**Intake Form**
I-589 (Solicitud de Asilo y de Retención de Remoción) del USCIS.
**Información del Solicitante**
### **Información Personal del Solicitante**
1. **Nombre completo: ** ________________________________________________________
(Tal como aparece en el pasaporte o documento de identidad)
2. **Otros nombres utilizados (alias, nombres anteriores, etc.):** ______________________
________________________________________________________
3. **Fecha de nacimiento:** _____________________________________________________
(Formato: MM/DD/AAAA)
4. **Lugar de nacimiento:** _____________________________________________________
(Ciudad, Estado/Provincia, País)
5. **Género:** _______________________________________________________________
(Masculino / Femenino / Otro)
6. **Estado civil:** ____________________________________________________________
(Soltero / Casado / Divorciado / Viudo / Otro)
7. **Nacionalidad:** ___________________________________________________________
(País de ciudadanía)
8. **Número de pasaporte (si aplica):** ____________________________________________
9. **Número de Seguro Social (SSN) (si aplica):** ___________________________________
10. **Dirección actual en los Estados Unidos:** _____________________________________
________________________________________________________
11. **Número de teléfono:** ____________________________________________________
12. **Dirección de correo electrónico (si aplica):** __________________________________
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### **Información sobre la Entrada a los Estados Unidos**
13. **Fecha de llegada a los Estados Unidos:** _____________________________________
(Formato: MM/DD/AAAA)
14. **Lugar de entrada a los Estados Unidos:** ____________________________________
(Puerto de entrada, ciudad, estado)
15. **Estatus migratorio al entrar:** _____________________________________________
(Visa, sin documentos, etc.)
16. **Número de visa (si aplica):** _______________________________________________
17. **Fecha de vencimiento de la visa (si aplica):** _________________________________
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### **Información sobre Familiares**
18. **Nombre completo del cónyuge (si aplica):** ___________________________________
19. **Fecha de nacimiento del cónyuge:** _________________________________________
20. **Lugar de nacimiento del cónyuge:** _________________________________________
21. **Nacionalidad del cónyuge:** _______________________________________________
22. **Nombres completos de los hijos (si aplica):** _________________________________
________________________________________________________
23. **Fechas de nacimiento de los hijos:** ________________________________________
________________________________________________________
24. **Lugares de nacimiento de los hijos:** ________________________________________
________________________________________________________
25. **Nacionalidades de los hijos:** ______________________________________________
________________________________________________________
### **Información sobre el Asilo**
26. **Razones para solicitar asilo:**
(Descripción detallada de la persecución o temor de persecución)
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________________________________________________________
________________________________________________________
27. **Grupo social específico al que perteneces (si aplica):** _________________________
________________________________________________________
28. **Detalles de la persecución (quién, qué, cuándo, dónde, cómo):** __________________
________________________________________________________
________________________________________________________
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29. **Evidencia de persecución (documentos, testimonios, etc.):** ____________________
________________________________________________________
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30. **Historial de arrestos o detenciones (si aplica):** ______________________________
________________________________________________________
31. **Historial de membresía en organizaciones políticas o sociales (si aplica):** ________
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### **Información sobre Viajes y Residencia**
32. **Historial de viajes fuera del país de origen (países visitados, fechas, razones):** ___
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33. **Historial de residencia en otros países (direcciones, fechas, razones):** ___________
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### **Información sobre Procesos Legales**
34. **Historial de solicitudes de asilo previas (fechas, países, resultados):** ____________
________________________________________________________
________________________________________________________
35. **Historial de deportación o remoción (si aplica):** _____________________________
________________________________________________________
36. **Historial de solicitudes de visa o estatus migratorio en otros países (si aplica):** ___
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### **Información sobre Testigos**
37. **Nombres completos de los testigos (si aplica):** _______________________________
________________________________________________________
38. **Direcciones de los testigos:** ______________________________________________
________________________________________________________
39. **Números de teléfono de los testigos:** ______________________________________
________________________________________________________
40. **Declaraciones de los testigos (descripciones detalladas de lo que presenciaron o
conocen):**
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### **Firma del Solicitante**
**Declaración:**
Yo, __________________________________________, declaro bajo pena de perjurio que la
información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta.
**Firma:** ______________________________________
**Fecha:** ______________________________________
