Rev Esp Salud Pública 2015;89: 5-14. N.

º 1 - Enero-Febrero 2015

COLABORACIÓN ESPECIAL

CUESTIONES CONTROVERTIDAS EN EVALUACIÓN ECONÓMICA (I):

PERSPECTIVA Y COSTES DE INTERVENCIONES SANITARIAS

Juan Oliva (1), Max Brosa (2), Jaime Espín (3), Montserrat Figueras (4), Marta Trapero (5)
y Key4Value-Grupo I.

(1) Universidad de Castilla La Mancha.

(2) Oblikue Consulting.
(3) Escuela Andaluza de Salud Pública.
(4) Novartis.
(5) Universidad de Castilla La Mancha y Universitat Pompeu Fabra.

Key4Value-Grupo I está formado por: Fernando Antoñanzas (Universidad de La Rioja), Juan Delgado
(Hospital Universitario 12 de Octubre), Rodrigo Gutiérrez (Consejería de Sanidad y Asuntos Sociales
de Castilla La Mancha), José María Labeaga (Universidad Nacional de Educación a Distancia), Félix
Lobo (Universidad Carlos III), Julio López Bastida (Universidad de Castilla La Mancha) y Berta Rivera
(Universidad de A Coruña).

Declaración de con昀氀icto de intereses: este trabajo ha sido 昀椀nanciado por Novartis. Las personas que
han colaborado en el mismo han recibido honorarios, bien por la coordinación del trabajo bien por la
asistencia a las reuniones de trabajo y debate.

RESUMEN ABSTRACT
La evaluación económica de intervenciones sanitarias ha experimentado
un fuerte desarrollo en la última década y cada vez está más presente como
Controversial Issues
herramienta de apoyo en la toma decisiones sobre 昀椀nanciación pública de in Economic Evaluation (I):
prestaciones sanitarias y 昀椀jación de precio en Europa. Un elemento nece- Perspective and Costs
sario para su utilización es que los agentes que realizan las evaluaciones
económicas cuenten con unas reglas mínimas de acuerdo sobre aspectos me- of Health Care Interventions
todológicos. Aunque en algunos de ellos existe un alto grado de consenso, Economic evaluation of health care interventions has experienced a
en otros no, por ser más cercanos al ámbito normativo o por haber experi- strong growth over the past decade and is increasingly present as a support
mentado avances metodológicos notables en los últimos años. tool in the decisions making process on public funding of health services
En este primer artículo, de una serie de tres, debatiremos sobre la pers- and pricing in European countries. A necessary element using them is that
pectiva de análisis y la valoración de los costes en evaluación económica agents that perform economic evaluations have minimum rules with agree-
de intervenciones sanitarias empleando la técnica Metaplan. Finalmente, ment on methodological aspects. Although there are methodological issues
se proponen líneas de investigación para tratar de superar las discrepancias in which there is a high degree of consensus, there are others in which there
identi昀椀cadas. is no such degree of agreement being closest to the normative 昀椀eld or have
experienced signi昀椀cant methodological advances in recent years. In this 昀椀rst
Palabras clave: Economía. Evaluación de resultados. Costes. Costos de article of a series of three, we will discuss on the perspective of analysis and
la Atención en Salud. Economía y organización de los cuidados de salud. assessment of costs in economic evaluation of health interventions using the
Bioética. Consenso. technique Metaplan. Finally, research lines are proposed to overcome the
identi昀椀ed discrepancies.
Correspondencia
Juan Oliva
Universidad de Castilla la Mancha Keywords: Economics. Outcome Assessment (Health Care). Health
Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales de Toledo care costs. Health Care Economics and Organizations. Bioethics . Methods.
Análisis Económico y Finanzas Costs. Consensus.
Cobertizo de San Pedro Mártir s/n
45071. Toledo
[Link]@[Link]
Juan Oliva et al.

INTRODUCCIÓN cencias hacia la labor de este tipo de agentes

y facilitando la aparición de agencias con
La evaluación económica de intervencio- objetivos similares en otros países europeos
nes sanitarias (EEIS) ha alcanzado un fuerte durante los últimos años, como Alemania,
desarrollo en Europa durante la última déca- Bélgica, Dinamarca, Francia, Hungría, No-
da. La principal causa de este 昀氀orecimiento ruega, los Países Bajos, Polonia, Portugal y
se debe al papel impulsor que están desem- Suecia3,4.
peñando las autoridades públicas en su de-
sarrollo, utilizando estas herramientas como Además de la necesidad sentida de contar
elemento clave en las estrategias de adop- con una herramienta centrada en la dimen-
ción y difusión de las innovaciones sanita- sión de la e昀椀ciencia y que, por tanto, con-
rias. La evaluación económica trata de dar temple el coste de los recursos con el valor
respuesta a la tensión existente entre la nece- terapéutico y social de las innovaciones en
sidad de incorporar novedades terapéuticas, salud5, los grandes avances en las técnicas
generalmente más efectivas y, por tanto, con de evaluación económica y el énfasis en em-
un valor añadido o promesa de mejora de la plear datos primarios de calidad en los aná-
salud, con el mayor esfuerzo presupuestario lisis han fortalecido el proceso. A su vez, un
que suponen habitualmente para el sistema elemento necesario para la utilización de es-
sanitario. Ante esta compleja situación, los tas herramientas es que los agentes que rea-
responsables sanitarios tienen el deber de lizan las evaluaciones económicas cuenten
conjugar el acceso de los ciudadanos a los con unas reglas mínimas del juego. Existe
avances terapéuticos que ayuden a mejorar un fuerte grado de coincidencia en las guías
su salud con la sostenibilidad 昀椀nanciera de de los países más destacados por la aplica-
los sistemas sanitarios públicos, la cual po- ción práctica de las EEIS en el proceso de
dría verse amenazada por la adopción indis- toma de decisiones sobre algunos rasgos
criminada de innovaciones sanitarias1. esenciales de toda evaluación económica
(elección de comparadores, población suje-
Australia y la provincia de Ontario (Cana- ta al estudio, horizonte temporal a emplear,
dá) fueron pioneras cuando en 1993 y 1994, aplicación de tasas de descuento, necesidad
respectivamente, se ayudaron de la EEIS en de realizar análisis de sensibilidad, necesi-
sus procesos de 昀椀nanciación pública y 昀椀ja- dad de presentar los resultados en términos
ción de precio de los medicamentos2. Con incrementales). En cambio, hay otros aspec-
posterioridad, otras tecnologías sanitarias tos en que no existe dicho grado de coin-
tuvieron que superar este 昀椀ltro o barrera. cidencia, por ser más cercanos al ámbito
En Europa, aunque vienen funcionando ha- normativo que al técnico o por haber experi-
bitualmente agencias de evaluación de tec- mentado avances metodológicos notables en
nologías sanitarias (AETS) desde los años los últimos años.
90, la experiencia del National Institute for
Health and Care Excellence (NICE), creado A lo largo de tres artículos se revisan al-
en el año 1999, supuso un antes y un después gunos de los elementos centrales que con-
en el papel y la in昀氀uencia jugadas por este forman el entramado metodológico de los
tipo de organismos en el proceso de toma estudios de evaluación económica de inter-
de decisiones. El debate y el cambio cultu- venciones sanitarias, mostrando los puntos
ral que ha supuesto la existencia y el trabajo más controvertidos de los principales deba-
desempeñado por el NICE en estos años ha tes sobre los métodos en este campo.
contribuido, sin duda, a modi昀椀car la visión
sobre las responsabilidades de las AETS, su- Este primer artículo se centra en la pers-
brayando las potenciales ventajas de contar pectiva de análisis y la valoración de los
con sus recomendaciones, suavizando reti- costes en evaluación económica de inter-
venciones sanitarias. El segundo trabajo

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 CUESTIONES CONTROVERTIDAS EN EVALUACIÓN ECONÓMICA (I): PERSPECTIVA Y COSTES DE INTERVENCIONES SANITARIAS

versa sobre controversias metodológicas en frente a realizar valoraciones especí昀椀cas por

las medidas de resultados en salud. El ter- centro o, en el caso de España, por cada Co-
cer artículo se centra en la evaluación eco- munidad Autónoma.
nómica de intervenciones sanitarias en tres
situaciones especiales: las enfermedades En tercer lugar, en caso de adoptar una
raras, los tratamientos al 昀椀nal de la vida y el perspectiva social, existen dos tipos de mé-
manejo de las externalidades en las evalua- todos para identi昀椀car, medir y valorar las
ciones económicas. pérdidas laborales ocasionadas por enferme-
dades y lesiones: el enfoque del capital hu-
La perspectiva desde la cual se puede mano y el de los costes de fricción. Ambos
realizar el análisis es un elemento clave en parten de supuestos metodológicos muy dis-
la evaluación económica, puesto que debe tintos6-11 y ello se traduce en importantes di-
re昀氀ejar el punto de vista más relevante des- ferencias en la estimación de resultados12-15.
de el que debe plantearse la evaluación y
ello condiciona el tipo de costes y resultados Finalmente, los estudios de costes de la
a considerar. Así, no es neutral la elección enfermedad y las evaluaciones económi-
de la perspectiva del 昀椀nanciador sanitario cas realizadas en procesos o lesiones que
(en la que todos los recursos sanitarios se suponen deterioro físico y cognitivo grave
inclurían pero no serían relevantes otros han revelado la importancia de los cuidados
recursos empleados o perdidos, como los prestados por la familia y el entorno afectivo
servicios sociales o las pérdidas laborales), de una persona cuya autonomía se encuen-
frente a la perspectiva del 昀椀nanciador públi- tra limitada, también denominados cuidados
co (en la que todos los recursos 昀椀nanciados informales. Aunque es un área incipiente de
con cargo a presupuestos públicos serían investigación y, por tanto, existen muchas
relevantes), frente a la perspectiva del pro- preguntas abiertas sobre los mejores méto-
veedor (por ejemplo, un centro hospitalario, dos de medición del tiempo de cuidado, de
siendo irrelevantes los costes no sanitarios sus efectos positivos (sobre cuidadores y pa-
pero también dejarían de serlo los que no cientes) pero también negativos (sobrecarga
son competencia del centro), la del paciente de los cuidadores), un aspecto muy relevan-
o la de su familia (puesto que pueden tener te se re昀椀ere a la mejor manera de valorar el
que asumir importantes cargas, monetarias tiempo de cuidado, existiendo tres métodos
y no monetarias, ocasionadas por una enfer- ampliamente empleados en la literatura: mé-
medad o lesión) y, la perspectiva de la so- todo del coste de oportunidad, método del
ciedad, la más amplia, (en la que cualquier coste de reemplazo y valoración contingente
recurso empleado o perdido a consecuencia (disposición a pagar/disposición a ser com-
de una enfermedad o lesión debe tenerse en pensado)16-19.
cuenta).
El objetivo de este estudio fue obtener un
En segundo lugar, un aspecto en el que consenso sobre estas cuestiones o, alterna-
coinciden la totalidad de las guías interna- tivamente, identi昀椀car puntos de acuerdo y
cionales de evaluación económica es la per- de disensión así como proponer líneas de
tinencia de incluir los costes sanitarios de investigación para tratar de superarlas.
las intervenciones evaluadas. Es decir, iden-
ti昀椀car, medir y valorar los servicios sanita- MATERIAL Y MÉTODO
rios provistos en el horizonte temporal rele- La metodología seguida en este trabajo
vante de las intervenciones evaluadas. Sin se estructuró en cinco fases. En la primera
embargo, existen ventajas e inconvenientes el equipo coordinador identi昀椀có y agrupó
en acordar la utilización de un repositorio en bloques temáticos los elementos contro-
o昀椀cial y centralizado de costes unitarios vertidos de mayor interés para los debates.

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En la segunda se seleccionó a tres grupos de COMENTARIOS
expertos que formarían parte de las reunio-
nes. Hubo consenso entre los coordinadores Ante la cuestión de qué perspectiva se-
en que parte de los expertos lo fueran en ría más deseable incluir en las evaluaciones
evaluación económica. Sin embargo, para económicas de intervenciones, programas
enriquecer el debate y que a昀氀oraran puntos o políticas sanitarias, si bien existen funda-
de vista alternativos, también debían estar dos motivos para apuntar las bondades de
presentes gestores, economistas reconocidos la perspectiva de la sociedad como punto
no especializados en EEIS, clínicos, quienes de vista predominante en las evaluaciones
son potenciales usuarios de la información económicas21,22, a efectos prácticos algunas
que contienen los EEIS pero no son habi- guías internacionales de varios países pare-
tualmente autores de este tipo de análisis, así cen decantarse por esta opción23,24 pero otras,
como otros líderes de opinión capaces de re- en cambio, han señalado la perspectiva del
昀氀ejar otros puntos de vista de la sociedad. El 昀椀nanciador sanitario como la más adecua-
número de participantes se estableció entre 7 da25,26, dejando abierta, en otros casos, la
y 9 por sesión, para aprovechar al máximo la puerta para la perspectiva de un 昀椀nanciador
técnica de discusión planteada. público más amplio que el sanitario27,28.

En la tercera fase se llevó a cabo una re- Los expertos señalaron la convenien-
visión narrativa de los principales aspectos cia de adoptar una aproximación amplia y
relacionados con el ámbito de interés, en este desagregada, considerando todas las pers-
caso la perspectiva y la medida de los cos- pectivas propuestas (昀椀nanciador sanitario,
tes en la EEIS, describiendo el estado actual 昀椀nanciador público, perspectiva social) y
del tema e identi昀椀cando los aspectos con un también la de presentar los resultados de
mayor nivel de inde昀椀nición en la literatura forma separada y diferenciada para cada
nacional e internacional. una de ellas (en este sentido estuvieron de
acuerdo con la actual propuesta española
En la cuarta fase se utilizó la técnica Me- y con las guías metodológicas de Holanda,
taplan para debatir los principales temas Australia o Canadá)24,27,29,30. Entre las ven-
identi昀椀cados previamente en la revisión de la tajas asociadas a esta aproximación estaría
literatura. El Metaplán20 es un brainstorming la de facilitar la interpretación (aunque par-
estructurado ideado para vehiculizar el deba- cial) a distintos usuarios de la información
te, parecido en su estructura y desarrollo a la aportada por las EEIS, a la vez que permi-
técnica de grupo nominal, que se basa en un tiría descubrir las insu昀椀ciencias e inconsis-
proceso combinado de re昀氀exión individual y tencias de perspectivas parciales. En este
posterior visualización de las ideas escritas sentido, cabe señalar que se apuntó como
en cartulinas por todos los participantes en riesgo el que las personas responsables de
paneles compartidos, para su puesta en co- tomar decisiones pudieran obviar parte de
mún y debate. La discusión, moderada a par- la información proporcionada por el análi-
tir de las ideas aportadas por todos los parti- sis, en caso de que este fuera parcial. Tam-
cipantes de cada sesión, permitió identi昀椀car bién se señaló que sería necesario acudir a
diversos subtemas de discusión y el grado perspectivas amplias en sistemas que avan-
de consenso sobre los mismos. En la última cen en la coordinación de la plani昀椀cación
fase, a partir de los resultados de las sesiones y provisión de servicios sanitarios y socia-
de brainstorming, se formularon las líneas de les. Finalmente, se remarcó que emplear
investigación a desarrollar en cada uno de los la perspectiva social como única aproxi-
ámbitos considerados, las cuales se describen mación, sin desarrollar otras perspectivas
en el apartado de líneas de avance de cada complementarias, podría restar utilidad a
uno de los artículos de la serie. las evaluaciones económicas desarrolladas.

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 CUESTIONES CONTROVERTIDAS EN EVALUACIÓN ECONÓMICA (I): PERSPECTIVA Y COSTES DE INTERVENCIONES SANITARIAS

La segunda cuestión, métodos y opcio- inconveniente en la valoración especí昀椀ca en

nes de valoración más adecuados de los cada estudio) e interna (inconveniente en la
recursos sanitarios (costes unitarios) en las utilización del repositorio, ventaja de la va-
evaluaciones económicas, es un tema con loración especí昀椀ca en cada estudio).
menor aparición en los debates metodológi-
cos teóricos pero de gran relevancia para la La tabla 1 muestra con más detalle las
transferibilidad de los resultados de los estu- ventajas e inconvenientes asociados a cada
dios realizados a un medio concreto a otros una de las aproximaciones. Además, se
ámbitos31-34. La discusión se estructuró a apuntó la necesidad, en cualquier caso, de
partir de la valoración de dos aproximacio- estandarizar los métodos de valoración de
nes en principio alternativas: la utilización los costes unitarios y de establecer contro-
de un repositorio de costes unitarios o昀椀cial les de calidad de los mismos, por un lado, y
y centralizado, por un lado, y la valoración de presentar el uso de recursos en unidades
especí昀椀ca por centro y/o comunidades au- físicas de forma separada de sus correspon-
tónomas (CCAA) en cada estudio, por otro. dientes costes unitarios, por otro.
En general, las ventajas asociadas a una
La tabla 2 resume el resultado del debate
de las aproximaciones fueron identi昀椀cadas
sobre el mejor método para valorar pérdidas
como inconvenientes para la otra, pudiendo
laborales.
resumirse en la contraposición entre validez
externa (ventaja en el caso del repositorio,

Tabla 1
Ventajas e inconvenientes de aproximaciones alternativas
a la valoración de costes sanitarios
Ventajas Inconvenientes
• Posibles sesgos o inconsistencias entre el ám-
• Validez externa y comparabilidad de
resultados de los estudios (contribuye bito de decisión y la representatividad de los
a la estandarización en la metodología). datos (¿cómo se contemplaría la dispersión?).
• Simpli昀椀cación: accesibilidad y homo- • Incapacidad para responder a problemas me-
Repositorio geneidad de la información y los méto- todológicos que pueden requerir cierta 昀氀exibi-
o昀椀cial dos. lidad.
y centralizado • Menor coste, ahorros en tiempos y agi- • Di昀椀cultad en garantizar la calidad de la infor-
de costes uni- lización de los estudios de EEIS. mación.
tarios • Minimización de sesgos (evitaría com- • Di昀椀cultad de actualización periódica.
portamientos inadecuados). • ¿Quién decide y gestiona la base de datos?
Riesgo de potenciales con昀氀ictos de intereses a
gestionar.

• Alto coste: de la obtención de los datos y de la

• Validez interna: precisión y exactitud
realización de evaluaciones.
de los datos, cercanía a la toma de de-
• Di昀椀cultad de llevar a cabo las estimaciones
cisiones (“re昀氀eja mejor la realidad”),
(método ABC).
Valoración adecuación, pertinencia, rigor.
• Falta de validez externa: problemas de falta de
especí昀椀ca por • Agilidad en la actualización.
perspectiva global, representatividad y transfe-
centro/CCAA • Permitiría (si hay transparencia en los
ribilidad, heterogeneidad metodológica
en cada estudio métodos utilizados) comparar estima-
• Posibles sesgos: ¿Quién lo controla, contrata,
ciones en distintos ámbitos.
coordina,….? Riesgo de potenciales con昀氀ictos
• Útil para agregar a niveles superiores.
de intereses.

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 Tabla 2
Ventajas e inconvenientes de aproximaciones alternativas
a la valoración monetaria de las pérdidas laborales
Ventajas Inconvenientes
• Simplicidad (producción laboral =
salario bruto) y facilidad de aplicación • La teoría económica exige demasiados su-
(fuentes de datos accesibles a través del puestos para ligar productividad y salario (rigi-
Instituto Nacional de Estadística). dez frente a otros métodos más 昀氀exibles).
Método • Buen fundamento en la teoría econó- • Podría sobrevalorar los costes (especialmente
del mica (credibilidad). cuando no existe pleno empleo).
capital
• Facilita la transferibilidad de los re- • Problemas de equidad en la valoración del
humano sultados. tiempo de las personas no activas o entre la
• Permite incorporar la heterogeneidad valoración del tiempo productivo de varones y
individual. mujeres.
• Favorece la estandarización.
• Escasa fundamentación teórica.
• Podría ser más realista (se aproxima • Complejidad en la elaboración y en la apli-
mejor a la pérdida de productividad real cación (¿cuándo y hasta cuándo se produce un
en economías con elevadas tasas de des- coste de fricción?, ¿Qué pasa cuando una vacan-
empleo). te se sustituye por un trabajador activo?, ¿Una
Método mayor morbilidad se traduciría en una reducción
de los costes • Mayor precisión y rigor (ventaja pues- del paro?).
de fricción ta en duda-no hubo consenso en el pa-
nel). • Mayor di昀椀cultad de aplicación: muy depen-
diente del momento (dispersión temporal); es-
• Capacidad de adaptación a las circuns- timaciones basadas en estudios muy antiguos
tancias. (昀椀nales años 80) y realizados en otro país.
• Podría infravalorar las pérdidas laborales reales.

Cabe destacar que durante las discusio- comparabilidad entre estudios. No obstan-
nes se constataron las enormes diferencias te, también se apuntó que la incertidumbre
teóricas de partida entre ambos enfoques7-10, puede tener mucho peso en la estimación de
lo cual conlleva que las estimaciones reali- los costes informales mediante este método.
zadas para un mismo problema con diferen- Asimismo, se expresó como potencial des-
tes enfoques di昀椀eran sustancialmente11-14. ventaja el que una misma tarea pueda tener
Esta circunstancia pone de especial relieve diferente valoración dependiendo de la acti-
que la elección entre una u otra metodología vidad a la que renuncia la persona cuidado-
puede condicionar de manera importante los ra. Finalmente, se tuvo en cuenta que el mé-
resultados de las EEIS que incorporen los todo se vería muy limitado si la valoración
costes asociados a pérdidas laborales. del tiempo se centrara exclusivamente en las
pérdidas laborables de los cuidadores. Por
Finalmente, al plantearse si alguna de las tanto, se ha de tener especial cuidado en va-
metodologías de estimación de los costes lorar tanto el tiempo de trabajo remunerado
de cuidados informales podría ser la más como el tiempo de trabajo no remunerado
adecuada en todas las circunstancias o, al- (doméstico) y el tiempo de ocio desplazados
ternativamente, qué ventajas e inconvenien- por las tareas de cuidado30,35.
tes podían ser señalados en cada caso16,19, el
método del coste de oportunidad fue cali昀椀- Por su parte, en el caso del método del
cado como sencillo de implementar y se re- coste de reemplazo se señaló como ventaja
saltó su grado de objetividad, facilitando la principal la facilidad en su cálculo y se aso-

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 CUESTIONES CONTROVERTIDAS EN EVALUACIÓN ECONÓMICA (I): PERSPECTIVA Y COSTES DE INTERVENCIONES SANITARIAS

ció a un alto grado de rigor metodológico, si y la del 昀椀nanciador sanitario apuntan como
bien se reconoció que su estimación podría las más relevantes, mostrando de manera
resultar más complicada, al tener que cono- diferenciada los resultados que se obtienen
cer con detalle las tareas desempeñadas en del análisis bajo una y otra perspectiva. En
el tiempo de cuidado. Asimismo, se mencio- la medida en la que los servicios sanitarios
naron problemas metodológicos asociados y los sociales avancen en una mejor coor-
al control de la producción conjunta y a la dinación o incluso integración a nivel de
cuestión de la di昀椀cultad de comparar el gra- plani昀椀cación38, la perspectiva del 昀椀nancia-
do de sustituibilidad entre el cuidado formal dor puede ser ampliada a ámbitos más allá
y el informal (ajuste de la capacidad y for- del estrictamente sanitario. Asimismo, se ha
mación de los cuidadores). de prestar especial atención a la inclusión o
no de transferencias monetarias en el análi-
Finalmente, en el caso del método de la sis (por ejemplo, subsidios por incapacidad
valoración contingente se llegó a un claro temporal o permanente) en función de la
consenso sobre su complejidad metodológi- perspectiva empleada (relevantes desde la
ca y la posibilidad de obtener diferentes re- óptica del 昀椀nanciador público pero no tie-
sultados según los detalles de la aplicación nen la consideración de costes desde la pers-
del método (por ejemplo, el método de la pectiva de la sociedad).
formulación de las preguntas, las cartas de
pago, etcétera.), aunque se valoró positiva- En el caso de las aproximaciones alterna-
mente su utilidad para estimar los costes del tivas a la valoración de costes sanitarios, un
cuidador de una forma creíble para las per- repositorio o昀椀cial de costes unitarios sería
sonas responsables de la toma de decisiones, de gran utilidad en el proceso técnico de las
así como para valorar el cuidado informal en evaluaciones económicas39. No obstante, de-
situaciones complejas y en varias dimensio- bería analizarse la traducción práctica de la
nes (esto es, incluyendo en la valoración no tensión entre validez interna y externa de los
únicamente el tiempo de cuidado sino otros trabajos, comparando los resultados obteni-
aspectos positivos de la labor cuidadora, dos de emplear un repositorio de este tipo
pero también negativos-carga). con los resultados obtenidos de la realiza-
ción de valoraciones especí昀椀cas por centro
LÍNEAS DE AVANCE o por CCAA. Las conclusiones alcanzadas
sobre los costes sanitarios son extrapolables
A lo largo del proceso de discusión se
a los costes de los servicios sociales.
identi昀椀caron varias líneas de investigación
en las que se debería avanzar para mejorar En el caso de las pérdidas laborales se
el rigor metodológico de las evaluaciones deberían presentar los costes de tiempo re-
económicas, facilitar su transferibilidad y munerado diferenciando entre el tiempo de
reproducibilidad34 y, en suma, incrementar trabajo perdido debido a ausencias labora-
su utilidad en la generación de información les, por productividad reducida durante el
relevante para la toma de decisiones. Una tiempo de trabajo debido a la presencia de
parte de ellas re昀氀eja cuestiones presentes en la enfermedad (“presentismo”) y el tiempo
la literatura internacional23-29. Otras son pro- de trabajo que la persona enferma utiliza en
pias de tensiones y particularidades presen- obtener los servicios sanitarios. Queda cla-
tes en mayor medida en el medio sanitario ro que la discusión sobre los dos enfoques
español5, 36, 37. propuestos en la literatura está lejos de ser
resuelta11,40-42. Contar con dos métodos con
En el caso de la perspectiva a emplear en hipótesis tan dispares, las cuales obviamen-
el análisis, el ideal sería contar con todos los te se re昀氀ejan en resultados muy distintos,
puntos de vista posibles. No obstante, si ello supone un handicap para la puesta en prác-
no resultara factible, las perspectivas social

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Juan Oliva et al.

tica de evaluaciones económicas desde la del tiempo de cuidado16. Algunas líneas de

perspectiva social. En este campo, las lí- investigación pasarían por avanzar en mo-
neas de avance pasan por incrementar los delos que traten de inferir las preferencias
trabajos empíricos que profundicen en de las personas cuidadas y de sus cuida-
ambos métodos para revelar sus inconsis- dores mediante su revelación (modelos de
tencias. A día de hoy no está claro si es po- elección discreta ordenados). Asimismo,
sible proponer un método intermedio que serán útiles los trabajos que comparen em-
tomara parte de cada propuesta para obte- píricamente los resultados obtenidos con
ner un resultado intermedio10 o si, por el los tres métodos ante las mismas situacio-
contrario, el método más adecuado depen- nes43, los que analicen la valoración del
derá en cada caso de las circunstancias o tiempo de cuidado prestado/recibido desde
el problema estudiado o, como tercera op- las ópticas de la persona cuidadora/persona
ción, si se debe avanzar hacia la búsqueda cuidada18 y los que avancen en la valora-
de un nuevo enfoque que supere las con- ción de tareas especí昀椀cas, ponderando el
tradicciones de los anteriores. En este sen- nivel de complejidad, esfuerzo e intensi-
tido, son líneas de investigación abiertas el dad del cuidado44.
desarrollo de herramientas que permitan BIBLIOGRAFÍA
valorar mecanismos de compensación o
efectos multiplicadores ante ausencias la- 1. Oliva J, Antoñanzas F, Rivero-Arias O. Evaluación
económica y la toma de decisiones en salud. El papel
borales, analizar la existencia de periodos de la evaluación económica en la adopción y difusión
de fricción actualizados en distintos países de tecnologías sanitarias. Informe SESPAS 2008. Gac
y, en suma, observar y registrar pérdidas de Sanit. 2008; 22 Suppl 1:137-42.
productividad ligadas a bajas laborales. Al 2. Drummond M, Jönsson B, Rutten F. The role of
tiempo, se debe exigir la mayor transparen- economic evaluation in the pricing and reimbur-
cia en los estudios para poder replicar los sement of medicines. Health Policy 1997; 40 (3):
análisis o poder repetirlos modi昀椀cando la 199–215.
metodología propuesta. 3. OECD. Value for money in health spending. París:
OECD; 2010.
En el caso de los cuidados informales, 4. Paris V, Belloni A. Value in Pharmaceutical Pri-
al ser menos conocidos que los anteriores, cing. OECD Health Working Papers. 2013; No. 63.
una prioridad es generar más información
5. Puig-Junoy J, Peiró S. De la utilidad de los medi-
sobre su relevancia en estudios de coste camentos al valor terapéutico añadido y a la relación
de la enfermedad y a través de su incorpo- coste-efectividad incremental, Rev Esp Salud Públi-
ración en las evaluaciones económicas19. ca. 2009; 83: 59-70.
Existe un amplio recorrido investigador en 6. Grossman M: On the concept of health capital and
el campo de los cuidados informales, del the demand for health. J Political Econ. 1972; 80(2):
cual la valoración del tiempo de cuidado es 223-255.
sólo una parte19. En cuanto al tiempo, los 7. Grossman M. The Human Capital Model of the
métodos de valoración contingente serían Demand for Health. In AJ. Culyer and JP Newhouse
los más sólidos conforme a la teoría econó- (eds.). Handbook of Health Economics. North-Ho-
mica. Sin embargo, no resulta sencillo en lland. (2000)
los trabajos aplicados separar la valoración 8. Koopmanschap MA, van Ineveld BM. Towards a
del tiempo de cuidado per se de la valo- new approach for estimating indirect costs of disease.
ración que realizan las personas cuidado- Soc Sci Med. 1992; 34:1005-1010.
ras de otros aspectos positivos o negativos 9. Liljas B. How to calculate indirect costs in econo-
asociados a las propias tareas de cuidado. mic evaluation. Pharmacoeconomics. 1998; 13:1-7.
En este sentido, los métodos del coste de 10. Krol M, Brouwer W, Rutten F. Productivity costs
oportunidad y del coste de reemplazo son in economic evaluations: past, present, future. Phar-
alternativas razonables para la valoración macoeconomics. 2013; 31: 537-544.

12 Rev Esp Salud Pública 2015. Vol. 89, N.º 1

 CUESTIONES CONTROVERTIDAS EN EVALUACIÓN ECONÓMICA (I): PERSPECTIVA Y COSTES DE INTERVENCIONES SANITARIAS

11. Lensberg BR, Drummond MF, Danchenko N, 24. College voor zorgverzekeringen (CVZ). Guidelines
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