ARRITMIAS

Álex Rivera Toquita, MD

Sección de Cardiología
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
Mario Bernal, MD
Sección de Cardiología
Departamento de Medicina Interna
Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá

INTRODUCCIÓN tricular, especialmente si tiene antecedente de

infarto agudo del miocardio.

L
a evaluación inicial de un paciente con arrit-
mia cardíaca comienza por una anamnesis Por otra parte, si el ritmo es irregular, el paciente
minuciosa en la que se pregunta acerca de puede presentar una fibrilación auricular. En un
la presencia de palpitaciones, síncope, mareos paciente mayor con presíncope y con bradicardia,
(presíncope), disnea, dolor torácico, síntomas de se debe sospechar un bloqueo auriculoventricular
insuficiencia cardiaca congestiva o infarto agudo o una anomalía del nódulo sinusal.
del miocardio.
Es de fundamental importancia indagar sobre los
Hay que establecer si las palpitaciones son re- antecedentes cardiovasculares previos, como infar-
gulares o irregulares, si son muy rápidas, cómo to o historia de enfermedad coronaria, tratamien-
comienzan y cómo terminan. La causa más fre- tos, morbilidad asociada, historia familiar de muerte
cuente de palpitaciones son las extrasístoles auri- súbita, diagnósticos de soplos, arritmias o síncope
culares (supraventriculares) o ventriculares, que el previos. La zona de procedencia del paciente y el
paciente percibe como si su corazón se saltara un antecedente de transfusiones son preguntas fre-
latido o que se detuviera por un momento. cuentemente olvidadas que adquieren gran im-
portancia en nuestro medio, teniendo en cuenta la
Si la taquicardia es regular, con una frecuencia alta incidencia de enfermedad de Chagas.
aproximada de 200 latidos por minuto y empieza
y concluye bruscamente, es probable que el pa- Se debe indagar sobre las circunstancias que pue-
ciente sufra una taquicardia supraventricular por den desencadenar la arritmia, como un aconte-
reentrada del nódulo auriculoventricular; general- cimiento preocupante, ingestión de bebidas que
mente, se presenta en una persona joven. En un contengan cafeína, tabaquismo, ejercicio, inges-
paciente mayor, la presencia de un ritmo rápido tión excesiva de alcohol, consumo de psicofár-
y regular puede tratarse de una taquicardia ven- macos como cocaína, ingestión de fármacos que

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puedan desencadenar taquicardia como agonis- El pulso venoso permite valorar la frecuencia auri-
tas ß-adrenérgicos (por ejemplo, inhaladores que cular y ventricular, y la relación cronológica entre
actúan sobre receptores ß2), antigripales o des- ambas. Los pacientes con aleteo auricular presen-
congestionantes nasales que contengan un vaso- tan ingurgitación yugular con fluctuaciones en el
constrictor simpaticomimético o, por el contrario, llenado (ondas de aleteo) y pueden experimentar
medicamentos que puedan producir bradiarrit- pulsación o expansión del cuello. Las pulsaciones
mias como ß-bloqueadores, calcioantagonistas y en forma de salto regular y constante en el cuello
antiarrítmicos. sugieren reentrada intranodal (signo del sapo o
de la rana).
También, deben considerarse aquellos estados
que puedan conducir a la aparición de una arrit- Puede observarse desdoblamiento paradójico
mia, como tirotoxicosis, pericarditis, hipotiroidis- del segundo ruido cardíaco, cuando hay bloqueo
mo, prolapso de la válvula mitral, hipopotasiemia completo de la rama izquierda, secundario a una
u otro trastorno hidroelectrolítico secundario al taquicardia ventricular o supraventricular con
uso de diuréticos, etc. Los antecedentes familia- conducción aberrante. Un bloqueo completo de
res son de mucha ayuda, ya que existen diversos la rama derecha puede acompañarse de un am-
trastornos que provocan arritmias, como el sín- plio desdoblamiento del segundo ruido cardía-
drome congénito del QT prolongado, la distrofia co, que no desaparece durante la espiración. In-
miotónica, la distrofia muscular de Duchenne y la fortunadamente, pueden observarse hallazgos
miocardiopatía dilatada. físicos muy parecidos con diferentes arritmias
cardiacas. Por ejemplo, la intensidad del primer
Siempre que sea posible, se debe consultar a un ruido cardiaco puede disminuir progresivamente
médico experto en el diagnóstico y el manejo de al prolongarse el intervalo PR, algo que puede
la arritmia cardíaca. producirse durante la disociación auriculoven-
tricular cuando la frecuencia auricular supera la
Examen físico ventricular o durante un bloqueo auriculoventri-
cular de segundo grado Mobitz I (Wenkebach).
El pulso es siempre irregular en la fibrilación au- Igualmente, pueden producirse ondas “a” en
ricular, mientras que es regular en casi todas las cañón constantes, con una relación auriculoven-
demás arritmias, excepto en el aleteo (flutter) au- tricular de 1:1 durante la taquicardia ventricular o
ricular o las taquicardias auriculares con conduc- la supraventricular.
ción variable.
Durante la valoración del paciente con arritmia es
Además de registrar la frecuencia y el ritmo car- muy importante establecer si presenta signos y
díaco, se debe hacer énfasis en otros hallazgos síntomas que indiquen que la arritmia está cau-
durante la exploración física. Por ejemplo, la di- sando inestabilidad hemodinámica. Se conside­
sociación auriculoventricular se acompaña de ran síntomas graves el dolor torácico, la disnea, el
una presión sistólica máxima variable, debido a síncope y la alteración del estado de conciencia.
la fluctuación en la contribución auricular al llena- Entre los signos graves tenemos estertores, hipo-
do ventricular; una intensidad variable del primer tensión arterial, in­gurgitación yugular, ortostatis-
ruido cardiaco, debido a cambios en el intervalo mo, alteración del estado de conciencia u otros
PR a pesar de que el ritmo ventricular sea regu- signos de shock.
lar; unas ondas “a” en cañón intermitentes en el
pulso venoso yugular, debido a que las aurículas Las alteracio­nes dinámicas del segmento ST o de
se contraen con las válvulas auriculoventriculares la onda T en el electrocardiograma, también pue-
cerradas; y, unos ruidos de galope aparentemente den ser indicativas de compromiso hemodiná-
“intermitentes”, cuando las aurículas se contraen mico por la arritmia cardíaca. Para ser cata­logada
en diferentes momentos del ciclo cardíaco. como inestable, la arritmia debe ser la causa de

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los síntomas y signos. El trata­miento en estos ca- Taquiarritmias

sos debe realizarse de forma inmediata.
Pueden ser clasificadas de acuerdo con la apa-
Masaje del seno carotídeo riencia del complejo QRS:

La respuesta al masaje del seno carotídeo, o a la 1. Complejo QRS angosto (QRS <0,12 seg) –
maniobra de Valsalva, aporta información muy im- taquicardia supraventricular
portante, ya que aumenta el tono vagal, reduce
a. Taquicardia sinusal.
fundamentalmente el ritmo de descarga del nó-
dulo sinusal y prolonga el tiempo de conducción b. Fibrilación auricular.
y la resistencia del nódulo auriculoventricular. La
c. Aleteo auricular.
taquicardia sinusal remite gradualmente durante
el masaje carotídeo y después vuelve a la frecuen- d. Taquicardia por reentrada del nódulo auricu-
cia preliminar cuando se interrumpe el masaje; loventricular.
las taquicardias por reentrada del nódulo auricu- e. Taquicardia por vía accesoria.
loventricular que afectan a este mismo en una
de sus vías pueden remitir ligeramente, concluir f. Taquicardia auricular (ectópica y reentrada).
bruscamente o no variar y la respuesta ventricular g. Taquicardia auricular multifocal.
al aleteo auricular, la fibrilación auricular y algunas
taquicardias auriculares suele disminuir. En conta- h. Taquicardia de la unión.
das ocasiones, el masaje del seno carotídeo aca- i. Complejo QRS ancho (QRS>0,12 s).
ba con una taquicardia ventricular.
j. Taquicardia ventricular.
El masaje carotídeo conlleva algunos riesgos, es- k. Taquicardia supraventricular con aberración.
pecialmente en pacientes mayores, ya que puede
producir embolias cerebrales. Antes de practicar- l. Taquicardias preexcitadas.
lo, hay que auscultar la arteria carótida en forma La evaluación y el tratamiento inicial de las taquia-
bilateral, para no practicar el masaje a pacientes rritmias se describen en la figura 1.
con soplos carotídeos.
Durante la valoración del paciente se debe man-
Se debe colocar al paciente en decúbito supino, tener la vía aérea y la respiración, administrar oxí-
con el cuello hiperextendido, la cabeza orientada geno, ordenar un electrocardiograma (ECG) para
hacia el lado contrario y los músculos esternoclei- identificar el ritmo, monitoreo electrocardiográfi-
domastoideos relajados o apartados suavemen- co continuo, y monitores de la presión sanguínea
te; posteriormente, se debe identificar el pulso y de la saturación de oxígeno. Se debe establecer
carotídeo a la altura del ángulo mandibular. En una vía intravenosa, e identificar y tratar causas
un primer momento, se aprieta suavemente con- reversibles de taquicardia. Si los signos y síntomas
tra la bifurcación de la carótida con las yemas de persisten a pesar del aporte de oxígeno suple-
los dedos, para detectar posibles reacciones de mentario y el soporte de la vía aérea y la respira-
hipersensibilidad. A continuación, si no varía el ción, el médico debe identificar si el paciente está
ritmo cardíaco, se presiona con más fuerza du- inestable y si los signos de compromiso cardiovas-
rante unos 5 a 10 segundos, aproximadamente, cular están relacionados con la taquicardia.
primero en un lado y después en el otro (nunca
en ambos lados a la vez), con un masaje rota- En caso de que el paciente se encuentre inestable
torio muy suave. La presión externa estimula los (por ejemplo, alteración del estado de conciencia,
barorreceptores del seno carotídeo y provoca un dolor torácico, hipotensión arterial u otros signos
aumento reflejo de la actividad vagal y una inhi- de shock), se debe administrar cardioversión sin-
bición simpática. crónica inmediata. Los signos y síntomas serios

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son infrecuentes, si la frecuencia ventricular es a 120 J. La cardioversión del aleteo auricular y de

menor de 150 latidos por minuto en pacientes con otras taquicardias supraventriculares, generalmen-
corazón sano. Los pacientes con compromiso de te, requiere dosis menores; se inicia con 50 a 100
la función cardíaca o morbilidad asociada signifi- J con un cardiodesfibrilador monofásico. En este
cativa, pueden estar sintomáticos con menor fre- caso, se necesitan más datos para recomendar la
cuencia cardiaca. Si el paciente está inestable con dosis adecuada cuando se utiliza un cardiodes-
una taquicardia supraventricular por reentrada, se fibrilador bifásico. Se debe incrementar la dosis
puede administrar adenosina mientras se prepara en forma progresiva, si son necesarias descargas
para la cardioversión sincrónica, pero no se debe adicionales. La cardioversión no es efectiva en el
retardar la cardioversión para administrar medica- tratamiento de la taquicardia de la unión, la ectó-
mentos o para establecer un acceso intravenoso. pica o la auricular multifocal, debido a que estos
Si el paciente se encuentra estable hemodinámi- ritmos tienen un foco automático, derivado de
camente, hay tiempo para obtener un ECG de 12 células que espontáneamente se despolarizan a
derivaciones, evaluar el ritmo y determinar opcio- una frecuencia muy rápida.
nes de tratamiento. Inclusive, en estos últimos pa-
La dosis de la descarga requerida para la cardio-
cientes, se podría consultar a un médico experto
versión de la taquicardia ventricular está determi-
para determinar el mejor tratamiento y evitar así
nada por las características morfológicas y la fre-
complicaciones.
cuencia cardiaca de la taquicardia ventricular. Si el
paciente tiene una taquicardia ventricular mono-
Cardioversión sincrónica y asincrónica morfa (morfología del complejo QRS regular) con
inestabilidad hemodinámica, pero tiene pulso, se
La energía usada para cardioversión sincrónica es
maneja con cardioversión sincrónica. Si se utiliza
más baja que las dosis usadas para cardioversión
un cardiodesfibrilador monofásico, se inicia con
asincrónica (desfibrilación). Las descargas con baja
100 J. Si no responde, se aumenta progresivamen-
energía deben evitarse en la cardioversión asin-
te la dosis (por ejemplo, 100 J, 200 J, 300 J, 360 J).
crónica, ya que pueden desencadenar fibrilación
No hay datos suficientes para recomendar la dosis
ventricular. Si la cardioversión es necesaria y es im-
específica cuando se utiliza un cardiodesfibrilador
posible sincronizar la descarga (por ejemplo, ritmo
bifásico.
irregular), se puede usar cardioversión asincrónica
con alta energía. La cardioversión sincrónica se re- Si el paciente tiene una taquicardia ventricular
comienda para tratar taquicardia supraventricular, polimorfa y está inestable se debe tratar el ritmo
fibrilación auricular y aleteo auricular con signos como si fuera una fibrilación ventricular y se deben
y síntomas de inestabilidad, como también, para utilizar descargas asincrónicas a altas dosis (dosis
tratar la taquicardia ventricular monomorfa inesta- para desfibrilación). Para el tratamiento de los pa-
ble. Si es posible, se debe obtener un acceso in- ros cardíacos asociados a fibrilación o taquicardia
travenoso antes de la cardioversión y administrar ventriculares sin pulso, se recomienda administrar
sedación/analgesia si el paciente está consciente, una única descarga, seguida inmediatamente de
pero no se debe retardar la cardioversión. Los es- reanimación cardiopulmonar, comenzando con
quemas efectivos de premedicación incluyen un compresiones torácicas. Esta descarga es de 360
sedante (diazepam, midazolam, barbitúricos, eto- J para dispositivos monofásicos. Para dispositivos
midato, propofol, etc.) con un agente analgésico bifásicos, la dosis está entre 120 y 200 J. La segun-
(fentanilo, morfina, meperidina) (figura 2). da dosis debe ser igual o más alta.

Para la cardioversión de fibrilación auricular se re- Cuando la fibrilación o la taquicardia ventriculares

comienda iniciar con una descarga de 100 a 200 sin pulso persisten después de 2 a 3 descargas
J con un cardiodesfibrilador de onda monofásica; más, se requiere reanimación cardiopulmonar y
si es de onda bifásica, se sugiere iniciar con 100 administración de un vasoconstrictor (adrenalina,

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atropina o vasopresina). Se recomienda la admi- Si la taquicardia supraventricular no revierte en 1

nistración de un antiarrítmico, como la amioda- a 2 minutos, se administra un segundo bolo de
rona. Si no se dispone de este, puede utilizarse 12 mg intravenoso. Puede administrarse un tercer
lidocaína (clase indeterminada). bolo de 12 mg intravenoso si la taquicardia supra-
ventricular no revierte en 1 a 2 minutos después
Taquicardia de complejo angosto regular del segundo bolo de 12 mg.
Taquicardia sinusal. Es común y usualmente re- El verapamilo y la amiodarona pueden revertir casi
sulta de estímulos fisiológicos, como fiebre, ane- el 100% de las taquicardias supraventriculares por
mia o shock. Se define como una taquicardia con reentrada, pero la adenosina es más rápida, segu-
una frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos por ra y tiene menos efectos adversos que estos dos
minuto, con una onda P positiva en las derivacio- medicamentos. La adenosina es segura y efectiva
nes D1, D2 y aVF, y con un intervalo PR normal. No en el embarazo. Pueden necesitarse dosis ma-
se requiere un medicamento específico para su yores en pacientes con altos niveles sanguíneos
tratamiento. La terapia está dirigida a identificar y de teofilina, cafeína o teobromina. La dosis inicial
tratar la causa subyacente. debe ser disminuida a 3 mg en pacientes que
estén tomando dipiridamol o carbamazepina, en
Taquicardia supraventricular por reentrada. Es la
pacientes con trasplante cardiaco, o si es admi-
forma más común de taquicardia supraventricular
nistrada por acceso venoso central. Los efectos
paroxística (60% de los episodios). Se caracteriza
adversos con adenosina son comunes pero tran-
por su inicio y terminación súbitos. Generalmen-
sitorios; la rubicundez, la disnea y el dolor torácico
te, tiene una frecuencia cardiaca mayor que la de
son los más frecuentemente observados.
la taquicardia sinusal (mayor de 120 por minuto).
Si la adenosina falla en revertir una taquicardia
Electrocardiográficamente, se identifica por la pre-
supraventricular por reentrada, se debe intentar
sencia de un intervalo RR regular y una conduc-
controlar la frecuencia cardíaca con calcioantago-
ción auriculoventricular 1:1; las ondas P pueden
nistas no dihidropiridínicos (por ejemplo, diltia-
ser evidentes o no serlo. Es de complejo angosto
zem o verapamilo) o con ß-bloqueadores como
o puede ser ancho si existe aberración eléctrica,
agentes de segunda línea. Estos medicamentos
en cuyo caso se observará el QRS con morfología
actúan principalmente sobre el tejido del nódulo,
de bloqueo de rama. La taquicardia supraventricu-
disminuyendo la respuesta ventricular o terminan-
lar por reentrada incluye la taquicardia por reentra-
do la taquicardia supraventricular.
da del nódulo auriculoventricular o la taquicardia
por reentrada auriculoventricular. Esta taquicardia El verapamilo y, en menor medida, el diltiazem,
no se asocia a cardiopatía estructural y tiene un pueden disminuir la contractilidad miocárdica y re-
curso benigno. ducir críticamente el gasto cardíaco en pacientes
con seria disfunción ventricular izquierda. Para el
Manejo. El manejo de elección para la taquicar- verapamilo, se administra 2,5 a 5 mg intravenosos
dia supraventricular por reentrada estable son las en bolo durante 2 minutos (en pacientes ancianos
maniobras vagales y la adenosina. Las maniobras durante 3 minutos). Si no hay respuesta terapéu-
vagales solas (maniobra de Valsalva o masaje del
tica y no existen eventos adversos inducidos por
seno carotídeo) pueden terminar alrededor del
el medicamento, se pueden administrar dosis re-
20% a 25% de las taquicardias supraventriculares
petidas de 5 a 10 mg cada 15 a 30 minutos, hasta
por reentrada. Para el resto, se requiere la admi-
una dosis total de 20 mg. Un esquema alternativo
nistración de adenosina, iniciando con un bolo
es administrar bolos de 5 mg intravenosos cada 15
rápido de 6 mg IV que se debe administrar rápi-
minutos, hasta un total de 30 mg.
damente en 1 a 3 segundos por vía IV, seguida
de un bolo de 20 ml de solución salina normal y El verapamilo debe ser administrado sólo a pa-
elevación del brazo. cientes con taquicardia supraventricular de com-

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plejo angosto por reentrada, o arritmias que se Entre las alteraciones sistémicas asociadas con la
conozcan con certeza que son de origen supra- fibrilación auricular se encuentra la intoxicación
ventricular. No debe ser administrado a pacientes aguda por alcohol etílico (síndrome del corazón
con compromiso de la función ventricular o falla del día de fiesta), el hipertiroidismo, los trastornos
cardíaca. El diltiazem se administra en dosis de 15 ácido-básicos, las alteraciones hidroelectrolíticas,
a 20 mg (0,25 mg/kg) intravenoso en 2 minutos; si la diabetes mellitus y la ingestión de medicamen-
es necesario, en 15 minutos se puede administrar tos con efecto proarrítmico.
una dosis de 20 a 25 mg (0,35 mg/kg). La dosis de
mantenimiento es de 5 a 15 mg/hora, controlan- El pulso se encuentra irregular al examen físi-
do la frecuencia cardíaca. co. Pueden observarse signos de falla cardíaca
descom­pensada, como resultado de la pérdida
Puede administrarse una amplia variedad de de la contracción auricular que favorece el llena-
ß-bloqueadores para el tratamiento de la taqui- do ven­tricular durante la diástole. Esta situación
cardia supraventricular. Deben usarse con precau- es más frecuente cuando la función del ventrículo
ción en pacientes con enfermedad pulmonar o izquierdo se encuentra deteriorada.
falla cardíaca congestiva. Algunos de los efectos
adversos de los ß-bloqueadores incluyen bradi- El primer episodio de la fibrilación auricular tam-
cardia, retardo de la conducción e hipotensión. El bién se denomina fibrilación auricular reciente-
metoproloI se administra en bolo de 2,5 a 5 mg IV mente diagnosticada, y se considera aparte de
cada 10 minutos, dosis máxima total: 15 mg (figu- la clasificación usual, debido a que, en un por-
ras 3 y 4). centaje importante, estos pacientes no requieren
ningún tratamiento específico y no se puede pre-
Taquicardia de complejo angosto irregular decir cuál de ellos va a progresar a la forma pa-
Fibrilación auricular y aleteo auricular. Una ta- roxística recurrente (autolimitada), persistente (no
quicardia irregular de complejo angosto o ancho autolimitada) o permanente.
corresponde más frecuentemente a una fibrila- En el electrocardiograma de un paciente con fi-
ción auricular. Otra posibilidad diagnóstica es la brilación auricular no se encuentran ondas P, el
taquicardia auricular multifocal. Si el paciente está intervalo RR es irregular y no hay correspondencia
estable, se debe tomar un ECG para aclarar el entre cada onda P y el com­plejo QRS subsiguien-
diagnóstico en forma adecuada. te. En el aleteo auricular, el electrocardiograma
La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente muestra una frecuen­cia auricular de 250 a 350
encontrada en la práctica clínica. Su incidencia se latidos/minuto, con una frecuencia ventricular de
incrementa con la edad y en presencia de enfer- 150 latidos/mi­nuto. Es característico el trazado con
medad cardíaca estructural. Aproximadamente, el ondas auriculares en forma de sierras simétricas
50% de los pacientes con fibrilación auricular son (ondas “F”).
mayores de 75 años. La fibrilación auricular tiene
El tratamiento se debe enfocar en el control rápi-
una incidencia de 3 por 1.000/año a la edad de 55
do de la respuesta ventricular (control de frecuen-
años y de 38 por 1.000 a la edad de 94 años.
cia cardíaca) y conversión de la fibrilación auricu-
Se asocia con múltiples patologías cardiovascula- lar inestable al ritmo sinusal (control del ritmo). El
res como secuelas de enfermedad reumática, en manejo depende del tiempo de evolución de la
especial la valvulopatía mitral, enfermedad coro- fibrilación y del aleteo auricular, y de la presencia
naria, hipertensión arterial, tromboembolismo o no de cardiopatía. Los pacientes con fibrilación
pulmonar, pericarditis, cardiomiopatía dilatada, auricular de más de 48 horas de evolución tienen
cardiomiopatía por Chagas, disfunción del nódulo un mayor riesgo de eventos cardioembólicos y de-
sinusal, displasia arrritmogénica del ventrículo de- ben recibir anticoagulación antes de controlar el
recho y calcificación del anillo valvular mitral. ritmo. La cardioversión farmacológica o eléctrica

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 Guías para Manejo de Urgencias

(conversión al ritmo sinusal) no se debería intentar cardioversión eléctri­ca o utilizar amiodarona.

en estos pacientes, a menos que el paciente esté En caso contrario, el mane­jo es similar al de
inestable o que se haya descartado la presencia la fibrilación auricular y del aleteo auricular de
de trombos en la aurícula izquierda mediante un más de 48 horas que se hace con cardiover-
ecocardiograma transesofágico. sión diferida y anticoagulación.

• Pacientes con función cardíaca normal. En pa- Las dosis utilizadas de los medicamentos en
cientes con fibrilación o aleteo auriculares de fibrilación y aleteo auriculares son:
más de 48 horas de evolución, es necesario
evitar la cardioversión por el riesgo aumenta- • Amiodarona. El esquema convencional es
bolo inicial de 150 mg IV, disuelto en 100 ml
do de complicaciones embólicas.
de dextrosa en agua destilada (DAD) 5% para
En este caso, el objetivo es disminuir la res- pasar en 10 minutos. Luego, se prepara una
puesta ventricular; los medicamentos indica- mezcla de 900 mg en 500 ml de DAD 5%, de
dos son los calcioantagonistas (en especial el los cuales se pasan 200 ml en las siguientes
diltiazem) o los ß-bloqueadores. 6 horas (equivalente a 60 mg/hora de amio-
darona) y en las 18 horas restantes se admi-
Se debe practicar ecocardiograma transesofá- nistran los otros 300 ml (equivalente a 30 mg/
gico para descartar presencia de trombos en hora de amiodarona).
la aurícula. Si el examen no demuestra trom-
bo intracavitario, puede practicarse cardio- Existe otro esquema más simplificado que
consiste en administrar un bolo inicial de 5
versión inmediata. Si el exa­men demuestra
mg/kg, intravenoso, disuelto en 250 ml de
trombos, la cardioversión se pospone por tres
DAD 5% en 20-120 minutos, y continuar 10
semanas, tiempo en el cual el paciente debe
mg/kg en una infusión intravenosa continua
recibir terapia anticoagulante apropiada.
disuelta en DAD 5%.
Después de convertir a ritmo sinusal, el anti-
• Ibutilide. Si el paciente pesa 60 kg o más, se
coagulante se mantiene por cuatro semanas
administra 1 mg (10 ml) IV (diluido o sin diluir)
más.
en 10 minutos; se puede administrar una se-
Cuando la arritmia tiene menos de 48 horas gunda dosis al mismo ritmo, 10 minutos más
de evolución, puede practicarse cardiover- tarde. Si el paciente pesa menos de 60 kg, se
sión farmacológica o eléctrica. Los fár­macos da una dosis de 0,01 mg/kg IV.
utilizados para cardioversión farmacológica • Flecainida. Dosis de 2 mg/kg de peso, a una
son amiodarona, ibutilide, flecainida o propa- velocidad de 10 mg por minuto (se debe in-
fenona. Estos antiarrítmicos se usan en forma fundir lentamente).
aislada; no conviene utilizarlos en combina-
ción debido a la potenciación de sus propie- • Digoxina. Aplicación rápida de 0,5 a 1 mg in-
dades proarrítmicas. travenosa y, luego, 0,25 mg cada 2 a 4 horas,
para un total en 24 horas de 1,5 mg. Para la
• Pacientes con compromiso de la función car- ß-metil-digoxina se utilizan las dosis equiva-
díaca (fracción de eyección menor de 40% lentes.
o signos de insuficiencia cardíaca congesti-
va). Para controlar la frecuencia car­diaca en • Esmolol. Bolo de 500 µg/kg por minuto du-
pacientes con fibrilación o aleteo auriculares rante 1 minuto y, luego, 50 µg/kg por minuto
de más de 48 horas de evolución, se utiliza durante 4 minutos. La dosis de mantenimien-
digoxina o amiodarona. Cuando la arritmia ha to se titula con dosis entre 50 y 200 µg/kg por
durado menos de 48 horas, se puede intentar minuto en infusión IV continua.

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• Metoprolol. Bolo de 2,5 a 5 mg intravenosos Taquicardia auricular multifocal. Se asocia con

cada 10 minutos; dosis máxima total, 15 mg. enfermedades pulmonares cró­nicas, hipopota-
Para mantenimiento, se administran 5 a 10 siemia, medicamentos adrenérgicos y con la ad-
mg intravenosos cada 12 horas, o 25 a 100 ministración de teofilina. En el ECG, se identifican
mg por vía oral cada 12 horas. ondas P de diferentes morfologías con intervalo
PR varia­ble. Para el diagnóstico, es necesario que
• Diltiazem. Bolo intravenoso de 15 a 20 mg
apa­rezcan ondas P de tres o más morfologías en
(0,25 mg/kg) en 2 minutos. Se puede repe-
forma consecutiva, a una frecuencia mayor de 100
tir a los 15 minutos una dosis de 20 a 25 mg
(0,35 mg/kg) en 2 minutos. latidos por minuto. El tratamiento depende del
compromiso de la función ventricular (figura 5).
• Verapamilo. Bolo 2,5 a 10 mg intravenoso en
2-5 minutos. La dosis de mantenimiento es 2. Taquicardia de complejo ancho
2,5 a 10 mg intravenosa cada 4 a 6 horas, o
40 a 120 mg por vía oral cada 8 horas. Las taquicardias de complejo ancho son definidas
como aquellas que presentan QRS de duración
Si se documenta un síndrome de preexcitación, mayor de 0,12 segundos. Pueden tener origen
por ejemplo, síndrome de Wolff-Parkinson-White, ventricular o supraventricular.
antes del inicio de la fibrilación auricular o si se
sospecha una fibrilación auricular preexcitada Las taquicardias de complejo ancho se pueden
(QRS mayor de 120 ms), no se deben administrar clasificar como:
agentes bloqueadores del nódulo auriculoventri-
cular, tales como adenosina, calcioantagonistas, 1. Origen ventricular:
digoxina y ß-bloqueadores, debido a que estos
* Regular:
medicamentos pueden causar un incremento pa-
radójico de la respuesta ventricular a los impulsos - Taquicardia ventricular monomórfica.
auriculares de la fibrilación auricular.
- Taquicardia ventricular fascicular.
En estos casos, si cursa con inestabilidad hemo-
dinámica, se recomienda realizar cardioversión - Taquicardia ventricular del tracto de salida
eléctrica inmediata. Si el paciente se encuentra del ventrículo derecho.
estable hemodinámicamente y con respuesta
ventricular muy rápida, se recomienda el uso de * Irregular:
procainamida o ibutilide. La primera, se adminis-
tra en una infusión IV de 20 mg por minuto hasta - Taquicardia ventricular por torsades de poin-
que se produzca una de las siguientes situacio- tes.
nes: supresión de la arritmia, hipotensión arterial, - Taquicardia ventricular polimórfica.
ensanchamiento del QRS>50% o administración
de dosis total de 17 mg/kg; la infusión de mante- 2. Origen supraventricular:
nimiento se deja a 1 a 4 mg/min.
* Taquicardia supraventricular con conducción
Como segunda opción, podría utilizarse flecainida aberrante (bloqueo de rama).
intravenosa o cardioversión eléctrica en presencia
de fibrilación auricular preexcitada rápida, pero sin * Taquicardia supraventricular con preexcita-
compromiso hemodinámica. ción (asociada con o mediada por una vía
accesoria).
Como tercera opción, podría contemplarse el uso
de amiodarona cuando la respuesta ventricular La taquicardia de complejo ancho más común es
no sea tan rápida. la taquicardia ventricular y la causa más frecuente

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 Guías para Manejo de Urgencias

es la enfermedad coronaria; también, puede apa- gular es frecuentemente una taquicardia ventricu-
recer en asociación con otro tipo de cardiopatías, lar o una taquicardia supraventricular con aberra-
en alteraciones metabólicas o en intoxicaciones ción. Una taquicardia de complejo ancho irregular
medicamentosas. puede ser fibrilación auricular con aberración, fi-
brilación auricular con preexcitación (por ejemplo,
La taquicardia ventricular se define como una fibrilación auricular con síndrome de Wolf-Parkin-
sucesión de 3 o más extrasístoles ventriculares a son-White), o una taquicardia ventricular polimor-
una frecuencia cardiaca mayor de 100 por minuto. fa. Una taquicardia ventricular polimorfa puede
Puede ser sostenida o no sostenida; la no sosteni- corresponder a una torsades de pointes.
da dura menos de 30 segundos y termina espon-
táneamente, mientras que la sostenida dura más Terapia para taquicardia de complejo ancho re-
de 30 segundos. Si una taquicardia ventricular gular. Si se considera que la taquicardia de com-
dura menos de 30 segundos, pero presenta ines- plejo ancho regular corresponde a una taquicardia
tabilidad hemodinámica o sínco­pe, se considera supraventricular, la adenosina está recomendada.
también como taquicardia ventricular sostenida. La dosis recomendada es igual a la descrita ante-
riormente para el manejo de la taquicardia supra-
La taquicardia ventricular se describe como mono- ventricular.
morfa, cuando los complejos QRS tienen la mis-
ma apariencia, y como polimorfa, cuando latido La cardioversión sincrónica es apropiada para el
a latido hay variaciones en la morfología de estos tratamiento de taquicardia de complejo ancho
complejos QRS anchos. El término ritmo idioven- regular, particularmente si el paciente está ines-
tricular acelerado se refiere a ritmos ventriculares table.
con frecuencias menores de 100 latidos por mi-
nuto. La taquicardia ventricular monomorfa es la Si el ritmo es identificado como una taquicardia
forma más común de taquicardia ventricular sos- ventricular en un paciente estable, los medica-
tenida. mentos antiarrítmicos IV pueden ser efectivos. En
este caso, se recomienda utilizar amiodarona en
El primer paso en el manejo de cualquier taqui- una dosis de 150 mg intravenosa en 10 minutos;
cardia es determinar si el paciente está estable o se repite si es necesario, hasta una dosis máxima
inestable. Un paciente inestable con taquicardia de 2,2 g intravenosa en 24 horas. La amiodarona
de complejo ancho seguramente tiene una taqui- es más efectiva que la lidocaína en el tratamiento
cardia ventricular y se debe realizar cardioversión de la taquicardia ventricular resistente a las des-
eléctrica en forma inmediata (como se mencionó cargas.
arriba).
La dosis inicial de la lidocaína va en un rango de
Si está estable, el segundo paso es tomar un ECG 0,5 a 0,75 mg/kg y puede usarse hasta 1 a 1,5 mg/
de 12 derivaciones, para evaluar la duración del kg. Se puede repetir 0,5 a 0,75 mg/kg cada 5 a 10
QRS (angosto o ancho). Si el paciente en cual- minutos, hasta una dosis máxima total de 3 mg/
quier momento se torna inestable, se debe pro- kg. La infusión de mantenimiento intravenoso es
ceder con la cardioversión sincrónica. Si desarrolla de 1 a 4 mg/minuto (30 a 50 µg/kg/minuto).
paro cardíaco o está inestable con una taquicardia
ventricular polimórfica, se debe tratar como una Los medicamentos alternativos para el tratamien-
fibrilación ventricular y se debe practicar descarga to de taquicardia de complejo ancho son la pro-
asincrónica de alta energía (dosis de desfibrila- cainamida y el sotalol. Para fibrilación ventricular y
ción mencionada arriba). taquicardia ventricular recurrente, la procainamida
se administra en una infusión intravenosa de 20
El tercer paso es determinar si el ritmo es regular mg/minuto (dosis total máxima, 17 mg/kg); en
o irregular. Una taquicardia de complejo ancho re- situaciones de emergencia, se pueden adminis-

347
Guías para Manejo de Urgencias

trar hasta 50 mg/minuto en una dosis total de 17 cil o casi imposible sincronizar en forma adecuada
mg/kg. La infusión de mantenimiento es de 1 a 4 una descarga con el complejo QRS.
mg/minuto. El sotalol se administra 1 a 1,5 mg/kg,
en una infusión intravenosa continua, muy lenta- Si existe alguna duda de si la taquicardia ventri-
mente, a un ritmo de 10 mg/minuto. cular es monomorfa o polimorfa en un paciente
inestable no se debe retardar la descarga eléctrica
Taquicardia ventricular polimorfa (irregular). para realizar un análisis detallado del ritmo cardía-
La taquicardia ventricular polimorfa (irregular) re- co; se recomienda administrar una descarga asin-
quiere tratamiento inmediato, debido a que es crónica de alta energía (dosis de desfibrilación). Si
muy probable que empeore y progrese hasta un se utiliza un desfibrilador bifásico se administran
paro cardíaco. entre 120 y 200 J de descarga inicial; para la se-
gunda o subsecuentes descargas se utiliza igual
El tratamiento farmacológico de la taquicardia o mayor energía. Si se utiliza un desfibrilador mo-
ventricular polimorfa recurrente está determina- nofásico se debe usar una dosis de 360 J en todas
do por la presencia o ausencia de prolongación las descargas asincrónicas. Después de la descar-
del intervalo QT durante el ritmo sinusal. Si está ga, el médico debe estar preparado para iniciar
prolongado (por ejemplo, torsades de pointes), el reanimación cardiopulmonar (empezando con
primer paso es suspender los medicamentos que masaje cardíaco) y seguir el algoritmo del Advan-
prolonguen el QT; se deben corregir los trastornos ced Cardiac Life Support (ACLS) para paro cardíaco
electrolíticos y otras causas precipitantes agudas (figura 6).
como sobredosis de medicamentos o envenena-
miento. Diagnóstico diferencial de las taquicardias de
complejo ancho. Cuando existe conducción abe-
El magnesio se usa para tratar torsades de poin- rrante o preexcitación ventricular, cualquier taqui-
tes (taquicardia ventricular polimorfa asociada cardia supraventricular puede manifestarse como
con intervalo QT prolongado); en este caso, se una taquicardia de complejo QRS ancho, similar a
administra sulfato de magnesio a una dosis de 1 una taquicardia ventricular. El diagnóstico diferen-
a 2 g intravenosos diluidos en 5 a 60 minutos. En cial de estas taquicardias se resume a continua-
pacientes estables es preferible usar infusiones ción.
a velocidades lentas, mientras que en pacientes
inestables se usan infusiones más rápidas.
A favor de taquicardia supraventricular:
Un estudio de serie de casos mostró que el iso-
proterenol o el marcapasos ventricular pueden ser • Intervalos irregulares.
efectivos en terminar torsades de pointes asocia-
das con bradicardia y prolongación del QT induci- • Patrón “clásico” de bloqueo de rama derecha
do por medicamentos. Parece que el magnesio del haz de His (BRDHH) o de rama izquierda
no es efectivo en el manejo de taquicardia ven- del haz de His (BRIHH).
tricular polimorfa en pacientes con intervalo QT • Complejos QRS<140 ms (BRDHH) o <160 ms
normal, pero la amiodarona sí puede ser efectiva. (BRIHH).
Si el paciente está o se torna inestable, se debe • Historia de taquicardia supraventricular o pre-
administrar una descarga eléctrica asincrónica de excitación.
alta energía (dosis de desfibrilación). Aunque la
• Complejos QRS sin cambios comparados con
cardioversión sincrónica se prefiere siempre para
los ECG en ritmo sinusal.
un ritmo ventricular organizado, las múltiples mor-
fologías del QRS y el ritmo irregular de la taquicar- • Con BRDHH en V1: patrón trifásico rsr`o rsR`.
dia ventricular polimorfa hacen que sea muy difí- En V6 qRs (R>S)

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 Guías para Manejo de Urgencias

• Con BRIHH en V1-V2: r<30 ms, onda S limpia, b. No: puede ser taquicardia ventricular o taqui-
del inicio del complejo al nadir de la S <80 cardia supraventricular con aberrancia, conti-
ms; en V6, ausencia de Q. nuar el algoritmo

A favor de la taquicardia ventricular: 4. ¿Hay criterios morfológicos para taquicardia

ventricular en V1/V2 o V6?
• Disociación auriculoventricular.
• Latidos de fusión y captura. a. Sí: taquicardia ventricular.

• Complejos QRS>140 ms (BRDHH) o >160 ms b. No: taquicardia supraventricular con aberra-

(BRIHH). ción.
• Concordancia positiva del QRS en derivacio-
nes precordiales. BRADIARRITMIAS
• Eje QRS entre –60 y –180 grados.
Evaluación
• Enfermedad cardiaca, especialmente enfer-
medad coronaria. La bradicardia es definida como una frecuencia
• Con BRDHH en V1 y V2: patrón monofásico cardiaca menor de 60 latidos por minuto. Una fre-
con R mellada R1>R2, patrón bifásico qR, Rs. cuencia cardiaca lenta puede ser fisiológicamen-
te normal para algunos pacientes, mientras que
• En V6, RS con R/S<1, patrón QS.
para otros es patológica. En esta guía se describe
• Con BRIHH en V1 y V2: r>30 ms, muesca so- la bradicardia que es clínicamente significativa (fi-
bre la rama descendente de la onda S, del gura 7).
inicio del complejo al nadir de S>80 ms; en
V6, QR, QS. El tratamiento inicial de cualquier paciente con bra-
También, el algoritmo propuesto por Brugada es dicardia es mantener la vía aérea y la respiración.
de gran utilidad para diferenciar taquicardia de Se debe proveer oxígeno suplementario, monito-
complejos QRS anchos: rear al paciente, evaluar la presión sanguínea y la
saturación de oxígeno, y obtener un acceso veno-
1. ¿Hay ausencia de complejos RS en las deriva- so. Se debe tomar un ECG de 12 derivaciones para
ciones precordiales? identificar mejor el ritmo cardíaco.
a. Sí: taquicardia ventricular.
Mientras se inicia el tratamiento, se debe evaluar el
b. No: puede ser taquicardia ventricular o estado clínico del paciente e identificar las causas
taquicardia supraventricular con aberración, potenciales reversibles. El médico debe identificar
continuar el algoritmo. signos y síntomas de hipoperfusión y determinar
2. ¿Del comienzo de la R al nadir de la S en pre- si estos signos son causados por la bradicardia.
cordiales es >100 ms?
Los pacientes con bradicardia asintomática o con
a. Sí: taquicardia ventricular.
síntomas leves no requieren tratamiento; sin em-
b. No: puede ser taquicardia ventricular o bargo, deben ser examinados para detectar sig-
taquicardia supraventricular con aberración, nos de deterioro clínico. Los pacientes con sínto-
continuar el algoritmo. mas relacionados con la bradicardia, tales como
hipotensión arterial, alteración aguda del estado
3. ¿Existe disociación auriculoventricular? mental, dolor torácico, falla cardíaca congestiva,
convulsiones, síncope u otros signos de shock,
a. Sí: taquicardia ventricular. deben recibir tratamiento inmediatamente.

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Guías para Manejo de Urgencias

Causas 3. Trastornos en la conducción auriculoventricu-

lar.
• Infarto agudo del miocardio de la pared infe-
rior. Algunas bradiarritmias pueden ser transi- a. Bloqueos auriculoventriculares.
torias.
i. Primer grado.
• Fármacos como clonidina, a-metildopa,
ii. Segundo grado: Mobitz 1 (Wenkebach),
ß-bloqueadores, algunos calcioantagonistas, Mobitz 2, bloqueo auriculoventricular 2:1 –
propafenona, amiodarona, disopiramida, di-
3:1.
gital, cimetidina y sales de litio.
iii. Bloqueo auriculoventricular de alto gra-
• Patologías como fiebre reumática, cardiopa- do.
tía isquémica, miocarditis, enfermedad de
Adisson, anomalía de Ebstein, comunicación iv. Tercer grado o completo.
interauricular, intoxicación digitálica, hipoxe- 4. Trastornos en la conducción intraventricular.
mia, hipopotasiemia, hipertensión endocra-
neana, hipotiroidismo, hipotermia e ictericia a. Bloqueo de rama derecha.
obstructiva. b. Bloqueo de rama izquierda.
• Puede ser congénita. c. Bloqueos fasciculares.

• Respuesta fisiológica al ejercicio. 5. Trastornos combinados.

• Estimulación del vago, como maniobra de Bradicardia sinusal. Frecuencia cardiaca menor
Valsalva, presión sobre el seno carotideo, vó- de 60 latidos por minuto; la onda P es de mor-
mito o inmersión facial en agua fría. fología y duración normales, asociada con com-
plejo QRS de carac­terísticas normales. El PR es
Clasificación según la localización del trastor- constante y de duración normal. Puede presen-
no, en la conducción o generación del impulso tarse como respuesta fisiológica al ejercicio. Si
eléctrico el paciente está asintomático no requiere trata-
miento; se debe identificar y tratar la causa des-
1. Trastornos en la generación del impulso
encadenante. Si el paciente está sintomático o
a. Enfermedad o disfunción del nódulo con escapes supraventriculares o ventriculares se
sinusal. recomienda administrar atropina o isoproterenol.
Si no hay respuesta farmacológica se debe utili-
i. Bradicardia sinusal. zar un marcapaso transitorio o definitivo, según
ii. Paro sinusal. la etiología.
iii. Síndrome de bradicardia-taquicardia. Bloqueo auriculoventricular. El nódulo auricu-
loventricular es la parte del siste­ma de conduc-
2. Trastornos en la conducción sinoauricular.
ción cardíaca que permite la transmisión de los
a. Bloqueos sinoauriculares. impulsos eléctricos del nódulo sinusal a través de
fascículos intraauriculares. El nódulo auriculoven-
i. Primer grado. tricular se compone de tres partes: aurículo-nodal,
ii. Segundo grado: Mobitz 1 (Wenkebach) nodal e His-nodal. Se ha demostrado que la parte
y Mobitz 2. nodal es responsable del retardo fisio­lógico que
sufre el impulso a este nivel, lo que reduce en for-
iii. Tercer grado. ma protectora un eventual exce­so patológico de
b. Ritmos de escape. estímulos de aurícula a ven­trículo.

350
 Guías para Manejo de Urgencias

En situaciones patológicas, en el nódulo auriculo- presenta durante un infarto agudo del mio-
ventricular se presenta un retardo mayor, lo que cardio, suele ser asintomático y desaparece
en casos extremos pue­de bloquear el paso del es- a los 6 días. Para el tratamiento se tienen las
tímulo sinusal hacia el tronco del haz de His y los mismas consideraciones que para la bradicar-
ventrículos. Esto se refleja en el in­tervalo PR, que dia sinusal.
mide el comienzo de despola­rización auricular – Bloqueo auriculoventricular de segundo gra-
hasta el comienzo de la despolarización ventricu- do Mobitz II. La etiología, en la mayoría de los
lar. Se reconocen tres grados de bloqueo auricu- casos, es por oclusión de las ramas proxima-
loventricular: les de la arteria coronaria derecha. Las on­das
• Bloqueo auriculoventricular de primer grado: P son de morfología normal, el intervalo PR
intervalo constante, PR superior a 0,20 segun- es constante y seguido de complejos QRS an-
dos. La morfología de la onda P es normal y chos. Sin embargo, súbitamente, una onda P
está siempre precedida por un com­plejo QRS no es conducida por el nódulo auriculoven-
estrecho, debido a que cada impulso del nó- tricular. La magni­tud del bloqueo es expresa-
dulo sinusal es conducido a los ventrículos. da según la rela­ción de ondas P y complejos
Los intervalos R-R y P-P son iguales. En el infar- QRS. Al igual que otros bloqueos infranoda-
to agudo del miocardio de pared inferior sue- les, pue­de progresar a bloqueo de tercer gra-
le ser transitorio, pero requiere observación do en cualquier momento. De acuerdo con
las mani­festaciones clínicas, se debe preparar
por la posibilidad de progresar a bloqueos
al pa­ciente para la implantación de un marca-
más avanzados. Para el manejo, se tienen las
paso temporal de urgencia. Generalmente,
mismas consideraciones que para la bradicar-
requieren implante de marcapasos definitivo,
dia sinusal. Es recomendable vigilar la posible
independientemente de si son o no sintomá-
progresión a bloqueos más avanzados.
ticos; cuando se asocia a infarto agudo del
• Bloqueo auriculoventricular de segundo gra- micardio, tiene alta posibilidad de progresar a
do. Presenta dos modalidades, en las cuales un grado mayor de bloqueo.
el impulso del nódulo sinusal es trasmitido a
• Bloqueo auriculoventricular completo o de
los ventrículos por dos vías diferentes.
tercer grado. En el bloqueo auriculoventricu-
– Bloqueo auriculoventricular de segundo lar de tercer grado, ningún impulso auricular
grado Mobitz I (fenómeno de Wenckebach- al­canza el nódulo auriculoventricular. Las ca-
Lucciani). Se registra un patrón de bloqueo vidades auriculares y ventriculares son con-
en el nódulo auriculoventricular o por encima troladas por distintos marcapasos, por lo que
de él. La onda P es de morfología normal y funcionan de forma independiente; es decir,
se identifica en el ECG una prolongación pro- hay una disociación auriculoventricular com-
gresiva del intervalo PR, reconociéndose en pleta. Las ondas P se observan antes, entre o
el primer complejo de la serie un intervalo de después del QRS o de la onda T. La frecuencia
duración normal, que se prolonga en forma auricular es mayor que la ventricular. El ritmo
gradual hasta que una onda P no conduce o ventricular puede originarse en la parte alta
no va seguida de QRS. Los intervalos R-R son del tabique y, en este caso, los complejos
variables. La frecuencia de intervalos P-P que QRS son estrechos y con una frecuencia de
conducen, también varían de 2:1 en adelan- 40 a 50 latidos por minuto, mientras que el
te. Posteriormente, el ciclo vuelve a iniciarse. ritmo ventri­cular originado de la parte baja de
Un episodio de Mobitz tipo I, consis­te, por los ventrí­culos se caracteriza por presentar de
lo general, en un conjunto de 3 a 5 latidos, 30 a 40 latidos por minuto y complejos QRS
con una relación de falla de conducción 4:3, anchos. En general, los bloqueos auriculoven-
3:2. Se puede presentar en 1% a 2% de los triculares de tercer grado que aparecen en la
adultos sanos durante el sueño. Cuando se fase aguda de un infarto agudo del miocar-

351
Guías para Manejo de Urgencias

dio requieren marcapasos transitorio. Cuan- inducir taquicardia ventricular o fibrilación ventri-
do se produce después de un infarto inferior cular.
suele ser transitorio; en contraste, cuando es
secundario a un infarto anterior, tiende a ser La dosis en adultos para bradicardia sintomática
permanente. El bloqueo auriculoventricular va de 0,5 a 1 mg intravenosa en bolo cada 3 a
completo requiere el implante de marcapa- 5 minutos, las veces que sean necesarias, hasta
sos definitivo. En estos pacientes, la atropina una dosis máxima de 3 mg. En cuadros clínicos
y el isoproterenol no suelen ser efectivos para urgentes, como asistolia o actividad eléctrica sin
aumentar la frecuencia cardiaca (figura 8). pulso, se administra 1 mg intravenoso cada 3 a 5
minutos, con una dosis máxima de 0,04 mg/kg. Su
Tratamiento
uso está con­traindicado en pacientes con tirotoxi-
Se recomienda tratar las bradicardias sintomáticas, cosis y glaucoma de ángulo cerrado. La respues-
por lo cual se debe estar atento a los síntomas ta a la administración de atropina depende de la
y signos de alarma. La secuencia de tratamiento sensibilidad propia del tejido, de factores como el
para la bradiarritmia sintomática, según la Ameri- grado de perfusión tisular y de los medicamentos
can Heart Association, es: administrados en forma simul­tánea, debido a que
con otros anticolinérgicos se producen efectos
1. Atropina. aditivos. Otros efectos secundarios de la atropina
son retención urinaria y cambios transitorios en el
2. Marcapaso transcutáneo.
estado mental.
3. Dopamina.
Marcapasos transcutáneo. Es un procedimiento
4. Epinefrina. temporal, de intervención clase I para toda bradi-
cardia sintomática. Debe utilizarse inmediatamen-
5. Glucagón e
te si no hay respuesta a la atropina, si es poco pro-
6. Isoproterenol, con extrema precaución, cuan- bable que la atropina sea eficaz o si el paciente
do no hay respuesta con las anteriores medi- está seriamente sintomático. Debe implantarse
das. rápidamente en pacientes inestables, particular-
mente en aquellos que presentan bloqueo auri-
No obstante, si la causa del trastorno de con­ culoventricular de segundo grado Mobitz II o de
ducción es un infarto agudo del miocardio se tercer grado. El uso del marcapasos transcutáneo
debe tratar en primer lugar esta patología. es un procedimiento rápido, mínimamente inva-
Atropina. Mejora la conducción del nódulo au- sivo y muy efectivo en el tratamiento de bradia-
riculoventricular, reduciendo el tono vagal. Es el rritmias sintomáticas o asistolia, que se practica a
agente de elección para una intervención inicial. la cabecera del paciente; actualmente, muchos
No está indicada en bloqueos cardíacos de alto desfibriladores/monitores contienen una función
grado; es decir, bloqueos auriculoventriculares de módulo para marcapasos transcutáneo.
segundo grado Mobitz II, bloqueos auriculoventri-
Las indicaciones del marcapasos transcutáneo
culares de tercer gra­do y ritmo de escape infrano-
son:
dal, porque puede acelerar la frecuencia auricular
y provocar mayor bloqueo. Debe ser utilizada con - Clase I, para bradicardia hemodinámicamen-
prudencia en presencia de isquemia coronaria te inestable
aguda o infarto agudo del miocardio, ya que al
incrementar la frecuencia cardiaca puede empeo- - Clase I, para uso inmediato en caso de infarto
rar la isquemia, incrementar el área del infarto, o agudo del miocardio, si se presenta:

352
 Guías para Manejo de Urgencias

• Disfunción sintomática del nódulo sinusal. Si la estimulación con el marcapasos transcutáneo

es inefectiva (por ejemplo, captura inconsistente,
• Bloqueo auriculoventricular de segundo gra-
o no es tolerada por el paciente, se debe pasar un
do Mobitz II.
marcapasos transitorio transvenoso.
• Bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
Los medicamentos de segunda línea para el trata-
• Nuevo bloqueo de rama dercha o izquierda, miento de bradicardia sintomática son dopamina,
bloqueo de rama alternante o bloqueo bifas- epinefrina, glucagón e isoproterenol. Estos pue-
cicular. den ser utilizados cuando no ha habido respuesta
a la atropina y como medida transitoria mientras
- Clase IIa, para bradicardia con ritmos de esca- se tiene disponible un marcapasos.
pe ventricular sintomáticos.
Dopamina. Es una amina vasopresora simpati-
- Clase IIa, para sobreestimulación (supresión)
comimética, precursor natural inmediato de la
con marcapasos de taquicardia refractaria a
norepinefrina, que actúa sobre receptores dopa-
farmacoterapia o cardioversión eléctrica.
mina, ß1-adrenérgico y a-adrenérgico, por lo que
Está contraindicado en hipotermia grave o paro aumenta la con­tractilidad cardiaca, el volumen mi-
cardíaco bradiasistólico prolongado. Los pacientes nuto y la pre­sión arterial. Si la bradicardia se asocia
conscientes pueden necesitar analgesia y seda- a hipotensión y ya se alcanzó la dosis máxima de
ción, debido a que la estimulación puede ser do- atropina, se puede iniciar dopamina en infusión
lorosa. Una vez implantado, se debe verificar que continua intravenosa, a una dosis de 2 µg/kg/
haya captura mecánica y reevaluar la condición minuto, aumentando la misma hasta 10 µg/kg/
del paciente. Se recomienda no palpar el pulso minuto según respuesta clínica. Puede adminis-
carotídeo para confirmar la captura mecánica, ya trarse sola o en compañía de epinefrina.
que la estimulación eléctrica provoca sacudidas Epinefrina. Es una catecolamina que se utiliza en
musculares que pueden asemejarse al pulso caro- pacientes con bradicardia grave e hipotensión,
tídeo; se recomienda comprobar la presencia de cuando las dosis altas de dopamina son inefecti-
pulso en otro sitio. vas. Se inicia infusión de 2 a 10 µg/minuto y se va
La técnica de implante es: titulando según la respuesta clínica.

- Colocar los electrodos del marcapasos trans- Isoproterenol. Es un potente agonista de los
cutáneo sobre el tórax, según las instruccio- receptores ß1 y ß2 adrenérgicos, con efectos
nes del proveedor. a-agonista mínimos a dosis terapéuticas. Ejerce
efectos inotrópico y cronotrópico positivos sobre
- Encender el marcapasos. el miocardio. Debe ser administrado en infusión
- Colocar la frecuencia de demanda en 80 lati- continua intravenosa, a razón de 2 a 10 µg/minuto
y se ajusta hasta obtener una frecuencia cardiaca
dos por minuto, aproximadamente.
adecuada.
- Fijar la salida de corriente (mA), como sigue:
Glucagón. Se recomienda utilizarlo en bradicar-
- Bradicardia: aumentar los mA desde el mí- dia sintomática inducida por medicamentos (por
nimo, hasta lograr una captura uniforme (ca- ejemplo, ß-bloqueadores y calcioantagonistas)
racterizada por complejo QRS ancho y onda T que no hayan respondido a la atropina. Se admi-
amplia después de cada espiga de marcapa- nistra inicialmente una dosis de 3 mg, seguida de
sos). Después, agregar 2 mA como margen una infusión intravenosa a 3 mg por hora si es
de seguridad. necesario.

353
Guías para Manejo de Urgencias

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9. Crystal E, Connolly S, Dorian P. Prevention Cardiología: El libro de medicina cardiovas-
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lar arrhythmia and sudden death. En Yusuf 2004. p.997-1086.

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 Guías para Manejo de Urgencias

FIGURA 1. ALGORITMO PARA TAQUICARDIA

TAQUICARDIA
Con Pulso

• Valoración y soporte ABC si es necesario

• Suministrar oxígeno
• Monitor ECG (identificar ritmo), presión sanguínea, oximetría
• Identificar y tratar causas reversibles

Estable Inestable

¿Esta el paciente estable? Realizar cardioversión sincrónica inmediata

• Establecer acceso venoso Signos de inestabilidad incluye • Obtener acceso venoso y administrar
• Tomar ECG 12 alteración estado de conciencia, sedación si el paciente está consciente; no
derivaciones o tira de dolor torácico, hipotensión arterial retardar cardioversión
ritmo u otros signos de choque • Considerar consulta a experto
¿QRS angosto (<0.12 seg)? • Si hay ausencia de pulso, ver Algoritmo Asistolia
Nota: síntomas son infrecuentes si
FC es ≤ 150 lpm

QRS ancho (> 0.12 seg)

¿El ritmo es regular?
QRS Angosto Considerar consulta a
El ritmo es regular? experto

REGULAR IRREGULAR
REGULAR IRREGULAR Si es TV o un ritmo no Si es FA con aberrancia
• Intentar maniobras Taquicardia complejo identificado • Ver taquicardia complejo
vagales angosto irregular • Amiodarona angosto irregular
• Adenosina 6 mg IV Probable FA o posible 150 mg IV en 10 min,
rápido, si no flutter auricular o TAM Si es FA preexcitada (FA+WPW)
repetir si es necesario hasta
revierte, administrar • Considerar consulta a
12 mg IV rápido;
una dosis máxima de 2.2
experto g/24 hrs • Consultar a experto
puede repetir 12 mg
una vez más
• Control FC (Ej.: diltiazem, • Preparar para • Evitar agentes bloqueadores
β-bloqueadores; uso β- cardioversión electiva del nodo AV (ej.: adenosina,
bloqueadores con Si es TSV con aberrancia digoxina, diltiazem, verapamilol)
precaución en enfermedad • Administrar adenosina • Considerar antiarrítmicos (ej.:
pulmonar o falla cardiaca) amiodarona 150 mg IV en 10
min)

Si es TV polimórfica recurrente
consultar a experto
¿Se revirtió ritmo? Si es torsades de pointes
Nota: considerar Administrar magnesio (carga
consulta a experto con 1-2 g en 5-60 min)

SÍ NO
Probable TSV por reentrada: Probable flutter auricular,
• Observe si hay recurrencia taquicardia ectópica atrial o
•Trate recurrencia con taquicardia de la unión:
adenosina o agentes • Control FC (ej.: diltiazem, β-
bloqueadores nodo AV de bloqueadores; uso β-
larga acción (ej.: diltiazem, β- bloqueadores con precaución
bloqueadores) en enfermedad pulmonar o
falla cardiaca)
• Tratar causa subyacente
• Considerar consulta experto

Figura modificada de ACLS. Circulation 2005;112:25.

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Guías para Manejo de Urgencias

FIGURA 2. ALGORITMO PARA CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

Taquicardia
Con signos y síntomas graves relacionados

Si la frecuencia ventricular es mayor de 150 latidos por minuto, prepárese para la

cardioversión inmediata. Puede practicar una breve prueba de medicación
basada en las arritmias específicas. Por lo general, no se requiere cardioversión
inmediata si la frecuencia cardíaca es ≤ 150 por minuto.

Tenga a la cabecera del paciente:

● Monitor electrocardiográfico y de
saturación de oxígeno
● Dispositivo de aspiración
● Acceso venoso
● Equipo de intubación

Premedique siempre que sea posible

Cardioversión sincronizada

● Taquicardia ventricular Dosis de energía monofásica

● TSVP (o dosis clínicamente equivalentes
● Fibrilación auricular de energía bifásica) de 100 J, 200 J,
● Aleteo auricular 300 J, 360 J.

Figura modificada de ACLS. Circulation 2005;112:25.

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 Guías para Manejo de Urgencias

FIGURA 3. ALGORITMO PARA TAQUICARDIA DE COMPLEJO ANGOSTO ESTABLE

Taquicardia supraventricular de
complejo angosto estable

Intente maniobras diagnóstico–terapéuticas

• Estimulación vagal
• Adenosina

• β−bloqueadores
Función cardíaca • Bloqueadores de canales Ca 2+
preservada • Amiodarona
¡No practique cardioversión por CC!

Taquicardia de la unión

FE <40%, ICC • Amiodarona

¡No practique cardioversión por CC!

• β−bloqueadores
Función cardíaca • Βloqueadores de canales Ca2+
preservada • Amiodarona
¡No practique cardioversión por CC!
Taquicardia auricular ectópica o
TAM multifocal
• Amiodarona
FE <40% , ICC • Diltiazem
¡No practique cardioversión por CC!

Orden de prioridad:
• Bloqueo del nódulo auriculoventricular
2+
- Bloqueadores de canales Ca
- Digoxina
Función cardíaca
• Cardioversión por CC
preservada
• Antiarrítmicos: considere procainamida,
amiodarona, sotalol

Taquicardia supraventricular Orden de prioridad:

paroxística • Cardioversión por CC
• Digoxina
• Amiodarona
• Diltiazem
FE <40%, ICC

Figura modificada de ACLS. Circulation 2005; 112:25.

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FIGURA. 4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TAQUICARDIA CON QRS ANGOSTO

Taquicardia con QRS angosto

(Duración QRS < 120 ms

Taquicardia regular

Sí No

¿Ondas P visibles? FA
Taquicardia atrial / flutter auricular con conducción AV
Sí variable
TAM

No ¿Frecuencia auricular > frecuencia ventricular?

Sí No

Flutter auricular o Análisis intervalo RP

Taquicardia atrial

Corto Largo
RP < PR RP > PR

RP < 70 mseg RP > 70 mseg Taquicardia atrial

TRPJ
TRNAV atípica

TRNAV TRAV
TRNAV
Taquicardia atrial

AV: auriculoventricular; TRNAV: taquicardia por reentrada nodal auriculoventricular; TRAV: taquicardia por reentrada auriculoven-
tricular, TAM: taquicardia auricular multifocal, TRPJ: taquicardia por reentrada permanente de la unión.
Figura modificada de ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias. Eur Heart J.
2003;24:185-797.

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 Guías para Manejo de Urgencias

FIGURA 5. ALGORITMO PARA TAQUICARDIAS ESTABLES E INESTABLES

Evalúe al paciente
• ¿El paciente está estable o inestable?
• ¿Hay signos o síntomas graves?
• ¿Hay signos y síntomas secundarios a taquicardia?

Paciente estable: ningún signo ni síntoma grave Paciente inestable: signos o síntomas graves
• La evaluación inicial identifica 1 de 4 tipos de • Establezca que la taquicardia es la causa de los signos y
taquicardia síntomas
• Los signos y los síntomas relacionados con la frecuencia
tienen lugar a frecuencias variables, pocas veces <150
latidos por minuto
• Prepárese por cardioversión inmediata (vea algoritmo)

3. Taquicardias de 2. Taquicardia de complejo ancho 1. TV monomórfica y/o

4. Aleteo auricular estable: tipo desconocido
complejo angosto TV polimórfica estable

Enfoque de la evaluación, Intente establecer un Intente establecer un

4 características clínicas diagnóstico específico diagnóstico específico
1. ¿Paciente clínicamente ines- • ECG de 12 derivaciones • ECG de 12 derivaciones
table? • Información clínica • Derivación esofágica
2. ¿Disfunción cardíaca? • Maniobras vagales • Información clínica
3. ¿Síndrome de Wolf- • Adenosina
Parkinson-White?

Enfoque del tratamiento: Los esfuerzos diagnósticos arriban a

evaluación clínica
• Taquicardia auricular ectópica
1. Trate urgentemente a los
• Taquicardia auricular multifocal
pacientes inestables
2. Controle la frecuencia • Taquicardia supraventricular paroxística
3. Convierta el ritmo
4. Indique anticoagulación

Tratamiento Tratamiento de la Taquicardia Tratamiento TV

Taquicardia Taquicardia
de la FA y el taquicardia de complejo ventricular monomórfica y
supraventricular estable
aleteo auricular supraventricular ancho de tipo polimórfica estable
(Véanse las (Véanse las tablas desconocido
(Véase TV estable:
tablas sobre el sobre el algoritmo algoritmo para TV
tratamiento de la para TSV de Función cardíaca FE <40%
preservada ICC clínica monomórfica y
fibrilación o el complejo angosto) polimórfica)
aleteo auricular)

Figura modificada de ACLS. Circulation 2005; 112:25.

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FIGURA 6. ALGORITMO PARA TAQUICARDIAS VENTRICULARES ESTABLES

TV estable
¿Monomórfica o polimórfica?

TV monomórfica ¡Atención! TV polimórfoca

● ¿Hay disfunción cardiaca? Puede pasar directamente ● ¿Está prolongado el intervalo QT basal?
a la cardioversión

Prolongación del
Intervalo QT intervalo QT basal
Función cardiaca basal normal
preservada FE baja (sugiere torsades)

Medicación: Intervalo QT basal normal Intervalo QT basal largo

Cualquiera de ellas ● Trate la isquemia ● Corrija alteraciones elec-
● Procainamida ● Corrija los electrólitos trolíticas
● Sotalol
Medicación: cualquiera de Tratamiento: cualquiera
Otras aceptables
ellas de ellos
● Amiodarona
• ß-bloqueantes o ● Magnesio
● Lidocaína
● Lidocaína o ● Sobreestimulación
● Amiodarona o ● Isoproterenol
● Procainamida o ● Difenilhidantoína
● Sotalol ● Lidocaína

Disfunción
Cardiaca

Amiodarona
● 150 mg IV en 10 minutos
o
Lidocaína
● 0.5-0.75 mg/kg IV en bolo
Después practique
● Cardioversión sincronizada

Figura modificada de ACLS. Circulation 2005;112:25.

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FIGURA 7. ALGORITMO PARA BRADICARDIA

BRADICARDIA
FC<60 latidos por minuto y condición clínica inadecuada

• Mantener permeable la vía aérea, asistir respiración si es

necesario, suministre O2 suplementario
• Monitor ECG (identificar ritmo), presión sanguínea, oximetría
• Obtener acceso venoso

¿Signos y síntomas de hipoperfusión causados por la bradicardia?

(ejemplo: alteración aguda estado mental, dolor torácico, hipotensión u otros
signos de choque.

• Prepare para MTC; usar sin retardo en BAV

Observe/monitorear segundo grado Mobitz II y BAV tercer grado
• Considerar atropina 0,5 mg IV mientras espera
marcapaso. Puede repetir hasta dosis total de
3 mg. Si es inefectiva, inicie marcapasos
• Considerar infusión de epinefrina (2-10
mcg/min) o dopamina (2-10 mcg/kg/min) mien-
tras espera marcapasos o si el marcapasos es
RECUERDE
inefectivo
• Si se presenta ausencia de pulso, inicie algoritmo de paro
cardíaco
• Busque y trate posibles factores que estén contribuyendo:
- Hipovolemia - Toxinas
- Hipoxia - Taponamiento cardíaco • Preparar marcapasos transvenoso
- Hidrógeno ion (acidosis) - Neumotórax a tensión • Tratar causas contribuyentes
- Hipo/hiperpotasiemia - Trombosis (coronaria o pulmonar) • Considerar consulta a experto
- Hipoglicemia - Trauma (hipovolemia, incremento PIC)
- Hipotermia

Figura modificada de ACLS. Circulation 2005;112:25.

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Guías para Manejo de Urgencias

Bradicardias

• Lentas (bradicardias absolutas = frecuencia <60 latidos por minuto)

o
• Relativamente lentas (frecuencia menor que la prevista en relación
con el cuadro o la causa de base)

Examen ABCD primario

• Evalúe ABC
• Asegure la vía de manera no invasiva
• Asegúrese de contar con un monitor/desfibrilador

Examen ABCD secundario

• Evalúe ABC secundarios (¿Se requiere manejo invasivo de la vía aé-

rea?)
• Oxígeno – acceso IV – monitor – líquidos
• Signos vitales, oxímetro de pulso, monitor de PA
• Obtenga y revise el ECG de 12 derivaciones
• Obtenga y evalúe una radiografía de tórax practicada con equipo por-
tátil
• Anamnesis orientada al problema
• Examen físico orientado al problema
• Considere causas (diagnósticos diferenciales)

¿Signos o síntomas graves?

¿Secundarios a bradicardia?

No Sí

¿BAV de segundo grado Mobitz II? Secuencia de intervención

o • Atropina 0,5 - 1,0 mg
¿BAV de tercer grado? • MTC si se cuenta con uno
• Dopamina 5 - 20 μg/kg/min
• Epinefrina 2 - 10 μg/min
• Isoproterenol 2 - 10 μg/min
No Sí

Observe • Prepárese para colocar un marcapasos transvenoso

• Si aparecen síntomas, utilice MTC hasta colocar el
marcapasos transvenoso

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