Sistema Ferroviario:

Es la composición de la totalidad de los sistemas y subsistemas correspondientes a los

ámbitos estructurales y funcionales, así como también la gestión y explotación del sistema
de transporte ferroviario en todo su conjunto.

Fail-Safe

Es cuando un elemento, sistema o proceso tiene la capacidad de reconocer sus propios fallos
y reacción frente a ellos, pasando a un estado donde la seguridad es mayor.

SEGURIDAD OPERACIONAL

Estado de operación en que el riesgo de lesiones a personas o daños a los bienes que
participan e interactúan, se ve reducido y se mantiene a un nivel aceptable.

Pasajero:

● Se considera pasajero a toda persona ajena a la empresa, que se encuentre

ascendiendo al tren y se mantenga en él en todas sus etapas.
● También son considerado aquellos pasajeros que intentaron ascender pero
no pudieron
● NO SE CONSIDERAN AQUELLAS PERSONAS QUE HALLAN ASCENDIDO DE
FORMA NO REGLAMENTARIA.
Usuario:

● Se considera usuario a toda persona ajena a la empresa, que se encuentre

ocupando espacio publico puesto por el ferrocarril o la infraestructura
ferroviaria.
● También son considerado los pasajeros.

Usuario de cruces ferroviales y pasos peatonales:

● Son aquellas personas que están en constante interacción con la traza

ferroviaria, están incluidos los pasos a distinto a nivel, peatonal,
automovilistas, ciclistas etc.

Empleado:

Son todas personas que realicen de forma temporal o permanente, sus funciones en
el servicio ferroviario y/o que estén vinculados con un accidente (que este se encuentre en
servicio cuando se manifieste el accidente). Están incluidos también personal a bordo del
tren, personas encargadas del mantenimiento del material rodante, de la infraestructura y
practicas de operativas. También se incluyen en este conceptos a los contratistas y a los
contratista autónomos.

Tercero:

Son toda persona que interactúa con el proceso de transporte ferroviario y que no
tiene la condición de USUARIO ni de PASAJERO. Quedan incluidos los :

● Vecinos que vive cerca de la traza ferroviaria

● Personas no autorizadas en zona de vía
 ● Personas que afecte desde cualquier lugar la normal circulación de los trenes
con o sin intención de daño.
● Manifestantes
● Etc.

Están incluidos aquellas personas que realicen procesos de atención de contingencias

(bomberos, policías, asistencia medica, etc)

Consecuencia:

Es la resultante de la acción eficaz de un peligro, en el contexto operacional cuando

decimos que el peligro es parte del presente, la consecuencia es el futuro.

La consecuencia se materializa cuando el peligro interactúa con el sistema, siendo resultados

negativos o no. Para darle una valoración a este concepto, dependerá de la severidad o
gravedad.

Daño:

Es el aspecto negativo de la consecuencia de un peligro, estos daños obran sobres

distintos factores:

● Factores Fundamentales: Son los que resulten de forma inmediata y directa

o Daños Humanos
o Daños Materiales Directos

● Factores Colaterales: Son los daños que no se manifiestan de forma inmediata

y directa.

Contingencia:

Son todos los sucesos con posibilidad de ocurrencia, son no deseados, no planeados e
intencionados o no, con el fin de perturbar el normal desarrollo del sistema. Esta se pueden
dividir en C. Operativas son las que impactan directamente al servicio del transporte
ferroviario y C. No Operativas son las q no impacta directamente, pero por su características
deben ser atendidas con rapidez.

● Operativas: pueden ser AJENAS o PROPIAS y según su gravedad se lo puede clasificar

en GRAVE, MEDIA, LEVES.
o PROPIAS: dentro de esta están, los accidentes, cuasi accidentes, incidentes,
descarrilo, demoras.
o AJENAS: accidente de transito que impida la circulación de los trenes.

*No es necesario que el accidente sea el factor principal para que afecte el normal
funcionamiento de los trenes, pueden ser por manifestación, evento climático, conflictos
gremiales, etc.

● No operativas:
o Incendios en depósitos.
o Edificios con probabilidad de derrumbe
o Etc.
 ACCIDENTES:

Es el evento repentino, no deseado, ni intencionado de uno o más riesgos ocurridos

de consecuencias perjudiciales con resultados de daños materiales y daños humanos.

Los accidentes se clasifican por:

● Tipo y clase:
o Grave Grado 1
o Grave Grado 2
o Importante Grado 3
o Importante Grado 4
o Leve Grado 5
o Leve Grado 6

● Su origen:
o Propios o Terceros
o Primarios y Secundarios

● Por clase:
o Colisión o Choque: se denomina COLISION cuando de manera violenta se
encuentran 2 cuerpos en movimientos. Y se denomina CHOQUE cuando uno
de ellos esta estático.
o Semi Colisión o Semi Choque: es el acercamiento por debajo de la condición
de seguridad, no llega a cometer su fin, ya que gracias al sistema de seguridad
actuó de manera eficiente.
o Descarrilamiento: es la desvinculación del material rodante con la traza
ferroviaria por la que esta circulando.
o Incendio o Derrame: se entiende por incendio al accidente cuando se hace
presente la combustión ya sea factores propios o ajenos. Y un derrame es
cuando hay un éxodo (fuga, escape, salida, etc) de materiales liquido, ya sea
este peligroso o no.
o Evento suicida: se denomina así cuando 1 o mas personas ya hayan planeado
quitarse la vida y usan la traza ferroviaria cuando circulan los trenes para tal
fin.
Este está bajo el concepto de accidente ferroviario ya sea que haya cometido
su fin o no.
o Daños Humanos: Se denomina así a toda afectación de salud a las personas
que usan los servicios ferroviarios y cuando dicho daños hayan resultado de las
fallas del mismo sistema de servicio de transporte ferroviario.
o Otros: no existe un concepto que defina en si a estos accidentes, pero si hay
que cuantificarlos para poder computarlos y así poder tratarlos. Ej: Apedreo.

INCIDENTES:

Evento repentino, no deseado , ni intencionado de uno o mas riesgos ocurridos, sin

daño de personas y bienes, pero si afecta la seguridad operacional en el desarrollo del sistema
operativo ferroviario. Ej: una falla mecánica detectada y corregida en el momento.
Se dividen en:

● Por errores y trasgresiones a las normas: se refiere a todo evento particular dentro de
la categoría vinculado al fallo humano donde comprometa la normal circulación de los
trenes, quedan excluido los fallos fisiológicos.
● Por fallos técnicos: se refiere a todo evento particular dentro de la categoría vinculado
al fallo técnico de cualquiera de los subsistemas ferroviarios.
● Por obstrucciones en zona de VIA : se refiere a todo evento particular dentro de la
categoría vinculado a la obstrucción de vía que hayan comprometido la libre
circulación de los trenes comprometiendo la seguridad operacional.

PELIGRO:

Se caracteriza por la viabilidad de generar consecuencia cuyo resultados pueden ser daño.

Son una condición existente en el contexto operacional.

Al peligro también se lo denomina FUENTE DE RIESGO

Se lo puede clasificar en:

● Por su clase:
o Naturales: son aquellos que provienen de sistemas energéticos propios de
factores naturales en la actividad terrestre.
▪ Geofísico: Tsunami, Terremoto, etc
▪ Geográficos: Montañas, Desierto, etc
▪ Ambiental: Tormenta, Incendio, etc
o Técnico: Provienen de sistema energético creado por el hombre, necesario
para el proceso operativo o propio de todo sistema industrial, existen aspecto
no energético que pueden entrar en esta categoría ( Reglamentos, Legislativo
o mantenimiento).
▪ Sistemas Mecánico:
▪ Sistemas Dinámico: Locomotora en movimiento
▪ Sistemas estático : Tanque combustible
▪ Sistemas Eléctrico : circuito de alta y baja tensión
▪ Sistemas Térmico: MD
▪ Sistemas Neumático: circuito de freno
▪ Sistemas Químico: Batería
▪ Sistemas Nucleares:
▪ Sistemas Combinado:
o Socio político, económico y organizacionales: Se hayan originado en
condiciones del entorno socio político o del contexto organizacional que
pueden favorecer situaciones de riesgos operacionales inaceptables.
▪ Condición socio político económica del país
▪ Presión industrial de parte de la organización
▪ Factores económicos internos / externos.
● Por su tipo:
o Peligro Genérico: Es el que existe y no se puede hacer nada con el, solo se
pueden crear mediadas preventivas, para evitar el peligro derivado
(específicos) provoquen daños.
 o Peligro Especifico: a diferencia de lo genérico sobre ellos si se puede aplicar
medidas de control de riesgos, suelen ser facilitadores de los peligros
genéricos.
▪ Pueden :
~ Tener origen o ser consecuencia de un peligro genérico
~ Dar origen a un fallo activo
~ Provenir de otro fallo activo
● Por su característica:
o Peligro Real: es cuando la capacidad de daño esta en condiciones de provocar
efecto de manera inmediata, también se lo conoce como AMENAZA DE
SEGURIDAD.
o Peligro Potencial: es cuando la capacidad de daño esta oculta hasta que se de
las condiciones para activarse ( a través de un desencadenante local), se lo
conoce también como condición latente.

Sistema de gestión:

Conjunto de áreas con funciones y responsabilidades definidas, donde ejecutan acciones de

formas organizadas y diseñadas relacionadas entre si, con un objetivo en común.

Sistema de gestión de la seguridad operacional (SMS)

Esta basado en 3 escenarios principales

● PREDICTIVO: captura información de manera permanente durante los procesos

operativos y genera el análisis para evitar fallos futuros. Ej: sistema de transmisión de
Materia Rodante.
● PREVENTIVO: desarrolla acciones en análisis planificados sobre el contexto
operacional, los recursos del sistema y las actividades operativas. Ej: acción de
capacitación y entrenamiento, programa de concientización, etc.
● CONTENCION: Diseño de aspecto que detecten, gestionen y contengan los fallos
activos. Ej: diseño y control de barrea de defensa.
● REACTIVO: Desarrolla acciones cuya características son de respuestas a eventos que
ya sucedieron. Ej: planes de repuestas antes emergencias, investigación y análisis de
accidentes e incidentes, etc.

El sistema socio técnico

Plantea la existencia de un sistema técnico (equipo, herramienta, etc) y de un sistema social

(las personas de la organización), en donde estos interactúan entre si.

En materia ferroviaria consideramos dentro del sistema socio técnico 5 aspectos:

1. Las personas – El comportamiento individual

2. Contexto operacional – situación de trabajo
3. La organización y la Gestión
4. Las legislaciones y reglamentos
5. Las barreras de defensa

Los fallos activos

 Es todo evento que se produce a partir de una desviación, inaceptable de un objetivo
prestablecido, que debía ser alcanzado por un sistema a una persona en un proceso operativo
determinado.

Involucra tanto a los fallos técnicos como a los fallos humanos, no necesariamente producen
accidentes e incidentes, gracias a un esquema de barrera de defensa.

Es la materialización de las amenazas o condiciones latentes.

Se dividen en:
● Fallos activo propio: Abarcan eventos propios exclusivo de la actividad ferroviaria

● Fallos activo Tercero: Evento ajeno a la operación ferroviaria y dependen de terceros ajenos. Ej:
automovilista que cruza paso a nivel con barreras bajas.

o Los Fallos Activos Terceros se clasifican y son provocados:

▪ Por pasajeros
▪ Por usuarios
▪ Por aspectos fortuito
▪ Personas extrañas o terceros
▪ Por animales

● Fallo activo principal: se hace presente en primera instancia y define inicialmente un evento
dado.

● Fallos activos Participantes: es el conjunto de fallos que se alinean cronológicamente y

conforman sistema de causas probables ( RED CAUSAL).

● Fallo activo Preponderante: es el fallo activo participante que por su nivel de participación es el
que le da mas importancia.
● Fallo activo secundario: Se presenta en subprocesos posteriores al evento principal y no tiene
relación con el mismo. Ej: proceso de evacuación

AMENAZA

Es todo aspecto visible y fácilmente detectable, que también representa un riesgo para la
seguridad, y puede promover la ocurrencia de accidente o incidente.

Esta presente en el contexto operacional y es activado por el desarrollo operativo normal

(desarrollo Funcional) también se lo conoce como NO CONFORME DE SEGURIDAD.

Ejemplos:

●Rotura de riel

●Deformación de vía

●Defecto en los ejes de material rodante (Temperatura, etc)

●Inconsistencia del sistema auxiliares a la operación ( ej: Falla en el STC, varia la velocidad, etc)

Desarrollo funcional: es todo evento de carácter común o normal que es parte de contexto
operacional y actúa de activador de una amenaza. La misma operación de servicio le puede dar
manifestación a la amenaza debido a una negligencia del operador (conductor, personal de
control, etc) y que esta no haya sido detectada, en donde no se activaron las berreras de
defensa o no hubo una reacción de inmediata para detenerla.

Condición Latente

Es toda característica NO VISIBLE que representa un riesgo potencial para la seguridad,

llamado también PELIGRO ESPESIFICO POTENCIAL, llevando a la manifestación de un incidente
o accidente de manera no inmediata, pueden pasar años, pero para tal fin necesita de un
desencadenante local.

Las condiciones latentes que estén los cuatros primeros aspectos (personas, organización,
contexto y reglamentación) se los denomina condiciones latentes de 1er grado. , y los que
habiten en la barrera de defensa serán de 2do grado .

● Desencadenante local: es todo evento de carácter extraordinario que se produce en el

contexto operacional y procede a activar una condiciones latentes, Ej: La ausencia de
un acción a un proceso especifico.
● Amenazas de segundo grado: no es ni condiciones latentes ni Amenaza, es una mezcla
de ambos, puede ser:
o Puede ser visible y detectable pero necesita de un Desencadenante Local
como la condición latente.
o No visible y no fácilmente detectable como la condición latente pero se activa
con el desarrollo funcional.

Escenario de seguridad

Plantea dos niveles de seguridad para un sistema determinado, un nivel ideal donde se cubren
la totalidad de los criterios de aceptabilidad y otro nivel real, donde se observa un nivel de
riesgo no aceptable, solo los que hay que trabajar hasta obtener los estándares esperados, a
través de acciones de la SGSO.

Este deberá operar sobre 3 factores esenciales:

● Factores técnicos
● Fallos humanos
● Fallos organizacionales

Fallo humano

Es un fallo activo con origen a la conducta humana, contempla la trasgresión a la norma y los
errores humanos.

Tienen origen en aspectos vinculados a los factores humanos y organizacionales aunque

también pueden ser originados a partir de un fallo en la condición fisiológica humana
(imprevisto o no).

Factores humanos:

● Condición de salud psicofisiológica

● Las competencias (capital humano)
o Habilidades
o Conocimiento
 o Actitudes
● El desempeño
o Proceso de entendimiento y comprensión
o Comportamiento
o Conducta

Errores humanos:

Aspecto de la actuación humana voluntario o no que se presenta en la actividad física

o mental del operador al momento de realizar una tarea y provoca el desvió no deseado,
también se lo conoce como error operacional. Contempla actos de equivocación, desliz y
Lapsus .

Acto de equivocación:

Error basado en el aspecto VOLUNTARIO de la acción humana que se presenta por

parte del operador, como una acción que se propone a realizar una tarea, pero provoca el
desvió no deseado del resultado esperado.

Se trata de un error humano de PLANIFICACION basado en las REGLAS (el error parte de elegir
la regla inadecuada o la solución inadecuada basada en una regla correcta) o en el
CONOCIMIENTO (el error parte desde conocer la solución para una situación determinada)

Desliz:

Error basado en el aspecto INVOLUNTARIO, de la acción humana que se presenta por

parte del operador, como un acción que no se proponía a realizar en una tarea que provoca el
desvió no deseado del resultado esperado.

● Puede provenir de:

o Distracciones
o Activación no intencional
o Activación asociativa
o Falta de activación
Se trata de un error humano de EJECUCION en las habilidades/automatismo basados en la
atención (provocada por distractores INTERNOS o EXTERNOS, excesiva carga de trabajo, piloto
automático).
Lapsus:

Error basado en el aspecto INVOLUNTARIO, de la acción humana que se presenta por

parte del operador, como un acción que no se pudo realizar en una tarea que provoca el
desvió no deseado del resultado esperado.

● Puede provenir:
o Una falla de memoria
o Automatismo

Se trata de un error humano de EJECUCION en las habilidades/automatismo basados en la

memoria ( producido por el olvido de una acción o una actividad )

Trasgresión a la norma
 Aspecto voluntario y deliberado de la acción humana que se presenta por parte del
operador como un desvió consiente de la norma en el desarrollo de una tarea y que genera un
resultado contrario a la que la misma pretende lograr a efectuarse dicha tarea. Y se considera
inaceptable en la gestión de la seguridad.

Pueden producirse por:

● Omisión: No sabe como aplicar la normal y se actúa como si no hubiera procedimiento

● Rutinaria: Atajos que se aplican a cada oportunidad que se presente una misma tarea.
● Necesarias: Se hace imposible la ejecución de la tarea cumpliendo estrictamente la
norma.
● Optimización: alientan a ejecutar la tarea más rápida no ajustándose a la norma,
estimulada por excesiva presión industrial o por el personal superior.
● Excepcionales: Situaciones inesperada que llevan a la persona a resolver sin tener en
cuenta la norma.
● Diversión: Practicadas a partir actitudes de rebeldías, por experimentar emisión antes
la conducta trasgresora, adoptando un comportamiento de juego.

Percepción de riesgo / acto inseguro

Conciencia situacional:

Es la percepción adecuada de los factores y condiciones que afectan la operación de

una formación ferroviaria.

Percepción del riesgo:

Es el nivel del riesgo sentido por la persona tras la sensación que produce una
situación considerada riesgosa. Una baja percepción de la misma conlleva la ejecución de actos
inseguros. Ej: Exceso de confianza, Fatiga, etc.

Acto inseguro:

Acto voluntario (trasgresión a la norma y actos de equivocación) que elevan de manera

considerable el riesgo de concreción de incidente o accidente por encima de valores aceptado
por la operación.

CULTURA

Programación mental colectiva de la mente humana que distingue un grupo de persona de

otros.
Clase de culturas:

Son un conjunto de VALORES, CREENCIAS y ACTITUDES que las personas de una

organización en relación a tema de seguridad y se refleja en el COMPORTAMIENTO y
CONDUCTA que esta desempeñan:

● Nacional
● A nivel empresa
● Individual

Cultura de la seguridad:

Es una forma de pensar y manera de actuar que comparte los miembros de una
organización en temas relativos a la seguridad.

● Cultura positiva de la seguridad: Promueve la preocupación, el compromiso de la

organización por minimizar la exposición a situación de peligro que promueva riesgos
inaceptables en la operación.
Una cultura basada en la confianza y en el compromiso no se hace necesario controlar
a la persona.
o Una cultura positiva CONSTRUYE
o Una cultura negativa DESTRUYE

● Valores: Atributos que consideramos importante y que gobierna la forma en la que nos
desempeñamos, son una cualidad personal que surge de que lo mismo hayan sido
inculcado.

● Creencias: Convencimiento genuino de:

o Las buenas practicas llevan a cumplimientos de objetivos que persigue la

seguridad
o Los accidentes no son una cuestión de azar.
o Una buena percepción de riesgo beneficia la seguridad.
o Una cultura de la culpabilidad no es saludable.

● Actitud: se tata de la intención, voluntad, energía y esfuerzo, predispuestos en el

sentido positivo de las acciones vinculadas a la seguridad.

● Comportamiento: Actuar de una manera determinada. Es una actitud llevada a la

acción.

● Conducta: es el comportamiento sostenido en el tiempo.