LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
Es una enfermedad inflamatoria autoinmune y multisistémica compleja, con una gran
heterogeneidad clínica y con un potencial significativo de morbilidad y mortalidad, de
carácter crónico y causa desconocida.
La presencia de factores genéticos, inmunológicos, endocrinos y ambientales influyen
en la pérdida de tolerancia inmunológica contra los autoantígenos, lo que lleva a la
formación de autoanticuerpos patógenos que causan daño tisular a través de múltiples
mecanismos. En la mayoría de los pacientes con LES la enfermedad se caracteriza por una
evolución clínica con reactivaciones y remisiones, aunque algunos muestran un patrón de
actividad crónica.
Esta puede afectar piel, articulaciones, riñones, pulmones, sistema nervioso, serosas, tubo
digestivo y el aparato cardiocirculatorio.
EPIDEMIOLOGÍA
● Sexo: mujeres > hombres → relación 10:1.
● Prevalencia: mujeres de edad fértil (10-50 años de edad), pero los hombres no
están exentos de padecer LES.
● En la infancia y en pacientes mayores de 65 años la diferencia de sexos se reduce.
● Más frecuente en mujeres norteamericanas negras que en caucásicas (presentan
más complicaciones). Los hispanos y asiáticos también son más susceptibles.
● Incidencia alta de 5.14 / 100.000 habitantes por año, aunque no es exacto.
● Los estudios han indicado que aunque es menos común en hombres, tiende a ser
más grave.
● Peor pronóstico en poblaciones expuestas a radiación solar.
● La mortalidad sigue siendo inaceptablemente alta, siendo dos o tres veces mayor
que la de la población general.
● Las enfermedades infecciosas y las enfermedades cardiovasculares son
consistentemente las principales causas de muerte.
● Aunque el pronóstico ha mejorado, no se dispone de tratamiento curativo.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS SEGÚN DOMINIO AFECTADO
SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES
Fiebre o febrícula, fatiga, malestar, anorexia, náuseas, pérdida de peso, astenia,
linfadenopatía.
MANIFESTACIONES MUCOCUTÁNEAS
1. Rash o eritema malar (erupción en alas de mariposa): Es un eritema fijo plano o
elevado sobre ambas eminencias malares y el puente nasal, que
característicamente respeta el surco nasogeniano, no es pruriginoso. Es producto de
la fotosensibilidad (hiperactividad de la piel a la luz solar).
2. Lupus discoide o lupus cutáneo crónico: afección cutánea crónica caracterizada
por placas eritematosas redondeadas, elevadas, no pruriginosa, con un centro
blanco despigmentado, una vez que mejora deja cicatriz. Afectan al cuero cabelludo
o la cara y los pabellones auriculares (zonas muy expuestas a la luz), y pueden
asociarse a alopecia. Puede ser una presentación cutánea aislada, sin estar
asociada a otras manifestaciones sistémicas.
3. Fotosensibilidad o lupus cutáneo agudo: eritema con predominio torácico,
producida por una exposición normal al sol (parece como si hubieran ido a la playa).
Se asocia a autoanticuerpos frente a la proteína Ro (SSA) ligadora de ARN.
4. Úlceras orales: en especial en la mucosa bucal y la zona superior del paladar (más
características), se deben a una mucositis (típicas del LES), no son dolorosas
(duelen con la comida picante).
5. Paniculitis lúpica: inflamación de la dermis profunda y la grasa subcutánea, con
nódulos dolorosos duros que a veces se adhieren a la epidermis provocando
irregularidades en la superficie de la piel.
6. Fenómeno de Raynaud: se caracteriza por la presencia de tres colores en los
dedos de las manos (pálida, cianótica y rubicunda), y se produce por una
disminución de la circulación sanguínea hacia esta zona (vasoconstricción producida
por el frío).
MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS
1. Artritis no erosiva: de carácter inflamatorio, simétrica que afecta las articulaciones
interfalángicas proximales y metacarpofalángicas de la mano (mayor frecuencia),
rodillas y muñecas. Es casi indistinguible de la artritis reumatoide, pero con la
diferencia que no produce erosiones, afectación del cartílago, ni daño articular.
2. Artropatía de Jaccoud: puede manifestarse con flexión y subluxación
metacarpofalángicas, desviación cubital de los dedos, dedos en «cuello de cisne»,
pulgar en «Z», hallux valgus, subluxaciones metatarsofalángicas y otras
subluxaciones no erosivas, y se produce por la afectación de forma predominante a
los ligamentos y a los tejidos blandos periarticulares. Las deformidades también
pueden presentarse en artritis reumatoide pero las características que lo diferencia
es que esta es reducible (puede regresar a su forma original una vez es colocado
sobre una superficie plana) y en rayos X no se evidencia ninguna afectación de la
articulación.
3. Mialgias y artralgias
4. Afectación ósea: uso crónico de los corticoesteroides en muchos pacientes con
lupus puede acompañarse de la aparición de osteoporosis, fracturas osteoporóticas
u osteonecrosis, más frecuente en las caderas.
MANIFESTACIONES RENALES
1. Proteinuria: se caracteriza por una excreción > 0,5gr de albumina en orina de 24h
(3+). Puede manifestarse como un síndrome nefrótico pero no es indispensable para
que cumpla el requisito del criterio.
2. Orina en telescopaje: orina con abundante sedimento urinario, se caracteriza por
presencia de cilindros celulares hemáticos, granulares, tubulares o mixtos, y que no
están relacionados con un proceso infeccioso. Puede presentar urocultivo negativo.
3. Nefritis lúpica: daño orgánico que produce el lupus en el riñón, que se traduce en
proteinuria u orina en telescopaje. Es producto de depósito o formación in situ de
inmunocomplejos sobre la membrana basal glomerular (glomérulo) y la posterior
activación del complemento. Por sí solo puede hacer diagnóstico de LES.
Clasificación de la nefritis lúpica:
● Clase I: nefritis lúpica mesangial mínima
● Clase II: nefritis lúpica proliferativa mesangial.
● Clase III: nefritis lúpica focal
● Clase IV: nefritis lúpica difusa segmentaria o global
● Clase V: nefritis lúpica membranosa difusa.
● Clase VI: nefritis lúpica esclerosante avanzada (lesiones escleróticas avanzadas).
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
1. Convulsiones: No deben tener una causa orgánica (ICTUS, tumor epilepsia, crisis
hipertensivas) y sin causa conocida.
2. Psicosis: afectación que no es común, cursan con alucinaciones, cambios de la
personalidad, y que se puede revertir con el tratamiento adecuado.
3. Delirio
4. Cefalea
MANIFESTACIONES RELACIONADAS A SEROSITIS
1. Pleuritis: inflamación de la pleura que cursa con dolor torácico pleurítico, puede
progresar con un derrame pleural moderado (exudado, linfocitario o neutrofílico, con
complemento bajo, glucosa normal, adenosindesaminasa (ADA) normal o elevada,
anticuerpos antiDNA y células LE).
2. Pericarditis: inflamación del pericardio con acumulación de líquido en el espacio
pericárdico que puede llevar a un taponamiento cardíaco. Suele manifestarse en
forma de dolor torácico subesternal que mejora inclinándose hacia delante y que
puede exacerbar con la inspiración o la tos.
3. Endocarditis de Libman-Sacks: es un tipo de endocarditis no infecciosa con
vegetaciones verrugosas (aglomeraciones de fibrinas y células inmunitarias),
alrededor de la válvula mitral y aórtica.
4. Miocarditis
5. Peritonitis con ascitis (raro): son serositis refractarias.
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
Las alteraciones hematológicas son el hallazgo más común.
1. Anemia hemolítica autoinmune con reticulocitos (glóbulos rojos inmaduros)
elevados. Produce ictericia por aumento de bilirrubina no conjugada sin presencia de
coluria (por destrucción de los glóbulos rojos por la hemólisis).
2. Leucopenia: < 4000 leucocitos por mm3 en 2 o más ocasiones.
3. Linfocitopenia: < 1500 linfocitos por mm3 en 2 o más ocasiones.
4. Trombocitopenia: < 100.000 plaquetas por mm3.
5. Vasculitis.
6. Síndrome de Evans: constituido por anemia hemolítica + trombocitopenia inmune al
mismo tiempo. Característico de LES.
DOMINIO INMUNOLÓGICO
1. Anticuerpos ANTI-DNAds (doble cadena): está altamente relacionado con lupus, y
se eleva en las etapas de crisis.
2. Anticuerpos ANTI-Sm (anti-Smith): son altamente sugestivos para lupus, y su
positividad permite hacer el diagnóstico.
3. Anticuerpos antifosfolípido: están relacionado con la presencia de
hipercoagulabilidad, su presencia en el lupus nos indica que puede estar
acompañado de una enfermedad llamada síndrome antifosfolípido.
Existen tres tipos de anticuerpos antifosfolípidos:
● Anticardiolipina: puede causar un falso positivo en la prueba de sífilis, debido a que
estos anticuerpos a veces también están involucrados en la sífilis.
● Anticoagulante lúpico (anticuerpo lúpico).
● Glicoproteína I anti-beta2.
4. VDRL falso positivo: se produce porque el reactivo utilizado en esta prueba
presenta cardiolipina, y en los pacientes con LES tienen anticuerpos anticardiolipina
(anticuerpos antifosfolípidicos) por lo que pueden reaccionar.
5. Anticuerpos antinucleares (ANA) por inmunofluorescencia positivos. Según la
dilución > 1:160 muy probable LES. <1:160 poco probable LES Según patrón:
nos orienta a qué enfermedad inmunológica puede estar relacionada.
a. Difuso: LES.
b. Circular periférico: LES, nefritis lúpica. ****
c. Moteado: enfermedad mixta del tejido conectivo, LES. ****
d. Nucleolar: esclerodermia-dermatomiositis. ****
e. Centrómero: síndrome de Sjögren, cirrosis biliar primaria.
LUPUS MEDICAMENTOSO (PSEUDOLUPUS)
Un síndrome con síntomas similares al LES (p. ej., fiebre, malestar general, mialgia,
artralgia, serositis y/o eritema malar) que se observa durante el tratamiento con ciertos
medicamentos.
● Antiarritmicos: procainamida y propafenona.
● Antihipertensivos: hidralozina.
● Antitiroideos: propiltiouracilo (hipertiroidismo).
● Antipsicóticos: clorpromazina, litio.
● Estabilizadores de membrana: carbamazepina, difenilhidantoina, otros
hidroclorotiazida
No se produce afectación renal o en el SNC, y los anticuerpos antiDNA nativo y AntiSM son
negativos. El 100% de los pacientes tienen ANAs, siendo los anticuerpos antihistona + en el
90% de los casos.
LUPUS Y EL EMBARAZO
El embarazo tiene un efecto variable sobre la actividad del LES. En algunos casos se
desarrollan brotes de la enfermedad (normalmente de intensidad leve o moderada) o incluso
el debut, en el periodo posparto.
● La mayor gravedad de la enfermedad materna se correlaciona con un mayor riesgo
de complicaciones maternas y fetales durante el embarazo.
● El lupus es una condición Th2 y el embarazo también, es decir, que este aumenta y
genera que haya un aumento de la actividad del lupus durante el embarazo.
● Mal pronostico determinado por: actividad de la enfermedad (nefritis lupica), abortos
previos, Presencia de AC antifosfolipidicos anti SS-A / SS-B y Anti SS-A y SS-B
relacionados con lupus neonatal.
● Complicaciones: eclampsia, preeclampsia, parto pretérmino, HTA asociada al
embarazo que empeore, etc.
LUPUS NEONATAL
Se produce por la acción de los anticuerpos antiRo (SS-A) y/o antiLa (SS-B) transferidos de
la madre al feto.
Se caracteriza por lesiones cutáneas (tipo subagudo), que desaparecen a los 6 meses (al
igual que el Ac antiRo), hepatoesplenomegalia, anemia hemolítica y trombocitopenia
transitorias y bloqueo cardiaco congénito permanente.
Es raro que posteriormente desarrollen un LES.
