TEMA 4.

Trastorns Ansietat

En el DSM encontramos separados los TA, los TOC y el TEP.

Mínimo común denominador

ANSIEDAD:
 Sensación de aprensión difusa, desagradable, que suele estar
acompañada por sintomatología autónoma y que indica peligro.
 Estado de ánimo negativo caracterizado por síntomas
corporales de tensión física y aprensión hacia el futuro.
 Estado de ánimo orientado hacia el porvenir.

Existe un componente más somático y otro más cognitivo

(emocional).
La ansiedad normalmente se asocia al futuro (anticipación ansiosa).

Ansiedad situacional Ansiedad anticipatoria

 Afecto negativo.  Afecto negativo.

 Activación intensa del  Síntomas somáticos de
sistemaMiedo
nervioso simpático. tensión.
 Reacción de alarma  Orientación hacia el futuro.
inmediata caracterizada por El  Sensación de no poder
marcadas tendencias prever o controlar sucesos
escapistas en respuesta a un por venir.
peligro presente o  Se dispara sin que este
emergencias que amenazan presente ningún estimulo.
la vida.
 Se dispara en presencia a un
término Ansiedad miedo
estimulo ansiogeno. es un termino poco
específico y poco técnico no tener
en cuenta mucho esta diferenciación de Miedo-Ansiedad.

Si la ansiedad es desagradable, ¿por qué la sufrimos cada vez que

hacemos algo importante?

La ansiedad por si misma forma parte de la adaptación en el humano,

nos ayuda a protegernos, a defendernos, a prepararnos a un reto…
Que aparezca ansiedad en según que casos es positivo.

Si la ansiedad es intrínseca a los humanos ¿cuándo podemos afirmar

que es patológica?

1
 En el gráfico hablamos de
ansiedad situacional
provocada por la exposición
de un estímulo.

Cuando desaparece el
estímulo la ansiedad
disminuye  NO PROBLEMA.

Ansiedad patológica
 Excesiva intensidad. Desproporción del nivel de ansiedad
(intensidad) y de la amenaza al estímulo.
 Ausencia de estímulo o motivo.
 Alta latencia de recuperación. Que tarde mucho en volver a la
normalidad.
 Alteración en el funcionamiento diario.
 El estímulo no es amenazante y no debería haber respuesta de
ansiedad.
 Si desaparece el estímulo y esta ansiedad no disminuye (es
prolongada en el tiempo).

Componentes de la ansiedad

2
Bases fisiológicas de los síntomas físicos de la ansiedad

Se activa en SNAutónomo y este se bifurca en el simpático y el

parasimpático.
En responsable de la esfera ansiosa es el simpático y es aquí cuando
aparece la taquicardia, sudoración, inquietud, hormigueo, problemas
digestivos…
El parasimpático es complementario al simpático. Cuando se activa
mucho uno el otro se desactiva. En los TA hay una activación
excesiva del simpático y una inactivación del parasimpático. La
activación del parasimpático provocaría la relajación.

Bases fisiológicas de los síntomas físicos

3
Manifestaciones periféricas de la ansiedad
(parte psicofisiológica de la ansiedad - síntomas):
 Diarrea.
 Mareos.
 Hipertensión.
 Palpitaciones.
 Taquicardia..
 Hiperflexia.
 Sensación de ahogo.
 Rigidez muscular.
 Hiperhidrosis. Exceso de sudoración.
 Inquietud.
 Hormigueo en las extremidades.
 Malestar gástrico.
 Frecuencia urinaria.
 Opresión torácica.
 Dolor extremidades.

Manifestaciones clínicas de la ansiedad y miedo (síntomas más

de tipo cognitivo/emocional):
 Miedo a morir. Ts más frecuente: Trastorno pánico.
 Miedo a perder el control.
 Miedo a la locura.
 Sensación de vergüenza. Ts más frecuente: Fobia social.
 Confusión y distorsiones de la percepción.
 Atención selectiva sesgada. Atención selectiva: cuando uno
teme a un estimulo está hiperalerta a todo lo que pasa
alrededor de ese estímulo.

Ansiedad bases biológicas

 Vulnerabilidad genética (Barlow, 2002)
Cromosomas 1,12 y 15. Componente genético.

4
  AGAB (ácido gammaaminobutírico)/noradrenalina/serotonina.
Componente de NT.
 Sistema de liberación de la corticotropina (CRF)  HPA 
cerebro emocional. Componente hormonal.

Etiología de la ansiedad

El modelo que más nos sirve es el modelo bio-psico-social que tiene

que ver con el origen del trastorno.

Comorbilidad

Es muy frecuente que aparezcan trastornos comorbidos de la esfera

ansiosa y de la esfera depresiva.
Será frecuente, por ejemplo, tener trastorno de pánico y depresión
mayor.

Síndrome general de adaptación (respuesta al estrés)

Nosotros tenemos un ritmo de activación y funcionamiento normal
que vamos manteniendo (zona de confort) pero de repente aparece
un determinado estimulo que nos obliga (exige) una respuesta (o
activación). Aparece primero una reacción de alarma (situación de
chock en el que el organismo reacciona para hacer frente al estimulo
nuevo). Si el estímulo desaparece yo vuelvo al nivel de adaptación
normal, si no desaparece tengo que mantenerme a tope.
Fase de resistencia: utilizar tus recursos a tope si esto se mantiene.
Si se mantiene mucho tiempo llevamos a la fase de agotamiento 
cuando ya no se puede más y empieza a aparecer síntomas de
ansiedad, depresión…

5
Trastornos de ansiedad
 Trastorno de ansiedad con o sin agorafobia.
 Fobia específica y Fobia social.
 Trastorno de ansiedad generalizada.
 Trastorno Obsesivo Compulsivo. Desaparece un poco de los TA.
 Trastorno de estrés postraumático. Desaparece un poco de los
TA.

Evolución histórica de los trastornos de ansiedad

6
Fobia: Miedo a determinado estimulo, evito e interfiere en mi vida.

Según DSM-5: Clasificación

 Trastornos de ansiedad:
o Trastorno de ansiedad por separación.
o Mutismo selectivo.
o Fobia específica.
o Trastorno de ansiedad social.
o Trastorno de angustia con/sin agorafobia.
o Trastorno de ansiedad generalizada.
o Trastorno de ansiedad inducido por sustancias /
medicación.
o Trastorno de ansiedad no especificado.

 Trastornos obsesivo-compulsivo y relacionados:

o Trastorno obsesivo compulsivo.
o Trastorno dismórfico corporal.
o Trastorno por acumulación.
o Trastorno por excoriación.
o Tricotolomanía.

 Trastornos relacionados con estresores y

acontecimientos traumáticos:
o Trastorno por estrés agudo.
o Trastorno por estrés postraumático.
o Trastornos adaptativos.
o Trauma y trastornos relacionados con estresores no
especificados.

TRASTORNO DE ANSIEDAD CON/SIN AGORAFOBIA

“De lo que tengo miedo es de tu miedo” William Shakespeare.

Característica necesaria para trastorno de ansiedad (o trastorno de

angustia/pánico): crisis de angustia  sinónimo a crisis de pánico.

7
Hay diferentes tipos:
Ataque de pánico de tipo respiratorio (el más frecuente): síntomas
que predominan de sensación de ahogo, palpitaciones,
hiperventilación….
Hay otros ataques de pánico en el que predomina la sensación de
mareo, vértigo, inestabilidad, miedo a caerme y hacerme daño,…

Trastorno de ansiedad con agorafobia

 Crisis de angustia recidivantes. Se tienen que repetir las crisis
de angustia.
 Inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis.
Miedo a que se repita.
 Preocupación por las implicaciones de las crisis o sus
consecuencias. Cogniciones a las consecuencias de los
síntomas.
 Cambio significativo de comportamiento en relación a las crisis.
 Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones
donde escapar puede resultar difícil o embarazoso.
 Esto ya es una crisis de pánico que ha empezado a crear una
interferencia en el funcionamiento diario de la persona.

Situaciones que evita una persona con agorafobia

 Centros comerciales.
 Automóviles.
 Autobuses.
 Trenes.
 Metro.
 Avenidas y autopistas.

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  Túneles.
 Quedarse solo/a.
 Estar lejos de casa.
 Aviones.
 Ascensores.
 Escaleras mecánicas.
 Restaurantes.
 Teatros y cines.

Actividades diarias que evita la gente con agorafobia

 Subir corriendo escaleras.
 Caminar bajo un calor intenso.
 Caminar bajo un frío intenso.
 Habitaciones calientes o con aire viciado.
 Automóviles calientes o con aire viciado.
 Levantar objetos pesados.
 Excursionismo.
 Bailar.
 Mantener relaciones sexuales.
 Ver películas de terror, deportes o erótico-pornográficas.
 Comidas pesadas.
 Ducharse con las puertas y las ventanas cerradas.
 Enojarse.

Brote psicótico pero en el contexto de una intoxicación por cocaína 

intoxicación por cocaína.

Modelo etiológico de las crisis de ansiedad o trastorno de pánico

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  Modelo biopsicosocial base biológica genética para el
trastorno. Serie de genes que hacen predisponer.
Vulnerabilidad.
 Si yo soy una persona con predisposición y en un momento
dado experimento una crisis de angustia, en función de como
yo maneje la crisis desarrollaré el trastorno de ansiedad o no.

Epidemiología
 Edad adulta temprana (20-40 años).
 Más incidencia en mujeres (3:1).
 Prevalencia de un 2-3% en la población general. Prevalencia
bastante alta.
 Alta comorbilidad con depresión (77%) y abuso de sustancias.
Muchos pacientes con trastorno de ansiedad utilizan los tóxicos
para combatir los síntomas de la ansiedad.

Tratamiento farmacológico
 Los fármacos que afectan a sistemas noradrenérigicos,
serotoninérgico, AAGAB o una combinación de ellos serán
eficaces en el trastorno de pánico (Spriegel, 2002).
 Antidepresivos tricíclicos. Segunda opción cuando no funcionan
los serotoninergicos.
 ISRS (Flueoxetina).
Intervención psicológica
 Exposición (para todos los ts. donde

10
 existe evitación).
Exposición interoceptiva: exposición
a los síntomas de ansiedad.
Provocar las crisis de pánico.
 Relajación y/o reentrenamiento
respiratorio (respiración TCP
diafragmática).
 Reestructuración cognitiva
(modificar actitudes y percepciones
de peligrosidad).
 Psicoeducación.

Presentación resumida de los criterios diagnósticos recogidos

en el DSM 5

FOBIA ESPECÍFICA
 Temor irracional a un objeto o situación que interfiere
marcadamente en la capacidad funcional de un individuo.

11
  La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente
una respuesta inmediata de ansiedad.
 La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional.
Diferenciándolo de los trastornos psicóticos (ideas delirantes)
donde la persona no es consciente.
 Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el
malestar provocado por la situación interfieren
significativamente en la vida del afectado.

Genéticamente estamos
preparados a temer a
determinados estímulos.
Fobias a arañas, serpientes,
ratones,…
En algún momento evolutivo
esto ha sido adaptativo.

Tipos Fobia específica

 Fobia a los animales.
 Fobia a las inyecciones / sangre / heridas:

12
 o Respuesta vasovagal (disminución de la presión
sanguínea) provoca mareo o desmayo.
o Fuerte componente genético.
o Aparición sobre los 9 años.
 Fobia situacional. Todas las situaciones que hemos descritos
como situaciones agorafobicas podrían formar parte de una
fobia específica.
 Fobia a ambientes naturales. Fobia a los fenómenos naturales,
a las tormentas, a las consecuencias de las tormentas…

Si la persona tienen miedo a ir en ascensor, pero la persona tiene

miedo a los síntomas de éste (miedo a tener una crisis)
probablemente será una crisis de pánico no una fobia específica.
Si la persona tienen miedo al ascensor porque ve al ascensor como
amenazante si que seria un tipo de fobia específica.
Fobia especifica: miedo a las consecuencias de la situación.

Fobia situacional especifica: normalmente a una o dos situaciones.

Si es una agorafobia: normalmente son más situaciones, si tienes
agorafobia al ascensor normalmente también tienes a otras
situaciones.

Estructuras cerebrales:

13
Forma muy automática de presentar una fobia. El estimulo lo
interpreto a partir de la corteza cerebral (vía muy lenta) que va de la
vía visual al córtex. Si funcionáramos solo de esta manera moriríamos
porque seria muy lento.
Vía más directa a través del tálamo. Info visual llega al tálamo y a
partir de aquí hago una respuesta de huida o acercamiento y después
ya cuando llega al córtex lo interpreto.

Memoria emocional
La memoria emocional es memoria implícita, inconsciente y muy
duradera.

Epidemiología
 Aparecen en la niñez (exceptuando situacional).
 Más incidencia en mujeres (4x1).
 Prevalencia de un 11-20% en la población general.
 Gran influencia cultural (pa-leng).

Intervención
 Técnicas cognitivas.
 Exposición gradual.
 Peligro sin supervisión terapéutica.
 En caso de fobia a la sangre aplicar ejercicios de tensión
muscular, no de relajación.

Presentación resumida de los criterios diagnósticos recogidos

en el DSM-5

14
FOBIA SOCIAL
 Temor persistente por una o más situaciones sociales o
actuaciones en público en las que el sujeto se ve expuesto a
personas que no pertenecen al ámbito familiar. La fobia social
no pertenece al entorno cercano.
 La exposición a la situación social provoca casi invariablemente
una respuesta inmediata de ansiedad.
 La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. Para
diferenciarlo de las ideas delirantes. En las ideas delirantes la
persona no se da cuenta.
 Las situaciones o actuaciones sociales se evitan o bien se
experimentan con gran ansiedad.

Fobia Social específica: menos grave. Ejemplo: hablar en público.

Epidemiología
 Prevalencia de 13,3 % en la población general. % muy alto.
 Mayor incidencia en hombres (1,4x1).
 Aparición en la adolescencia.
 Importante comorbilidad con depresión y abuso de sustancias.

Presentación resumida de los criterios diagnósticos recogidos

en el DSM-5

Una parte del tratamiento en la fobia social es la exposición

introspectiva, provocar los síntomas que provoca. Voy a provocar
ponerme rojo,…
Provoco el cambio cognitivo.

15
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
“Cuando diluvia pienso que está cayendo el mar de arriba” Mario
Benedetti.
Se sufre ansiedad ante múltiple situaciones. No están claras las
situaciones que provoca la ansiedad. Menos específicas. Situaciones
generales. Preocupaciones del día a día, problemáticas…
2 partes: cognitiva y psicofisiológica.

Diferencia entre ser una persona sufridora y tener un trastorno de

ansiedad generalizada es difícil. Se ve a partir del grado de
interferencia en la vida diaria.

 Ansiedad y preocupación excesivas sobre una amplia gama de

acontecimientos durante al menos 6 meses.
 Al individuo le resulta difícil controlar y/o cortar el estado de
preocupación.
 La ansiedad se asocia a tres (o más) de los siguientes síntomas
(parte psicofisiológica):
o Inquietud o impaciencia.
o Fatigabilidad.
o Dificultad para concentrase.
o Irritabilidad.
o Tensión muscular.
o Alteraciones del sueño y la ingesta.

Las causas del TAG

 Heredabilidad.
 Restricción autónoma (Barlow y col, 1996).
 Tensión muscular crónica (Marten y col. 1999).
 Mejor atención a la amenaza (Barlow, 2002).
 Actividad Beta elevada en particular lóbulo frontal izquierdo
(Borvoreck, 1990, 1995).

Epidemiología
 Inicio en la adolescencia.
 4% de la población general.
 Mayor prevalencia en mujeres (2/3 del total).
 Importante comorbilidad con depresión y abuso de sustancias.

Tratamiento
 Farmacológico: Venlafaxina.
 Técnicas cognitivas.
 Relajación progresiva y respiración diafragmática.
 Cualquier actividad que reduzca la tensión motora y psíquica.

Presentación resumida de los criterios recogidos en el DSM-5

16
TEMA 5. TOC

17
Clínica parecida a los TA; pero los síntomas serán diferentes.
A nivel de intervención y tratamiento cambia; por esta razón los han
quitado de los TA.
La hipocondría (trastorno de ansiedad por la enfermedad) dicen
muchos autores que debería estar dentro del TOC, pero aun no la
encontramos.

Trastornos obsesivo-compulsivo y relacionados:

 Trastorno obsesivo compulsivo.
 Trastorno dismórfico corporal.
 Trastorno por acumulación.
 Trastorno por excoriación.
 Tricotolomanía.

TOC: las dimensiones del drama

 Prevalencia de un 2% en la población general. Prevalencia muy
alta; es un trastorno mental severo (TMS). El profe la
prevalencia la subiría a 2,5-3%.
 Es el 4o trastorno psiquiátrico más común.
 Generalmente aparece en la adolescencia (20 años). Cuanto
más precoz es la aparición del trastorno; peor pronostico.
 Alta comorbilidad con depresión (67%) y otros trastornos de
ansiedad.
 Alta comorbilidad con abuso de substancias.
 No se han demostrado diferencias por sexo.
 No se han demostrado diferencias por situación socioeconómica
y cultural.
(Fontenelle, 2005)

TOC: las dimensiones del drama (cont)

 Inicio generalmente insidioso.
 Suelen pasar entre 5 y 10 años antes de la detección del
trastorno.
 Curso crónico y fluctuante.
 20%-30%mejorasignificativamente.
 40%-50%mejoríamoderada.
 20%-30% no mejoría o empeoran.
 Aproximadamente un 3% desarrolla un trastorno
esquizofrénico.
 El contenido de las obsesiones no influencia en el curso o
pronóstico. Diferentes tipo de obsesiones y compulsiones; pero
esto no afecta al pronostico. Tratamiento de primera elección:
tratamiento psicológico.
 Gran incapacidad sociolaboral. Mucho sufrimiento y mucha
interferencia.
 50% de los pacientes sin pareja sentimental.

18
TOC: características clínicas
TOC: Presencia de obsesiones y compulsiones. Es necesario que
aparezcan las 2 cosas. Las compulsiones es lo que hacemos cuando
aparecen las obsesiones.
Las obsesiones generan malestar (lo vives de manera egodistonica).
Experiencia pasiva: las ideas te vienen sin querer. A veces en forma
de imagen a la mente.
Las compulsiones se hacen para compensar las obsesiones y
disminuir el malestar y ansiedad que me genera.
A veces la relación entre obsesión y compulsión es lógica. Si tengo
miedo de pillar una enfermedad si toco x cosa (obsesión), si la toco
me limpio las manos x veces (compulsión). Pero no siempre es una
relación tan lógica.
La compulsión es una experiencia activa  yo elijo hacer la
compulsión.
En la mayoría de TOC hay conciencia de lo excesivo de lo que hace.

Las Obsesiones:
 Generadores de ansiedad.

Las Compulsiones:
 Prevenir el malestar de las obsesiones  disminuyen ansiedad.
 Prevenir algún acontecimiento temido.

19
Hay personas con TOC grave que no tienen conciencia de absurdidad.
TOC con insight alto, moderado o bajo. Las personas con bajo insight
justifican sus obsesiones y compulsiones.

Contenidos habituales:
 Contaminación-55%.
 Violencia física-50%.
 Preocupaciones sexuales-32%.
 Orden-36%.
 Enfermedad-34%.
 Daños accidentales.
 Conductas socialmente inaceptables.
 Aspectos religiosos.
 Comprobaciones-80%.
 Lavado y limpieza-57%.
 Contar y numerar-21%.
 Repeticiones.
 Orden.
 Guardar, Clasificar.
 Conductas de evitación.
 Rituales mentales (Compulsiones cognitivas).

Escalas de evaluación para el TOC

EA aplicadas por el evaluador:

 Escala Yale-Brown (Y-BOCS).
 Comprehensive Psychopatologic Ratic Scale- Obsessive-
Compulsive Disorder Subescale (CPRS).
EA autoaplicadas:
 Escala Yale-Brown para el trastorno obsesivo- compulsivo
autoaplicada
(Y-BOCS-SC).
 Inventario de obsesión-compulsión de Maudsley (MOCI).
 Inventario de obsesión de Leyton (LOY).
 Padua Inventory (PI).
Características descriptivas y trastornos mentales Asociados
 Preocupaciones hipocondríacas frecuentes.

20
  Sensación de culpa y sentimientos patológicos de
responsabilidad.
 Trastornos del sueño.
 Consumo excesivo de alcohol, fármacos sedantes, hipnóticos o
ansiolíticos.
 Trastorno depresivo mayor.
 Otros trastornos de ansiedad (fobia específica, fobia social,
trastorno de angustia).
 Trastornos alimentarios.
 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
 Síndrome de la Tourette.
 Problema conyugales, laborales o sociales.

Teorías etiológicas
 Hipótesis genéticas
o Aumento de familiares con Gilles de la Tourette.
o Aumento de familiares con trastornos de ansiedad.

 Hipótesis neurobiológicas
o Serotonina.
o Dopamina.
(Rosenberg and Keshavan, 1998?)

TOC: ¿Trastorno del neurodesarrollo (como la EQZ)?

Hipotesis más compleja y cercana.
Hay estudios que piensan que durante la gestación, donde se forma
el SNC se provoca la lesión y te convierte en una persona vulnerable
al TOC.

Características que hacen pensar que el TOC es un trastorno del

neurodesarrollo:
 Alteraciones en coordinación motora fina.

21
  Presencia de tics = Tourette.
 Presencia de “soft signs” neurológicos.
 Alteraciones del movimiento sacádico de los ojos.
 Mayor numero de complicaciones obstétricas.
(Evans, Lay, Gregman, 1998).

Sistema frontoestriado y TOC

En los estudios de neuroimagen se ha visto la activación del circuito

Alexander (córtex prefrontal – inhibición de conductas-, orbitofrontal-
área concreta del prefrontal-, ganglios basales y el tálamo.

22
Por lo tanto 3 áreas: prefrontal (orbitofrontal), ganglios basales y
tálamo.

Presentación resumida de los criterios diagnósticos recogidos

en el DSM5

Trastorno dismórfico corporal

Creencia de que tengo un determinado defecto físico, absolutamente
humillante y vergonzoso. Este defecto puede ser que no exista en
absoluto o que sea real.
 Dismorfofobia: trastorno mental que genera una imagen
distorsionada del propio cuerpo.
 El “defecto físico” puede ser imaginario o desproporcionado.
 Extremadamente críticas de su físico o imagen corporal.
 La preocupación causa un deterioro significativo en la vida
cotidiana.
 Puede llegar al aislamiento social.
 En casos extremos intentos de suicidio.
 Mayoría solteros o divorciados.
 Criterios Diagnósticos:
o Preocupación por algún defecto
imaginario/desproporcionado del aspecto físico.
o Comportamientos o actos mentales como respuesta al
malestar (mirarse al espejo, etc.).
o La preocupación provoca malestar.
o La preocupación no se explica mejor por otro trast.
mental.
 Especificaciones: buen insight/mal insight-delirante.

Áreas principales de preocupación:

 Piel, Cara, Acné, Genitales, Arrugas, Dientes, Senos, Glúteos,
Asimetría facial, Bello facial excesivo, Cicatrices, Labios, Nariz.

Existe comorbilidad frecuente para:

 Depresión.
 Fobia Social.
 Trastorno obsesivo compulsivo.

23
Rasgos de personalidad asociados:
 1. Inseguridad.
 2. Sensibilidad.
 3. Rasgos obsesivos.
 4. Ansiosos.
 5. Narcisistas.
 6. Hipocondríacos.
Trastorno por acumulación (algo separado del TOC según DSM)
 El T. por Acumulación es un nuevo diagnóstico en el DSM-5, En
el DSM-IV tan solo era un síntoma posible dentro del T.
Obsesivo-Compulsivo.
 Hay evidencia de la validez diagnóstica y utilidad clínica de un
diagnóstico separado, lo que refleja la dificultad persistente de
descartar los objetos que se poseen.
 Dificultad persistente de deshacerse o renunciar a las
posesiones, independientemente de su valor real.
 Esta dificultad es debida a una necesidad percibida de guardar
cosas y al malestar que se siente cuando uno se deshace de
ellas.
 La dificultad de deshacerse de las posesiones da lugar a la
acumulación de cosas que congestionan y abarrotan las zonas
habitables y alteran en gran medida su uso previsto. Si las
zonas habitables están despejadas solo es debido a la
intervención de terceros.
 La acumulación causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento (incluido el mantenimiento de un entorno
seguro para uno mismo o los demás).
 Sdme Diógenes es diferente a que se relaciona con deterioro
cognitivo.
Trastorno por excoriación (se ha añadido nuevo al DSM5)
 A. Dañarse la piel de forma recurrente hasta producirse lesiones
cutáneas.
 B. Intentos repetidos de disminuir o dejar de rascarse la piel.
 C. Rascarse la piel causa malestar clínicamente significativo o
deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
 D. El daño de la piel no se puede atribuir a los efectos
fisiológicos de una sustancia (p. ej. cocaína) u otra afección
médica (p. ej., sarna).
 E. El hecho de rascarse la piel no se explica mejor por los
síntomas de otro trastorno mental ([Link]., delirios, estereotipias o
el intento de dañarse uno mismo en la autolesión no suicida).
Tricotilomanía
 Se ha incluido en el DSM-5 con el mismo nombre pero
añadiendo (T. De Arrancarse el Pelo) entre paréntesis.

24
 En el DSM-IV estaba clasificado como un T. Del Control de
Impulsos.
 El trastorno es más frecuente en sujetos con TOC y en sus
familiares de primer grado que en la población general.
 Fenomenológicamente, se encuentra más cercana a la
compulsión (alivio de tensión al arrancarse el pelo) que al
impulso (este aportaría más placer que alivio de tensión).
 La mayor parte de las personas con tricotilomanía pueden
presentar otras conductas repetitivas centradas en el cuerpo:
pellizcarse la piel, morderse los labios...
 La tendencia a tirar es exacerbada por el estrés o incluso
algunas veces cuando se esta relajado (viendo la tv o leyendo
un libro).
 La ratio en niños y niñas es de 1:1. En adultos la mayor
incidencia es en la mujer, de entre 5-10 mujeres por cada
hombre. El inicio e n la infancia es alrededor de los cinco años
aunque también es importante el inicio en la preadolescencia.

25
 TEMA 6. TEPT
Trastorno por estrés postraumático y relacionados

“El horror no acaba nunca, siempre me sigue...” - H.P. Lovecraft

¿Qué es el trastorno de estrés postraumático?

Es un trastorno psiquiátrico serio y permanente que afecta al 8% de
la población, y que puede presentarse tras la exposición a traumas
extremos con respuestas intensas de miedo, indefensión u horror.
Tres aspectos nucleares:
 Reexperimentación del suceso
 Evitación de estímulos asociados al trauma
 Hiperactivación fisiológica persistente

TEPT AGUDO - duración entre 1-3 meses

TEPT CRONICO- duración > 3 meses
TEPT demorado – si el inicio es después de 6 meses o más después
del trauma

26
Síntomas básicos del TEPT

El DSM-5 añade: “alteraciones negativas persistentes en las

cogniciones y el estado de ánimo” ([Link].: amnesia disociativa,
creencias distorsionadas, miedo o terror persistente, incapacidad para
experimentar emociones positivas, etc.)

Naturaleza del acontecimiento traumático

 CIE-10: naturaleza excepcionalmente amenazante o
catastrófica
o A pesar de los intentos de delimitar el “acontecimiento
traumático”, éste presenta límites todavía difusos
 Claro: Catástrofe natural, guerra, atentado, etc.
 ¿Muerte de un familiar por cáncer?, ¿diagnóstico de
enfermedad terminal?

Situación actual
 La exposición a un acontecimiento traumático actúa como
detonador
 El impacto de ese acontecimiento traumático sobre el sujeto
está determinado por:
o Factores previos de vulnerabilidad
(personalidad y biográficos)
o Factores de mantenimiento o reforzadores potentes
(expectativas y ganancias conscientes e inconscientes)

27
Factores de riesgo para el desarrollo de TEPT

Otros síntomas del TEPT

Además del complejo sintomático nuclear puede aparecer también:
 Culpabilidad sobre actos cometidos u omitidos
 Culpabilidad por haber sobrevivido
 Disminución de la conciencia del entorno
 Desrealización
 Despersonalización
 Agresividad
 Pérdida de autoestima
 Sentimientos de incapacidad
 Disfunciones sexuales
Prevalencia de TEPT
 El 25% de los individuos expuestos a un suceso traumático
 experimentan TEPT (Breslau et al, 1991)
 Prevalencia en población general actual del 5% (hombres y
mujeres) (Norris, 1992) y del 8% a lo largo de la vida ( Kessleret
al, NCS 1995)
 En mujeres, prevalencia actual del 9%-12% (Resnick et al,
1993). Estudio en ABS de Pamplona 8% (Crespo y cols, 1998).
 El 30% de los veteranos del Vietnam desarrolló TEPT en algún
momento de su vida, el 15% continuaba con TEPT 15 años
después.
 El 13% de las norteamericanas han experimentado una
violación consumada. Un tercio desarrollan TEPT. (Kilpatrick et
al 1992)
 El 59% de los supervivientes al derrumbamiento de una presa
experimentaron TEPT, el 25% continuaba con TEPT a los 14 de
la inundación (Green et al, 1992)

28
Relación entre la agresión sexual y el TEPT
 De un 15 a un 25% de mujeres sufren una agresión sexual en
algun momento de la vida
 Tanto hombres como mujeres señalan la violación como el
trauma con más probabilidades de causar TEPT
 Un 46%-50% desarrollarán un TEPT (Foa y Riggs,1994). El 25%
de los individuos expuestos a un suceso traumático
experimentan TEPT (Breslau et al, 1991)

Diferencias de género en el TEPT

 Las mujeres tienen más probabilidad de desarrollar TEPT (12%)
que los hombres (6%)
 El TEPT persiste más tiempo en las mujeres que en los hombres
(diferencia superior a 6 meses)
(National Comorbidity Survey, 1995)

Biología del TEPT: Eje corticotropo

 Perfil neuroendocrino paradójico
o Hipersecreción de CRF
o Disminución de las tasas circulantes de cortisol
 Disminución de la cortisoluria
 Disminución de la cortisolemia
 Disminución del cortisol en saliva

Biología del TEPT: Sistema catecolaminérgico

 Reactividad fisiológica elevada
o Pruebas de estimulación: aumento exagerado de la
frecuencia cardiaca y la presión arterial ante la exposición
a estímulos estresantes, especialmente si son
relacionados con el trauma
 Estudios en orina de 24 horas
o Excreción de cantidades mayores de adrenalina,
noradrenalina y dopamina que pacientes con otros
trastornos psiquiátricos o sujetos controles sanos
Biología del TEPT: Sistema serotoninérgico
 Evidencias que apoyan su implicación en el TEPT
o Espectro sintomatológico asociado a niveles bajos de 5-HT
en el TEPT (impulsividad, agresividad, irritabilidad y
suicidabilidad)
o Respuesta del TEPT a los ISRS

Fases del TEPT

29
Curso del TEPT
 Trastorno de ansiedad crónico, de larga duración, ¿recurrente?
 Con frecuencia se vuelve comórbido con depresión mayor, otros
trastornos de ansiedad, abuso de sustancias y suicidio
 Un tercio de los pacientes se recupera en el primer año
 Más de un tercio presenta síntomas semanales persistentes al
cabo de 10 años
 La mayor duración del trastorno y la menor probabilidad de
alcanzar la remisión se asocia con:
o Abuso de alcohol
o Trauma en la infancia

Trastorno por estrés agudo

 Trastorno transitorio (menos de un mes) y que por lo general
remite en horas o días (...).
 Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero lo más
característico es, en un período inicial, un estado de
“embotamiento” con alguna reducción del campo de la
conciencia, estrechamiento de la atención, incapacidad para
asimilar estímulos y desorientación. Puede pasarse a un grado
mayor de alejamiento de la circunstancia (incluso hasta el
grado de estupor disociativo) o a una agitación e hiperactividad
(reacción de lucha o de huida).
 Por lo general, están presentes también los signos vegetativos
de las crisis de pánico .
 Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la
presentación del acontecimiento o estímulo estresante y
desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de pocas
horas).
 Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio

Trastorno adaptativo

30
 Respuesta psicológica a uno o varios estresantes identificables
que comportan la aparición de síntomas emocionales o de
comportamiento clínicamente significativos
 Aparece en los 3 meses siguientes al inicio del estresor
 Una vez desaparece el estresor, los síntomas no persisten más
de 6 meses
 Tipo depresivo: predominan ánimo depresivo, llanto o
desesperanza
 Tipo ansioso: predominan el nerviosismo, la preocupación o
inquietud o en el caso de los niños, el miedo a la separación de
las figuras con mayor vinculación
 Tipo mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo
 Con trastorno del comportamiento: manifestación predominante
de alteración del comportamiento, en la que hay violación de
derechos ajenos o de las normas y reglas sociales, apropiadas a
la edad
 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
 No especificado: reacciones desadaptativas a estresantes que
no son clasificables en los otros subtipos.

31
 TEMA 7: TRASTORNOS SOMATOFORMES
Trastornos de síntomas somáticos y relacionados
DSM-5

HISTERIA:
 Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados
 Trastornos disociativos

32
 Trastornos conversivos (Trastorno neurológico funcional
sintomático)

Prensencia de síntomas físicos sin una causa orgànica conocida.

Aspectos generales
 Dolores inespecíficos
 Patrón difícil de encajar en los sistemas de clasificación médicos
 Posible dependencia de factores sociales
 Más incidencia en pacientes psiquiátricos
 Alta comorbilidad con trastornos afectivos y trastornos de
ansiedad

Trastornos somatoformes. (Trastornos de síntomas somáticos

y relacionados DSM-5 ):

Trastorno de síntomas somáticos

 La prevalencia se estima entre 0,2 - 2% en mujeres y menos de

0,2% en varones
 Incidencia 10 veces mayor en familias de pacientes
diagnosticados
 Aparición antes de los 30 años (generalmente primeros
síntomas en la adolescencia)
 Curso crónico y fluctuante

Presencia de múltiples quejas somáticas, persistentes durante al

menos 6
meses, que causan gran malestar o interfieren la vida diària:

 Dolores
 Síntomas gastrointestinales
 Sexuales
 Pseudoneurológicos
Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos
relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la
preocupación por la salud. Excesiva preocupación por el síntoma más
que por la causa subyacente

33
  Pensamientos desproporcionados sobre la gravedad de los
propios síntomas.
 Grado elevado de ansiedad acerca de la salud o los síntomas.
 Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas o a
la preocupación por la salud

Persistente (en general, más de 6 meses)

Etiología
 Algunos estudios lo han relacionado con TPAS
 Implicación estructuras fronto-límbicas
 Factores genéticos
 Importancia aspectos culturales

Trastorno de ansiedad por enfermedad (Hipocondría)

 Prevalencia en la población médica de un 4%-9%

 Se puede dar a cualquier edad, pero suele aparecer en edad
adulta
 Curso crónico y fluctuante
 Dos subtipos especificados
o Con solicitud de asistencia
o Con evitación de asistencia
 Síntoma principal: Preocupación por contraer una enfermedad
grave (mínimo 6 meses)

 Clásicamente definida por la tríada:

– Fobia o elevada ansiedad a la enfermedad
– Convicción (no delirante) de enfermedad
– Preocupación por el funcionamiento del cuerpo

 El paciente malinterpreta síntomas corporales como indicadores

de enfermedad médica. Generalmente se trata de funciones
normales o síntomas muy inespecíficos

 Recordar que el acto de centrarse en uno mismo aumenta la

activación y hace que las sensaciones físicas sean más intensas

Etiología
 Patrón familiar (Kellner, 1985, 1999)
 Alta relación familiar con pacientes con trastornos de ansiedad /
alta comorbilidad con trastornos de ansiedad
 Aprendizaje
Influencia de situaciones estresantes

Trastorno conversivo
Características y Curso
 Prevalencia poco clara (1 / 10.000 hasta 30 / 10.000)

34
 Incidencia mayor en población de bajo nivel cultural y bajos
recursos sociales
 Mayor incidencia en mujeres (2-5 / 1) Suele aparecer antes,
entre los 12 y los 35 años
 La sintomatología aguda suele desaparecer en 2 semanas,
aunque hay cuadros descritos de más de 6 meses de duración
 Los episodios suelen repetirse en un 25% - 30% de los casos

 Presencia de síntomas o déficits sensoriales o motores que

sugieren patología neurológica
o Motor: Mutismo / Parálisis (flácida o tónica)
o Convulsiones
o Sensoriales: Sordera/ Ceguera/ Anestesia
o (F44.4) Con debilidad o parálisis
o (F44.4) Con movimiento anómalo (p. ej., temblor,
movimiento distónico, mioclonía, trastorno de la marcha)
o (F44.4) Con síntomas de la deglución
o (F44.4) Con síntoma del habla (p. ej., disfonía, mala
articulación)
o (F44.5) Con ataques o convulsiones
o (F44.6) Con anestesia o pérdida sensitiva
o (F44.6) Con síntoma sensitivo especial (p. ej., alteración
visual, olfativa o auditiva)
o (F44.7) Con síntomas mixtos

 Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la incompatibilidad

entre el síntoma y las afecciones neurológicas o médicas
reconocidas

 Otras características:
o factores psicológicos asociados al síntoma
o cuadro clínico atípico
o belle indifférence
o personalidad anormal
o modificación de síntomas por sugestión
o beneficiós secundarios
o antecedentes de otros episodios conversivos
o acontecimientos vitales conflictivos
Vallejo (1998)

35
Trastornos facticios
Simulación:
Signos y síntomas de patología médica o psiquiàtrica  Adquisición
del rol de enfermo.

Clínica
 Producción intencionada de signos y síntomas fisiológicos o
psicológicos:
o Inventado
o Exageración
o Falsificado
o Autoinflingido
 El sujeto asume el papel de enfermo
 Es difícil encontrar incentivos externos más allá de los
generados por el rol de enfermos

Subtipus:
Aplicado a uno mismo
Aplicado a otro (Sd. de Münchausen por poderes)
 Pocos datos sobre prevalencia (1-3% en hospitales generales)

36
  Curso intermitente
 Más habitual en mujeres excepto la forma crónica
(Münchhausen) que suele aparecer más en hombres

Diagnostico diferencial
 Tr. Somatoformes
 Esquizofrenia
 Simulación
 Tr. de personalidad
 Abuso de sustancias

Diagrama de diagnóstico

Fibromialgia
 Síndrome crónico caracterizado por fatiga y dolor
muscular generalizado
 La fibromialgia no produce inflamación, no es una
forma de artritis sino de reuma
 No existen pruebas de laboratorio.
Diagnóstico puramente clínico
(11/18)

Otros síndromes específicos

Neurastenia o Sindrome de fatiga crònica
 Fatiga y debilidad asociada a disforia y trastornos del sueño sin
trastornos depresivos, autonómicos, y de base orgánica
*Susanne O’Sullivan: Tot és al teu cap. Histories reals de malalties
imaginàries.

37
TEMA 8: TRASTORNS DISSOCIATIUS y facticis

38
Disociación y trastornos disociativos

 Amnesia disociativa (Amnesia psicógena)

 Trastorno de despersonalización /desrealización
 Trastorno de identidad disociativa (Trastorno de personalidad
múltiple)

Aspectos generales
 Definiciones de disociación:
o “separación estructurada de los procesos mentales
(pensamientos, memoria, identidad,...) que normalmente
están integrados” (Spiegel’1991)
o “alteración de las funciones integradoras de la identidad,
la memoria o la conciencia” (APA, 1995)
 Ausencia de etiología orgánica que explique la clínica
 Habitualmente presencia de estresores traumáticos que
aparecen poco antes del inicio del trastorno
 También puede aparecer clínica disociativa en otros trastornos
mentales (TEP, trastorno de pánico, etc.)
Amnesia disociativa

39
  Incapacidad para recordar información AUTOBIOGRÁFICA
importante
 No se presenta en el contexto de un trastorno de identidad
disociativo, TEP, efectos tóxicos, enfermedad neurológica o
médica
 Puede aparecer o no Fuga Disociativa: deambular o
vagabundear asociado a amnesia de la identidad u otra
información autobiográfica importante

Trastorno de identidad disociativo

 Presencia de dos o más identidades o estados de la
personalidad, que implica una discontinuidad del sentido del yo
 Lapsos de memoria de información personal importante o
sucesos traumáticos no compatibles con un olvido ordinario
 Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad
controlan de forma recurrente el comportamiento del individuo

Trastorno de despersonalización/ desrealización

 Presencia de Despersonalización y/o Desrealización de forma
recurrente:
o Despersonalización: experiencias de distanciamiento
respecto a uno mismo
o Desrealización: experiencias de distanciamiento respecto
al entorno
 El sentido de la realidad permanece intacto
 No explicable por otro trastorno mental, tóxicos, etc.

Otros trastornos disociativos

 Alteración de la identidad debido a persuasión coercitiva
prolongada (“lavado de cerebro”)
 Reacciones disociativas agudas a sucesos traumáticos
(transitorias)
 Trance disociativo (pérdida de la conciencia del entorno
inmediato)
 Síndrome de Ganser (ya no aparece explícitamente en DSM-5)

Diagnóstico diferencial de los trastornos disociativos

 Trastornos o síndromes orgánicos (enfermedad médica, tóxicos)
 Trastornos neurocognitivos que cursan con amnesia
 Trastorno por estrés postraumático (TEP)
 Trastornos psicóticos
 Simulación

40
 TEMA 9: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

 Personalidad: totalidad de los rasgos conductuales y

emocionales que caracterizan una persona en condiciones
normales
 Rasgos: son disposiciones o tendencias de la persona a
comportarse y responder a los otros/acontecimientos de una
manera consistente
 Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas
de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno
mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de
contextos sociales y personales
 Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la
personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando
causan un deterioro funcional significativo o un malestar
subjetivo

Definición de trastorno de personalidad

 Patrón persistente
 Experiencia interna y comportamiento que se desvía
marcadamente de lo esperado según el entorno cultural
 Patrón inflexible
 Inicio en adolescencia o al principio de la edad adulta
 Estable a lo largo del tiempo
 Malestar subjetivo o deterioro en funcionamiento

Áreas en que se manifiestan los trastornos de personalidad

 Cognitiva (formas de percibir e interpretar a sí mismo, a los
otros y los sucesos)
 Afectiva (rango, intensidad, labilidad y adecuación de la
respuesta emocional)
 Control de impulsos y necesidad de gratificación
 Forma de relacionarse con los demás
 EPIDEMIOLOGIA
11-23 % de la población adulta presenta un trastorno de
personalidad de gravedad leve o mayor

Trastorno de personalidad
 Personalidad normal vs. anormal
o punto de corte en gran parte arbitrario
o dimensión

 Estudio de la personalidad:
o perspectiva longitudinal (en el tiempo)

41
  Trastorno de personalidad como otro eje diagnóstico en DSM-IV.
En DSM-5 no constituye otro eje.

Clasificación de los trastornos de personalidad

 Cluster A: – Extraños, excéntricos. Introvertidos. Déficit social,
ausencia relaciones próximas. (Desvinculados - Baja
dependencia de recompensa)
 Cluster B: – Impulsivos, emocionales, llamativos. Extravertidos.
Inestabilidad social e interpersonal. (Impulsivos - Alta búsqueda
de novedad)
 Cluster C: – Ansiosos, temerosos. Presencia de conflictos
interpersonales e intrapsíquicos. (Temerosos - Alta evitación del
daño)

Alta frecuencia de individuos con diagnósticos mixtos o múltiples de

los trastornos de personalidad

1. Trastorno paranoide de la personalidad

 0.5-2% de la población general

 10-30% en pacientes psiquiátricos internos
 2-10% en pacientes psiquiátricos ambulatorios
 Aumento de rasgos paranoides en población inmigrante
 Cierta relación genética con esquizofrenia (¿?) Siever (2002)
 Errores educativos (¿?)
 ⬆︎en hombres que en mujeres

 Gran suspicacia y desconfianza

 Reacios a hacer confidencias y a depender de los demás
 Ideas persistentes de autorreferencia
 Temen ser utilizados
 Están en continua alerta
 Escépticos, suspicaces, cínicos y desconfiados con los demás
 Perciben el mundo como hostil
 Hipervigilantes
 Movimientos rápidos ante cualquier señal de inseguridad

42
  Provocadores y corrosivos con los demás
 Habla basada en falsas premisas
 Apariencia fría y controladora
 Aislados y distantes
 Comprobación continua de lealtad y fidelidad
 Excesiva intolerancia a las críticas
2. Trastorno esquizotípico de la personalidad
 3-5% de la PG
 ⬆︎en familiares de pacientes esquizofrénicos
 Patrón de alteraciones cognitivas parecido al de los pacientes
esquizofrénicos
 ⬆︎en hombres que en mujeres

 Personas extravagantes y raras

 Pensamiento mágico, ideas de referencia
 Experiencias perceptivas inusuales: ilusiones y
despersonalización...
 Afectividad inapropiada o restringida
 Relaciones personales pobres
 Lenguaje extravagante (vago, circunstancial, metafórico)

3. Trastorno esquizoide de la personalidad

Patrón general de aislamiento social y de ausencia de relaciones

personales: Anhedonia Social
Restricción emocional, limitada a aspectos intrapersonales
Inhibición en la expresión emocional

AUTISMO

ESQUIZOFRENIA

4. Trastorno antisocial de la personalidad

 3% en hombres y 1% en mujeres
 80% en cárceles
 Inicio a los 15 años aprox.
 Patrón familiar

 afectividad expresada desde la hostilidad a la maldad

 desprecio y violación de los derechos de los demás
 patrón general de desadaptación a las normas sociales
 fracaso para adaptarse a las normas sociales de
comportamiento legal, repetidas detenciones...
 deshonestidad: mentir, estafar...
 impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
 irritabilidad y agresividad: peleas, agresiones...
 despreocupación por su seguridad o la de los demás

43
  irresponsabilidad persistente:
incapacidad para mantener un
trabajo, para asumir
obligaciones económicas...
 falta de remordimiento
 marcada predisposición a culpar a los demás
 incapacidad para mantener relaciones personales duraderas
 incapacidad para aprender de la experiencia, en particular del
castigo

 Encanto superficial / labia

 Sobrevaloración personal
 Necesidad de estimulación
 Mentir
 Manipuladores
 Falta remordimiento
Psicopatía (Hare, 1991)
Esquema cognitivo típicos del TPA
 “Las normas de otros son malas”
 “Sólo los tontos siguen las normas”
 “Las normas tienen que eliminarse”
 “Lo primero para mi es el placer”
 “¡Miradme: soy el mejor!”
 “Si otros sufren por mi conducta es su problema”
 “¡Tiene que ser ahora si no me frustraré!”
 “Tengo que tener cualquier cosa que desee”

5. Trastorno límite de la personalidad

 Enfermedad mental grave y compleja que implica un deterioro
funcional severo
 Está presente en el 2 % de la población general
 Supone un 10 % de individuos atendidos ambulatoriamente en
salud mental y un 20 % de los pacientes psiquiátricos
ingresados. La tasa de mortandad por suicidio es del 9-10 %

 Característicamente hay una inestabilidad emocional y una

marcada impulsividad

 esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado

 relaciones interpersonales marcadas por la alternancia entre
idealización (todo es bueno) o devaluación (todo es malo)
 alteración en la autoimagen acusada y persistentemente
inestable
 impulsividad potencialmente dañina para sí mismo

44
  comportamientos, intentos o amenazas suicidas (o
automutilaciones) recurrentes
 inestabilidad afectiva por notable reactividad del estado de
ánimo
 sentimientos crónicos de vacío
 ira inapropiada e intensa
 ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o
síntomas disociativos graves (despersonalización)

TLP: Síntomas y trastornos asociados

 Muerte prematura por suicidio (especialmente cuando concurre
con trastorno del estado de ánimo o trastorno relacionado con
sustancias)
 Como resultado del comportamiento de autoinflingirse malos
tratos o por intentos de suicidio fallidos, se puede producir
alguna minusvalía física
 Son frecuentes las pérdidas repetidas de trabajo, las
interrupciones en los estudios y las rupturas matrimoniales

Historia de la infancia:
 malos tratos físicos y/o sexuales
 negligencia en su cuidado
 conflictos hostiles
 pérdida temprana o separación parental

Comorbilidad con:
 Trastornos del estado de ánimo
 Trastornos relacionados con sustancias
 Trastornos de la conducta alimentaria
 Trastorno por estrés postraumático
 TDA con hiperactividad
 Otros trastornos de la personalidad

Etiología
 No hay una única interpretación satisfactoria para justificar o
explicar el origen o la causa
 Dada la heterogeneidad del trastorno límite, el intento de lograr
una síntesis etiopatogénica se hace prácticamente imposible
 FACTORES:
o Genéticos
o Biológicos
o Psicológicos
o Socioambientales
o Vulnerabilidad

45
Amygdala Hyperracticity in Borderline Personality
Disorder: Implications for Emotional Dysregulation
Los pacientes con TLP presentaron mayor activación en la amígdala
en respuesta a expresiones faciales que denotaban distintas
emociones, en comparación con los controles
Donegan et al, 2003

Esquemas cognitivos típicos del TLP

 “Estoy muy inseguro de mí mismo”
 “Tiendo a abandonarme”
 “Mi cólera domina mi conducta”
 “Mis sentimientos me arrollan, no puedo con ellos”
 “El / Ella es muy agraciado y muy bueno o muy desgraciado y
malo”
 “Cuando sea desbordado, yo debo escapar (por ejemplo con el
suicidio)”

6. Trastorno histriónico de la personalidad

PREVALENCIA
 En la población general  2 - 3%

46
  En la población clínica  10 – 15% ó 24%
 No existen diferencias significativas de sexo (mujeres >
hombres)

 Emotividad generalizada y excesiva

 Excesiva búsqueda de atención
 No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el
centro de la atención
 Comportamiento sexualmente seductor o provocador
 Utiliza el aspecto físico para llamar la atención y seducir
 Forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices
 Dramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional
 Fácilmente influenciables por los demás o por las circunstancias
 Considera las relaciones más intimas de lo que son en la
realidad
 Búsqueda imperiosa de emociones y de ser apreciado por los
demás
 Afectividad lábil y superficial
 Conductas manipulativas para satisfacer sus necesidades
Esquemas cognitivos típicos del THP
 “Las apariencias son muy importantes”
 “La gente juzga por las apariencias externas”
 “Yo debo tener la atención de la gente importante para mi”
 “Mi vida nunca debe frustrarme”
 “El atractivo es lo más importante de mi mismo”
 “Las emociones hay que expresarlas rápida y directamente”
 “Yo debo tener siempre lo que quiero”

7. Trastorno narcisista de la personalidad

 Fantasías e imaginación exagerada con tendencia a la
grandiosidad
 Falta de empatía

 Grandioso sentido de auto importancia

 Preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez,
belleza o amor imaginarios
 Cree que es especial y único y que sólo puede ser comprendido
por personas o instituciones especiales o de alto estatus
 Exige una admiración excesiva
 Es muy pretencioso
 Es interpersonalmente explotador
 Reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y
necesidades de los demás
 Siente envidia por los demás o cree que le envidian a él
 Presenta comportamientos arrogantes o soberbios

Esquemas cognitivos típicos del TNP

47
  “Nadie debe frustrar mi búsqueda de placer y estatus”
 “Yo soy más especial que los demás”
 “Yo solamente quiero que la gente diga lo especial que soy”
 “Yo debo admirarme”
 “Una vez que deseo algo debo tenerlo”

8. Trastorno evitativo de la personalidad

 Patrón de inhibición social, sentimientos de inferioridad y miedo

al fracaso
 Mala autoimagen
 Excesiva preocupación por evitar riesgos o situaciones donde
pueda ser evaluado
 Emocionalmente inhibidos, tienen dificultades para expresar
sus deseos o emociones, tanto positivas como negativas
 Son tímidos y reservados tanto en situaciones profesionales
como sociales y evitan éstas, aun deseándolas, por miedo al
ridículo o a la humillación, por lo que buscan contextos que no
incluyan a otras personas
9. Trastorno dependiente de la personalidad
 Patrón general de conducta dependiente y sumisa
 Miedo al abandono
 Dificultades para iniciar y tomar decisiones
 Mala autoimagen

10. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad

 Preocupación por el perfeccionismo y el control a expensas de
la flexibilidad, apertura y eficiencia
 Rígidos e inflexibles en su enfoque de las cosas
 Pensamiento dogmático
 Desarrollo excesivo del sentido del deber, así como la
necesidad de tratar de completar todas las tareas
meticulosamente. Puede aparecer una parálisis de la conducta
por la indecisión y la necesidad de sopesar las alternativas, los
pros y los contras, de manera que las tareas importantes
frecuentemente no pueden completarse
 Tienen un sentido muy estricto de lo que está bien y de lo que
está mal

Clasificación de los trastornos de personalidad  Modelos

48
Dos caminos divergentes

 La personalidad  Rasgos-Dimensiones-Normalidad (Psicología)

 Los trastornos de la personalidad  Categorías Clínicas:

Clusters (Psiquiatría).

Etiopatogenia:
A. Factores genéticos

 Estudios de adopción, informan que padres adoptivos de niños

que desarrollan posteriormente trastornos de la personalidad
tenían un 7% de psicopatía, mientras que un 14% de los padres
biológicos de dichos niños tenían trastornos de la personalidad
 Entre gemelos univitelinos, la concordancia para los trastornos
de la personalidad fue varias veces más elevada que entre los
bivitelinos
 Las similitudes entre los gemelos univitelinos criados por
separado y juntos eran en múltiples medidas de personalidad y
temperamento, intereses en el tiempo libre y en los trabajos,
así como, actitudes sociales

49
 B. Factores neurobiológicos

 El déficit de actividad dopaminérgica frontal sería el indicador

biológico del rasgo cognitivo, siendo su afectación clínica los
trastornos esquizoide, esquizotípico, limite y antisocial
 Disminución de la activación cerebral, de la MAO plaquetaria y
las alteraciones de los metabolitos de la NA, están asociados a
los trastornos límite, histriónico, antisocial
 Hiperactividad colinérgica y noradrenérgica con hipoactividad
serotoninérgica están relacionadas con los trastornos histriónico
y límite de la personalidad

C. Factores psicológicos
 Se podrían explicar desde la perspectiva del aprendizaje a los
modelos conductual es que el niño introyectaría, ocasionando
un trastorno de la personalidad
 Desde una visión cognitivista la personalidad estaría
conformada por las denominadas cogniciones, el procesamiento
de la información los esquemas y las reglas personales, los
procesos interpersonales, etc.
Desde la teoría psicoanalítica, el anclaje a determinados
mecanismos de defensa como ser la fantasía, la disociación, la
negación, el aislamiento, la proyección, la escisión, la agresión
pasiva, el acting out, y la identificación proyectiva, etc.
Un modelo cognitivo de los trastornos de personalidad: El
modelo de Freeman (1988)

 La personalidad y los trastornos de personalidad se

conceptualizan como organizaciones de esquemas cognitivos
ligados a determinados patrones de conducta. Estos esquemas
cognitivos son organizaciones individuales e idiosincrásicas de
reglas sobre la vida, las relaciones con otros y el auto-concepto,
que se han formado a lo largo del desarrollo

 Los esquemas permanecen inactivos hasta que ciertos eventos

los activan (p.e situaciones estresantes, nuevas fases y cambios
en el desarrollo psico-evolutivo, ciertas condiciones vitales)
presentando el sujeto ciertos patrones de conducta (rígidos y
desadaptativos)

 Las experiencias tempranas infantiles conformarían el contexto

de formación de estos esquemas, sobretodo los mensajes y
refuerzos provenientes de los otros significativos; además, en
términos piagetianos estos esquemas tendrían una alta
capacidad de asimilación (interpretar los hechos en función de
los significados previos) y una baja capacidad de acomodación

50
 (modificar los significados en función de los hechos). Esto
resultaría en que el sujeto está convencido de la credibilidad de
sus significados (egosintónicos)

 Determinadas experiencias infantiles influirían en la tendencia

asimilativa (egocéntrica) de los esquemas, de modo que el
sujeto tendría dificultades para desarrollar esquemas más
acomodativos de tipo alternativo a lo largo de su evolución
personal. Esta característica distinguiría a los trastornos de
personalidad (esquemas asimilativos) de otros trastornos (p.e
depresión) donde pueden "coexistir" esquemas asimilativos y
acomodativos (aunque predominen los primeros durante el
trastorno)

Modelo de los trastornos de personalidad: El modelo de

Kernberg

Modelo Alternativo de Trastorno de Personalidad en DSM-5

 El DSM-5 mantiene ambos modelos (el tradicional en tipos y el
alternativo). Pretende mantener la continuidad con la práctica
clínica actual e introducir una nueva aproximación
 Resuelve el problema del gran número de diagnósticos mixtos e
inespecíficos que se daba en DSM-IV
 El nuevo modelo enfatiza los rasgos de personalidad y un
concepto dimensional
 Destaca la alteración en el funcionamiento

El modelo de rasgos del DSM-5 proviene de varios modelos teóricos

 Modelo ‘Big Five’ (5 dominios)
 Modelo de Cloninger (7 dimensiones)
 Modelo de 4 factores de Livesley (disregulación emocional,
conducta disocial, inhibición y compulsividad)
 Modelo de 3 factores de Clark y Watson (afectividad negativa,
positiva, restricción)

51
  Dimensiones circumplejas interpersonales de agencia y
comunión (evalúa relaciones interpersonales en términos de
dominancia y solidaridad)
 Tres polaridades (uno-otros, activo-pasivo, placer-dolor) de
Millon

Criterios generales para Trastorno de Personalidad en el

modelo Alternativo
 Deterioro moderado o grave en el funcionamiento
(propio/interpersonal) de personalidad
 Uno o más rasgos de personalidad patológicos
 Rasgos y deterioro en el funcionamiento relativamente
permanentes e inflexibles en diferentes situaciones sociales y
personales
 Relativamente estables en el tiempo – adolescencia o edad
adulta joven
 No mejor explicados por otro trastorno mental
 No atribuibles a sustancias o enfermedades médicas
 No comprendidos por edad o entorno sociocultural

Nivel de funcionamiento de personalidad

 Propio (‘self’)
 Identidad: Experiencia como ser único, límites entre uno y los
demás, estabilidad de autoestima, capacidad de regular
experiencias emocionales
 Autodireccionalidad: Capacidad de dirigirse hacia objetivos
coherentes y significativos, capacidad de auto-reflexión
productiva

 Interpersonal
 Empatía: Comprensión y aprecio de las experiencias de los
otros, de las consecuencias de la propia conducta sobre los
otros
 Intimidad: Profundidad y duración de la conexión con los otros

Dominios de personalidad
 Al respecto de los RASGOS DE PERSONALIDAD
PSICOPATOLÓGICOS, se definen 5 rasgos o dominios

1. Afecto negativo (vs. estabilidad emocional)

Facetas:
 Labilidad emocional
 Ansiedad
 Ansiedad de separación
 Sumisión
 Hostilidad
 Perseveración

52
2. Desvinculación o distanciamiento (vs. Extraversión)
Facetas:
 Retirada
 Evitación de intimidad
 Anhedonia
 Depresividad
 Afecto restringido
 Suspicacia

3. Antagonismo (vs. Afabilidad)

Facetas:
 Manipulación
 Falsedad
 Grandiosidad
 Búsqueda de atención
 Insensibilidad

4) Desinhibición (vs. conciencia)

Facetas:
 Irresponsabilidad
 Impulsividad
 Distraibilidad
 Toma de riesgos
 Perfeccionismo rígido

5. Psicoticismo (vs. lucidez)

Facetas:
 Creencias y experiencias inusuales
 Excentricidad
 Disregulación cognitiva y perceptiva (incluye desrealización,
despersonalización y disociación)

53
PID – 5 (Personality Inventory for DSM-5)

54
Aproximación a la evaluación de las características de
personalidad en el DSM-5
1. Está presente una alteración en el funcionamiento (propio e
interpersonal) de la personalidad?

2. Si es así, evaluar el nivel de deterioro en el funcionamiento

propio (identidad o auto-dirección) e interpersonal (empatía o
intimidad) según los Niveles de la Escala de Funcionamiento de
Personalidad

3. ¿Está presente alguno de los 6 tipos de trastorno de

personalidad definidos?

4. Si es así, registrar el tipo y la gravedad del deterioro

5. Si no es así, ¿está presente algún trastorno de personalidad

especificado por rasgo?

6. Si es así, registrarlo, identificar la lista de los dominios de rasgo

que son aplicables y registrar la gravedad del deterioro

7. Si no hay un trastorno de personalidad definido ni un trastorno

de personalidad especificado por rasgos, evaluar los dominios
de los rasgos y/o sus facetas de rasgos, si son relevantes y
útiles

Modelo alternativo de trastornos de personalidad

 Permite describir las características de personalidad de todos
los pacientes, tengan o no un trastorno de personalidad
 Permite realizar valoraciones generales hasta descripciones
más detalladas de los aspectos de personalidad

Dominios y Rasgos descriptivos

 Trastorno antisocial:
1. Antagonismo: Insensibilidad; 2. Antagonismo: Agresión; 3.
Antagonismo: Manipulación; 4. Antagonismo: Hostilidad; 5.
Antagonismo: Engaño; 6. Antagonismo: Narcisismo; 7.
Desinhibición: Irresponsabilidad; 8. Desinhibición: Imprudencia;
9. Desinhibición: Impulsividad.

 Trastorno límite:
1. Emocionalidad negativa: Labilidad emocional; 2.
Emocionalidad negativa: Autolesiones; 3. Emocionalidad
negativa: Inseguridad de separación; 4. Emocionalidad
negativa: Ansiedad; 5. Emocionalidad Negativa: Baja
autoestima; 6. Emocionalidad negativa: Depresividad; 7.
Antagonismo: Hostilidad; 8. Antagonismo: Agresión; 9.
Desinhibición: Impulsividad; 10. Esquizotipia: Propensión a la
disociación

55
 Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad:
1. Compulsión: Perfeccionismo; 2. Compulsión: Rigidez; 3.
Compulsión: Orden; 4. Compulsión: Perseverancia; 5.
Emocionalidad negativa: Ansiedad; 6. Emocionalidad negativa:
Pesimismo; 7. Emocionalidad negativa: Culpa/Vergüenza; 8.
Introversión: Restricción de los afectos; 9. Antagonismo:
Negativismo

 Trastorno evitativo:
1. Emocionalidad negativa: Ansiedad; 2. Emocionalidad
negativa: Miedo al abandono; 3. Emocionalidad negativa:
Pesimismo; 4. Emocionalidad negativa: Baja autoestima; 5.
Emocionalidad negativa: Culpa /Vergüenza; 6. Introversión:
Evitación de relaciones íntimas; 7. Introversión: Retirada social;
8. Introversión: Afectividad restringida; 9. Introversión:
Anhedonia; 10. Introversión: Aislamiento social; 11. Compulsión:
Aversión al riesgo

 Trastorno esquizotípico
1. Esquizotipia: Excentricidad; 2. Esquizotipia: Disregulación
cognitiva; 3. Esquizotipia: Percepciones inusuales; 4.
Esquizotipia: Creencias inusuales; 5. Introversión: Denuncia
social; 6. Introversión: Afectividad restringida; 7. Introversión:
Evitación de la intimidad; 8. Emocionalidad negativa:
Suspicacia; 9. Emocionalidad negativa: Ansiedad.

56
 TEMA 10: TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS

Grupos de sustancias
- Alcohol - Cafeína - Sedantes,
- Anfetaminas - Cannabis hipnóticos
- Opiáceos - Nicotina - Cocaína
- Alucinógenos - Fenciclidina - Inhalantes

Potencial adictivo
 Diferencias entre el potencial adictivo de cada grupo de tóxicos
 También diferencias en función de la vía de administración:
o Oral
o Pulmonar (inhalada/fumada)
o Nasal (esnifada)
o Intravenosa

Trastornos por uso de sustancias

DSM-5
 Trastornos inducidos por sustancias:
o Intoxicación
o Abstinencia

57
  Trastorno por consumo de sustancias
(incluye las categorías de abuso y de dependencia del DSM-IV)

Trastornos inducidos por sustancias

Intoxicación: Sd. clínico específico derivado del consumo de una
sustancia determinada. Reversible.
 Físicos y Psicológicos
 Para cada sustancia, una intoxicación

Abstinencia: Sd. clínico específico secundario a la disminución o

parada del consumo de una sustancia
 Físicos y Psicológicos
 Para cada sustancia, una abstinencia

TUS. Abuso (DSM-IV)

Patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva
malestar significativo:
 Incumplimiento de obligaciones
 Conductas peligrosas
 Problemas legales
 Consumo continuado de la sustancia

Dependencia TUS

 Incluye criterios de abuso (DSM-IV)

 Consume frecuentemente
 Desea
 Dedica tiempo
 Restringe vida social y otras actividades
 Fracasa en intentos de abandono

Dependencia física:
 Tolerancia
 Abstinencia

Especificaciones
 REMISIÓN
o Inicial: entre 3 y 12 meses abstinente
o Continuada: más de 12 meses abstinente
 EN ENTORNO CONTROLADO: cuando el acceso al tóxico està
restringido o controlado

Otros conceptos
 Tolerancia cruzada: el consumo repetido de un tóxico crea
tolerancia a otro tóxico de características similares

58
  Dependencia cruzada: el consumo de un tóxico (o fármaco)
disminuye el síndrome de abstinencia de otro tóxico

TUS: Comorbilidad

 80% en Hombres
 70% en mujeres

Patología dual 
1. Trastornos de personalidad
2. Trastornos afectivos
3. Trastornos de ansiedad
4. Trastornos sexuales
5. Trastornos psicóticos
...

ALCOHOLISMO
Datos y cifras (OMS, 2011)
El consumo nocivo de bebidas alcohólicas causa 2,5 millones de
muertes cada año.
Unos 320 000 jóvenes de entre 15 y 29 años de edad mueren por
causas relacionadas con el consumo de alcohol, lo que representa un
9% de las defunciones en ese grupo etario.
El consumo de alcohol ocupa el tercer lugar entre los factores de
riesgo de la carga mundial de morbilidad; es el primer factor de riesgo
en el Pacífico Occidental y las Américas, y el segundo en Europa.
El consumo de alcohol está relacionado con muchos problemas
graves de índole social y del desarrollo, en particular la violencia, el
descuido y maltrato de menores y el absentismo laboral.

Epidemiología
España  3 Millones

59
H/M= 3/1

Fases

Alcohol Etílico. Etanol

 Abuso
 Dependencia fisiológica:
o tolerancia
o abstinencia

Trastornos inducidos
Intoxicación

60
Abstinencia

 Delirium
 Demencia
 Tr. Amnésico / Sd. De Korsakoff
 Tr. Psicótico /Alucinosis / Celotipia
 Tr. Estado de ánimo
 Tr. Ansiedad
 Disf. Sexual
 Tr. Sueño

Trastornos médicos
 Aspecto
 Digestivos (Hipertofia parotídea,Esogafitis, Gastritis, Cáncer
gást.,Pancreatitis, Malabsorción, Hepatitis, Cirrosis, etc..)
 Cardiovasculares (HTA, Arritmias, Miocardiopatía alc., AVCs)
 Hematológicos (Anemia, Neutropenia, Trombocitopemia )
 Osteomusculares (Miopatías, Mialgias, Osteoporosis)
 Metabólicos (Hipoglucemia, Avitaminosis,
Hipomagnes/calce/potasemia)
 Inmunológicos (Inmunosupresión)
 Neurológicos (Sd. De Wernicke, Korsakoff,
Ambliopía,Neuropatías periféricas,etc..)
 Sueño

 Sd. Alcohólico Fetal

Cuestionario CAGE
4 afirmativas: confirma
3-2: probable
1: posible
Alguna vez Ud.:
1. ¿Ha pensado que debería reducir el consumo de alcohol?
2. ¿Se ha enfadado porque la gente ha criticado su consumo de
alcohol?
3. ¿Se ha sentido culpable o mal por haber bebido?
4. ¿Alguna vez al despertarse por la mañana ha bebido para aliviar
la tensión de la resaca?

Marcadores Biológicos
 Consumo reciente:
o Alcoholemia (>100mg/dl)
o Alcoholuria
 Consumo crónico:
o GGT
o Transaminasas GOT, GPT

61
 o VCM
o Transferrina carbohidrato

Alcoholemia
«tasa de alcoholemia» > 0,5 gramos por litro en sangre (o 0,25 mg/L
de aire espirado);

Factores etiológicos
 Biológicos
o Genética
 Psicológicos
o Temperamento
o Estresores
 Sociales
o Publicidad
o Transculturales
o Profesión

62
 TEMA 11: TRASTORNOS SEXUALES

DSM IV-TR DSM-5

Trastornos sexuales y de la
identidad sexual
Trastornos sexuales Disfunciones sexuales

63
Trastornos del deseo sexual Eyaculación retardada
 Deseo sexual hipoactivo
Trastorno eréctil
 Trastorno por aversión al sexo
Trastornos de la excitación sexual Trastorno orgásmico femenino
 Tr. Excitación sexual en la Trastorno del interés /excitación sexual
mujer femenino
 Tr. De la Erección en el varón
Trastorno del dolor
Trastornos orgásmicos
genito-pélvico/penetración
 Trastorno orgásmimo
femenino Trastorno del deseo sexual hipoactivos
 Trastorno orgásmico en el varón
masculino
Eyaculación prematura (precoz)
 Eyaculación precoz
Trastornos sexuales por dolor Disfunción sexual inducida por
 Dispaurenia sustancias
 Vaginismo
Trastorno sexual debido a
enfermedad médica
Parafilias Trastornos parafílicos
Exhibicionismo Trastorno de exhibicionismo
Fetichismo Trastorno de fetichismo
Frotteurismo Trastorno de frotteurismo
Pedofilia Trastorno de pedofília
Masoquismo sexual Trastorno de masoquismo sexual
Sadismo sexual Trastorno de sadismo sexual
Fetichismo transvestista Trastorno de travestismo
Voyeurismo Trastorno de voyeurismo
Parafilia no especificada Otros trastornos parafílicos
Trastorno de la identidad sexual Disforia de género
Trastorno de la identidad sexual o Disforia de género en niños
 en la niñez
 en la adolescencia o vida Disforia de género en adolescentes y
adulta adultos
Trastorno de la identidad sexual no Otras disforias de género
especificado

Trastornos sexuales

1. Disforia de genero
Género físico no congruente con el sentido de identidad sexual
(incongruencia entre el sexo que uno siente o expresa y el que se le
asigna)
 Criterio temporal: mínimo 6 meses

 1/30.000 hombres - 1/100.000 mujeres

 No es un estado intersexual
 Es independiente del patrón de excitación sexual

64
Sexualidad
➢Sexo genético
➢Sexo gonadal
➢Sexo genital / fenotípico
➢Sexo psicológico
➢Sexo legal
➢ Orientación sexual

Estados intersexuales: contradicción entre uno o más de los criterios

morfológicos
 Feminización testicular: 46 XY, testículos, mamas y vagina,
fenotipo femenino
 Síndrome adrenogenital: 46 XX, ovarios, mamas y vagina,
fenotipo masculino.
 Sd. de Turner, Sd. de Klinefelter...

Foto 1  Feminización testicular. 19 años. Biotipo femenino,

con mamas bien desarolladas, ausencia de vello axilar y
pubiano, vagina corta y ciega, no existe útero ni trompas.
Ambas gónadas son testículos que se extirparon. Cariotipo 46,
XY.

Foto 2  Síndrome adrenogenital. Escaso desarrollo mamario,

hipertricosis e hipertrofia del clítoris.
Disforia de género: (Transexualismo-DSM-III-R)
 Sensación de malestar con los propios órganos genitales
y deseo de librarse del propio género físico y vivir como
un miembro del otro
 Deseo firme de pertenecer al otro género
 Deseo de vivir y ser tratado como del otro género
 Convicción de que uno tiene los sentimientos y reacciones
típicos del otro género
 Deseo de eliminar caracteres sexuales primarios y secundarios
(tto. hormonal, quirúrgico...)
 El deseo no es fugaz sino permanente y persistente en el
tiempo
 No existe un estado intersexual
 Hay un malestar clínicamente significativo

Disforia de género en niños:

 Insistencia en que uno es del otro género
 Preferencia por vestirse con el tipo de ropa más usada por el
otro género

65
  Participación en juegos más propios del otro género
 Preferencia marcada por compañeros del otro género
 No querer ir a la escuela por no ir vestido según el género con
el que se identifica
 Niños:
o Sentimiento de que el pene es horrible
o Aversión hacia los juegos violentos
o Rechazo a jueguetes/juegos utilizados habitualmente por
otros niños de su edad
o Más frecuente el rechazo de su “clan”
 Niñas:
o Sentimiento de que sería mejor tener pene
o Rechazo a jueguetes/juegos utilizados habitualmente por
otros niñas de su edad.
o Rechazo a orinar sentada
o No querer tener pecho ni la menstruación

Los padres suelen consultar más por conductas femeninas en sus

hijos que por conductas masculinas en sus hijas
Disforia de género en niños
Disforia de género en adolescentes o adultos
 Con atracción sexual por los varones
 Con atracción sexual por las mujeres
 Con atracción sexual por ambos sexos
 Sin atracción sexual por ninguno

Diferenciar:
 Trastorno de travestismo
 Estados intersexuales
 Dudas adolescentes
 Deseo transexual intermitente
2. Disfunciones sexuales (trastornos en la respuesta
sexual)

Alteración en alguna de las fases del ciclo de la respuesta sexual

Fases de la respuesta sexual:

1. Deseo. Fantasías sexuales. Deseo de mantener relaciones
sexuales
2. Excitación: sensación subjetiva de placer sexual. Aparición de
cambios fisiológicos: lubrificación, erección...
3. Orgasmo: Máximo placer sexual. Contracción rítmica de los
músculos del periné, de la musculatura de los órganos
reproductores...
4. Resolución: Sensación de relajación. Relajación muscular.
Periodo refractario al orgasmo en los hombres y en algunas
mujeres.

66
DISFUNCIONES SEXUALES (DSM-5):
 Eyaculación retardada
 Trastorno eréctil
 Trastorno orgásmico femenino
 Trastorno del interés/excitación sexual femenino
 Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración
 Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón
 Eyaculación prematura (precoz)

 Disfunción sexual inducida por sustancias

 Otras disfunciones sexuales

Especificaciones:
 de toda la vida / adquirido
 situacional / generalizado
 debido a factores psicológicos / debido a factores combinados
(DSM-IV)
 severidad: leve / moderado / grave
Trastorno de deseo sexual hipoactivo en el varón
 Disminución o ausencia de fantasías o deseos de tener
relaciones sexuales.
 Persistente
 Causa malestar clínicamente significativo

Trastorno del interés / excitación sexual femenino

 Ausencia o reducción del interés sexual (fantasías,
pensamientos, inicio actividad sexual) y reducción o ausencia
de la excitación durante la relación sexual
 Persistente
 Causa malestar clínicamente significativo

67
  Hay diferencias individuales en la pulsión biológica
 Para la evaluación debe tenerse en cuenta la edad, sexo y
contexto de la vida del sujeto, experiencias sexuales previas,
adecuación de la pareja sexual, etc.

 Puede acompañarse de trastornos en la fase de orgasmo

 Puede guardar relación con el ciclo menstrual (durante la
ovulación, premenstrual...)
 Hay fármacos que pueden reducir la lubrificación

Trastorno eréctil
 Fracaso completo o parcial en alcanzar y/o mantener la
erección hasta que se completa el acto sexual.
 Persistente
 El trastorno causa malestar o dificultades en las relaciones
personales

 En 20-50% obedece a causa orgánica: vasculopatías,

neuropatías...
 Si la estimulación sexual es inadecuada no se puede hacer el
diagnóstico
 La incidencia de impotencia incrementa con la edad pero no se
da en todos los hombres de edad avanzada
 Descarta organicidad: erecciones espontáneas, matutinas, con
la masturbación, con otra pareja

Trastorno orgásmico femenino

 Inhibición o ausencia de orgasmo (coito o estimulación) tras una
fase de excitación adecuada
 Persistente
 El trastorno causa malestar o dificultades en las relaciones
personales

 Valorar: miedo al embarazo, rechazo a la pareja sexual, lesiones

vaginales
 Especificar: si nunca experimentó un orgasmo en ninguna
situación (DSM-5)

Eyaculación retardada
 Ausencia o retraso del orgasmo (eyaculación) después de una
fase de excitación normal
 Persistente o recurrente
 El trastorno causa malestar o dificultades en las relaciones
personales

 Menor incidencia que eyaculación precoz e impotencia

 “Anhedonia orgásmica”: eyaculación sin sensación subjetiva de
orgasmo
 De toda la vida es muy infrecuente

68
  Adquirida: valorar planes de embarazo no deseados, pérdida de
atracción por la pareja, demandas de compromiso por la
pareja...

Eyaculación prematura (precoz)

 Eyaculación en respuesta a una estimulación sexual mínima.
Antes, durante o poco después de la penetración. Antes de que
la persona lo desee. En DSM-5 se especifica “en el minuto
siguiente a la penetración vaginal”
 Persistente o recurrente
 El trastorno causa malestar o dificultades en las relaciones
personales

 Considerar: duración de la fase de excitación, edad, novedad de

la pareja sexual, frecuencia de relaciones sexuales

Trastorno de dolor genito-pélvico/penetración

 Marcado dolor vulvovaginal o pélvico durante la penetración (o
ansiedad de sentir dolor)
 Tensión o contracción marcada de los músculos del suelo
pélvico durante el intento de penetración
 Persistente o recurrente
 El trastorno causa malestar o dificultades en las relaciones
personales

 Valorar: procedimientos quirúrgicos, infecciones locales,

reducción de la lubrificación en la menopausia

Disfunción sexual inducida por fármacos

 El trastorno se inicia después del inicio de un tratamiento
farmacológico
 Persiste mientras se mantiene el tratamiento
 No se evidencia relación con situación sexual específica o de
pareja
 Ausencia de factor desencadenante (fuera del fármaco)
 Desaparición con la supresión del fármaco

3. Trastornos parafílicos

 En DSM-5 se marca la diferencia entre PARAFILIA y TRASTORNO

PARAFÍLICO:

69
  PARAFILIA (o desviación sexual): necesidades y fantasías
sexuales recurrentes con:
o objetos no humanos
o sufrimiento o humillación de la pareja sexual
o niños o personas que no consienten

 TRASTORNO PARAFÍLICO:
o Estas conductas van asociadas a un malestar o deterioro
personal, o su satisfacción implica un daño o riesgo a uno
mismo o a otros.

 Por lo tanto, en DSM-5 el hecho de tener una PARAFILIA no

implica necesariamente presentar un TRASTORNO PARAFÍLICO

TRASTORNOS PARAFÍLICOS:
 Necesidades, comportamientos y fantasías sexuales intensas y
recurrentes con:
o objetos no humanos
o sufrimiento o humillación de la pareja sexual
o niños o personas que no consienten
 Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas
fantasías (deterioro en la actividad sexual normal)

 Puede añadirse alguna disfunción sexual

Parafilias:
 Trastorno de voyeurismo
 Trastorno de exhibicionismo
 Trastorno de frotteurismo
 Trastorno de masoquismo sexual
 Trastorno de sadismo sexual
 Trastorno de pedofilia
 Trastorno de fetichismo
 Trastorno de travestismo

Otras parafilias:
 Zoofilia
 Coprofilia
 Necrofilia
 Hipoxifilia
 Escatología telefónica

TRASTORNOS PARAFÍLICOS
 Actuaciones de un porcentaje reducido de la población
 Predominio en el sexo masculino
 50% inicio < 18años

70
  Misma persona acumula 3-5 parafílias simultáneamente o en
momentos distintos
 Comportamiento parafílico de máxima frecuencia: 15-25 años.
 La más frecuente es la pedofilia (legalmente documentada)
 Pedofília: Prevalencia más elevada de la detectada en centros
clínicos:
o Hay un importante mercado comercial
o Hay conductes delictivas
 Voyeurismo escasa peligrosidad
 Prevalencia de sadismo y masoquismo desconocido (conductas
en la intimidad)
 Los casos de sadismo conocidos están relacionados con
crímenes sexuales
 Zoofília muy infrecuente

Valoración de la gravedad (trastornos parafílicos)

 Actuación por necesidades parafílicas
 Actuación ocasional o repetida
 Grado en que se requiere la fantasía parafílica para la
excitación
 Grado en que se ha dañado a otros o a uno mismo
 Molestias subjetivas
 Deterioro social o profesional
 Tiempo dedicado a la búsqueda de la fantasía o a la actuación
 Escasa sensación de malestar o de anormalidad en la conducta

Trastornos Sexuales

Paidofilia, pedofilia, pederastia

 Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes con
prepúberes

71
  Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas
fantasías (deterioro en la actividad sexual normal)
 Conductas: tocar, desnudar, acariciar, masturbar, penetración
sexual o con objetos (más frecuente en el incesto)
 A veces se limita al contexto familiar
 Consumo comórbido de OH al ejecutar la conducta
 Coacción o amenazas sobre la víctima
 Conductas asociadas: exhibicionismo, voyeurismo y violación

Fetichismo
 Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes ligadas
al uso de objetos inanimados no diseñados para la estimulación
genital
 Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas
fantasías (deterioro en la actividad sexual normal)
 Normalmente se inicia en la adolescencia
 Fetiches más comunes: ropa interior, medias, zapatos,
guantes...

Exhibicionismo
 Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes ligadas
a la exhibición de los genitales ante personas extrañas y
desprevenidas
 Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas
fantasías (deterioro en la actividad sexual normal)
 100% varones que se exhiben a mujeres
 No intento de actividad sexual posterior

Masoquismo (Leonard Sacher-Masoch, [Link])

 Fantasías sexuales intensas y recurrentes, impulsos o
comportamientos relacionados con actos reales en los que el
individuo es humillado, castigado, golpeado o sometido a una
actividad sexual que produce sufrimiento
 Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas
fantasías (deterioro en la actividad sexual normal)
 Más frecuente en varones
 30% presentan fantasías sádicas

Sadismo (Marqués de Sade, [Link])

 Fantasías sexuales intensas y recurrentes, impulsos o
comportamientos relacionados con actos reales en los que el
sufrimiento psicológico o físico de una víctima es lo
sexualmente excitante
 Actuación en contra de la voluntad del copartícipe sexual o
Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas
fantasías (deterioro en la actividad sexual normal)
 Más frecuente en varones

72
Voyeurismo (Escopofilia)
 Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes ligadas
a la observación de personas desnudas desprevenidas o en
actividad sexual
 Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas
fantasías (deterioro en la actividad sexual normal)
 No intento de actividad sexual posterior

Frotteurismo
 Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes ligadas
a tocamientos o fricción contra una persona sin su
consentimiento
 Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas
fantasías (deterioro en la actividad sexual normal)
 No intento de actividad sexual posterior
 Normalmente esta conducta se da en lugares públicos y
concurridos

Travestismo
 Necesidades y fantasías sexuales intensas y recurrentes
derivadas del hecho de travestirse
 Incapacidad para funcionar sexualmente si no es con estas
fantasías (deterioro en la actividad sexual normal)
 Especificar si: con fetichismo (si la excitación se produce con
prendas de vestir)
 Especificar si: con autoginofilia (si la excitación se produce con
pensamientos o imágenes de uno mismo en el género
contrario)

Diferenciar las Parafilias de la relación sexual normal

 Parafilias de mala evolución:
o Inicio temprano
o Alta frecuencia de actos parafílicos
o Ausencia de sentimientos de culpa o vergüenza
o Abuso de sustancias

 Parafilias de buena evolución:

o Preservación de la relación sexual normal ocasional
o Motivación para el cambio
o Búsqueda de tratamiento

73
PSICOPATO PRÁCTICAS

PRÁCTICA 1 y 2 – Trastorns Neurocognitius

Recordatori de  ¿com recollir informació?:

 1. Motiu Consulta.

 2. Antecedents Personals.
o Mèdics (com a possible criteri d’exclusió)
o Psicopatològics / Psiquiàtrics (psicòleg, psiquiatria, metge
capçalera) ( orientació diagnòstica).
o Tòxics (com a possible criteri d’exclusió o com símptoma)
o Antecedents Familiars.
o Dades Psicobiografiques (conèixer a la persona: estat -
casat, separat- estudis, professió, amb qui viu, relacions
personals, amics, activitats diaries...).

*Diagnòstic aplaçat: a vegades no dona temps o no ve al cas però no

passa res, a la pròxima vista ja acabarem de recollir el que falti.*

 3. Malaltia Actual (estat actual -EA-) El que la persona explica

que li passa. El paciente refiere que... (el paciente o la família).

 4. Exploració Psicopatològica (EPP). És la que hem de ser molt

curosos. Tota la exploració que nosaltres fem sobre el pacient.
El que nosaltres com a clínics observem i pensem que li passa.
o Nivell de consciencia i orientació (CyO). Estat de vigília o
somnolència,...
o Abordable, col·laboradora, hostilitat... (com és la
persona?)
o Aspecte físic del pacient (roba, perfum, joies,
extravagant...)
o Mímica i afàsies
o Atenció / Concentració i Memòria. (Qué fas en el teu dia a
dia?)
o Estat d’ànim -general-: Si està aplanado, si esta triste,
contento, expansivo, restringit...
o Forma del pensament. Com diu el pacient el que diu?
Detallista, tangencial, reiteratiu, concret,...
Contingut del pensament. Parlar de totes les idees que hi
ha dins del cap; preocupacions, idees obsessives, idees
delirants, pensaments sobrevalorats,... també s’inclou les
idees autolesives i de tipus tanàtic.

o Nivell de cansament i energia, interès per fer coses

74
 o Funcions bàsiques: Insomni de conciliació, manteniment,
global, son reparadora, malsosns, ingesta disminuïda o
no, atracons, variacions de pes...
o Esfera sensoperceptiva. Il·lusions, al·lucinacions,
pseudoalucinacions,...
o Insight. Consciencia del problema.
 (arbre de decisions) Amb tota aquesta informació arribarem a un
diagnòstic diferencial (solen ser 3,4 diagnòstics) que em de
justificar el perquè els acaben descartant i arribem a una orientació
diagnòstica també justificada.

1er vídeo: Trastorno Neurocognitivo (dentro de transtornos

neurocognitivos encontramos demencias, amnesias,... todo lo que
afecte a la capacidad de poder estar consciente , atento,..).

Lo primero que hacemos con un paciente cuando tenemos sospecha

de que hay algo que falla  Trabajo de orientación  Minimental
(MMSE).
Protocolo muy básico para descartar demencias. Si realmente fallan
en 2/3 puntos la demencia esta presente.

 Orientació: Dia, mes, on estem, sap perquè està aquí?: Minimal

mental. Si fallan 2 pregunats ya se considera demencia. (de 30
puntos). Orientación temporal y espacial. Memòria recinte y
remota. Orientación autopsíquica.
 Prova lletres: Cada vegada que sigui una lletra ha de fer un cop.
Capacitad mantener atención sostenida e inhibir conducta:
valoración frontal. Este paciente no comprende, mantiene
aprosodia  afasia total porque no comprende ni expressa.
Comprovaremos apraxias, agnòsia. Depués se mira cognición,
memoria...
 Test de Benton (¿anomia o agnosia? Le preguntamos si sabe
para que sirve y entonces es anomia y si se lo pongo en la
mano y sabe lo que es entonces es agnòsia visual).
 Apraxia: ¿Cuantos dedos ve? Hágalo usted. Primero con una
mano y luego con la otra. Se evalúa la imitación. Ideomotora te
doy una orden y vemos si la cumple. Simples y complejas
(ideacionales: se si puede vestir…)
 Cognición (“pensamiento abstracto”). ¿Una piedra flota? ¿Hay
elefantes en el mar?

Rafael, hombre mayor (aprox. 70a).

 Orientación temporal y espacial (no sabe donde está).

Lo primero que tenemos que descartar si está alterado.
o Si tenemos esto alterado: la atención inmediata y
memoria reciente también la tendremos alterada.
o 5 puntos: En que año estamos, estación, numero del día,
mes y semana.

75
 o Orientación espacial: Hospital, en que despacho estamos,
en que planta, en que pueblo, provincia, país,…
 Orientación autopsiquica (de la persona): Cuantos años tienes,
hijos, casado,…
o Ve un bicho. Alucinaciones visuales.
o Capacidad para mantener la atención sostenida e inhibir
conducta. Cuando el psicólogo le dice cuando escuches la
letra A haz un golpeo de manos. No lo hace porqué no
entiende ni lo que tiene que hacer (no entiende el
contenido del lenguaje). La persona no tiene la capacidad
para expresarse ni comprender, comprende ordens muy
simples pero no entiende lo que tiene que hacer 
Afasia total. Cuando estamos delante de una afasia
tener en cuenta la afasia, el lenguaje, la coordinación
motora, las agnosias… Proceso de afasia-apraxo-
agnóstico.
o Las demencias empiezan mayoritariamente con fallos de
memoria. Porqué la demencia más probable es la
demencia tipo Alzheimer. Existe otros tipos de demencia
que empiezan de otra manera, [Link] las frontotemporales
empiezan con cambios conductuales en el paciente.
Demencias subcorticales  nivel atencional,
deambulación.

 Haz esto…(imitación)  avalúa una apraxia. Observamos inicio

de apraxia.
 Una piedra puede flotar? Capacidad de abstracción. A una
persona que no comprende difícilmente le haremos este tipo de
preguntas.
 No tiene conciencia de las dificultades. Falta insight.
 Nos falta saber:
o Los antecedentes médicos y la situación medica actual.
o Antecedentes tóxicos: historia de toxicos en el pasado o
cronicidad peo no solo en la actualidad porque habría
somnolencia y no la hay (en el caso del alcohol y
benzodiacepinas: disartricos).
o Funciones básicas (sueño y apetito).

o Cuanto tiempo hace que el señor está así.

Información proveniente de familiares.
Cuando es un inicio brusco hay que hacer pruebas y
preguntar sobre medicación, accidentes (caídas…). Podría
ser un inicio insidioso (poco a poco) y entonces el
diagnostico más probable es tipo alzhéimer en
grado avanzado. Con una resonancia no veríamos solo
una afectación temporal sino también cortical porque si
solo fúsese temporal la manifestación seria la memoria
únicamente que correspondería en un alzhéimer de inicio.

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2º video:
 Jordi, señor mayor.
 Nivel de conciencia y orientación.
o Nivel de conciencia NO estable, se queda dormido  no
está vigil (alteración vigilia-sueño  se queda dormido i
supera la somnolencia).
o No quería venir al despacho, le daba miedo y ha montado
un pollo fuera  fuera ha habido una agitación  subida
de nivel de conciencia y luego al entrar le baja (se queda
somnoliento). Lo relevante es que han ocurrido las dos
cosas en un breve espacio de tiempo.
o Durante la entrevista se ve colaborativo, pero vemos que
el paciente tiene un bajo nivel de conciencia, está
lentificado (periodos de latencia prolongados). Nivel de
conciencia fluctuante y cambiante.
o A nivel de orientación está parcialmente orientado en
tiempo. Pero en persona si que está orientado  sabe que
ha venido con su hija, su mujer.

 Parece que comprende y se expresa bien pero con mucha

lentitud ( pensamiento y contenido).
 Sabe decir el día, el año,… No sabe decir el mes.
 Se quedaba dormido.
 Estado de ánimo bajo. “Tengo la sensación de que me he
constipado”  le preocupa. Irritable en algunos momentos. La
hija le nota intranquilo. (tristeza, irritabilidad, miedo…)
 Temblor esencial: mano en reposo y cuando cogen alguna cosa
desaparece. No relevante a nivel de neuropsicologia, muchos
abuelos lo tienen.
 Memoria relativamente bien.
 El ejercicio de la letra A lo acierta a veces. Nivel atencional  le
cuesta mantener atención sostenida. Hace bajadas en el nivel
atencional; tiene que ver con la fluctuación en el nivel de
conciencia.
 Efecto de los medicamentos.
 Tiene miedo. Pensamientos confusos  no son de contenido, no
sabe si es real o ficticio  No sabe si está durmiendo, si está
despierto. Relación con alteración de conciencia que en
consecuencia esto hace que se pueda agitar porqué no
entiende lo que está pasando.

 Sensoperceptivo: Alucinaciones visuales (bichos). Este tipo de

alucinaciones suelen aparecer durante la noche en forma de
bichos, cascadas de agua.
 No es lo mismo que hemos visto en el caso anterior.
 No sabemos sueño y apetito.
 Orientación diagnóstica: Sdme Confusional. Lo primero que
tendremos que descartar es si hay una causa orgánica que lo
está provocando. Saber a que se debe. Solicitar analítica de

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 sangre y orina. La mayoría de veces en estas personas de estas
edades  Infección de orina. O por alguna medicación que se
esté dando

3er video; ya entramos en las psicosis

 Hombre de 40 años aprox.
 CSMA. Alteraciones conductuales.
 Paciente que precisa ingreso hospitalario.
 Lleva 2/3 años así (en centro de día).
 Falta insight
 Discurso con muchos detalles y recurdos precisos, muy
ordenado. Idea sistematizada. La información que da la dota de
sentido  Idea delirante de perjuicio “le quieren hacer daño”.
 Ideación obsesiva, sin que yo pueda hacer nada, viene y no
puedo sacarla  no es esto.

 Alucinaciones (ligadas al contenido delirante): Amiga que se

hacia invisible. Voz del alemán. Sensación ligada con el
contenido delirante. Alucinaciones visuales complejas (ve a una
persona entera). Ahora resulta que solo escucha 
alucinaciones acústicas. Resulta que escucha insultos. Solo hay
una voz (una única alucinación). Le roba el pensamiento, le
mete pensamientos,… Se comunica con el a través de que el
hombre le mete cosas en su cabeza.
Esto lo escribimos en enfermedad actual.

 Exploración psicopatológica: Fenómenos: limites difusión del yo.

Barrera del yo y el no yo está diluida  entonces lo que esta
dentro puede trascender fuera y al revés. (Sneider).

Cuando nosotros tenemos delante a una persona y le preguntamos

por alucinaciones tenemos que averiguar las repercusiones que
tienen estos fenómenos alucinatorios. Repercusión a nivel emocional
y conductual.

En este caso, existen repercusiones a nivel conductual (se tiene que

cambiar de acera, deja de hablar, va a la policía a demandar que
alguien le insulta) y repercusión emocional de la alucinación (se pone
a discutir con la voz, le contesta a los insultos con el mismo insulto,
tiene angustia y enfado,…).

“El Alemán”  me controla la cabeza, potasio sulfúrico con

inyecciones con aguja de plata y el se marea.
Primer brote referido: 10 años de evolución.  Dolor rodillas y ve todo
nublado y de color marrón, mareos y se fue a su casa a dormir porque
no podía estar de pie. Amiga invisible en su casa (“no se como lo
hacia, pero era invisible”) le dijo que había un periodista, el Alemán.
Le “lavaba el cerebro” con algo y él tenia que hacer algo (cartea en
un árbol en el cementerio).

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Ha visto a personas con ojos azules o pelucas, pero a él no le ha
vuelto a ver, no obstante, se comunica con él, le da voces cada día
“hijo de puta” “maricón”.
No ideas autorreferenciales. Cuando va por la calle “el alemán” le
dice lo que tiene que hacer, él decide si puede o no hablar, le controla
mediante las inyecciones
Intenciones del alemán: por lo de la cartera…
Refiere síntomas inyecciones: ojos, desesperación, angustia, frio,
calor, mareos, “para lavarme el cerebro” “piense cosas que no son
normales o que no tengo que decir”.

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