en muchos casos la alimentación
oral. Junto con los cambios de características de la dieta, el tratamiento
rehabilitador es el más importante en la disfagia.
[Link]:
Se hará un seguimiento del paciente para evaluar su progresión en el tiempo de forma
que si un paciente, de forma temporal, porta una sonda de nutrición enteral, pueda
mejorar, sobre todo gracias a un tratamiento bien planificado, pudiendo pasar una
alimentación oral.
