Medicina Interna

Órgano Oficial de la Sociedad

Venezolana de Medicina Interna

Fundada en Abril de 1985

Volumen 36 N° 1 2020
CONTENIDO
EDITORIAL
COVID-19: sin “bala de plata” y ante el desafío de nuestras vidas
Gustavo J. Villasmil Prieto......................................................................................................................1-2
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Nuevo coronavirus (SARS-COV-2): una amenaza global
Ana C. Carvajal de Carvajal, Alejandro Rísquez Parra, Mariano Fernández Silano,
María Magdalena Barrios Briceño, Marianella Rojas Rosales, César Cuadra Sánchez,
Saúl Peña Arciniegas, Carlos Walter Valecillos, José Félix Oletta López...............................................3 - 15

Cloroquina y COVID-19
Trina María Navas Blanco............................................................................................................... 16 - 29
GALERÍA DE IMÁGENES
Presentación de dos Pacientes con Enfermedad COVID-19
Carlos Fernández Rodríguez, María Evelyn Monsalve Valera............................................................... 30
MEDICINA INTERNA, EDUCACIÓN MÉDICA Y COMUNIDAD
COVID-19. Una pandemia de desinformación
Santiago Bacci Isaza......................................................................................................................................31 - 34
TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
Proteína C Reactiva como Indicador de Engrosamiento de Íntima Media
José G. Montero Mentado, Rafael J. Montero Mentado, Freddy D. Salazar Pérez, Ivanna C. Golfetto
Miskiewicz, Eudoro R. Montero Fuenmayor, Isbelia Mentado Pérez .....................................................35 - 45

Enfermedad tromboembólica venosa: factores de riesgo

y profilaxis en pacientes hospitalizados
María de los Ángeles Ramírez Martínez, Oriana Ivette Lanz León, José Antonio Parejo Adrián ..........46 - 55
PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Mieloma múltiple: enfermedad ósea extensa en una paciente joven
Yohana Francis Villaparedes Moreno, Darwin José Plaza Rojas,
María Laura Parra Valero, Carlos Mendoza Gaviria...................................................................................56 - 59
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES ............................................................................................II

Revista Indizada en LILACS.

Depósito legal: ppi201502DC4593; pp198502DF405. ISSN: 2443-4396; 0798-0418
 Medicina Interna
Órgano Oficial de la Sociedad
Venezolana de Medicina Interna
Sociedad
Venezolana de Medicina Interna
Junta Directiva Nacional Fundada en Abril de 1985
2019 - 2021
Volumen 36 N° 1 2020
Presidente
VIRGINIA A. SALAZAR MATOS CONTENIDO
Vicepresidente EDITORIAL
RAMEZ CONSTANTINO COVID-19: sin “bala de plata” y ante el desafío de nuestras vidas
Secretaria General Gustavo Villasmil Prieto..................................................................1 - 2
CRISTINA LÓPEZ DE AYALA ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Secretaria de Actas Nuevo coronavirus (SARS-COV-2): una amenaza global
MARIFLOR VERA Ana C. Carvajal de Carvajal, Alejandro Rísquez Parra,
Tesorera Mariano Fernández Silano, María Magdalena Barrios Briceño,
ZULLY ANDREÍNA RÉQUIZ Marianella Rojas Rosales, César Cuadra Sánchez, Saúl Peña Arciniegas,
Carlos Walter Valecillos, José Félix Oletta López.............................3 - 15
Bibliotecaria
YEMINA FIGUERA
Cloroquina y COVID-19
Vocales Trina María Navas Blanco.......................................................... 16 - 29
GUSTAVO VILLASMIL PRIETO
REBECA VILORIA PÁRRAGA GALERÍA DE IMÁGENES CLÍNICAS
VICTORIA STEPENKA Presentación de dos Pacientes con Enfermedad COVID-19
LISETTE CORTEZ Carlos Fernández Rodríguez, María Evelyn Monsalve Valera.......... 30
ALEXANDRA MARCANO
REVISTA ÓRGANO OFICIAL MEDICINA INTERNA, EDUCACIÓN MÉDICA Y
COMUNIDAD
EDITORA COVID-19. Una pandemia de desinformación
EVA ESSENFELD DE SEKLER
Santiago Bacci Isaza.............................................................................31 - 34
Comité Editorial
TRINA MARÍA NAVAS BLANCO TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN
MARIO PATIÑO TORRES Proteína C Reactiva como Indicador de Engrosamiento
JOSÉ ANTONIO PAREJO ADRIÁN de Íntima Media
VIRGINIA A. SALAZAR MATOS José G. Montero Mentado, Rafael J. Montero Mentado,
MARITZA DURÁN CASTILLO Freddy D. Salazar Pérez, Ivanna C. Golfetto Miskiewicz,
CRISTINA LÓPEZ DE AYALA Eudoro R. Montero Fuenmayor, Isbelia Mentado Pérez .................35 - 45
MARIFLOR VERA
VICTORIA STEPENKA Enfermedad tromboembólica venosa: factores de riesgo y profilaxis
MARÍA EVELYN MONSALVE en pacientes hospitalizados
YEMINA FIGUERA María de los Ángeles Ramírez Martínez, Oriana Ivette Lanz León,
JUAN PABLO GONZÁLEZ RIVAS José Antonio Parejo Adrián .................................................................46 - 55
Consejo consultivo permanente
Presidentes de los capítulos PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS
Mieloma múltiple: enfermedad ósea extensa en una paciente joven
Sociedad Venezolana de Medicina Interna
Av. Francisco de Miranda, Edificio Mene Yohana Francis Villaparedes Moreno, Darwin José Plaza Rojas,
Grande, Piso 6 - Oficina 6-4 María Laura Parra Valero, Carlos Mendoza Gaviria..........................56 - 59
Teléfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax)
Caracas 1010 - Venezuela
e-mail: [email protected] INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
AUTORES.....................................II
www.svmi.web.ve

Administración y Edición
JAI 18 EDITORIAL, C.A.
Teléfonos: 0212-314.76.12 / 285.07.23
Fax: 0212-753.37.54

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Venezolana de Medicina Interna
Sociedad
Venezolana de Medicina Interna
Junta Directiva Nacional Established April 1985
2019 - 2021
Volume 36 Number 1 2020
Presidente
VIRGINIA A. SALAZAR MATOS CONTENTS
Vicepresidente EDITORIAL
RAMEZ CONSTANTINO
COVID-19.“without silver bullets” in the challenge of our lives
Secretaria General Gustavo J. Villasmil Prieto ...........................................................1 - 2
CRISTINA LÓPEZ DE AYALA
Secretaria de Actas
REVIEW ARTICLES
MARIFLOR VERA New Coronavirus (SARS-COV-2): A global threat
Ana C. Carvajal de Carvajal, Alejandro Rísquez Parra, Mariano
Tesorera Fernández Silano, María Magdalena Barrios Briceño, Marianella Rojas
ZULLY ANDREÍNA RÉQUIZ
Rosales, César Cuadra Sánchez, Saúl Peña Arciniegas,
Bibliotecaria Carlos Walter Valecillos, José Félix Oletta López..........................3 - 15
YEMINA FIGUERA
Vocales Chlorochine and COVID-19
GUSTAVO VILLASMIL PRIETO Trina María Navas Blanco.........................................................16 - 29
REBECA VILORIA PÁRRAGA
VICTORIA STEPENKA CLINICAL IMAGES
LISETTE CORTEZ Presentation of two cases of COVID-19
ALEXANDRA MARCANO Carlos Fernández Rodríguez, María Evelyn Monsalve Valera........ 30
REVISTA ÓRGANO OFICIAL
INTERNAL MEDICINE, MEDICAL EDUCATION AND
EDITORA COMMUNITY
EVA ESSENFELD DE SEKLER COVID-19. A Pandemic of misinformation
Comité Editorial Santiago Bacci Isaza ........................................................................31 - 34
TRINA MARÍA NAVAS BLANCO
MARIO PATIÑO TORRES RESEARCH ARTICLES
JOSÉ ANTONIO PAREJO ADRIÁN PCR as Indicator of Intima Media Thickening
VIRGINIA A. SALAZAR MATOS José G. Montero Mentado, Rafael J. Montero Mentado,
MARITZA DURÁN CASTILLO Freddy D. Salazar Pérez, Ivanna C.Golfetto Miskiewicz,
CRISTINA LÓPEZ DE AYALA Eudoro R. Montero Fuenmayor, Isbelia Mentado Pérez..............35 - 45
MARIFLOR VERA
VICTORIA STEPENKA Venous Thromboembolic disease:
MARÍA EVELYN MONSALVE risk factors and prophilaxis in hospitalized patients
YEMINA FIGUERA María de los Ángeles Ramírez Martínez, Oriana Ivette Lanz León,
JUAN PABLO GONZÁLEZ RIVAS José Antonio Parejo Adrián...............................................................46 - 55
Consejo consultivo permanente
Presidentes de los capítulos PRESENTATION OF CLINICAL CASES
Multiple Myeloma in a young woman with extense bone lesion
Sociedad Venezolana de Medicina Interna
Av. Francisco de Miranda, Edificio Mene Yohana Francis Villaparedes Moreno, Darwin José Plaza Rojas,
Grande, Piso 6 - Oficina 6-4
Teléfonos: 285.0237 y 285.4026 (telefax) María Laura Parra Valero, Carlos Mendoza Gaviria.................56 - 59
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INFORMATION FOR AUTHORS
AUTHORS.................................................II
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 Medicina Interna
INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES
1. Política Editorial puesta sobre la aceptación o rechazo del documento
La Revista Medicina Interna (Caracas) es el órgano ofi- sometido a consideración será enviada por correo elec-
cial de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna, depó- trónico en un plazo no mayor de 60 días hábiles a partir
sito legal ppi201502DC4593; pp198502DF405, ISSN de la fecha de la carta de recepción del documento. En
2443-4396; 0798-0418 Está indexada en el Index Medicus caso de ser aceptado, le será notificado en la carta-res-
Latinoamericano (IMLA) y registrada en la Asociación de puesta. El Comité Editorial al aceptar el trabajo, no se
Editores de Revistas Biomédicas Venezolanas (ASERE- hace responsable del contenido expresado en el mismo.
ME), en la Biblioteca Regional de Medicina (BIREME,
Brasil), Literatura Venezolana en Ciencias de la Salud El arbitraje de Trabajos Originales y Reportes de Casos
(LIVECS) y en la Literatura Latinoamericana en Ciencias será realizado por tres expertos en el área objeto de la
de la Salud (LILACS, Brasil). comunicación y por 2 en el caso de las Revisiones.
Dichos árbitros tendrán un plazo de dos meses para
Es una publicación biomédica periódica que edita cua- enviar su respuesta. Si las opiniones de dos árbitros
tro números al año y publica manuscritos de gran inte- coinciden, el Comité Editorial podrá tomar una deci-
rés en el área de la Medicina Interna. sión; en caso de discrepancia, esperará la opinión del
tercer árbitro. Si la situación lo amerita, se podrán soli-
El Comité Editorial está constituido por el editor y un citar otras opiniones. El nombre de los árbitros, así
número de miembros seleccionados por la Junta como el de los autores del trabajo, serán estrictamente
Directiva Nacional de la Sociedad Venezolana de confidenciales. Los autores recibirán, tanto en el caso
Medicina Interna. Tiene un Consejo Consultivo de modificaciones como en el de rechazo, las opiniones
Permanente integrado por los presidentes de los completas respecto al trabajo. Solo en casos excepcio-
Capítulos y un Comité asesor integrado por personali- nales, el Comité Editorial podrá modificar la presenta-
dades que fungen de árbitros que son seleccionados por ción de dichas opiniones. El plazo para responder a las
el Comité Editorial. recomendaciones de los árbitros, tendrá un máximo de
dos meses, pasados los cuales, el trabajo será rechaza-
Los trabajos que publica pueden ser de autores naciona- do o readmitido como nuevo. Antes de su publicación,
les o extranjeros, residentes o no en Venezuela, escritos los artículos serán revisados a través del programa onli-
en castellano o en inglés, que deben ser enviados elec- ne PrePost para la detección de plagio.
trónicamente a los e-mails de la revista
Aquellos manuscritos que no se acojan a las considera-
Deben ser trabajos inéditos; esto es, que no han sido ciones indicadas y que sean rechazados por alguna de
publicados, ni se encuentran en proceso de selección o las siguientes instancias o razones: el Comité Editorial,
publicación por otra revista médica, bien sea en forma dos árbitros que dictaminen sobre su calidad y/o conte-
parcial o total. Los autores solicitarán la publicación nido, no cumplimiento de los requisitos y/o las instruc-
por medio de una carta dirigida al Comité Editorial de ciones que se mencionan a continuación, no se publica-
la revista Medicina Interna, firmada por el autor princi- rán y en consecuencia serán devueltos a los autores en
pal y el resto de los autores responsables de la investi- conjunto con una comunicación por escrito, en la cual
gación, acompañada del trabajo impreso. En dicha no se explicará el motivo, pues es decisión conjunta del
carta, el solicitante ha entregado una carta-acuerdo, Comité Editorial.
donde reconoce el carácter inédito del manuscrito y
acepta las condiciones de publicación de la revista 2. Manuscritos para la publicación
Medicina Interna. Igualmente debe incluir una lista de 2.1. Tipo de artículo: La revista MEDICINA INTER-
(3) posibles árbitros con su dirección de trabajo y elec- NA publica editoriales, artículos de revisión, trabajos
trónica. El Comité Editorial se reserva el derecho de de investigación o experiencias personales, artículos
decidir si utiliza alguno de los revisores sugeridos. La sobre Medicina Interna, Salud Pública y Comunidad,
autoría debe estar basada en: 1) Contribución sustancial reuniones anatomoclínicas, imágenes clínicas, reportes
a la concepción y diseño del estudio, obtención de datos de casos clínicos, noticias de la sociedad, cartas al edi-
o su análisis e interpretación, 2) Revisión crítica del tor, memorias etc. Todo ello sin el compromiso de que
artículo y 3) Aprobación de la versión final a ser publi- en cada número han de cubrirse todas y cada una de las
cada. La obtención de fondos, la colección de datos o la secciones rígidamente.
supervisión del grupo de investigación, por sí solos, no
justifican la autoría. Aquellos miembros del grupo que El Comité Editorial, una vez recibido el trabajo, tiene la
no cumplan con los criterios para ser autores, deben ser potestad y la responsabilidad de editarlo para adecuarlo
mencionados, con su permiso, en la sección de a aquellas normas de la Revista que no se hayan cum-
“Agradecimientos”. Los autores deberán firmar una plido a cabalidad, sin cambiar el contenido esencial del
planilla, donde especifiquen su participación. El orden mismo.
de aparición de los autores, debe ser una decisión con-
junta del grupo y deben aparecer aparte, la dirección del 2.2. Instrucciones a los autores
autor de correspondencia y su correo electrónico. 2.2.1. Artículos originales o experiencias personales
(5000 palabras o menos): Trabajos de investigación
Una vez recibido el artículo, el autor será notificado por clínica o experimental donde se describe un aporte
correo electrónico de la recepción del mismo. La res- rele- vante que puede ser total o parcial, original en su

PÁGINA III MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

INFORMACIÓN PARA LOS AUTORES

concepción o contribuir con nuevas experiencias. ser impresas en el texto, y deben ir, siempre que sea posi-
ble, a continuación del texto al cual hacen referencia,
Este tipo de artículo debe tener el siguiente formato: tama- identificadas con números arábigos. Esto es válido también
ño carta, a doble espacio, con márgenes de 25 mm, la letra para los gráficos, los cuales no deben repetir resultados de
será Nº 11 y espacio interlineado de 1,5 con un máximo de las Tablas ni viceversa. Las ilustraciones deben estar
15 páginas, en formato word, y 8 tablas como máximo. dibujadas o fotografiadas en forma profesional e
Todas las tablas y figuras deben ser reportadas en el texto identificadas con números arábigos, bien contrastadas y
y organizadas en números arábigos consecutivos. con un tamaño que no exceda los 203 x 254 mm.

Se aconseja el siguiente orden: Fotografías: Pueden ser en blanco y negro o en color,

Título: Conciso pero informativo. Seguidamente los deben tener un contraste adecuado para su reproducción
autores (aquéllos que han participado activamente en la y estar en formato TIFF, con las siguientes condiciones:
ejecución del trabajo, tanto en lo intelectual como en lo las fotografías en color o en gradaciones de gris, deben
material): nombre, inicial del segundo nombre y apelli- tener un mínimo de 300 dpi, las de figuras y gráficos un
dos. Nombres de los servicios, cátedras, departamentos mínimo de 600 dpi y la combinación de ambas de 500
e instituciones que participaron en la realización del dpi. En el caso de las microfotografías electrónicas,
estudio. Especificar jornada o congreso, nacional o debe extremarse el cuidado de la nitidez de los hallaz-
internacional, donde el trabajo haya sido presentado. gos reportados y señalarlos por medio de símbolos.
También se debe indicar el aumento utilizado. La
Resumen y palabras clave: El resumen no debe tener Revista no aceptará fotografías tomadas de otras revis-
más de 250 palabras. Debe sintetizar el tipo y propósi- tas sin la respectiva autorización. Las fotografías deben
tos del estudio, métodos, resultados y conclusiones. Se ser enviadas en blanco y negro y en colores. La decisión
deben incluir entre tres y diez palabras claves, utilizan- de cuál versión se utilizará queda a discreción del
do para ello los términos de MedicalSubject Headings Comité Editorial. Las medidas de longitud, talla, peso y
(MeSH) o encabezamiento de materia médica del Index volumen deben expresarse en unidades del sistema
Medicus Internacional. métrico decimal; la temperatura en grados Celsius; los
valores de presión arterial en mm Hg; los valores hema-
Abstract: Debe ir precedido del título en inglés y nom- tológicos y bioquímicos, según el sistema internacional
bre de los autores. El resumen en inglés debe tener el de unidades (SI). No utilizar más de 8 tablas, ilustracio-
mismo contenido que el resumen en español. Al final nes o fotografías.
del abstract deben colocarse las key words (palabras
clave en inglés). Introducción: Sin largos recuentos Discusión: Haga énfasis en los aspectos nuevos e impor-
históricos ni bibliográficos, debe contener el fundamen- tantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de
to lógico del estudio u observación y mencionar las él. Relacione las observaciones con las de otros estudios
referencias estrictamente pertinentes. pertinentes. Establezca el nexo de las conclusiones con
otros objetivos del estudio. No haga afirmaciones gene-
Métodos: Los estudios con humanos deben incluir, en rales, ni conclusiones o recomendaciones, que no sean
la descripción del material utilizado, la aprobación por respaldadas por los resultados del estudio.
parte del Comité de Ética de la institución donde se rea-
lizó la investigación y seguir los lineamientos de la La cita del contenido original de otras investigaciones,
Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2013 y el artículos o autores, cuyo contenido exacto es importan-
consentimiento de los individuos participantes. te para la investigación, debe ir estrictamente entre
Igualmente, para animales (código de ética) y además, comillas (2"), nunca deben copiarse total o parcialmen-
toma como referencia también los principios publica- te otros contenidos para ser incluidos en la investiga-
dos por el Committee on Publication Ethics (COPE) en ción de forma diferente a la especificada.
el Code of Conduct and Best Practice Guidelines for Agradecimiento: A personas o instituciones por su
Journal Editors (Código de Conducta y Mejores colaboración en la realización del estudio. Dirección:
Prácticas Directrices para Editores de Revistas) Para solicitud de separatas y envío de correspondencia.
(https://publicationethics.org/resources/code-conduct). Referencias: Deben numerarse en forma consecutiva
según el orden de aparición y reportarse como números
Debe describir claramente los criterios de selección de arábigos entre paréntesis en el texto, según las normas
los pacientes objeto del estudio. Identificar los métodos, de Vancouver. Para estilo de la cita ver más adelante.
aparatos (nombre y dirección del fabricante entre
paréntesis) y procedimientos con detalles suficientes 2.2.2. La presentación de casos clínicos (2000 pala-
para que otro investigador pueda reproducir los resulta- bras o menos):
dos. Se deben identificar los medicamentos y productos Deben consistir en la presentación de casos clínicos
químicos utilizados. No usar nombres, iniciales o poco frecuentes en la práctica médica. Debe ser breve y
números de historia de los pacientes. Describir los organizada de la manera siguiente: introducción,
métodos estadísticos con detalles suficientes, para que caso(s), comentarios, conclusiones y referencias biblio-
el lector pueda verificar los datos informados. gráficas. No se debe incluir en ese tipo de Artículo una
extensa revisión bibliográfica sobre el tema en cuestión.

Resultados: Deben presentarse siguiendo una secuencia 2.2.3. Los artículos de revisión (6000 palabras o
lógica y deben describirse los datos los más relevantes, menos):
detallados en las tablas o las ilustraciones. Las tablas deben Deben estar escritos, preferentemente por especialistas
PÁGINA IV MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020
 en el campo objeto de las mismas y contener las contribucio- Autores de capítulos: Christian CL. Etiologic hypotheses for siste-
nes del autor, ya sea en las referencias o con una discusión del mic lupus erythematosus. En: Lahita RG, editor. Systemic Lupus
tema revisado. El número máximo de autores es de cuatro. Erythematosus. New York: Willey; 1987. P 65-79.
No se aceptarán revisiones que consistan meramente de una
descripción bibliográfica, sin incluir un análisis. El cuerpo de 4.3. Referencias electrónicas:
las revisiones es libre, aunque es conveniente subdividirlo en Artículo de revista en formato electrónico: Morse SS. Factors in the
secciones. A petición del autor, éste podrá corregir las prue- emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis (serial online)
bas de páginas. Las separatas deberán solicitarse previamen- 1995Jan-Mar (cited 1996 Jun 5); 1(1) 24 (screens). Available from;
te a la publicación y ser sufragadas por el (los) autor(es). URL:http://www. edc.gov/ncidod/EID/eid.htm.

3. Estilo de las Referencias. 4.4 Otras referencias:

Las referencias bibliográficas deben hacerse siguiendo las Memorias de Congresos: Cárdenas E, Peñaloza S, Urdaneta R,
normativas internacionales publicadas recientemente (puede Bonfante-Garrido R. Un estudio seroepidemiológico de la toxo-
ser consultada la Página WEB recomendaciones de plasmosis en áreas rurales del estado Lara, Venezuela (Resumen).
Vancouver, diciembre 2017). Todas las referencias deben Memorias del XIV Congreso latinoamericano de Parasitología,
estar en el texto con un número entre paréntesis y citadas por 1999. Acapulco, México. P 21.
orden de aparición, según las normas internacionales
“Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing, and Tesis: Delgado N. Implicaciones ecofisiológicas de la introducción
Publication of Scholarly Work in Medical Journals”, de Bacillus thuringiensis var israelensis como controlador biológi-
http:/www.icmje.org; es decir, primero apellido con la letra co de Anopheles aquasalis (Diptera Culicidae). [Tesis Doctoral]
inicial en mayúscula e iniciales del nombre, también en Caracas: Univ. Central de Venezuela; 1996.
mayúscula (sin puntos), de todos los autores. Los nombres de
todos los autores deben ir en negritas y separados entre sí, • Citas tales como "observaciones no publicadas", "comunica-
por comas. No se aceptarán los términos “y col.” o “et al.”. El ción personal", "trabajo en prensa", no deben ser incluidas en la
título completo del trabajo tendrá mayúsculas solo al inicio y lista de referencias. Sin embargo, estos podrán aparecer citados
en los nombres propios. El título de la revista debe ser abre- entre paréntesis. Si el autor es una organización, se coloca el nom-
viado de acuerdo al Index Medicus (http:/www.nlm.nih. bre de la misma como referencia.
gov), seguido del año de publicación; volumen: y primera y
última páginas, separadas por un guión. Medicina Interna es una revista de acceso abierto (open access), es
decir, su contenido está disponible de manera gratuita para los
Todas las referencias venezolanas del tema tratado, deben ser usuarios y sus instituciones. Los usuarios pueden leer, descargar,
citadas, si las hubiere. copiar, distribuir, imprimir, buscar, o tener acceso a los artículos sin
solicitar una autorización previa al editor o a los autores. Lo ante-
4. Ejemplos de referencias usadas con mayor frecuencia: rior de conformidad con la definición de Budapest Open Access
4.1. Artículos de revistas periódicas: Initiative (BOAI).
Kertzman H, Livshits G, Green MS. Ethnic differences of
body mass and body fat distribution in Israel. Int J Obes Dirección para recepción de los artículos:
1954; 18: 69-77. Dra. Eva Essenfeld de Sekler (Editora). Sociedad Venezolana de
Medicina Interna. Avenida Francisco de Miranda. Edificio Mene
4.2. Referencias de libros: Grande, piso 6, oficina 6. Teléfono: 0212-2854026.
Con autor (es) de libros: Wallace DJ, Dubois EL. Lupus E-mails: [email protected]
Erythematosus. Philadelphia: Lea & Febiger; 1987. y [email protected]
Con editores recopiladores: Norman IJ, Redfern SJ, Eds. Mental
health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone;
1996.

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020 PÁGINA V

 Medicina Interna
DECLARACIÓN DE PRINCIPIOS DE LA JUNTA DIRECTIVA
DE LA SOCIEDAD VENEZOLANA DE MEDICINA INTERNA,
A LA COMUNIDAD NACIONAL, CON EL OBJETIVO DE
DECLARAR EL DIA 18 DE ABRIL, COMO DÍA NACIONAL
DEL MÉDICO INTERNISTA
Los antecedentes y hechos históricos que precedieron a la fundación de la SVMI, se caracterizaron por difundir y hacer
conocer la esencia holística de la especialidad y la inestimable importancia de su práctica para la solución de los proble-
mas de salud del adulto. El análisis profundo de la integralidad, fue lo que llevó a una excepcional pléyade de médicos, a
la necesidad de promover la doctrina de la Medicina Interna, para conocerla ampliamente y consolidarla tanto en el gremio
médico como en la comunidad.

Las ideas se concretan el 18 de abril de 1956, efeméride trascendente en la historia de la Medicina Nacional, por ser la
fecha de la fundación de la Sociedad Venezolana de Medicina Interna (SVMI). Desde ese momento y hasta la actualidad,
las diferentes Juntas Directivas de la Sociedad, han aportado contribuciones de alta significación, para su desarrollo con-
virtiéndola en lo que es hoy, en una de las Sociedades Científicas de más prestigio en el país, en su papel esencial de for-
mación de su representante natural, el Médico Internista. Es justo en esta oportunidad reconocer la contribución que han
hecho las diferentes Facultades de Medicina en esa formación y consolidar aun más los objetivos de la SVMI.

Una de las razones por las cuales dichas Juntas Directivas produjeron siempre gestiones fructíferas, lo constituyó el inte-
rés permanente de aceptar los cambios que ocurren en la Medicina actual y que se ha plasmado en las modificaciones
Estatutarias para proyectar de esa forma la dimensión de la Medicina Interna y además definir el perfil de su ejecutor, el
Médico Internista. No se puede separar la doctrina de la Medicina Interna de la definición de Internista: en efecto al hacer
referencia a este, es hacerla con la especialidad y donde sus propiedades intrínsecas están plasmadas en el artículo 2 de los
Estatutos, cuyo contenido expresa:

“La Medicina Interna, es una especialidad dedicada con visión holística al cuidado integral de la salud de adolescen-
tes y adultos, fundamentada en una sólida formación científica y humanística. Su interés es la persona, como entidad psi-
cosocial a través de una óptima relación médico-paciente, incrementar la calidad y efectividad del cuidado de salud,
fomentando la excelencia y el profesionalismo en la práctica de la Medicina y contribuir a consolidar un Sistema Nacional
de Salud, constituido sobre los principios fundamentales del profesionalismo y en democracia, el pluralismo y la justicia
social que responde a las necesidades de nuestra población”.

Con estas premisas, la presente Junta Directiva Nacional (2009-2011), considerando que nuestro representante genuino,
el Médico Internista, por su inconmensurable labor doctrinaria y enaltecimiento en defensa de los principios y preceptos de
la especialidad desde la fundación de la Sociedad, desea hacerle con inmenso orgullo un noble y permanente reconocimien-
to, declarando el 18 de Abril, como “DÍA NACIONAL DEL MÉDICO INTERNISTA”.

Junta Directiva Nacional 2009/2011

HACIA LA INTEGRACIÓN NACIONAL DE LA GESTIÓN DE LA
SOCIEDAD VENEZOLANA DE MEDICINA INTERNA
EDITORIAL Med Interna (Caracas) 2020; 36 (1): 1 - 2

COVID-19: sin “bala de plata” y ante el desafío de nuestras

vidas

Gustavo J. Villasmil-Prieto *

Recibido: 10/03/2020 Aceptado: 14/03/2020

Si bien la infección por SARS-CoV-2 irrumpe pecto apenas se produjo el día 31 del mismo mes.
como un fenómeno epidémico descomunal, hay Ya para entonces, el extraño virus que normalmen-
que decir que tiene precedentes. En tal sentido, te circula entre mamíferos inferiores (por lo gene-
cabe señalar los antecedentes del Síndrome Agudo ral en especies murinas y de quirópteros silvestres)
Respiratorio Severo (por sus siglas SARS) de 2002 conocido ahora como SARS-CoV-2, tras un espec-
y del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente tacular salto de especie, se había convertido en el
(por sus siglas MERS) de 2012, llamado también patógeno más peligroso para el género humano que
“gripe de los camellos”. En ambos casos, fueron se haya identificado en los últimos cien años, sor-
otras especies de coronavirus, denominadas res- prendiendo al mundo totalmente desprovisto de
pectivamente SARS-CoV y MERS-CoV, ambas inmunidad ante él. La epidemia del siglo estaba en
altamente contagiosas, las responsables de sendos marcha.
brotes caracterizados por la aparición en número
inusitadamente alto de casos con fiebre de alto gra- Sin inmunidad conocida en el humano, todos
do y de instalación abrupta, así como de una clíni- somos vulnerables a adquirir COVID-19.
ca respiratoria de curso frecuentemente fatal.1
De allí que la actividad en el mundo de esta epi-
Dichos brotes, si bien importantes en cuanto a demia no haya hecho sino extenderse hasta pande-
su extensión, jamás tuvieron la magnitud de la mia. Ningún país pudo ni podrá contener su inexo-
actual pandemia de COVID-19. rable avance, ya que sin inmunidad todos somos
susceptibles a adquirirla. Venezuela no será la
COVID-19 es el desafío de nuestras vidas. La excepción.
omisión de una contundente y oportuna respuesta
ante su formidable avance nos obliga a mirar críti- Algunas características hacen de SARS-CoV-2
camente las consecuencias de la irresponsabilidad un virus especialmente contagioso. Su coeficiente
de algunos estados muy poco transparentes en de reproductibilidad (Rₒ) – o número de nuevos
cuanto al manejo de la información sanitaria. Las casos ocasionados por el contagio producido por
autoridades chinas supieron del brote de Wuhan, en un caso conocido oscila entre 2 y 3; es decir, que
la provincia de Hubei, a principios de diciembre de un enfermo conocido será potencialmente capaz de
2019 y la primera notificación internacional al res- contagiar a dos o tres personas susceptibles y estas
a su vez a dos o tres más y así sucesivamente, en
progresión geométrica. El resultado no es otro que
el de la generación de un número cada vez mayor
* Internista, Hospital Universitario de Caracas, Venezuela. de casos que superó la capacidad de atención inclu-
Email:[email protected]
so de los mejores sistemas sanitarios del mundo.

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020 PÁGINA 1

COVID-19: SIN “BALA DE PLATA”
Y ANTE EL DESAFÍO DE NUESTRAS VIDAS
SARS-CoV-2 ya está circulando comunitaria- dencia sistemática de respaldo en favor de tal indi-
mente en Venezuela y las proyecciones sobre su cación e incluso a pesar a los no pocos riesgos aso-
potencial epidémico son alarmantes. En el número ciados que se le conocen.2 La revisión que nos ofre-
que hoy entregamos de Medicina Interna, órgano ce la doctora Navas actualiza el necesario balance
oficial de nuestra Sociedad, recogemos dos valiosí- que entre beneficios potenciales y riesgos ciertos
simas aportaciones a la bibliografía médica nacio- tiene la indicación de esta conocida droga y que
nal sobre el tema en las que a la solidez conceptual todo internista enfrentado al el desafío de COVID-
expresada por sus autores se une su tremenda per- 19 está obligado a hacer.
tinencia en momentos en los que la superabundan-
cia de información con frecuencia de discutible Pero como dice Jones, no hay “bala de plata”
calidad atenta contra la serena reflexión que la cir- contra una epidemia como esta, como tampoco
cunstancia exige en lo atinente a la epidemiología “remedios mágicos” que atenúen sus muchos
de COVID-19, su complejidad clínica y el desafío impactos sanitarios, económicos y sociales.3 Los
terapéutico representa. sistemas sanitarios y sus comunidades profesiona-
les deberán en el futuro empeñar renovados
En enjundioso ensayo centrado en la epidemio- esfuerzos para prevenir la aparición de nuevos
logía de COVID-19 y sus implicaciones, el grupo casos y brindar la mejor asistencia posible a los ya
de Carvajal, Rísquez y cols. nos ofrece una aproxi- conocidos. A su paso por el mundo, COVID-19
mación al impacto esperable de COVID-19 en habrá dejado tras de sí una dolorosa estela de muer-
Venezuela en términos de salud poblacional. te y de ruina económica. Tocará entonces a las dis-
Estimación bastante consistente con las realizadas tintas comunidades médicas, la nuestra seguramen-
en otros países, llegando los autores a inferir que te entre las primeras, hacer una profunda reflexión
hasta un 14% de los casos podría cursar con enfer- sobre las lecciones que nos dejará esta terrible pan-
medad parenquimatosa pulmonar, un 5% grave. demia; una reflexión que ha de abarcar necesaria-
Destacan también la no previsibilidad de una vacu- mente aspectos tan diversos como el entrenamien-
na en el relativo corto plazo y la importancia de la to clínico que recibimos, preparación en ciencias
más sana prudencia en cuanto a expectativas ante básicas, en inmunología, virología, estadística apli-
los diversos -y con frecuencia disímiles- enfoques cada y ciencias humanas en general pero, sobre
terapéuticos que se están proponiendo, con fre- todo, en materia de moral sanitaria. Porque solo así
cuencia sin mayor base en la evidencia. estaremos a la altura de los inmensos desafíos sani-
tarios de la globalización, que es el mundo en pos
Muy a propósito de tales enfoques viene al caso del cual indefectiblemente seguiremos avanzando.
la revisión crítica que la Dra. Trina M. Navas hace
de la que quizás haya sido la indicación “fuera de Entregamos pues a la lectoría de nuestra aprecia-
etiqueta” más poderosamente promovida a propósi- da revista sendas contribuciones que no dudamos en
to de la epidemia de COVID-19: la de la cloroquina. promover como absolutamente indispensables ante
Sugerida a partir los resultados de un muy criticado el descomunal reto que significa COVID-19. Un
ensayo clínico por Gautret, Lagier y cols. realizado reto que, en lo profesional, no dudamos en calificar
en Aix- Marseille (Francia) y remitido para su publi- como el más grande de nuestras vidas.
cación apenas en marzo de este año, la noble molé-
cula antimalárica que ya en la primera mitad de siglo Referencias:
pasado había logrado un importante sitial en el 1. Leinman A, JL Watson. SARS in China: prelude to a pande-
mic? Stanford, Ca. Stanford University Press, 2006, 244p.
manejo de algunas afecciones inmunoreumatológi- 2. Gautret P, JC Lagier et al. Chloroquine and azithromycin as a treat-
cas, fue propuesta, con inusitada prontitud y por altí- ment of Covid-19: results of an open label non-randoized clinical trial.
simos referentes internacionales como la adminis- International Journal of Antimicrobial Agents (in press), march 2020.
Consultado en: https://doi.org.10.1016/j.ijantiicag.2020.105949
tración estadounidense en materia de drogas y ali- 3. Jones DS. History in a crisis- Lessons for Covid-19. N Engl J
mentos (la bien conocida FDA), como de utilidad en Med; 382: 1-3.
el manejo de COVID-19, aun en ausencia de evi-

PÁGINA 2 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

ARTÍCULO DE REVISIÓN Med Interna (Caracas) 2020; 36 (1): 3 - 15

Nuevo coronavirus (SARS-COV-2):

una amenaza global*
Ana C. Carvajal de Carvajal1, Alejandro Rísquez Parra2, Mariano Fernández Silano3, María
Magdalena Barrios Briceño4, Marianella Rojas Rosales5, César Cuadra Sánchez6, Saúl Peña
Arciniegas7, Carlos Walter Valecillos8, José Félix Oletta López9
Aceptado: 09/04/2020
Recibido: 05/04/2020

Resumen sanitarios deben estar familiarizados con los

El nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) identifica- aspectos de la enfermedad, así como con el diag-
do en Wuhan, China a principios de enero de nóstico y las medidas de control, entre otros.
2020, es el agente infeccioso causante de la pan-
demia COVID -19, la cual ha sido declarada por Palabras clave: SARS-CoV-2; COVID-19;
la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 pandemia.
de marzo de 2020 y es una amenaza global por el
número de casos y muertes así como el importan- New Coronavirus (SARS-COV-2): a global
te impacto en los sistemas de salud. La enferme- threat
dad se transmite de persona a persona a través de Ana C Carvajal de Carvajal, Alejandro Rísquez
las gotas de saliva al hablar, toser o estornudar o Parra, Mariano Fernández Silano, María
al tocar las mucosas oral, conjuntival y nasal con Magdalena Barrios Briceño, Marianella Rojas
las manos, después de tocar superficies contami- Rosales, César Cuadra Sánchez, Saúl Peña
nadas por el virus. La infección puede ser asinto- Arciniegas, Carlos Walter Valecillos, José Félix
mática, la gran mayoría de los pacientes presentan Oletta López.
una enfermedad leve o moderada, el 14 % puede
presentar neumonía y enfermedad grave, un 5 % o Abstract
más. El órgano principalmente afectado es el pul- The new coronavirus (SARS-CoV-2) identified
món, sin embargo, es una enfermedad sistémica. in Wuhan, China in early January 2020, is the
La fisiopatología de la enfermedad aún no está infectious agent causing the COVID -19 pandemic,
bien comprendida, no hay untratamiento específi- declared by the World Health Organization (WHO)
co, aunque se están ensayando experimentalmente on March 11, 2020. It has become a global threat
numerosos fármacos. La vacuna, según los exper- due to the number of cases and deaths and its sig-
tos, tardará en desarrollarse. Los profesionales nificant impact on health systems. The disease is
transmitted from person to person by respiratory
* Por invitación del Comité Editorial route through saliva droplets while speaking, coug-
1. Especialista en Infectología y en Gerencia de Servicio de Salud.
Coordinadora de la Red COVID-19 y gestación.
hing, or sneezing, or by touching the oral, conjunc-
2. Especialista en Pediatría y Epidemiología. Profesor Titular. Escuela Luis tival, and nasal mucosa with the hands after
Razzeti. Facultad de Medicina. UCV.
3. Médico epidemiólogo, coordinador de investigación de la Facultad de having touched surfaces contaminated by the virus.
Medicina UCV The infection may be asymptomatic, the vast majo-
4. Especialista en Medicina Interna e Infectología. Integrante de la Red
COVID-19 y gestación. rity of patients have mild or moderate disease,
5. Especialista en Medicina Interna e Infectología. Integrante de la Red 14% may have pneumonia, and 5% or more can
COVID-19 y gestación.
6. Especialista en Microbiología. Coordinador de la Red COVID-19 y suffer severe disease. The main affected organs are
Gestación
7. Sanitarista. Presidente de la Sociedad Venezolana de Salud Pública.
the lungs but, it is a systemic disease. The
8. Doctor en políticas y programación del desarrollo, Red defendamos la pathophysiology of the disease is still not well
epidemiologia nacional.
9. Especialista en Medicina Interna. Red Defendamos la epidemiología understood, there is no specific treatment,
Nacional.
Email: <[email protected]>
MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020 PÁGINA 3
NUEVO CORONAVIRUS (SARS-COV-2): UNA AMENAZA GLOBAL

although numerous drugs are being experimentally igualmente las sociedades científicas a nivel mun-
tested and the vaccine, according to experts, could dial han publicado sus guías para la atención y cui-
take take some time to be ready. Healthcare profes- dado de los pacientes. Las autoridades sanitarias de
sionals should be familiar with all aspects of the los países deben seguir las recomendaciones de los
disease, as well as diagnosis and control measures. organismos internacionales y sensibilizar a los pro-
fesionales de la salud sobre esta nueva enfermedad
Key words: SARS-CoV-2; COVID-19; pandemic. denominada COVID-19. Así mismo, deben infor-
mar oportunamente a la población para evitar angus-
Introducción tia y temores, los cuales surgen inevitablemente ante
Nuevamente el mundo ha sido sorprendido por la presencia de un nuevo agente infeccioso.
una enfermedad emergente, causada esta vez por
un nuevo coronavirus (CoV), los primeros casos se Epidemiología
presentaron en ciudadanos de la Ciudad de Wuhan, Un conglomerado de pacientes con infección
provincia de Hubei, China, con antecedentes de respiratoria fue reportado por las autoridades sani-
tener contacto con diferentes tipos de animales en tarias chinas a la OMS a finales de diciembre de
un mercado de la ciudad, donde se expendían ani- 2019, los primeros casos se presentaron en perso-
males vivos (pollos, mariscos, serpientes, y otros nas que habían visitado un mercado de animales
animales), los pacientes comenzaron a presentar vivos y otros animales en la ciudad de Wuhan, ubi-
infección respiratoria (neumonía) y otras compli- cada en el centro del país, con una población esti-
caciones, por lo cual fue bautizada como una “neu- mada de 11 millones de habitantes y conexión
monía por un misterioso virus”, debido a las carac- aérea con diferentes partes del mundo.1,2 La fuente
terísticas clínicas y radiológicas, las cuales apunta- primaria apuntaba a la venta de animales vivos en
ban a un origen viral, transmitido probablemente un mercado específico de Wuhan. Algunos pacien-
por el contacto con animales o sus productos en tes informaron haber visitado un mercado de ali-
dicho mercado.1,2 El virus fue identificado el 7 de mentos diferente, mientras que otros no informaron
enero y la secuencia genética compartida por las ningún vínculo con tales ambientes, pero habían
autoridades Chinas con los países para que puedan estado en contacto con personas que presentaban
identificar el virus mediante la prueba de la síntomas respiratorios. Ninguno de los casos repor-
Reacción de Cadena Polimerasa en tiempo real tados tuvo inicio de la enfermedad más de 14 días
(PCR-TR) específica para el virus,2,3 el cual ha sido después del cierre del mercado implicado. China
denominado por el Comité Internacional de virus: experimentó un brote muy importante en la ciudad
SARS-CoV-2 la mayoría de los pacientes presen- de Wuhan y luego en toda la provincia de Hubei, lo
tan una enfermedad leve caracterizada por fiebre, cual motivó a implementar la cuarentena más
tos seca y fatiga, entre otros síntomas, pero un 14% importante en tiempos modernos, cuando se decre-
pueden presentar neumonía y un 5% o más enfer- tó el cierre de dicha provincia, la cual tiene una
medad crítica. Se han probado diferentes trata- población estimada en 50 millones de habitantes,
mientos experimentales pero hasta ahora no hay en la actualidad en casi todos los países se está
evidencia de efectividad, numerosos estudios y cumpliendo la cuarentena en mayor o menor grado.
ensayos clínicos de fármacos y vacunas se están
desarrollando en la actualidad.4 Para el 1 de abril Fuente de infección y reservorios
de 2020, se han informado 2.397.216 casos confir- Los murciélagos se reconocen como importan-
mados y 162. 956 muertes,5 debido a la propaga- tes huéspedes reservorios de muchos virus, pronto
ción de la enfermedad a varios continentes y al se descubrió que los murciélagos son los huéspe-
incremento sostenido de casos, la OMS declaró la des reservorios naturales más probables del SARS-
pandemia por covid-19 el 11 de marzo de 2020. CoV-2 , La vigilancia a largo plazo reveló un pro-
Los organismos internacionales como la Organiza- medio de 10% de positividad de nucleótidos CoV
ción Panamericana de la Salud (OPS) y otros orga- relacionada con el SARS en los murciélagos,
nismos han publicado guías interinas al respecto,6,7 incluidos algunos virus que pueden usar el mismo

PÁGINA 4 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 ANA C. CARVAJAL DE CARVAJAL Y COL.

receptor de entrada humano ACE2, incluyendo el respiratorio, caracterizado clínicamente por el rápi-
SARS-CoV. Del mismo modo, se ha propuesto que do desarrollo de neumonía y, en casos graves, los
los murciélagos albergan los virus progenitores de síndromes de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
MERS-CoV, aunque los camellos dromedarios y de disfunción orgánica múltiple. Aunque el pul-
pueden transmitir este virus a los humanos directa- món es el órgano primario dañado por el virus,
mente8,9. Los murciélagos están ampliamente dise- COVID-19 ahora se considera una enfermedad sis-
minados en todo el mundo y especialmente en témica, que involucra una amplia gama de otros
China, es por ello que los científicos han estimado órganos vitales, como el corazón, el hígado y los
que las nuevas infecciones por coronavirus tendrán riñones. Sin embargo, aún no está claro si la lesión
su origen en ese país, tal como ha ocurrido con el de órganos y tejidos en pacientes con COVID-19 es
SARS-CoV8,9.Según las últimas investigaciones, el la consecuencia directa o indirecta de la infección
animal intermediario es el pangolín, aunque las por el virus. ACE2, una proteína conocida que se
evidencias aún no son concluyentes. une al SARS-CoV-2, se expresa ampliamente en
varios órganos y tejidos, incluidos los sistemas car-
Transmisión de humano a humano diovascular, digestivo y urogenital junto al tracto
La primera sospecha de transmisión humano a respiratorio. Teóricamente, el virus puede atacar
humano, fue informada por Zhong Nanshan, jefe del aquellos órganos y tejidos con expresión positiva de
equipo de la comisión quién investigó el brote en ACE2. Se sabe que las células cardiovasculares
China, explicó que dos casos de infección en la pro- expresan ACE2 a niveles altos, lo que sirve como
vincia de Guangdong ocurrieron por transmisión de un regulador clave de la presión arterial y la con-
persona a persona y en Wuhan 14 trabajadores de la tractilidad cardíaca.13-16
salud, se infectaron por el contacto con pacientes10.
Actualmente no hay ninguna duda de su transmisión El mecanismo del daño miocárdico causado
a través de las gotas de saliva al hablar, toser o estor- por SARS-CoV-, no está bien aclarado, con refe-
nudar. Otro mecanismo descrito es a través de las rencia a los estudios relevantes de SARS-CoV y
manos en contacto con las mucosas oral, nasal y con- MERS-CoV, se especula que el SARS-CoV-2
juntival después de tocar superficies contaminadas pudiera causar daño miocárdico a través de efectos
con el virus. Es importante señalar que el SARS- directos y / o indirectos. El daño directo es la infec-
CoV-2, puede permanecer viable como un aerosol ción de las células miocárdicas al identificar los
hasta por 3 horas y en diferentes superficies por tiem- receptores ACE2, mientras que el daño indirecto
pos prolongados: hasta cuatro horas en cobre, 24 puede ser causado por reacciones inmunes, causa-
horas en cartón y dos o tres días en plástico y acero do por un desequilibrio en el suministro de oxíge-
inoxidable11, de allí la importancia del lavado de no debido a la tormenta inflamatoria y / o síndro-
manos con frecuencia y el cumplimiento de las medi- me de dificultad respiratoria aguda.17
das de higiene. Otra vía potencial es la transmisión
oral-fecal, el virus ha sido identificado en las heces, Para controlar las infecciones virales, es esencial
pero se desconoce su importancia en la cadena de la que el sistema inmunitario innato actúe pronto y de
transmisión. El número reproductivo (Ro) del manera coordinada.18 Es este sentido, la producción
SARS-CoV-2 es mayor que el de la influenza, ha de IFN-1 es crucial en las etapas iniciales de los des-
sido estimado por Majumder, M y Mandl K en un afíos antigénicos con estos patógenos intracelula-
rango de 2.0 a 3.3, lo cual según los investigadores res.19 Por el contrario, las respuestas inmunitarias sin
indicaba un potencial pandémico12, siendo demostra- regulación, incoordinadas y excesivas pueden causar
do por las evidencias actuales de propagación de patologías20. En infecciones por ciertos patógenos
COVID-19 a todos los continentes, excepto la por ejemplo: virus de Ébola, Influenza, Hantavirus,
Antártida. virus de SARS, MERS y SARS-CoV2, eventual-
mente, se generan respuestas innatas anormales en
Fisiopatología algunos pacientes, con niveles bajos de IFN-1 y una
El SARS-CoV-2 ataca principalmente el sistema liberación masiva de citocinas inflamatorias como

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 5

NUEVO CORONAVIRUS (SARS-COV-2): UNA AMENAZA GLOBAL

IL-6, IL1, TNF y quimiocinas.21 Cuando esto sucede neumonía, síndrome respiratorio agudo severo e
la inflamación y la activación de células del sistema insuficiencia respiratoria y falla multi orgánica.29
inmunitario pierde la posibilidad de autocontrol Recientemente en abanico de síntomas se han agre-
generando eventos patológicos sistémicos, que si no gado manifestaciones dermatológicas (rash, urtica-
son detenidos pueden llevar a la muerte del pacien- ria, vesículas parecidas a varicela) y neurológicas
te, como daño microvascular, edema pulmonar, fuga como alteraciones del gusto y del olfato como
capilar, hipotensión, insuficiencia orgánica y activa- anosmia, hiposmia y disgeusia, estos últimos inclu-
ción de la cascada de la coagulación.22 Los síntomas sive como síntomas iniciales de COVID-19.30,31 Se
de este estado llamado Tormenta de citocinas son describen alteraciones cardíacas como miocarditis,
entre otros, fiebre, citopenias, niveles altos de ferri- arritmias cardíacas, infarto miocardio asociadas al
tina y síndrome de dificultad respiratoria aguda COVID-19, además, agravamiento de enfermedad
(SDRA).23 No existe una pauta de tratamiento estan- cardíaca en los pacientes con enfermedad previa,
darizada para esta etapa, se han usado corticosteroi- los cuales pueden estar potenciados con algunas de
des, antivirales como el Remdesivir, anticuerpos las drogas utilizadas en el tratamiento experimen-
monoclonales contra IL-6 y sus receptores entre tal de estos pacientes. El Compromiso cardíaco es
otros, mayor o menor éxito.19,24 una afección común entre los pacientes hospitali-
zados con COVID-19 y se asocia con un mayor
Manifestaciones clínicas riesgo de mortalidad hospitalaria.15 16
Los CoV causan enfermedad respiratoria, enté-
rica, hepática y neurológica en los seres humanos y En los primeros 44 casos informados de COVID-
en una amplia gama de especies de vertebrados. La 19, hasta el 17 de enero de 2020, 41 de Wuhan,
mayoría suelen causar una enfermedad respiratoria China y tres asociados a Tailandia y Japón, la radio-
relativamente leve en los humanos, sin embargo, el logía de tórax mostró características típicas de una
SARS-CoV y el MERS-CoV pueden causar enfer- neumonía viral con infiltrados bilaterales difusos. La
medades graves y muertes. Se han aislado CoV o mayoría de los pacientes eran hombres de 40 a 69
partículas parecidas a estos virus en niños con dia- años. Siete casos desarrollaron una enfermedad
rrea y con enterocolitis necrotizante.24,25 El SARS- grave y dos con enfermedades subyacentes crónicas
CoV originado en China en noviembre de 2002, y graves murieron. La mayoría estaban epidemioló-
afectó a más de 8.000 personas en varios países gicamente vinculada a un mercado específico de ali-
incluyendo 774 muertes de 2002–2003. El MERS- mentos en Wuhan, que fue limpiado y cerrado al
CoV reportado en Arabia Saudita en 2012, desde público el 1 enero de 2020.2 Los pacientes mayores y
esa fecha hasta diciembre de 2018, se han notifica- con enfermedad de base tiene una mayor tasa de hos-
do a la OMS 2.266 casos de MERS-CoV confirma- pitalización; una publicación del CDC sobre el pri-
dos por laboratorio y 804 muertes en 27 países, con mer mes de vigilancia en los Estados Unidos, presen-
una (tasa de mortalidad de casos crudos de 35,5%), ta las tasas de hospitalización asociadas a COVID-
la mayoría de los casos (1888) y muertes (730) se 19, estratificadas por edad para los pacientes ingresa-
han reportado en Arabia Saudita.26 dos del 1 al 28 de marzo de 2020, y los datos clíni-
cos de pacientes ingresados durante el 1 al 30 de
El periodo de incubación de COVID-19 ha sido marzo de 2020. Entre 1.482 pacientes hospitalizados
reportado de 2 a 14 días, con un promedio de5,27 con COVID-19, el 74,5% tenía ≥50 años y el 54,4%
algunos investigadores han estimado que el perio- eran hombres. La tasa de hospitalización entre los
do de incubación pudiera ser hasta de tres sema- pacientes identificados a través de COVID-NET
nas.27 La enfermedad puede ser asintomática, se durante este período fue de 4,6 por 100.000 habitan-
han reportado tasas de 13 a 43%.28 Los signos tes. Las tasas fueron más altas (13.8%) entre adultos
comunes de COVID-19 incluyen síntomas respira- de ≥65 años. De 178 (12%) pacientes adultos con
torios, fiebre, tos, dificultad para respirar. datos sobre afecciones subyacentes al 30 de marzo
de 2020, 89.3% tenía una o más afecciones subya-
En casos más graves, la infección puede causar centes; los más comunes fueron hipertensión

PÁGINA 6 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 ANA C. CARVAJAL DE CARVAJAL Y COL.

(49.7%), obesidad (48.3%), enfermedad pulmonar Laboratorio y radiología

crónica (34.6%), diabetes mellitus (28.3%) y enfer- En el laboratorio se han descrito indicadores de
medad cardiovascular (27.8%). En este estudio, progesión de la enfermedad como son: elevación
similar a otras publicaciones, los adultos mayores de LDH, Proteína C Reactiva, ferritina y dímero D,
presentaron tasas elevadas de hospitalización y de además linfopenia plaquetopenia, y anormalida-
afecciones médicas subyacentes.32 des de la función renal y hepática. Elevación de
IL6 y otras interleucinas, se han informado en
En 44.672 pacientes con COVID-19 en China con pacientes graves.
infección confirmada (62% por laboratorio, el resto
por clínica y epidemiología), la mayoría de los pacien- La radiografía simple no es muy sensible para
tes tenían entre 30 y 79 años (87%). 2.1% eran meno- evidenciar las alteraciones tempranas a nivel pul-
res de 20 años. Los síntomas más comúnmente repor- monar en los pacientes con COVID-19, la tomo-
tados incluyeron: fiebre, tos seca y disnea, la mayoría grafía computarizada de tórax (TAC), es el método
de los pacientes experimentaron una enfermedad leve radiológico auxiliar más importante para evaluar el
en un 80%. Aproximadamente el 14% experimentó compromiso pulmonar en los pacientes con
enfermedad grave y 5% estaban críticamente enfer- COVID-19, aunada a la clínica son de ayuda,
mos. Los primeros informes sugieren que la gravedad incluso en el diagnóstico confirmatorio de la enfer-
de la enfermedad se asocia con edad mayor de 60 años medad.33 La TAC es una herramienta importante
y presencia de comorbilidades. La tasa de letalidad fue para diagnosticar neumonía. Sin embargo, varias
de 2.3% esta se incrementó con la edad y la grave- características típicas de imágenes se observan con
dad; 8.0 % en pacientes de 70 a 79 años 14.8% en ≥ frecuencia en la neumonía por COVID-19, inclui-
80 años y 49.0 % en casos críticos.33 da la opacidad predominante del vidrio esmerilado
o deslustrado (65%), consolidaciones (50%),
Las complicaciones trombóticas parecen surgir engrosamiento septal interlobular suave o irregular
como un problema importante en pacientes con (35%), broncograma aéreo (47%) y engrosamiento
COVID-19. Informes preliminares sobre la pande- de la pleura adyacente (32%), con afectación pre-
mia han demostrado que los pacientes infectados dominantemente periférica y del lóbulo inferior36,
suelen desarrollar trombocitopenia y puede tener más del 50 % de los pacientes tienen compromiso
un dímero D elevado, mientras que estas tasas son bilateral. Lesiones de caverna y derrame pleural
aún más altas en pacientes con enfermedad grave. son infrecuentes. El patrón de imagen de vidrio
Los datos emergentes muestran que los pacientes esmerilado periférico multifocal u opacidad mixta
infectados por este nuevo coronavirus tienen ries- con predominio en la parte inferior del pulmón es
go de desarrollar coagulación intravascular disemi- altamente sospechoso de COVID-19 en la primera
nada. El aumento de los niveles de dímero D y pro- semana de inicio de la enfermedad.36,37
ductos de degradación de la fibrina, y el tiempo
prolongado de protrombina se han asociado con un En sitios donde no está disponible la TAC , el
mal pronóstico en los pacientes afectados por ultrasonido pulmonar es de utilidad, los hallazgos
SARS-CoV-2.34 La tasa de letalidad se incrementa se correlacionan con la tomografía, describiéndo-
con la edad y la gravedad de la enfermedad, en la se: Líneas B de manera temprana. Engrosamiento
corte de wuhan; 8.0 % en pacientes de 70 a 79 pleural. Posteriormente múltiples Líneas B, conso-
años, 14.8% en ≥ 80 años y 49.0% en casos críti- lidaciones subpleurales y translobares.6,37
cos, debido a complicaciones por insuficiencia res-
piratoria y cardíaca.33 La tasa de letalidad en Tomografía computarizada (TC) de tórax en
pacientes con enfermedad cardiovascular es de serie de una mujer de 64 años infectada con SARS-
10.5%, aproximadamente 11 veces mayor que la CoV-2 en 2020. Varias áreas de opacidades de
de pacientes sin comorbilidades. Los expertos vidrio esmerilado, consolidaciones, broncograma
recomiendan identificar las manifestaciones rela- aéreo y engrosamiento intersticial intralobular que
cionadas con el corazón de los pacientes con involucra predominantemente los lóbulos inferio-
COVID-19.35 res de ambos pulmones.
MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 7
NUEVO CORONAVIRUS (SARS-COV-2): UNA AMENAZA GLOBAL

Figura 1.
subfamilia Coronavirinae) orden Nidovirales, se han
descrito cuatro géneros: Alpha coronavirus, Beta
coronavirus, Gamma coronavirus y Delta coronavi-
rus. Los Alfa coronavirus y los Beta coronavirus
pueden infectar a los mamíferos, los Gamma coro-
navirus y los Delta coronavirus pueden infectar a las
aves, pero algunos de ellos también pueden infectar
a los mamíferos.40 Son virus envueltos con un geno-
ma de ARN monocatenario de sentido positivo, el
tamaño del genoma varía de 26 a 32 kilobases (kb)
de longitud.40 Cuatro proteínas estructurales son
esenciales para el ensamblaje de viriones y la infec-
ción por CoV. Los homotrímeros de la proteína S
constituyen la espiga en la superficie de las partícu-
las virales y es la clave para la unión viral al recep-
tor del huésped. La proteína M tiene tres dominios
Fuente (29) : Wang LS y col. Copyright permitido
transmembrana y da forma a los viriones, promueve
Anatomía patológica la curvatura de la membrana y se une a la nucleocáp-
Recientes informes de autopsias han demostra- side. La proteína E juega un papel en el ensamblaje
do varias características anatómicas de la lesión y liberación del virus y es necesaria para la patogé-
pulmonar y miocárdica inducida por COVID-19. nesis. La proteína N contiene dos dominios, ambos
mostró edema, exudado proteico, hiperplasia focal pueden unirse al genoma de ARN del virus a través
reactiva de neumocitos con infiltración celular de diferentes mecanismos.41
inflamatoria irregular y células gigantes multinu-
cleadas. Un estudio mostró que los tejidos pulmo- Yu Chen y col, demostraron que el análisis de
nar y cardíaco contienen cantidades significativas la secuencia genética del 2019-nCoV, actualmen-
de infiltrados inflamatorios, lo que indica la natu- te denominado SARS-CoV-2 posee una estructu-
raleza inflamatoria del daño tisular por la infección ra genómica típica de CoV y pertenece al grupo
por SARS-CoV-2. Los pacientes con antecedentes de Beta coronavirus que incluye Bat-SARS-like
médicos de enfermedad coronaria son propensos a (SL) -ZC45, Bat-SL ZXC21, SARS-CoV y
la lesión cardíaca causada por COVID-19.15 MERS-CoV41. Algunos CoV se encontraron ori-
ginalmente como infecciones enzoóticas, limita-
En los hallazgos de 4 autopsias de New Orleans, das solo a sus huéspedes animales naturales, pero
en todos los casos se encontró daño alveolar difu- han cruzado la barrera de las especies animal-
so, con una respuesta mononuclear leve a moderada humano y progresado para causar enfermedades
que consiste en agregados CD4 + notables alrededor zoonóticas en humanos.42 Estos saltos de barrera
de pequeños vasos trombosados y hemorragia aso- entre especies permitieron que los coronavirus
ciada significativa, microangiopatía trombótica que como el SARS-CoV y el Síndrome respiratorio
estaba restringida a los pulmones. La formación de del Medio Oriente (MERS) -CoV se manifestaran
trombos de vasos pequeños en la periferia pulmonar como virus virulentos en humanos41. El 2019-
fue asociada con focos de hemorragia alveolar.38 nCoV identificado en Wuhan, China, es el terce-
ro de importancia como causante de enfermedad
La biopsia de pulmón, corazón e hígado tam- severa en los humanos y también ha saltado la
bién puede ser un recurso importante en sitios barrera inter especie.41
donde no se puede realizar autopsia.39

Etiología Diagnóstico
Los CoV pertenecen a la familia Coronaviridae, Las autoridades chinas identificaron el nuevo

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 ANA C. CARVAJAL DE CARVAJAL Y COL.

CoV el 7 de enero de 2020, la secuencia genética En Venezuela las muestras deben ser enviadas
fue compartida el 12 de enero del presente año para al Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel,
que los países la utilicen en el desarrollo de kits de laboratorio de referencia nacional para la investi-
diagnóstico específico.43,44 gación de nuevos virus. Las muestras respiratorias
deben mantenerse refrigeradas a 4 °C y enviar en
El diagnóstico virológico de la infección por un término de 24 a 72 horas posterior a la toma. En
SARS-CoV-2 se basa principalmente en la detec- caso de no poderse enviar, la muestra debe ser con-
ción del ARN viral mediante reacción en cadena de gelada a una temperatura menor de 70 grados hasta
la polimerasa con paso previo de retrotranscripción su envío, las recomendaciones para su transporte
(PCR-TR),44 es la prueba recomendada por la OMS son las recomendadas por la OMS para el transpor-
en pacientes sospechosos de COVID-19, la OMS te de líquidos biológicos riesgosos en el cual se
recomienda tomar muestra del tracto respiratorio deben tomar todas las medidas de prevención en
superior (nasofaríngeas y orofaríngeas) y vías res- cuanto a bioseguridad.6 En pacientes con sospecha
piratorias inferiores (esputo expectorado, aspirado de infección bacteriana (neumonía o sepsis), se
endotraqueal o lavado broncoalveolar). Señalando recomienda tomar las respectivas muestras para su
además que las muestras del tracto respiratorio investigación: hemocultivo, esputo, entre otras.
inferior solo deben tomarse cuando estén fácilmen-
te disponibles (ejemplo en pacientes intubados).6 Tratamiento
Se han empleado varios fármacos, en el trata-
Son preferibles aquellas muestras tomadas miento experimental de COVID-19, aunque la efec-
durante la primera semana desde el inicio de los tividad clínica de estos no se ha evidenciado:
síntomas ya que la carga viral va disminuyendo hydroxycloroquina, Cloroquina, lopinavir / ritona-
con el transcurso del tiempo.45 La sensibilidad de la vir, análogos de nucleósidos, inhibidores de neura-
PCR-TR durante la primera semana es de 50%-70 minidasa, remdesivir, umifenovir, suero de pacien-
%45,46 por lo que el análisis de una sola muestra tes convalecientes, y anticuerpos monoclonales
muchas veces es insuficiente para descartar la como el tucilizimac.53,54,55 De estos fámacos el
infección.47 Se han utilizado diferentes métodos Remdesivir parece ser la droga más prometedora
diagnósticos para identificar los coronavirus: culti- para COVID-19.56 Dentro del amplio espectro de
vo, otros tipos de PCR, neutralización en placa, fármacos propuestos para el COVID-19, se mencio-
etc. El método recomendado por la OMS en este nan inhibidores de la proteasa tipo 3C (3CLpro),
momento para identificar el nuevo CoV es el PCR- nuevo inhibidor de la proteasa de vinilsulfona, tei-
TR específico, es decir utilizando la secuencia coplanina y medicina tradicional china.53
genética del SARS-CoV-2.
La existencia del estado de hipercoagulación en
Las pruebas rápidas de detección de anticuerpos pacientes críticos con COVID-2019 debe ser moni-
pueden complementar y ayudar al diagnóstico,48 sobre toreada de cerca, y la terapia anticoagulante puede-
todo a partir de la segunda semana de iniciados los considerarse en pacientes seleccionados.57 El uso
síntomas cuando los anticuerpos IgM e IgG específi- de esteroides es controversial, la OMS no reco-
cos contra el SARS-CoV-2 aumentan sus niveles séri- mienda su uso rutinario, sin embargo estudios
cos.49,50 La OMS no recomienda el uso de estas prue- recientes sugieren su uso en dosis elevadas antes
bas serológicas en la práctica clínica ya que todavía de la etapa inflamatoria. Los antimicrobianos se
están siendo validadas51 y hay reportes sobre fallas en indican cuando se sospecha infección bacteriana
la sensibilidad y especificidad de las mismas.52 respiratoria, sepsis o shock séptico, además de dis-
poner de camas de terapia intensiva en los pacien-
En los fallecidos, en caso de no poderse realizar tes que lo requieran, cumpliendo estrictamente
autopsia, se puede realizar biopsia de pulmón post todas las precauciones estándar y respiratorias con
mortem, para investigar el SARS-CoV-2. el fin de minimizar el riesgo de infección en los tra-
bajadores de la salud.4,5

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NUEVO CORONAVIRUS (SARS-COV-2): UNA AMENAZA GLOBAL

Evolución global de la pandemia Gráfico 1. Casos confirmados acumulados de

Se desarrolla una pandemia aguda y muy activa COVID-19, según regiones del mundo
de COVID-19 con más de 2.150.000 casos reporta- por órden cronológico.
dos y acumulados y 146.088 muertes, en la mayor
parte de los países (188) y territorios (14) de las
regiones (6) del mundo en que se reportan los casos
a la OMS.58

El comportamiento y la tendencia de las curvas

epidémicas de casos acumulados de las regiones
del mundo permiten visualizar en su eje cronológi-
co la aparición consecutiva y secuencial de la pro-
pagación de Covid-19 desde la China a partir de
diciembre de 2019, seguido del resto de Asia, el
Medio Oriente, Europa, Norteamérica, África y
Suramérica.59 (Gráfico Nº1). La pandemia de COVID-19 inicia durante
noviembre de 2019 en la provincia de Hubei, ciu-
Las ondas epidémicas se muestran como curvas dad de Wuhan localizada en el centro del territorio
distanciadas en el tiempo y que alcanzan números de la República Popular China, centro urbano
de casos confirmados acumulados muy amplias, y caracterizado por tener más de 11 millones de habi-
claramente se observa como Europa y Norteamérica tantes y ser un centro industrial y comercial muy
llevan la mayoría de los casos registrados, que supe- importante con acceso terrestre, fluvial y aéreo
ran más de 8 veces a China, el brote originario de la rápido y fluido de personas y productos al resto del
pandemia.60 país y el mundo.61
Las tendencias de los casos confirmados y El brote epidémico local de COVID-19 se
reportados acumulados muestran que en las regio- expande al resto de China y alcanza su pico a fina-
nes del resto de Asia excluyendo China, como en les de febrero y la curva epidémica muestra como el
Europa, Norteamérica, Suramérica y África las número de casos confirmados acumulado alcanza
ondas ascendientes se encuentran en crecimiento los 80.000 casos desde 1ro de marzo de 2020, con
mientras que la curva de China se estancó. un ascenso muy lento y leve a partir de entonces,
logrando un aplanamiento de la curva para arribar a
Es marcado y notorio que la curva epidémica de 84.180 casos el día 19 de abril de 2020, según la
China se estabilizó en forma de meseta, al menos información de la Organización Mundial de la Salud
temporalmente, mientras que en el resto de las en su reporte de situación número 89. La epidemia
regiones las ondas ascienden en el tiempo con dife- pasa a las subregiones asiáticas del Pacífico
rentes velocidades. Así se observa que la curva epi- Occidental con 129.256 casos y la región del Sureste
démica del resto de Asia asciende en forma lineal asiático con 25.921 reportes confirmados.
con ángulo de 30 grados a su pendiente más pro-
nunciada evidenciando mayor velocidad de propa- La epidemia del medio oriente con alrededor de
gación, luego siguen las ondas de Suramérica con 120.000 casos, reflejada por Irán que ha alcanzado
12 grados y África con menos de 10 grados y son casi 80.000 casos con 4.958 fallecidos se mantiene
lineales y bastante menos pronunciadas. Mientras activa; luego Europa con 1.086.889 casos, encabe-
que las curvas epidémicas de Europa y Norteamé- zado por Italia, España, Francia y Alemania, desde
rica son de crecimiento muy rápido, exponenciales, mediados de marzo, estos cuatro últimos países con
con ángulos de 60 y 65 grados de empinamiento y más de 536.000 casos y 62.47 muertes, mientras que
alcanzan cifras de casos muy elevadas en relación África con casos reportados desde febrero, solo ha
con el resto de las regiones del mundo hasta este reportado menos de 20.000 casos.
momento de la pandemia.
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 ANA C. CARVAJAL DE CARVAJAL Y COL.

Evolución de la pandemia por COVID-19 y Gráfico 2. Casos confirmados totales, ¿Cuán rápido
su comportamiento en Latinoamérica y están aumentando?
Venezuela Norteamérica y Suramérica.
La Región de las Américas que reporta según
OMS 784.272 casos confirmados (40.665 casos
nuevos) y 35.742 muertes de las cuales de ayer
nuevos fallecidos 2.714, indicando lo activa de
la epidemia en la Región, sin embargo,
Norteamérica registro su primer caso en enero
de 2020, pero comenzó a incrementar sus casos
reportados desde mediados de marzo con un
aumento exponencial que llega a alcanzar los
700.000 casos la mayoría reportados de los
EEUU.

Latinoamérica reporta casos desde inicios de

Gráfico 3. Casos confirmados diarios y acumulados
marzo de 2020 y sus casos no pasan de los 70.000,
de COVID-19. Venezuela.
de los cuales la mayoría son de Brasil (30.425 casos),
COVID-19
Perú (13.489), Chile (9252) y Ecuador (8450).

En el gráfico 2,59,60 podemos observar la velo-

cidad de crecimiento de la epidemia en países de
Norteamérica y Suramérica; el país que más velo-
cidad de reproducción ha alcanzado es los EEUU
de Norteamérica, duplicando sus casos cada 2 a 3
días hasta el día 35 contados a partir del caso
número 100, cuando disminuye a una duplicación
de casos de 3 a 5 días y en proceso de desacelera-
ción. Lo sigue en orden de velocidad y número de
casos, Brasil acompañado de Perú y Ecuador con La epidemia de COVID-19 se extiende a casi
duplicación de los casos cada 3 a 5 días e igual todo el país, solo tres estados, Carabobo, Amazonas
está en desaceleración en los días anteriores, y Delta Amacuro, no han presentado casos de la
comenzó un poco más tarde y cumple 35 días enfermedad. Desde el punto de vista de las personas
desde haber alcanzado su caso 100. Sigue otro infectadas y enfermas se puede describir los siguien-
grupo de países con menor velocidad de doblar te: en cuanto al sexo: los hombres predominan dis-
sus casos pasando a 5 a 10 días entre los que se cretamente por encima de las mujeres con 53, 3% de
muestran República Dominicana, Argentina, los casos. Desde el punto de vista de la edad, más del
Cuba y Bolivia. Por último, los países con la 75% de los casos esta entre los 20 y los 59 años; las
menor velocidad de crecimiento Paraguay, defunciones por su parte están por encima de los 40
Venezuela y Trinidad y Tobago, los cuales requie- años, predominando en el grupo de 60 a 69 donde
ren más de 10 días. están casi la mitad de los fallecidos. El total de muer-
tes es de 9. Para una letalidad de casi el 4%.
Casos confirmados Venezuela
Luego de pasados 35 días desde la denuncia del Medidas de prevención recomendadas por la
primer caso el día 13 de marzo del presente año, el OMS6
número de casos ha seguido un lento ascenso line- Las precauciones estándar deben cumplirse con
al, con un promedio de 6,5 casos diarios, para la todos los pacientes, las precauciones estándar inclu-
presente fecha tenemos 227 casos. Gráficos 3.62 yen; uso del equipo de protección personal (EPP)

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NUEVO CORONAVIRUS (SARS-COV-2): UNA AMENAZA GLOBAL

dependiendo de riesgo; prevención de pinchazos de influenza AH1N1 y otras enfermedades de transmi-

con agujas o heridas punzantes; residuos seguros sión respiratoria como sarampión y difteria en nuestro
administración; limpieza ambiental y esterilización país, hacemos las siguientes recomendaciones:
de equipamiento para el cuidado del paciente. • Convocar al Comité de Infecciones de la
Institución para la conformación de un
Asegurarse de las siguientes medidas de higie- grupo o equipo de trabajo (multidisciplina-
ne respiratoria: rio) sobre el 2019-nCoV, el cual se encarga-
Ofrecer una máscara médica en pacientes sospe- rá de implementar las pautas sobre manejo
chosos de infección por 2019- nCoV en aquellos que de casos, vigilancia, toma de muestra y diag-
pueden tolerarlo. Cúbrirse la nariz y la boca al toser o nóstico según la recomendación de las auto-
estornudar con el codo flexionado (estornudo de eti- ridades sanitarias y de organismos interna-
queta). Realizar la higiene de las manos después del cionales como la OMS y la OPS.
contacto con secreciones de las vías respiratorias. • En la emergencia ante la presencia de un
caso sospechoso, se procederá inmediata-
Precauciones respiratorias para procedimientos mente a aislar el paciente, colocarle mas-
que generan aerosoles. Procedimientos para sospe- carillas y cumplir de forma estricta de las
cha de infección por 2019-nCoV son similares a las precauciones respiratorias, incluyendo el
recomendadas por otros coronavirus. uso apropiado del EPP.
• Notificación inmediata al departamento de
Algunos procedimientos que generan aerosoles epidemiología y a las autoridades sanita-
han sido asociados con un mayor riesgo de transmi- rias de la Institución.
sión de coronavirus (SARS-CoV y MERS-CoV) • Definir la ruta del paciente al sitio de hos-
tales como intubación traqueal, ventilación no inva- pitalización.
siva, traqueotomía, reanimación cardiopulmonar, • Informar y/o sensibilizar a los trabajadores
ventilación manual antes de la intubación y broncos- de salud de la Institución acerca de SARS-
copia. Hay que asegurarse de que los trabajadores CoV-2.
sanitarios que realizan procedimientos que generan • Elaborar material informativo como proto-
aerosoles cumplan las siguientes indicaciones: colos de acción para el personal de salud
- Usar un respirador para partículas al menos encargado de la atención de los pacientes y
tan protector como un N95 o su equivalen- material informativo para todos los trabaja-
te (La presencia de barba puede prevenir dores de salud como trípticos y pendones.
una ajuste apropiado del respirador). • Asignar un número de camas para la hos-
- Protección ocular (lentes protectores o pitalización de pacientes sospechosos y
careta). confirmados de tener COVID-19.
- Bata y guantes limpios, no estériles, • Familiarizar a los trabajadores de salud
manga larga. sobre el uso del EPP y de las medidas de
- Si las batas no son resistentes a los líquidos, precaución respiratoria y de contacto.
usar un delantal impermeable para procedi- • Elaborar una ficha epidemiológica para
mientos con alto contenido de líquidos o volú- los trabajadores de salud que han estado
menes que pueden penetrar el vestido o ropa. o estén en contacto con pacientes sospe-
Otras medidas de prevención y recomendacio- chosos con el fin de identificar precoz-
nes para el transporte de muestra pueden ser revi- mente los casos de infección ocupacional
sadas en las guías interinas de prevención del con COVID-19.
2019-nCoV de la OMS.5
Recomendaciones a las autoridades
Recomendaciones en las Instituciones sanitarias
sanitarias 1- Cumplir las labores de vigilancia epidemio-
En base a las lecciones aprendidas en la epidemia lógica recomendadas por las autoridades
sanitarias internacionales como la OPS y
la OMS.
PÁGINA 12 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020
 ANA C. CARVAJAL DE CARVAJAL Y COL.

2- Dotar a los hospitales de los insumos =download&category_slug=coronavirus-alertas-epidemiologi-

cas&alias=51355-20-de-enero-de-2020-nuevo-coronavirus-ncov-
necesarios (EPP, respiradores) para la actualizacion-epidemiologica-1&Itemid=270&lang=en
atención de los casos. 8. Fan Y, Zhao K, Shi ZL, Zhou P. Bat Coronaviruses in China.
3- Informar y sensibilizar a los profesiona- Viruses. 2019 Mar 2;11(3):210. doi: 10.3390/v11030210. PMID:
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MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 15

ARTÍCULO DE REVISIÓN- 2 Med Interna (Caracas) 2020; 36 (1): 16 - 29

Cloroquina y COVID-19

Trina María Navas Blanco*

Recibido: 02/04/2020 Aceptado: 06/04/2020

La actual pandemia COVID-19, sucede en un Actualmente está planteado el uso de las drogas
el momento en que la atención sanitaria venezola- desde el punto de vista terapéutico fundamental-
na se encuentra muy debilitada. El personal sani- mente. Hay diversos tipos y combinaciones en
tario ejerce sus funciones con una gran vulnerabi- estudio.2,3,4 Hasta el momento las combinaciones
lidad ante todo agente infeccioso. parecen ser las más útiles. Los esquemas se plan-
tean en función del momento de la enfermedad. Se
El número de enfermos a nivel mundial pasa a ha documentado Lopinavir – Ritonavir,5 Interferon
ser un importante problema para tomar las medidas β-1a,6 danopevir,7 cloroquina,8,9 azitromicina, rem-
terapéuticas como profilácticas.1 El costo está jus- demsivir, como los más importantes. El Interferón
tificado pero es casi imposible de estimar, porque podría tener utilidad en prevención y/o inicio de la
se trata de una situación nueva y en desarrollo. Los enfermedad, dato conocido en estudios previo a la
aspectos éticos de atención e investigación se enfermedad. Cabe destacar que hay revisiones
ponen a prueba a cada momento. En estas situacio- relacionadas con el interferón β1 en esta patología,
nes la fortaleza del gremio médico y farmacéutico pero no con el interferon β210,11,12 Para la preven-
son necesarias en la toma de decisiones. ción se mantienen fundamentalmente las barreras
físicas y la higiene, dada la ausencia de respaldo
Una vez que la evolución de la pandemia se definitivo de otras medidas profilácticas.
refleje en un aumento de casos, los insumos de pro-
tección personal no serán suficientes. Si bien esto La prevención estándar promovida por todas las
ya ha sucedido en otros países, en el nuestro, esta organizaciones de salud y todos los estados del
escasez aparecerá más pronto que tarde y aunado a mundo ha sido bien descrita. Son los equipos de pro-
las limitaciones de higiene que sufrimos por dife- tección de personal según la situación clínica que se
rentes razones, llevará a colocar al personal sanita- atienda (triaje, atención a enfermos), la higiene a
rio en un riesgo mucho mayor. base de agua, jabón, geles adecuados, espacios ade-
cuadamente aireados, organización espacial de todas
Es por ello que deben hacerse consideraciones las áreas de atención a los pacientes. Ya se señaló
urgentes para esta población sanitaria que llevará el que en nuestro país esta disponibilidad, inclusive del
peso de esa realidad médica y que además, está dis- agua está limitada, y ha sido objeto de reclamos
minuida en número debido a la emigración masiva documentados muy justificados que deben mante-
de los gremios correspondientes. nerse hasta obtener la dotación ideal.13,14

No obstante, la pregunta principal es ¿existe

* Médico Internista. Hospital General del Oeste. Los Magallanes. Caracas. alguna forma de mejorar en nuestro país el riesgo
Venezuela.
del personal sanitario dentro de la realidad que
vivimos?

PÁGINA 16 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 TRINA MARÍA NAVAS BLANCO

En las últimas semanas se han planteado Esta droga luego de entrar a la célula inflamato-
muchas ideas terapéuticas pero la prevención far- ria, se mantiene en las vesículas del sistema de
macológica se mantiene como un enigma con algu- Golgi. Entre los cambios celulares más importantes
nos protocolos que darán respuestas tardías para que produce la droga, es que, por su condición de
nuestro país. Es por eso que el análisis y las deci- aumentar el pH lisosomal produce cambios celula-
siones deben partir del gremio médico. Han surgi- res (altera enzimas como la hidrolasa ácida e inhibe
do hasta ahora dos planteamientos: Cloroquina / la modificación post traduccional de las proteínas
Hidroxicloroquina, iodopovidona (nasal – oral sintetizadas) y modula el metabolismo del hierro
tópica).15,16 celular (disminuye su liberación) lo que resulta en
alteración de la expresión de algunos genes, replica-
La idea de la iodopividona se basa en demos- ción del ADN y la síntesis de algunas enzimas.28
traciones previas tales como las de Kariwa et al.,
quienes demostraron que el tratamiento de SARS- En cuanto a la inmunomodulación, se han
CoV in vitro en varias concentraciones de iodopo- implicado algunos mecanismos que explican la
vidona durante 2 minutos reducía la actividad viral inhibición del FNT por los monocitos-macrófagos:
a niveles indetectables. Además, desde el punto de a) alteración de la homeostasis celular del hierro,
vista clínico, se usó en la prevención de neumoní- b) inhibición de la expresión de ARNm de TNF, c)
as intrahospitalarias y también fue eficiente. Por inhibición en una etapa pretraduccional por un
esta razón Shiraishi y cols.17, proponen llevar a mecanismo no lisosomotrópico, o d) en una etapa
cabo un esquema preventivo tanto en los pacientes postraduccional al bloquear la conversión de pro -
como en el personal de salud. Esta pauta es econó- TNF asociado a células a una forma soluble.
mica y podría ser un coadyuvante en evitar la pro- Adicionalmente, disminuye la expresión superfi-
pagación por parte de los pacientes al toser o pro- cial de receptores de TNF el monocito, en otras
ducir aerosoles y minimizaría en personal de salud líneas celulares y de esta forma la señalización de
expuesta. Debería estar siempre acompañada de TNF mediada por receptor. Particularmente impor-
otras conductas preventivas.16 tante, es que debido a su mecanismo de acción se
puede combinar con otros antiretrovirales.28
La segunda opción es la Cloroquina/
Hidroxicloroquina, que cuenta con respaldo cre- En 2005 Bergeron y cols., describieron un inte-
ciente19 y fue aprobada de emergencia por la FDA resante estudio in vitro que alerta sobre su poten-
para tratamiento.20-28 Esta se encuentra entre las cial uso preventivo. Los autores estudiaron in vitro
drogas de las que Venezuela puede disponer. Es cultivos celulares pretratados con cloroquina
una - aminoquinolona, conocida desde 1939 como durante 20 y 24 horas, luego de lo cual fueron
antimalárico y posee propiedades farmacológicas infectadas esas células con SARS – CoV y se
que han demostrado utilidad antiviral.9 Ejerce un visualizaron los antígenos virales a través de inmu-
efecto antiviral directo y posee propiedades inmu- nofluorescencia indirecta. Se demostró una dismi-
nomoduladoras. El efecto antiviral lo realiza a tra- nución de la expresión viral dosis dependiente al
vés de la inhibición de la replicación de varios comparar con el control. Las dosis 0.1, 1, y 10 µM
virus alterando las etapas que dependen del pH, lo de cloroquina redujeron la positividad de los anti-
que se ha demostrado con flavivirus, retrovirus y cuerpos en respectivamente 28%, 53%, y 100%.29
coronavirus. En la replicación del VIH ha sido bien
estudiada. Los efectos inmunomoduladores se En cuanto al tratamiento de cultivos celulares
expresan a través de la supresión de la producción posterior a la infección SARS-CoV fueron incuba-
o liberación del Factor de Necrosis Tumoral (FNT) das durante 16-18 h adicionales con diferentes con-
e interleucina 6, moléculas responsables de las centraciones de cloroquina, luego de lo cual se anali-
complicaciones inflamatorias más importantes de zó también con inmunofluorescencia indirecta. Hubo
varias enfermedades virales.28 una dramática disminución dependiente de la dosis
en el número de células positivas para el antígeno del

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020 PÁGINA 17

CLOROQUINA Y COVID-19

virus. Con una cantidad tan pequeña como 0.1–1 µM a Medicamentos (RAM) y la educación al público
la cloroquina redujo la infección en un 50% y hasta (conocimiento, identificación y consulta) de las con-
90%. Se observó una inhibición del 94% con con- secuencias adversas que pueden suceder. En enfer-
centraciones de 33–100 µM. A concentraciones de medades reumáticas, esta droga es de uso crónico y
cloroquina en exceso de 1 µM, solo un pequeño prolongado, las dosis recomendadas de Cloroquina
número de células individuales se infectó inicialmen- e Hidroxicloroquina respectivamente son: inicio 400
te, y la propagación de la infección a las células mg (6,5 mg/kg/día) para la Hidroxicloroquina y 250
adyacentes fue eliminada por completo.29 - 500 mg al día (aproximadamente 4 mg/kg/día)
para la Cloroquina, repartidas en una sola dosis dia-
La hipótesis del mecanismo de acción de la ria o fraccionada en dos tomas.31
Cloroquina / Hidroxicloroquina propuesta, en el
SARS se basa en que el ingreso de los virus como El 28 de marzo la FDA se pronunció sobre la soli-
coronavirus, se realiza por endocitosis y la cloroqui- citud de aprobación urgente de la cloroquina en el
na puede inhibir este paso. Se piensa que las propie- tratamiento del COVID – 19, basado en datos clíni-
dades antiinflamatorias pueden seguir la secuencia cos e in vitro, además de anecdóticos en limitadas
que esta hipótesis plantea.28 series de casos, y tomando en cuenta además que en
varios países existen una serie de directrices naciona-
Figura 1. Hipótesis del mecanismo de acción de la les que incorporan esta recomendación. Sin embar-
cloroquina en la infección viral go, fomenta este importante organismo la imple-
mentación de ensayos controlados aleatorios que
pueden producir evidencia sólida de su prescripción.

Para la primera semana de abril del 2020 en la

página Clinical Trials.gob, que pone a la disposi-
ción del público las diversas investigaciones en
curso autorizadas por la administración de los
Estados Unidos de América, se publicaron 15
investigaciones diseñadas para aportar información
de varios aspectos del COVID-19, dos de ellas
están dedicadas al personal de salud y se basan en el
uso de cloroquina. A continuación se describen las
*La acción en este punto inhibiría el desenlace relacionado investigaciones existentes hasta ahora, Tabla 1.32
con la tormenta de citoquinas.28

A continuación se resumen las propiedades más

La seguridad de estas drogas (Cloroquina / importantes de la cloroquina:33
Hidroxocloroquina) ha sido demostrada a través • Farmacocinética: rápida absorción, con-
del tiempo tanto en los pacientes agudos (paludis- centración máxima a las 3 horas, se distri-
mo), como en los crónicos (reumatológicos) e buye en diferentes concentraciones según
inclusive en las embarazadas.30 Estas observacio- los tejidos. La mayoría se liga a elementos
nes además, están respaldadas empíricamente, por celulares y entre 50 – 60% a las proteínas
la amplia experiencia en malaria de los países que plasmáticas. La acumulación en tejidos es
la sufren. progresiva y las concentraciones en cora-
zón, pulmón, riñón e hígado llegan a ser 10
Las limitaciones en el uso de cualquier droga veces mayor a la concentración plasmáti-
están fundamentalmente relacionadas con el ca, pero en células parenquimatosas y pig-
conocimiento que se tiene de la misma para su mentadas son de 100-500 veces e incluso
prescripción. Se debe realizar con plena responsa- hasta 1.000 veces mayor que la concentra-
bilidad del monitoreo de las Reacciones Adversas ción plasmática.

PÁGINA 18 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 TRINA MARÍA NAVAS BLANCO

Tabla 1. Investigaciones en curso con uso de cloroquina para el tratamiento de COVID – 19 inscritas en Trialgov -
USA
Prevención/
Condición Investigación Grupos Drogas
tratamiento

Difosfato de cloroquina para el tratamiento del síndrome

Reclutando Tratamiento 1 Cloroquina
respiratorio agudo severo secundario al sars-cov2

Ensayo clínico de flavipiparivir en tabletas combinado con Flavipiparivir solo

Reclutando cloroquina en el tratamiento de la neumonía por el nuevo Tratamiento 3 Flavipiparivir
coronavirus + hidroxicloroquina
Hidroxichloroquina
Reclutando Estudio noruego de la enfermedad por coronavirus 2019 Tratamiento 1
sulfato
Prevención Cloroquina o
Cloroquina/hidroxicloroquina en la prevención de la enfermedad
Sin reclutar Personal de 2 hidroxicloroquina
COVID 19 en el personal de salud
salud Placebo
Ensayo de tratamiento anticoronavirus para prevenir la ∙ Azitromicina
Sin reclutar 2
progresión de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) Tratamiento Cloroquina
Carrimicina +
lopinavir/ritonavir
El estudio clínico de carrimicina en el tratamiento de pacientes 2 con
Sin reclutar Tratamiento entabletas o arbidol
con COVID-19 subgrupos
o cloroquina
Grupo convencional

Cloroquina como tratamiento antiviral en la enfermedad por

Sin reclutar Tratamiento 1 Cloroquina
coronavirus 2019

Efectos adversos relacionados con el tratamiento utilizado Sin selección de Descripción del uso y
Sin reclutar 1
contra la enfermedad producida por el coronavirus 2019 drogas RAM

Sin reclutar Eficacia de la miel natural en pacientes con el nuevo coronavirus Tratamiento 1 Miel natural

Dosis bajas de
cloroquina Dosis media
Prevención en
Coronación de la corona: repetición de cloroquina para la de cloroquina
Sin reclutar personal de 4
mitigación del virus corona en la salud trabajadores Dosis alta de cloroquina
salud
hidroxicloroquina
Placebo

Hidroxicloroquina contra placebo en pacientes con infección por

Hidroxicloroquina
Sin reclutar COVID – 19 y riesgo de complicaciones secundarios: estudio Tratamiento 2
Placebo
prospectivo multicéntrico ramdomizado doble ciego

Hidroxicloroquina
Seguridad y eficacia de la hidroxicloroquina asociada a
Sin reclutar Tratamiento 2 + azitromicina
azitromicina en SARS-CO2 (coalición COVID – 19 Brasil)
Hidroxicloroquina
Eficacia de la metilprednisolona en pacientes con COVID-19 y Metilprednisolona
Sin reclutar Tratamiento 2
síndrome respiratorio agudo severo Cuidados usuales
Estudio prospectivo en la enfermedad viral por coronavirus
Sin reclutar 2019 en pacientes cuya determinación de ácidos nucleicos Tratamiento 1 Favipiravir
vira de negativo a positivo

Varias combinaciones de inhibidores de proteasas, osetalmivir,

Sin reclutar flavipiravir e hidroxicloroquina en el tratamiento de COVID -19: Tratamiento Subgrupos Grupos
estudio controlado y randomizado

De especial importancia es la investigación “Adverse Events Related to Treatments Used Against Coronavirus Disease 2019” que
traerá la realidad de los RAM en relación a estas nuevos usos de drogas ya conocidas.

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 19

CLOROQUINA Y COVID-19

• La excreción del fármaco de los comparti- queda la retina. La evaluación oftalmoló-

mentos profundos es lenta. La semivida gica debe realizarse al inicio de tratamien-
estimada en un sistema multicomparta- to. Si aparece alteración de la visión del
mental es de 30-60 días. color rojo como signo de retinopatía pre-
• El metabolismo es hepático y se excreta coz, suspender el tratamiento.
inalterada por vía renal. • Se describen trastornos del sistema hema-
• La cloroquina es teratogénica en las ratas topoyético, no debe administrarse en el
(diferentes malformaciones). En un estudio déficit de glucosa-6- fosfato deshidrogena-
adicional, la cloroquina provocó daño ocular sa (anemia hemolítica, favismo), ni en la
en el 47% de las ratas prenatales expuestas. Miastenia gravis.
• Las principales reacciones adversas son: • La Agencia Española de Medicamentos
gastrointestinales (las más frecuentes), cutá- sugiere que no debe administrarse a muje-
neas, manifestaciones generales inespecífi- res embarazadas o en período de lactancia
cas y retinopatía, que es el efecto adverso (excepciones: tratamiento y profilaxis a
más temido, por lo que son necesarias revi- corto plazo del paludismo).
siones oftalmológicas periódicas. • La presencia de enfermedad hepática o
• Dado el riesgo de aparición de retinopatía en renal crónica requiere ajustes de la dosis,
el transcurso de un tratamiento a largo plazo, sucede entre 4 a 10% de estos pacientes.
la dosis diaria no debe superar los 2,5 mg de En insuficiencia renal, cuyo aclaramiento
cloroquina base/kg de peso corporal, equi- de creatinina sea inferior a 10 ml/min, no
valentes a una dosis de 1 comprimido al día. está recomendado.
• Entre las contraindicaciones están los ante- • El embarazo debe evitarse por 3 meses
cedentes de hipersensibilidad a la cloroqui- después de la ingesta.
na y a las 4-aminoquinoleínas. • No debería administrarse cloroquina a
• Si hay lesión retiniana previa, el uso es pacientes con psoriasis o porfiria.
una limitante y debe evaluarse la retina en • Puede haber sinergia farmacológica con
toda persona que la consuma e interrogar los hipoglucemiantes orales.
si existen alteraciones de la agudeza • La prolongación del intervalo QTc se ha
visual. En cuanto a la retinopatía de depó- demostrado en algunos pacientes en los
sito por cloroquina30,31, está documentada cuales debe usarse con precaución. Tabla
desde hace mucho tiempo,46 y sería reco- 2. La administración simultánea con este-
mendable la evaluación de la retina antes roides puede acentuar las miopatías y mio-
de la prescripción; sin embargo, existen cardiopatías.
limitaciones importantes tales como: es • No debe administrarse con drogas hepato-
operador dependiente, los médicos que tóxicas (tales como isoniacida, amiodaro-
atiendan a estos pacientes probablemente na, carbamazepina, fenitoína, fenotiazidas
no cuenten con la experiencia suficiente y ketoconazol), requiere cuidado con el
para diagnosticar la condición de la retina, acetaminofen o inhibidores de la MAO
el acercamiento al paciente aumenta el (tales como fenelzina, tranilcipromina, iso-
riesgo del médico de sufrir la enfermedad, carboxácida y selegilina).
sumado a que la administración sería de • Favorece la intoxicación digitálica.
forma aguda, minimiza el depósito retinia- • El efecto del metotrexato está potenciado
no de la droga. En su defecto debe imple- por la droga. También aumenta los niveles
mentarse un interrogatorio ajustado con la de ciclosporina.
historia oftalmológica del paciente para • Entre los antagonismos está el efecto de
considerar la pertinencia de la prescripción neostigmina y piridostigmina. Reduce la
y un seguimiento de la condición en que absorción intestinal de algunos antibióticos

PÁGINA 20 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 TRINA MARÍA NAVAS BLANCO

como la ampicilina, por tanto, se reco- prolongación del QT y Torsade de Pointes (TdP) se
mienda que la administración de ampicili- encuentra entre las RAM raras para esta droga, y se
na se realice al menos dos horas después han identificado factores de riesgo que se resumen en
de la administración de cloroquina. la tabla 2.35 Por esta razón, a todo paciente que se le
• La cimetidina puede reducir la excreción indique la droga, debe analizarse la presencia de
de cloroquina. estos datos clínicos.
• Se ha observado una reacción distónica
aguda tras la administración simultánea de Tabla 2. Factores de riesgo de prolongación del Qt y Torsade
cloroquina y metronidazol. de Pointes (TdP)
• El uso concomitante con penicilamina Potencialmente
Condición Frecuencia y tipo
puede aumentar el potencial de efectos Modificable
adversos renales y hematológicos graves Género Mas frecuente en el femenino -
asociados a penicilamina, así como reac- Mas riesgo en mayores de 65
ciones cutáneas. Edad -
años
• La combinación de cloroquina y pirimeta- RAM descrito* Interacción
mina/sulfadoxina aumenta considerable- medicamentosa con otro
Uso de fármacos
mente el riesgo de reacciones cutáneas. medicamento que lo prolongue
que prolonguen X
• Siempre debe descartarse la posibilidad de o que inhiba el metabolismo
el QT
prolongado la vida media. Dosis
embarazo.
altas o infusiones rápidas
• No se debe administrar halofantrina con clo-
roquina. Hipokalemia asociada o no a
• El uso durante el embarazo debe ser adecua- fármacos (diuréticos de asa,
tiazida, acetazolamida),
damente justificado. anfotericina B, esteroides,
• La exposición en primer trimestre tiene agonistas beta 2 adrenérgicos,
Alteraciones
reportes limitados, por lo que debe utilizarse hidroelectrolíticas
aminoglicósidos, aminofilina, X
si es estrictamente necesario. cafeína, insulina, laxantes,
sirolimos, everolimos,
• Las reacciones adversas son dependientes
tensirolimus, leflunomida,
de la dosis y se producen a concentraciones betacept, antifúngicos azólicos,
plasmáticas superiores a 250 μg/l. regaliz, alcohol.
• Intoxicación: se puede dividir en dos fases Asociada o no a fármacos:
clínicas. antiarrítmicos (disopiramida,
Prodrómica: cefalea, alteraciones visuales, flecainidina, propafenona,
y alteraciones del ritmo cardíaco. amiodarona, dronedarona,
Bradicardia sotalol, adenosina, vernakalant),
Evolución: Hipotensión arterial con (<60lx´) digoxina, betabloqueantes,
X
shock, pérdida del conocimiento y convul- ivabradina, ranolazina, diltiazem,
siones. verapamilo, donepezilo,
galantamina,rivastigmina, y
otros
No existe antídoto conocido; se realiza lavado
gástrico y apoyo del shock, con benzodiacepinas Hipertrofia de ventrículo
Enfermedad
izquierdo, cardiopatía isquémica, -
para las convulsiones y según el caso fenobarbital; de cardiovascular
insuficiencia cardíaca
ser necesario, usar relajantes musculares periféricos, Cardioversión De fibrilación auricular a ritmo
no hay indicación de hemodiálisis. -
reciente sinusal
Enfermedad tiroi- Más frecuentemente
-
La muerte por causa cardiovascular es temida dea hipotiroidismo
con estas drogas y por ello el manejo debe ser muy Congénito o basal,
Intervalo Qt largo -
cuidadoso.34 historia familiar

Insuficiencia renal o Por alteración del metabolismo

-
El riesgo de presentar arritmias asociadas a la hepática de los fármacos

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 21

CLOROQUINA Y COVID-19

Si existe indicación de la droga, debe tomarse en 3. Framingham: QTc=QT+0,154(1−RR).

cuenta el análisis de los riesgos según la tabla y mini- 4. Hodges: QTc = QT + 1,75 (FC − 60); FC =
mizar el riesgo a través de la compensación de los frecuencia cardíaca.
modificables. Se debe, además, evitar el uso de más 5. Sarma: establece 4 tipos:
de un fármaco que prolongue el QT dentro de lo a. QTc = QT - B1 Exp(-k1 . RR)
posible, y cada decisión debe ser de forma individua- b. QTc = QT [1-Exp(-k2 . RR)]
lizada y de acuerdo con los pacientes. c. QTc = QT (RR)0,5 + B3
d. QTc = QT (RR)0,5,
La medición del intervalo QT es indispensable 6. Van de Water: QTc=QT – 0,087 (RR-1 000)
para evitar las complicaciones asociadas. Esta medi- 7. Matsunaga: QTc=log (600) QT / (log RR)
ción se realiza de la siguiente manera: Qt.36 8. Kawataki: QTc = QT/RR0,25
1. Realizar el ECG en condiciones basales y 9. Mayeda QTc = QT/RR0,604
en reposo, evitando el período postpran- 10. Larsen y Skulason: QTc = QT + 0,125 (1-RR)
dial. El reposo permite que el intervalo 11. Schlamowitz QTc = QT + 0,205 (1-RR)
QT se adapte a la frecuencia cardíaca 12. Wohlfart: QTc = QT + 1,23 (FC - 60); FC
(tarda 1-3 minutos). = frecuencia cardíaca
2. De forma manual, preferiblemente usando 13. Boudolas: QTc = QT + 2,0 (FC - 60)
las derivaciones de los miembros que 14. Sagie: QTc=QT + 0.154 (1-RR) (37)
muestran mejor el final de la onda T. 15. Malik QTc=QT/RR0,371 (43)
3. Se mide desde el principio de la onda Q hasta 16. Lecocq: QTc = QT/RR(0.314)
el final de la onda T, el valor normal debe ser
menor a 440 ms. Algunos autores señalan Se consideran las mejores opciones para esta
que el límite superior del QTc en varones a medición las fórmulas de Framingham y Fridericia,
450 ms y en mujeres hasta los 470 ms. Debe la primera por su fuerza estadística y la segunda
realizarse la medida entre 3 a 5 latidos. porque ha demostrado su utilidad en poblaciones
4. La onda U debe incluirse en la medida, si latinoamericanas y en relación con alteraciones aso-
es lo suficientemente ancha para estar ciadas a drogas. Es ideal adoptar siempre para cada
unida a la onda T. Al realizar mediciones, institución una forma de medición.
se encuentra a menudo que el final de la
onda T no es clara. En tales casos el final de Para el uso de drogas como la cloroquina, en
la onda T debe ser determinada por extra- pacientes con riesgo de prolongación del QT,
polación usando el método de la tangente. Lanza propuso las siguientes pautas.36
5. Debe ajustarse a la frecuencia cardíaca, lo
que se logra con el QT corregido (QTc). 1. Pacientes con por lo menos 1 factor de
6. Se propone la fórmula de Framingham. riesgo: ECG basal pre tratamiento y repe-
7. Evitar medir el intervalo QT en los ciclos tirlo periódicamente durante el uso del
cardíacos con gran variación en el interva- medicamento.
lo sinusal o en los precedidos por arritmias. 2. No hay alternativa a la utilización del fár-
8. El QT es cambiante en fibrilación auricular. maco o de la combinación de fármacos:
9. El QTc se alarga con la edad, es más largo ECG basal sobre todo en aquellos con fac-
en mujeres adultas que en varones adultos tores de riesgo adicionales, debe repetirse
y el QTc más largo lo hallamos poco des- según las características de las drogas
pués del despertar. (vida media, estimación teórica de niveles
sanguíneos estables).
Existen varias fórmulas para medir el QTc, 3. Realizar ECG y seguimiento en tratamien-
estas son: tos largos con drogas de riesgo.
1. Bazett: QTc = QT / (RR)0,5 4. Educar a los pacientes sobre:
2. Fridericia: QTc = QT / (RR)0,33

PÁGINA 22 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 TRINA MARÍA NAVAS BLANCO

a. Los síntomas relacionados con las arrit- Tabla 3. Riesgo de complicaciones arritmogénicas
mias (palpitaciones, síntomas vagales, según Tisdale
mareos o síncope) y que de suceder, deben
Factor de riesgo Puntaje
buscar atención médica.
b. La importancia de evitar situaciones clíni- Edad mayor a 68 años 1
cas que produzcan predisponentes como: Sexo femenino 1
alteraciones hidroelectrolíticas (hipopota-
Uso de diuréticos de asa 1
semia) asociadas por ejemplo a diarrea o
uso de medicamentos. Potasio menor a 3,5 meq/lt 2
c. Informar a los portadores de síndrome de QT QTC mayor 450 ms al ingreso 2
largo congénito o que han sufrido con ante- Infarto del miocardio 2
rioridad algún episodio de TdP los fármacos a
Uso concomitante de por lo menos 2
evitar bien sean de prescripción, sin prescrip- drogas adicionales que prolonguen el QT
3
ción y la cautela con los productos naturales.
Sepsis 3

El uso de cloroquina / Hidroxicloroquina para Insuficiencia cardíaca 3

este momento en pacientes con COVID – 19 es una Uso de una droga que prolongue el QTc
prescripción individualizada y prácticamente expe-
Puntaje máximo 21
rimental, donde medir los riesgos es una necesidad,
y es decisión del paciente someterse a ella, la mejor prolongue el QT y la insuficiencia cardíaca.39
opción en caso de implementar el tratamiento es el En base a estos hallazgos, Simpson propone las
uso racional tal y como propone Giudicessi et al.,43 siguientes estrategias35 sobre todo en casos de ini-
la implementación de guías que minimicen riesgo es ciar protocolos de tratamiento e investigación, que
una necesidad y una motivación de esta publicación. deben incluir el consentimiento informado y las
siguientes pautas de prescripción, muchas de estas
En ese orden de ideas, como ya se expuso ante- coinciden con la proposición de Lanza36 previa-
riormente el conocimiento de la droga y sus RAM, mente citadas, pero con variables adicionales, por
los factores de riesgo y la implementación de estra- lo que se citan textualmente:
tegias para optimizar la medición de riesgo son la
opción a utilizar. Cita Simpson et al.35, el análisis Elementos de protocolo sugeridos para el moni-
de Tisdale39 en cuanto a la posibilidad de identifi- toreo de la investigación clínica
car el riesgo de uso de drogas que prolongan el QT.
Tisdale generó en su investigación un sistema de • Preinscripción
medición de riesgo representado en la siguiente 1. Suspenda y evite todos los demás agentes
escala:40 Tabla 3. prolongadores QT no críticos.
2. Evaluar el ECG basal y la función renal, la
En la interpretación se considera: bajo riesgo < función hepática, el potasio sérico y el
6 puntos, riesgo moderado entre 7 y 11 puntos y magnesio sérico.
alto riesgo más de 11 puntos. Esto basado en los 3. Cuando sea posible, solicite a un cardiólo-
valores calculados de sensibilidad 67%, go / electrofisiólogo experimentado que
Especificidad 88%, Valor predictivo positivo 55% mida el QTc y busque el aporte del farma-
y negativo 88% para riesgo moderado y de sensibi- céutico en caso de insuficiencia renal o
lidad: para alto riesgo se encontró sensibilidad del hepática aguda
74%, especificidad 77%, Valor predictivo positivo 4. Evaluar el riesgo basal de prolongación del
79% y negativo de 76%. Los datos que obtuvieron intervalo QT utilizando la puntuación de
significancia estadística fueron: la hipokalemia, riesgo de Tisdale.
QTc prolongado al ingreso, el infarto agudo del
miocardio, uso concomitante con otra droga que

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 23

CLOROQUINA Y COVID-19

• Inscripción en el protocolo Línea de base

1. Definir los criterios de exclusión en base al 1. Suspenda y evite todos los demás agentes
riesgo de sufrir arritmias, se pueden clasi- prolongadores QT no críticos.
ficar en absolutas o relativas, particular- 2. Evaluar un ECG basal, función renal, fun-
mente para el uso combinado de hidroxi- ción hepática, potasio sérico y magnesio
cloroquina-azitromicina la investigación sérico.
clínica: 3. Cuando sea posible, haga que un cardiólo-
a. Síndrome congénito de QT largo conocido go / electrofisiólogo experimentado mida
b. Para pacientes hospitalizados: QTc.
i. QTc basal> 500 mseg (o> 530-550 mseg 4. Evite el inicio ambulatorio en el contexto
si QRS> 120 mseg), o de insuficiencia renal o hepática aguda.
ii. Riesgo de Tisdale ≥11 + incapacidad para 5. Contraindicaciones relativas (sujetas a
monitorear con ECG en serie o telemetría. modificación en función de los beneficios
c. Para pacientes ambulatorios: potenciales de la terapia)
i. QTc basal> 480 mseg (o> 510-530 mseg a. Antecedentes de síndrome de QT largo, o
si QRS> 120 mseg), o b. QTc basal> 480 mseg o>
ii. Riesgo de Tisdale ≥11
2. Seguimiento continuo, ajuste de dosis e El paciente ambulatorio debería quedar con un
interrupción del fármaco. control cercano bien sea por redes sociales o con-
3. Controlar y optimizar potasio y magnesio tacto telefónico.
a. Monitorizar el uso de medicamentos que
alteran los electrolitos, como los diuréticos Desde el punto de vista terapéutica el
de asa y tiazídicos. Ministerio del Poder Popular para la Salud de
4. Prescribir un plan de telemetría cardíaca Venezuela, para el 6 de abril propuso las siguientes
continua y / o ECG con énfasis en la moni- pautas terapéuticas:40. Tabla 4.
torización de QTc, cuando sea posible.
5. Suspender la terapia para la taquicardia Para el 6 de abril de 2020 se sumó la indicación
ventricular polimórfica observada o el sín- de esteroides l,a cual se resume textualmente:
cope con preocupación por la etiología “Según evolución clínica para prevenir complicacio-
arrítmica. nes de la fase inflamatoria: a) Paciente con SDRA y
a. Plantear una estrategia de reducción de neumonía + SpO2< 93%: Metilprednisolona: 0,5 a
dosis para los que experimentan prolonga- 1mg/Kg cada 12 horas 3-6 días, b) Control de glice-
ción del intervalo QT con la terapia (QTc> mia, tratar de mantener el paciente euglicémico la
500 ms con QRS normal;> 530- mayor parte del tiempo posible, c) Precaución en
b. 550 ms si QRS> 120 ms; o aumento de pacientes: hipertensos, obesos y diabéticos”.
QTc> 30-60 ms después del inicio del tra-
tamiento). En la gran mayoría se contempla el uso de clo-
roquina como una opción. Es claro que será una de
• Monitoreo sugerido para uso clínico en las drogas más fáciles de adquirir.
pacientes hospitalizados
Es particularmente importante señalar según En la prevención farmacológica del COVID-19
Simpson,35 que el seguimiento del QTc en esta no se encontró pauta definida. Ha sido planteada en
situación clínica no es para identificar a los pacien- algunas investigaciones y pautas gubernamentales
tes que no son candidatos para la terapia, sino iden- que se resumen:
tificar a aquellos que tienen un mayor riesgo de 1. En India,41 se autorizó el uso preventivo
TdP para que se puedan implementar contramedi- en la población de alto riesgo. Estos han
das agresivas. Para ello se sugiere: sido definidos como trabajadores de salud
al cuidado de pacientes sospechosos o

PÁGINA 24 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 TRINA MARÍA NAVAS BLANCO

Tabla 4. Esquema terapéutico específico para tratamiento de paciente adulto con COVID-19

Lugar de
Clasificación clínica Tratamiento en adulto
atención
Paciente confirmado SIN
Fosfato de Cloroquina base 150 mgs (oral):
Insuficiencia Respiratoria Aislamiento en
∙ menos de 50 kg: 150 mgs cada 12 horas por 10 a 14 días
(IR) menor de 60 años y SIN el hogar
∙ más de 50 kg: 300 mg cada 12 horas por 10 a 14 días
comorbilidad

Hidroxicloroquina base 155 mgs (oral)(3) :

∙ 2 tabletas cada 12 horas por 10 a 14 días
Paciente confirmado SIN ó Fosfato de Cloroquina base 150 mgs (oral) : Hospitalizado en
(IR) menor de 60 años con ∙ menos de 50 kg: 150 mgs cada 12 horas por 10 a 14 días aislamiento sin
comorbilidades ∙ más de 50 kg: 300 mg cada 12 horas por 10 a 14 días ingreso a UTI
Nota: En pacientes con enfermedad cardiovascular y/o enfermedad renal, moni-
torear efectos adversos asociados a Cloroquina.

Hidroxicloroquina base 155 mgs (oral):

∙ 2 tabletas cada 12 horas por 10 a 14 días
Paciente confirmado SIN ó Fosfato de Cloroquina base 150 mgs (oral) (3): Hospitalizado en
(IR) mayores de 60 años ∙ menos de 50 kg: 150 mgs cada 12 horas por 10 a 14 días aislamiento sin
con o sin comorbilidad ∙ más de 50 kg: 300 mg cada 12 horas por 10 a 14 días ingreso a UTI
Nota: En pacientes con enfermedad cardiovascular y/o enfermedad renal, moni-
torear efectos adversos asociados a Cloroquina.

Fosfato de Cloroquina base 150 mgs (oral):

Hospitalizado en
Paciente confirmado CON ∙ menos de 50 kg: 150 mgs cada 12 horas por 10 a 14 días
aislamiento sin
IR Leve sin comorbilidades ∙ más de 50 kg: 300 mg cada 12 horas por 10 a 14 días
ingreso a UTI
∙ más de 50 kg: 300 mg cada 12 horas por 10 a 14 días

Lopinavir/Ritonavir 200/50 mgs (oral):

Paciente confirmado CON Hospitalizado en
∙ 2 cápsulas cada 12 horas por 10 a 14 días
IR Leve con comorbilidades aislamiento sin
Interferón Alfa 2b (subcutáneo):
(Tratamiento combinado) ingreso a UTI
∙ 100.000 a 200.000 UI x kg cada 48 horas por 10 a 14 días

Lopinavir/Ritonavir 200/50 mgrs (oral):

∙ 2 cápsulas cada 12 horas por 10 a 14 días
Paciente confirmado CON IR Interferón Alfa 2b (subcutáneo):
Moderada o Grave (Primera ∙ 200.000 a 400.000 UI x kg, cada 48 horas por 10 a 14 días.
Ingreso UTI
opción) (Tratamiento com- Fosfato de Cloroquina base 150 mgs (oral):
binado) ∙ menos de 50 kg: 150 mgs cada 12 horas por 10 a 14 días
∙ más de 50 kg: 300 mgs cada 12 horas por 10 a 14 días
Antibióticos para infecciones nosocomiales: según criterio médico

Ribavirina (oral):
∙ 800 mgs a 1.200 mgs cada 12 horas por 10 a 14 días
ó Remdesivir (endovenoso):
∙ Día 1: 200 mgs, dosis de carga
Paciente confirmado CON
∙ Día 2 a 10: 100 mgs, dosis diaria
IR Moderada o Grave
Interferón Alfa 2b (subcutáneo): Ingreso UTI
(Segunda opción)
∙ 200.000 a 400.000 UI x kg, cada 48 horas por 10 a 14 días.
(Tratamiento combinado)
Fosfato de Cloroquina base 150 mgs (oral)(4):
∙ menos de 50 kg: 150 mgs cada 12 horas por 10 a 14 días
∙ más de 50 kg: 300 mgs cada 12 horas por 10 a 14 días
Antibióticos para infecciones nosocomiales: según criterio médico

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 25

CLOROQUINA Y COVID-19

Tabla 5. Esquema terapéutico específico para tratamiento de niños con COVID-19

Lugar de
Clasificación clínica Tratamiento en niño
atención
Paciente confirmado
Aislamiento en
SIN Insuficiencia Sintomático
el hogar
Respiratoria (IR)

Paciente confirmado Hospitalizado en

SIN (IR) Sintomático aislamiento sin
con comorbilidades ingreso a UTI

Hidroxicloroquina base 155 mgs (oral):

Paciente confirmado ∙ menos de 25 kgs: 6,5 mgs x kg/día en 2 dosis por 10 a 14 días Hospitalizado en
CON IR Leve sin ∙ 25 a 50 kgs: 10 mgs x kg/día en 2 dosis por 10 a 14 días aislamiento sin
comorbilidades2 ó Fosfato de Cloroquina base 150 mgs (oral): ingreso a UTI
∙ 2,5-5 mgs x kg/día en 2 dosis por 10 a 14 días

Lopinavir/Ritonavir 80/20 mgrs (suspensión oral):

∙ 7-15 Kg:
Paciente confirmado o Día 1: 12 mgs x kg, dosis de carga
CON IR Leve con o Día 2 a 10: 12 mgs x kg/día en 2 dosis Hospitalizado en
comorbilidades ∙ 15-50 Kg: o Día 1: 10 mgs x kg, dosis de carga aislamiento sin
(Tratamiento o Día 2 a 10: 10 mgs por kg/día en 2 dosis ingreso a UTI
combinado) Interferón Alfa 2b (subcutáneo):
∙ 3,5-6 millones UI por m2sc(4) cada 48 horas por 10-14 días
Antibióticos para infecciones nosocomiales: según criterio médico

Lopinavir/Ritonavir 80/20 mgrs (suspensión oral):

∙ 7-15 Kg:
o Día 1: 12 mgs x kg, dosis de carga
o Día 2 a 10: 12 mgs x kg/día en 2 dosis
∙ 15-40 Kg:
Paciente confirmado o Día 1: 10 mgs x kg, dosis de carga
CON IR Moderada o o Día 2 a 10: 10 mgs por kg/día en 2 dosis
Grave (Primera opción) Interferón Alfa 2b (subcutáneo): Ingreso UTI
(Tratamiento ∙ 3,5-6 millones UI por m2sc(4) cada 48 horas por 10 a 14 días
combinado) Hidroxicloroquina base 155 mgs (oral)(3):
∙ menos de 25 kgs: 6,5 mgs x kg/día en 2 dosis por 10 a 14 días
∙ 25 a 50 kgs: 10 mgs x kg/día en 2 dosis de 10 a 14 días
ó Fosfato de Cloroquina base 150 mgs (oral):
∙ 2,5-5 mgs x kg/día en 2 dosis por 10 a 14 días
Antibióticos para infecciones nosocomiales: según criterio médico

Paciente confirmado
Ribavirina (oral):
CON IR Moderada o
∙ menos de 40 kg: 15 a 25 mgs x kg/día en dos dosis por 10 a 14 días
Grave (Segunda opción) Ingreso UTI
ó Remdesivir (endovenoso):
(Tratamiento
∙ menos 50 kg:
combinado)

confirmados con COVID – 19, personas todas las medidas de protección personal.
asintomáticas que están en casa con casos También plantean que debe monitorearse
confirmados. Aclaran además, que esta a todo el que la recibe y denunciar inme-
pauta no debe ser tomada con ligereza y diatamente a quien presente síntomas, los
no debe generar una sensación de falsa contactos de alto riesgo deben mantener-
seguridad, por lo que deben mantener se en cuarentena domiciliaria y solo debe

PÁGINA 26 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 TRINA MARÍA NAVAS BLANCO

ser administrada por indicación médica. Medicine, donde analizan los cuidados críticos
La presencia de síntomas diferentes a los para no llevar la enfermedad a casa.44 Un diario
clásicos de COVID 19, deben ser atendi- europeo generó una afirmación muy real que es:
dos inmediatamente para una adecuada “trabajar hasta enfermar”, pero a la luz de las dos
interpretación. Esta recomendación va preguntas, puede hacerse mucho daño si no hay
acompañada de un protocolo de toma de una respuesta adecuada.
control de toda persona a quien se le indi-
que lo que permitirá evaluar su eficiencia
y/o daño. Tabla 6. Profilaxis para personas sanas (sin
2. En Turquía,42 se plantea la dosis única comorbilidad) en contacto directo con
como medida preventiva. Para ello se pacientes confirmados con COVID-1940.
basan en que datos de la FDA demuestran Fosfato de Cloroquina base 150 mgs (oral):
que con dosis de 200 mg pueden obtenerse
niveles de la droga en pulmón y en el efec- ∙ 10 a 25 kg: 75 mgs dosis diaria por 10
to sinérgico entre la cloroquina y el remde- días Aislamiento
sivir recientemente descrito.43 Esta opción en el hogar
∙ 25 a 50 kg: 150 mgs dosis diaria por
podría ser útil en la prevención mientras se 10 días
optimiza la vacuna. ∙ más de 50 kg: 300 mgs dosis diaria
3. El gobierno venezolano propone dos tipos por 10 días
de pauta:
a. Personas sanas (sin comorbilidad) en con- Tabla 7. Conducta para personal de salud sano que
tacto directo con pacientes confirmados ha estado en contacto directo con pacientes
b. Personal de salud sano que ha estado en confirmados con COVID-19 y no utilizó la
contacto directo con pacientes confirma- debida protección
dos con COVID-19 y no utilizó la debida ∙ Usar la protección personal debida∙
protección. ∙ Tomar tratamiento profiláctico
∙ Al primer síntoma sospechoso de COVID-19,
Cabe señalar que dada la situación son proposi- realizar diagnóstico y aislamiento en hogar hasta
ciones empíricas y es cuestionable no incluir al tener el resultado de laboratorio
personal que tuvo equipos de prevención personal,
pues esas medidas no son 100% seguras, lo que es Las pautas en cuanto a profilaxis del MPPS
demostrado por la alta frecuencia en los países en son:40 Tablas 6 y 7.
donde se ha desarrollado la pandemia que ha llega-
do a un porcentaje importante enfermos en el per- Analizando la opción de profilaxis medicamen-
sonal de salud. Los primeros reportes de China tosa con cloroquina / Hidroxicloroquina, algunos
revelaron una frecuencia de 3,8% de infectados, datos son importantes, si la droga:
eso equivale a 1716 personas de un total de 44672, • Permanece en los tejidos, particularmente
específicamente en Wuhan los enfermos del perso- en el pulmón hasta más de 30 días.
nal de salud fueron 1080 de 1716 trabajadores, el • Posee efecto antiviral e inmunomodulador.
14.8% se clasificaron como severos o críticos (247 • Se conocen sus efectos colaterales y son
de 1668) con 5 muertes.44 factibles de monitorear.
• Existe evidencia de que puede ser eficien-
Además, hay varias preguntas sin respuesta en te en el tratamiento de COVID-19.
cuanto al personal de salud: ¿son portadores asin-
tomáticos?, ¿realizan sus funciones durante el ini- Es necesario pensar en su uso para optimizar la
cio de la enfermedad?, ¿son parte de la solución o prevención, particularmente en nuestro país. Debe
de la enfermedad?, esta última pregunta se plantea ser una decisión organizada, documentada, cum-
en un articulo de New England Journal of pliendo pautas claras y ejecutables. Esto podría

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 27

CLOROQUINA Y COVID-19

generar una data local del uso de esta opción tera- pero sobre todo, escribir sobre la experiencia que vivi-
péutica y realizar los ajustes según la realidad mos para no repetir un episodio similar en el futuro.
nacional.
Referencias
A pesar de que el tipo de investigación ideal para 1 OMS. COVID-19 and HIV Latest WHO updates and guidance
Update 3 April. Consultado en abril 2020
una droga es vs placebo, en las actuales circunstan- 2020file:///D:/Datos/tnavas/Downloads/COVID-
cias cumplir a cabalidad esta pauta podría condenar 19andHIV_MegDohertyR%20(1).pdf
a una muerte segura a personas que reciben placebo, 1. McCreary, Erin & Pogue, Jason. (2020). COVID-19 Treatment: A
Review of Early and Emerging Options. Open Forum Infectious
sobre todo del personal de salud cuya exposición es Diseases. 10.1093/ofid/ofaa105. Consultada marzo 2020 en
repetida y persistente, y vale la pena entonces plante- https://www.researchgate.net/publication/340112797_COVID-
19_Treatment_A_Review_of_Early_and_Emerging_Options/cita
arse estudios de menor rigor en el diseño para poder tion/download
cumplir con el principio ético de beneficencia y no 2. Colson P, Rolain JM, Lagier JC, Brouqui P, Raoult D.
maleficencia. Los datos que obtengan al inicio de Chloroquine and hydroxychloroquine as available weapons to
fight COVID-19 [published online ahead of print, 2020 Mar 4].
estas futuras investigaciones, permitirán diseñar pau- Int J Antimicrob Agents. 2020;105932. doi:10.1016/j.ijantimi-
tas mejores y más eficientes. cag.2020.105932
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shown apparent efficacy in treatment of COVID-19 associated
Los protocolos deben ser estrictos. En cuanto a pneumonia in clinical studies. Biosci Trends. 2020;14(1):72–73.
la retinopatía por cloroquina (de depósito)30,31, están doi:10.5582/bst.2020.01047
4. Cao B, Wang Y, Wen D, et al. A Trial of Lopinavir-Ritonavir in
documentados desde hace mucho tiempo,46 sería Adults Hospitalized with Severe Covid-19 [published online
ideal la evaluación de la retina antes de la prescrip- ahead of print, 2020 Mar 18]. N Engl J Med.
ción; sin embargo, existen limitaciones importan- 2020;NEJMoa2001282. doi:10.1056/NEJMoa2001282
5. Shankar-Hari M, Calfee CS. Lack of Clinical Benefit of
tes tales como: es operador dependiente, los médi- Interferon β-1a Among Patients With Severe Acute Respiratory
cos que atiendan a estos pacientes probablemente Distress Syndrome: Time to Overhaul Drug Trials in ARDS?
no cuenten con la experiencia suficiente para con- [published online ahead of print, 2020 Feb 17]. JAMA.
2020;10.1001/jama.2019.22524. doi:10.1001/jama.2019.22524
cluir la condición de la retina, el acercamiento al 6. Chen H, Zhang Z, Wang L, Huang Z, Gong F, Li F, et al. First
paciente aumenta el riesgo del médico de sufrir la Clinical Study Using HCV Protease Inhibitor Danoprevir to Treat
Naive and Experienced COVID-19 Patients doi:
enfermedad, sumado a que la administración sería https://doi.org/10.1101/2020.03.22.20034041, consultado en amrzo
de forma aguda, minimiza el depósito retiniano de 2020 en
la droga. En su defecto debe implementarse un https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.22.20034041v1
7. Agostini ML, Andres EL, Sims AC, et al. Coronavirus
interrogatorio ajustado con la historia oftalmológi- Susceptibility to the Antiviral Remdesivir (GS-5734) Is Mediated
ca del paciente para considerar la pertinencia de la by the Viral Polymerase and the Proofreading Exoribonuclease.
prescripción y un seguimiento de la condición en mBio. 2018;9(2):e00221-18. Published 2018 Mar 6.
doi:10.1128/mBio.00221-18
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2020; NEJMe2005477. doi:10.1056/NEJMe2005477
La lectura crítica de todo documento es muy 9. Haagmans BL, Osterhaus AD. Coronaviruses and their therapy.
necesaria debido a que hay muchas informaciones Antiviral Res. 2006;71(2-3):397–403. doi:10.1016/j.antivi-
por los medios sociales y los trabajos liberados sin ral.2006.05.019
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la revisión suficiente por las revistas arbitradas que cacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and inter-
no garantizan la calidad de la investigación. Hay feron beta against MERS-CoV. Nat Commun. 2020;11(1):222.
que hacer uso de la metodología de lectura crítica Published 2020 Jan 10. doi:10.1038/s41467-019-13940-6
11. Kindler E, Thiel V, Weber F. Interaction of SARS and MERS
de la literatura médica, de la consulta con expertos Coronaviruses with the Antiviral Interferon Response. Adv Virus
y sobre todo del sentido común.7 Res. 2016;96:219–243. doi:10.1016/bs.aivir.2016.08.006
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transport of samples associated with the novel coronavirus 2019
En conclusión, la información existente sobre esta (2019-nCoV)1. file:///D:/Datos/tnavas/Downloads/ncov-bioseguri-
enfermedad en el momento de la elaboración de este dad-en.pdf
13. PAHO. Requerimientos para uso de equipos de protección personal
artículo está en evolución. Los médicos deben mante- (EPP) para el nuevo coronavirus (2019-nCoV) en establecimientos
nerse atentos, y usar los medios de seguridad ideales, de salud (recomendaciones interinas, 2/6/2020) file:///D:/Datos/tna-
proponer nuevas estrategias ejecutables y seguras, vas/Downloads/requirements-%20PPE-coronavirus-2020-02-07-
spa.pdf

PÁGINA 28 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 TRINA MARÍA NAVAS BLANCO

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MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 29

GALERÍA DE IMÁGENES CLÍNICAS Med Interna (Caracas) 2020; 36 (1): 30

Presentación de dos Pacientes

con Enfermedad COVID-19

Carlos Fernández Rodríguez, María Evelyn Monsalve*

Recibido: 02/04/2020 Aceptado: 19/04/2020

Paciente Nº 1. Paciente Nº 2.
Enfermedad COVID-19 con insuficiencia Enfermedad COVID-19 con compromiso
respiratoria en paciente de 53 años pulmonar, en médico de 58 años.

Paciente masculino de 53 años, natural de Paciente de 58 años, venezolana, médico internis-

China y residente en Barcelona España; niega via- ta, vive y trabaja en Murcia, España, sin patologías
jes recientes, TBCP 5 años antes, tratada. Consultó previas. Desde el 10 a 11/3, disgeusia, anosmia, aste-
por fiebre de 7 días de evolución, tos seca y disnea nia, rinorrea y tos seca. Consultó y fue hospitalizada
progresiva. Al ingreso a emergencia estaba en el 16/3 durante 24 horas por persistencia de sínto-
malas condiciones, disneico, en insuficiencia respi- mas; PCR positiva para COVID-19, PsatO2 >95%
ratoria e hipotensión sostenida; Dímero 10.0000 sin deterioro de la misma, durante la hospitalizacion
ng/ml, Ferritina 11.290 ng/ml, LDH 700 UI/l; por lo cual es egresada con tratamiento a base de
Procalcitonina 6,62 ng/dl. Las imágenes muestran Hidroxicloroquina y Lopinavir/Ritonavir (Kaletra).
las Rx de tórax del paciente (Figuras 1 y 2); la pri- Tres pruebas PCR-TR positivas para COVID-19;
mera de ellas 48 horas antes de su ingreso, realiza- actualmente IGg positivas en desarrollo.
da en el ambulatorio cercano a su residencia y la
segunda en urgencias del hospital. Ingresó a la uni-
dad de cuidados intensivos con diagnóstico SARS
e insuficiencia respiratoria aguda; la PCR-TR en
frotis nasal y faríngeo fueron positivos para
COVID-19; falleció 48 horas después del ingreso.

* Médico Internista, MSVMI, Adjunto Medicina Interna, Urgencias,

Hospital Espirit Sant, Barcelona España. E mail:

** Médico Internista, MSVMI. Email: [email protected]. Datos

aportados por la paciente a la autora.

PÁGINA 30 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

MEDICINA INTERNA, EDUCACIÓN Med Interna (Caracas) 2020; 36 (1): 31 - 34

MÉDICA Y COMUNIDAD

COVID-19
Una pandemia de desinformación

Santiago Bacci*

Recibido: 13/04/2020 Aceptado: 20/04/2020

Cuando describimos los tópicos de una nueva a un sinfín de desinformación y exceso de material
enfermedad infecciosa, los médicos comenzamos en los medios. En momentos de crisis, la comuni-
por los aspectos de ciencias básicas, entre ellas la cación efectiva es la herramienta más valiosa que
fisiopatología. Seguimos con las manifestaciones tenemos para salvar vidas y establecer confianza.
clínicas y los métodos por medio de los cuales Hay que poner un alto a compartir información si
podemos hacer un diagnóstico certero y por último, no se está seguro de que proviene de una fuente de
cuáles son los recursos terapéuticos o de tratamien- información confiable.
to con que contamos. Para la fecha, ya hemos teni-
do unas semanas de intensa exposición y una empi- Una pregunta frecuente es: ¿Teníamos alguna
nada curva de aprendizaje de todo lo relacionado idea de la posibilidad de esta pandemia?.
con el nuevo coronavirus, además de un enorme
proceso de acción y reacción de información La comunidad científica; epidemiólogos y
médica, expuesta por múltiples especialistas, en el expertos en salud pública, han estado debatiendo
esfuerzo de llevarle a la población una cantidad desde el siglo pasado, cuando sucedió la pandemia
extraordinaria de información en muy corto tiem- de la gripe (mal llamada española), por el virus de
po, incluso llevando al límite de saturación los con- la influenza de 1918-19 el inminente peligro de la
tenidos de COVID-19 para los usuarios de la red ocurrencia de una nueva PANDEMIA. Hemos
de la internet. Mientras este contenido aumenta a tenido varias alertas en el camino, entre ellas la
un ritmo exponencial en la red, crece también, gripe aviaria en el año de 1997, la cual se desarro-
nuestra incapacidad para absorber más datos. lló en Asia y la epidemia de gripe H1N109 o gripe
Como muchos de nuestros lectores se habrán dado porcina originada en México en los años 2009-
cuenta, hace ya un tiempo que el umbral de expo- 2010. Los internistas e infectólogos nos informa-
sición y asimilación de todo lo relacionado con mos y preparamos durante estas alertas, anticipa-
esta pandemia del coronavirus ha sobrepasado la mos y realizamos charlas de educación para des-
competencia del lector común. pués comprobar que la amenaza no llegó a tener
una magnitud importante; sin embargo teníamos
Quiero concentrar este análisis en ésta última claro que era casi inevitable La llegada de una pró-
parte del acto médico como es el tratamiento y más xima pandemia; “Sabemos que vendrá, lo que no
específicamente en como la información mediática sabemos es cuando” era la frase más repetida por
de esta nueva enfermedad infecciosa ha dado paso los epidemiólogos expertos en salud pública La
epidemiología ambiciosa de servir a la humanidad,
es a veces relegada y no considerada un área atrac-
*Internista-Infectólogo. Hospital Centro Médico de Caracas. Venezuela. tiva o “sexy” de especialización médica.
E.mail: @santiagobacci [email protected]

Dicho lo anterior, uno puede imaginarse, que

previo a esta situación que vivimos, deberían existir

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020 PÁGINA 31

COVID-19. UNA PANDEMIA DE DESINFORMACIÓN

instituciones y profesionales epidemiólogos que objetivo primordial de la MBE es que la actividad

abordaran el tema sobre cómo prepararse y antici- médica cotidiana se fundamente en datos científi-
parse para una pandemia. cos y no en suposiciones o creencias.

Suceden aproximadamente 200 eventos epidé- Este proceso tedioso y arduo de investigación, ha
micos en el mundo cada año. Los expertos habían tenido que acelerarse y entrar en una especie de “vía
alertado que es “solo cuestión de tiempo” para que rápida” de publicación o fast-track en inglés. La
una de esas epidemias se vuelva global; la epide- mortalidad de esta afección aunque relativamente
mia que aquí se consideraba seria el número 201, baja, representa un número muy alto de casos si hay
con múltiples y graves consecuencias. Existiría una gran cantidad de personas afectadas, lo cual des-
una plena justificación de un simulacro por la bordaría al sistema de salud mejor preparado.
expectativa de una pandemia global como antes
comentábamos. En esta realidad, vemos ensayos que salen en
forma de “preprints” antes de ser publicados y apare-
Entonces podemos apreciar, que en el mundo de cen en línea para ser vistos por cualquier mortal que
la epidemiología, de las enfermedades infecciosas y tenga acceso en línea a la red de internet. Algunas
de los diferentes organismos internacionales de recomendaciones están basadas en experiencias in
salud ya se planteaba, aunque con fecha incierta, la vitro, sin un buen diseño y con baja potencia estadís-
inminente posibilidad de una nueva pandemia pro- tica. Revisamos casi a diario publicaciones en presti-
bablemente de origen viral. La epidemia del virus giosas revistas científicas sin un adecuado análisis
COVID-19 ha tomado al mundo por sorpresa y se ha por parte de su comité editorial. Estos artículos en
diseminado sin respetar geografías ni fronteras en “journals” muy respetados por la comunidad cientí-
una forma sorprendentemente rápida y con efectos fica, pueden marcar tendencias y recomendaciones
demoledores en todas las áreas de la vida humana. terapéuticas que luego son contradichas por otros o
por los mismos autores, creando más confusión de la
Es precisamente este aspecto de celeridad y que ya existe; una especie de tormenta perfecta
carácter novedoso de lo que estamos viviendo, un comunicacional durante la pandemia.
caldo de cultivo para la aparición de esta tríada de
conceptos que queremos ayudar a combatir: desin- Ante esta situación, por el carácter de urgencia y
formación, infodemia y empirismo. mortalidad potencial de la epidemia, los médicos ten-
demos a actuar incluso cuando no sea necesario, en
Aspectos acerca de cómo tratar el oportunidades a sabiendas que el efecto adverso más
Coronavirus. Primun non nocere grave puede ser el resultado de una intervención
La práctica de la medicina moderna es una mez- innecesaria o lo que los médicos llamamos “dema-
cla de ciencia y práctica. La experiencia clínica y el siada medicina”. El especialista tiene que decidir su
sentido común individual del médico son impor- arsenal terapéutico, con una cantidad inusualmente
tantes, pero hace falta algo más. El modo tan verti- alta de información no comprobada y en un tiempo
ginoso del desarrollo de esta pandemia no ha dado muy corto. El médico práctico, con años de experien-
tiempo a encontrar las respuestas más adecuadas y cia, sabe que a veces, menos es mejor o menos es
aquellas recomendaciones de “MEDICINA más y debe sopesar bien la balanza riesgo-beneficio,
BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE), también con la finalidad de NO hacer daño al paciente, debi-
llamada medicina basada en hechos. Esta aproxi- do a efectos indeseables de las drogas utilizadas.
mación, hace hincapié en el uso de pruebas cientí-
ficas provenientes de investigación correctamente Es aquí cuando nos viene a nuestra mente,
concebida y correctamente llevada a cabo. aquella frase en latín atribuida al médico griego
Son los llamados ensayos clínicos controlados Hipócrates, que nos repitieron hasta el cansancio
aleatorios, con un buen poder estadístico (ej. nuestros maestros en materias clínicas: “Primum
número de pacientes) y con revisión de pares. El non nocere”, “Lo primero es no hacer daño”.

PÁGINA 32 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 SANTIAGO BACCI

La desinformación acerca de la pandemia de ha dado un paso adelante en la lucha contra las noti-
Coronavirus o COVID-19, ha sido denominada por cias falsas acerca de COVID-19: los usuarios que
la Organización Mundial de la Salud como una cliqueen en informaciones falsas juzgadas “peligro-
“infodemia”. Este ente rector de la salud mundial, sas”, las comenten o compartan recibirán un mensa-
ha organizado una plataforma para la lucha en con- je en su hilo de actualidad, que les invitara a visitar
tra esta situación: “No estamos luchando solo con- fuentes seguras como la OMS.
tra una epidemia, estamos luchando a la vez contra
una Infomedia”. Es muy importante que los medios y canales de
comunicación tradicionales cumplan su papel fun-
Desde épocas remotas como en la Edad Media, damental; ofrecer información basada en evidencia
sabemos por los libros de historia que todo brote o al público en general, la que esperamos sea recogi-
epidemia viene acompañado por una especia de da y colocada en los diferentes medios sociales. Es
Tsunami de la información, y esta gran ola tam- injustificable observar a algunas autoridades y
bién trae una cantidad no despreciable de desinfor- hasta jefes de estado emitir opiniones confusas
mación y rumores. Durante una epidemia de cóle- sobre temas médicos.
ra en Europa durante el siglo 19, se registró la
matanza de frailes de 1834 en la ciudad de Madrid, Métodos periodísticos para paliar la desin-
producto una campaña de noticias falsas, “bulos” formación y el empirismo en la pandemia de
o “hoax” en inglés, que incriminaba a la iglesia COVID-19.
católica en el envenenamiento de las aguas. Una de las formas de enfrentar a la “infodemia”,
es el método de “comprobación de hechos” o “fact-
La diferencia con epidemias anteriores, es que checking” en inglés, definida como el acto de veri-
este fenómeno está claramente amplificado por la ficar la información de los hechos en las fuentes
presencia moderna de “redes sociales” como twit- confiables, para determinar la veracidad y correc-
ter, WhatsApp, Instagram, Facebook, Tiktok y bus- ción de las declaraciones de hechos en el texto. Las
cadores como Google; en estos tiempos de la supe- organizaciones de verificación de hechos comenza-
rautopista de la información -o desinformación- en ron a crecer más a partir de la década del 2010,
la que todo llega más rápido y más lejos que en desde países anglosajones. En la actual pandemia
cualquier otra época histórica. La epidemia de la de COVID-19, estas organizaciones “chequeado-
desinformación esta propagada por agentes infec- ras” se han unido en Latinoamérica para compartir
ciosos que no están hechos de materia sino de bits, la información que se produce en cada uno de estos
que no se transmiten mediante fluidos corporales o países. En nuestro país, el sitio web Efecto Cocuyo
vías similares, sino a través de las redes sociales. ha desarrollado un verificador llamado “Cocuyo
Chequea”. La desinformación que circula en
Es evidente que todos -médicos y comunicadores muchos casos es la misma en los distintos países,
sociales- tenemos que unir esfuerzos para tratar en la por lo que poder contar con el trabajo de otros, con-
medida de lo posible, tener una población bien infor- tribuye a desmentir más rápidamente las falsedades
mada y que actue de una forma apropiada. Es un y evitar su propagación. Las mismas informaciones
deber social en estos momentos, que expertos en la falsas aparecen en Asia, Europa, Estados Unidos y
materia tengan presencia en las redes. Existen América Latina a pocas horas de diferencia.
medios que a veces son poco rigurosos con la veraci- Algunos sondeos, sorprendentemente, reportan que
dad de un contenido, porque priorizan la primicia. 7 de cada 10 latinoamericanos no es capaz de dis-
tinguir entre noticias falsas y verdaderas.
Un ejemplo de contribución de las grandes com-
pañías en la red ha sido la creación de una alerta Como ejemplo de publicaciones en medios
COVID-19 en el buscador Google. De esta manera sociales, recetas milagrosas, tratamientos “empíri-
el usuario puede acceder directamente a una infor- cos”, no probados por el método científico; pode-
mación médica adecuada. El medio social Facebook mos nombrar muchos a lo largo de estos pocos

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 33

COVD-19. UNA PANDEMIA DE DESINFORMACIÓN

meses de pandemia. Quisiera mencionar dos ejem- Paradójicamente, el tratar de corregir la desinfor-
plos muy llamativos, publicados en medios latino- mación presenta un serio desafío para los médicos y
americanos por ser bastante representativos en funcionarios de salud pública, que trabajan para per-
relación al problema por el que queremos llamar la suadir a la alarmada opinión pública y mantener la
atención. calma. Me llamó la atención leer una conjetura preo-
cupante de la pluma de un científico informático:
En una página peruana de un químico farma- “Muchas personas están preparadas para dar crédito a
ceuta llamada “Salud para todos”, se publicó un las mentiras que vemos o escuchamos”. En ocasiones,
video, en el que se afirma que las gárgaras de sal el esfuerzo por corregir la información errónea, impli-
podrían “vencer al coronavirus”. El farmaceuta ca repetir la mentira. Esa repetición parece establecer-
insistía que “En 7 días el Perú puede vencer el se en la memoria con más firmeza que la verdad, lo
coronavirus, sin gastar un centavo”. La versión cual hace recordarla mejor y creerla más. Los psicó-
publicitada en la página llegó a tener más de 1,3 logos llaman a esto el “efecto de verdad ilusoria”.
millones de reproducciones, ¡y ha sido compartida
más de 70 mil veces! El medio de verificación Si verdaderamente queremos estar al día, con la
“CHEQUEADO” realizó consultas a varios espe- mejor información para protegernos y proteger a nues-
cialistas quienes opinaron que la sal no modifica el tras familias, comunidad y lugares de empleo de esta
pH y el cambio de pH no curaría o prevendría el terrible pandemia; entre las fuentes que debe consultar
coronavirus. La recomendación final fue la de NO y compartir diariamente, están las páginas en línea de
hacer uso de remedios caseros para prevenir o tra- sociedades científicas médicas en Venezuela y entre
tar el coronavirus. las internacionales; la Organización Mundial de la
Salud, la Organización Panamericana de la Salud, los
Un segundo ejemplo lo pudimos leer publicado Centros de Control de Enfermedades y escuelas de
en medios de Venezuela como un “remedio que salud pública de los diferentes países. A las noticias
proviene de nuestros ancestros”, ideado por un fundamentadas en estas y otras fuentes confiables sí
nanotecnólogo y compuesto a base de malojillo, les podría dar “compartir” y “me gusta” en sus redes.
jengibre, sauco, pimienta negra, limones amarillos No compartir contenidos en las redes sin haber com-
y miel. La información reseñada en la prensa ase- probados la veracidad y calidad de los mismos.
guraba que el nuevo coronavirus es “un parásito
intracelular procedente de una cepa del VIH- Para terminar, quiero comentar un aspecto, en el
SIDA,gen de la leucemia, segmentos de la que médicos y comunicadores debemos estar compro-
Drosophila”, entre otros. Estas aseveraciones fue- metidos en esta coyuntura. Muchas personas, como es
ron desmentidas por la Asociación de de esperar, sienten un miedo irrazonable y una justifi-
Investigadores de Investigaciones Científicas del cada incertidumbre ante esta nueva pandemia. Como
país. si fuera una película de terror en la pantalla del televi-
sor o en el móvil. Dentro de la gravedad de la pande-
La radicalización de la cuarentena en un país mia, es casi una obligación para los médicos, introdu-
parece una mejor estrategia que recomendar reme- cir perspectivas positivas, evitar tono apocalíptico, for-
dios caseros, que en algunos casos tienen su pues- talecer la solidaridad y dar ánimo a nuestros pacientes,
to bien ganado en la cultura popular, pero en este a veces con un simple “esto también pasará”.
caso carecen de comprobación científica para el
tratamiento del virus responsable de esta pande-
mia. En el presente, en ausencia de una cura, nues-
tra mayor línea de defensa dependerá de reducir el
contagio a través de nuestra responsabilidad social
e individual.

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TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Med Interna (Caracas) 2020; 36 (1): 35 - 45

Proteína C Reactiva como Indicador de Engrosamiento de Íntima

Media Carotídea en Obesos

José G. Montero Mentado, Rafael J. Montero Mentado, Freddy D. Salazar Pérez,

Ivanna C.Golfetto Miskiewicz, Eudoro R. Montero Fuenmayor, Isbelia Mentado Pérez
Recibido: 22/02/2020 Aceptado: 01/03/2020

Resumen lipémicos. Conclusión: La PCRus ≥1mg/dl en

Antecedentes: La obesidad constituye un esta- pacientes obesos, se correlacionó con un mayor
do subclínico de inflamación, que promueve com- peso, el IMC y la circunferencia abdominal, así
plicaciones cardiovasculares. Objetivo: Establecer como aumento del GIMC y presencia de placas de
la relación entre la concentración de proteína C ateroma. En pacientes obesos normolipémicos, se
reactiva ultrasensible (PCRus) y el engrosamiento encontró correlación moderada entre el grosor de
de la íntima media carotídea en obesos. Método: íntima media carotídea, con la PCRus y circunfe-
estudio transversal, descriptivo y comparativo. Se rencia abdominal.
determinaron variables antropométricas, paráme-
tros bioquímicos, concentración de PCRus, y gro- Palabras Clave: arterioesclerosis; obesidad;
sor de íntima media carotídea (GIMC) en obesos proteínas de fase aguda.
normolipémicos y dislipidémicos. Resultados: se
evaluaron 45 pacientes obesos normolipémicos y Reactive c-protein as an indicator of Carotid
dislipidémicos, con una edad media de 36±9,23 media-intima Thickness in Normolipemic
años y 38,33±8,30 años respectivamente, sin dife- Obese patients
rencias significativas en peso, talla, circunferencia José G. Montero Mentado, Rafael J. Montero
abdominal y presión arterial. La PCRus se encon- Mentado, Freddy D. Salazar Pérez, Ivanna C.Golfetto
tró en 0,967±0,73mg/dl en el grupo normolipémi- Miskiewicz, Eudoro R. Montero Fuenmayor, Isbelia
co, y 1,328±0,75mg/dl, en el grupo dislipidémico, Mentado Pérez.
con significancia estadística (p=0,022) y una
media de grosor de íntima media de 0,87±0,23mm Abstract
y 0,95±0,20mm. Los pacientes con valores de Background: Obesity is a condition of subclini-
PCRus ≥1mg/dl, presentaron un mayor peso, índi- cal inflammation, which promotes cardiovascular
ce de masa corporal (IMC) y circunferencia abdo- complications. Objective: To establish the rela-
minal. Se encontró una correlación de 0,361 entre tionship between the concentration of high sensiti-
el GIMC y PCRus, y en el grupo normolipémico, ve C reactive protein (CPRhs) and carotid media-
una correlación de 0,423 (p=0,004). Igualmente, intima thickness in obese normolipidemic patients.
se encontró una correlación de 0,336 entre el Methods: cross-sectional, descriptive and compa-
GIMC y la circunferencia abdominal en los normo- rative study. Anthropometric variables, biochemi-
cal parameters, CPRhs concentration, and carotid
media-intima thickness (IMT) were determined in
normolypemic and dyslipidemic obese patients.
* Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo, Caracas, Venezuela Results: 45 normolipidemic and dyslipidemic
E.mail: José Gregorio Montero [email protected]
patients were evaluated, with an average age of
36±9,23 years and 38,33±8,30 years respectively,
without significant differences in weight, height,

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020 PÁGINA 35

PROTEÍNA C REACTIVA COMO INDICADOR DE ENGROSAMIENTO
DE ÍNTIMA MEDIA CAROTÍDEA EN OBESOS
abdominal circumference and blood pressure. The das a la obesidad, como la aterosclerosis.1,2-5-27
CPRhs was found in 0,967±0,73mg/dl in the normo-
lipidemic group, and 1,328±0,75mg/dl in the dysli- Es así que considerando, que los pacientes obe-
pidemic group, with statistical significance sos se encuentran en un estado de inflamación cró-
(p=0.022) and an average IMT of 0,87±0,23mm and nica de bajo grado permanente, se buscó en la pre-
0,95±0,20mm respectively. Patients with CPRhs sente investigación, establecer la relación entre la
≥1mg/dl values had higher weight, body mass index concentración de proteína C reactiva ultrasensible
(BMI) and abdominal circumference. A correlation (PCRus) y engrosamiento de íntima media carotí-
of 0,361 was found between the IMT and CPRhs, dea en pacientes obesos.
and in the normolipidemic group, a correlation of
0,423 (p=0.004). The correlation of 0,336 was Métodos
found between IMT and abdominal circumference in Estudio descriptivo, comparativo, correlacio-
normolipidemic patients. Conclusion: CPRhs nal, de corte transversal, que incluyó a los pacien-
≥1mg/dl in obese patients, was correlated with tes obesos que acudieron a consulta en el servicio
increased weight, BMI and abdominal circumferen- de Medicina Interna, Hospital Militar Universitario
ce, as well as increased IMT and presence of athe- Dr. Carlos Arvelo, Caracas, Venezuela, con selec-
rosclerosis plaques. In obese normolipidemic ción de muestra no probabilística intencional, con
patients, a moderate correlation was found between muestreo aleatorio estratificado. Se calculó inclu-
carotid media-intima thickness with IMT and abdo- yendo datos del EVESCAM,4 que consideró para la
minal circumference, may suggest the use of these Región Capital, una población de 3.163.796, pre-
markers in primary atherosclerotic disease preven- valencia de obesidad del 30 %, nivel de confianza
tion in obese patients. del 90 %, con margen de error del 9%, para una
muestra de 84 pacientes. Se tomaron para el análi-
Keywords: arteriosclerosis; obesity; acute sis 90 pacientes obesos que acudieron a consulta en
phase proteins. el Servicio de Medicina Interna, Hospital Militar
Universitario Dr. Carlos Arvelo, Caracas,
Introducción Venezuela, en el período comprendido entre octu-
La obesidad constituye un problema de salud bre de 2018 a junio de 2019 y cumplieron con
pública que afecta a todas las edades, sexos y estra- todas las fases del protocolo de investigación.
tos socioeconómicos, encontrándose presente en
un 30 % de la población mayor de 20 años de edad Los criterios de inclusión fueron: edad 18 a 50
de la región capital venezolana. Según datos apor- años, IMC ≥30 Kg/m2, residenciados en área
tados por el Estudio Venezolano de Salud Metropolitana de Caracas. Se excluyeron las emba-
Cardiometabólica (EVESCAM).1-4 razadas, los portadores de enfermedad reumática o
autoinmune, transplantados o inmunosuprimidos,
En la obesidad se observa un aumento de tejido con evidencia clínica de proceso infeccioso agudo,
adiposo que se traduce en un aumento del índice de antecedente de enfermedad coronaria. o neoplási-
masa corporal (IMC). Se ha descrito que el tejido ca, tratamiento crónico con esteroides, antecedente
adiposo presenta una elevada producción y secre- de enfermedad cerebrovascular, tratamiento con
ción de una variedad de moléculas proinflamatorias hipolipemiantes orales o antiinflamatorios no este-
como el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), inter- roideos, o presentar diagnóstico de hipertensión
leuquina-6 (IL-6), interleuquina-8 (IL-8) y la prote- arterial, diabetes mellitus o patología tiroidea. Se
ína C reactiva (PCR), que pueden tener efectos loca- tomaron en cuenta para la investigación, paráme-
les en la fisiología de la célula adiposa y también tros de antecedentes personales, antropométricos, y
efectos sistémicos en otros órganos, lo que sugiere exámenes de laboratorio, de la muestra estudiada.
que los obesos pueden presentar un estado inflama- Los pacientes fueron clasificados según criterios
torio subclínico o de bajo grado, que participa en la de dislipidemia de la Sociedad Americana de
patogénesis de muchas de las enfermedades asocia- Endocrinología Clínica y el Colegio Americano

PÁGINA 36 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 JOSÉ G. MONTERO Y COL.

de Endocrinología (AACE/ACE)4. Una vez divi- Figura 1. Selección de los pacientes en estudio
didos ambos grupos, se seleccionaron de forma
aleatoria e intencional 45 pacientes de cada
grupo, a los cuales se les realizaron las medicio-
nes de PCRus y de las variables por ultrasonido,
para un total de 90 pacientes. Se determinó el gro-
sor de la íntima media carotídea (modo B), el
porcentaje de estenosis carotídea según la reduc-
ción del diámetro y la velocidad sistólica máxima
(VSM) mediante ecosonografía doppler de arteria
carotída bilateral, con equipo de ecosonografía
con uso de traductor lineal multifrecuencia de
7,5-10 MHz. La información fue analizada reali-
zando tablas en el programa Microsoft Office
Excel® 2014 y realizando el análisis de las varia-
bles en el programa SPSS24®. Se realizaron
correlaciones, utilizando la prueba de correlacio-
nes de Pearson, con su categorización según su
coeficiente en: 0-0,25 bajo o escasa, 0,26-0,50 micos en la muestra estudiada, en el grupo dislipi-
leve a moderada, 0,51-0,75 moderada a alta, 0,76- démico se encontraron mayores valores de glice-
1 buena a excelente. Los valores de P de dos colas mia, ácido úrico, colesterol, HDL colesterol, LDL
≤0,05 fueron considerados significativos. colesterol, VLDL colesterol y triglicéridos, con
respecto al grupo normolipémico, con diferencia
Resultados estadísticamente significativa (p=<0,05). Destaca,
Se evaluaron 375 pacientes obesos, definidos que el grupo dislipidémico, aparte de cumplir con
como aquellos que presentaron un índice de masa alguno de los criterios de dislipidemia, presentó
corporal ≥30 kg/m2; de estos, 255 pacientes fueron una media de glicemia en ayunas de 92,98 ±
excluidos por presentar al menos un criterio de 11,3mg/dl, a diferencia del grupo normolipémico,
exclusión, mientras que 30 pacientes fueron exclui- con un valor de 85,27 ± 11,77mg/dl, con signifi-
dos, por no poder cumplir todas las fases de la cancia estadística (p=0,002). De igual forma, el
investigación. De los 90 pacientes restantes, se valor promedio de ácido úrico sérico fue mayor en
conformaron dos subgrupos, uno de pacientes nor- el grupo dislipidémico (4,22 ± 0,91mg/dl), con res-
molipémicos, y uno de pacientes dislipidémicos, pecto al grupo normolipémico (3,67 ± 0,94mg/dl)
compuesto por 45 pacientes cada uno. Figura 1. p=0,009. Tabla 1.
En cuando a la evaluación de características En cuanto a los valores séricos de PCRus, ésta
generales de la población en cada uno de los gru- se encontró positiva para el valor de referencia
pos, edad media fue 36 ± 9,23 años para el grupo (>0,5mg/dl) en ambos grupos, encontrándose
normolipémico, y de 38,33 ± 8,30 años, para el medias de 0,967 ± 0,73mg/dl en el grupo normoli-
grupo dislipidémico, sin diferencia estadísticamen- pémico, y mayores concentraciones en el grupo
te significativa (p=0,863). No se encontraron dife- dislipidémico, con un valor promedio de 1,328 ±
rencias estadísticamente significativas en la eva- 0,75mg/dl (p=0,022).
luación del peso, talla, circunferencia abdominal,
frecuencia cardíaca, presión arterial sistólica y Con respecto a los parámetros obtenidos con la
diastólica, por lo que se consideró a los grupos realización del ultrasonido Doppler carotídeo, se
como homogéneos. Tabla 1. evaluó la arteria carótida a nivel cervical, de ambos
lados del cuello encontrando una media de grosor
Al evaluar los resultados de parámetros bioquí- de íntima media en pacientes normolipémicos de

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PROTEÍNA C REACTIVA COMO INDICADOR DE ENGROSAMIENTO
DE ÍNTIMA MEDIA CAROTÍDEA EN OBESOS
0,87 ± 0,23mm del lado derecho y 0,87 ± 0,21mm ferir riesgo cardiovascular, según lo reportado en la
del lado izquierdo, mientras que en los pacientes literatura en 1mg/dl, 10 se dividió a la muestra total
dislipidémicos, dicho valor fue de 0,95 ± 0,20mm (n=90 pacientes), sin considerar los valores de los
y 0,94 ± 0,17mm respectivamente, sin diferencias otros parámetros bioquímicos (ver Tabla 2), obte-
estadísticas entre ambos grupos (p=0,113 y 0,099). niéndose 47 pacientes con PCRus <1mg/dl, y 43
No se encontraron diferencias estadísticas signifi- pacientes con PCRus ≥1mg/dl. Se encontró que
cativas entre ambos grupos al considerar otros aquellos pacientes con valores de PCRus ≥1mg/dl,
parámetros como el índice de rigidez arterial y presentaron un mayor peso, índice de masa corporal
velocidad sistólica máxima. Tabla 1. y circunferencia abdominal, con diferencias estadís-
Considerando el valor límite de PCRus para con- ticamente significativas con respecto al grupo con

Tabla 1. Características generales de los pacientes

Variable Pacientes Normolipémicos* Pacientes Dislipidémicos* p
Edad (años) 36 ± 9,23 38,33 ± 8,30 0,863
Sexo 0,384
Femenino - n (%) 30 (66,7) 26 (57,8)
Masculino - n (%) 15 (33,3) 19 (42,2)
Presión Arterial Sistólica (mmHg) 129,76 ± 12,97 125,02 ± 13,9 0,99
Presión Arterial Diastólica (mmHg) 80,47 ± 9,78 80,31 ± 8,67 0,937
Frecuencia cardíaca (lpm) 78,89 ± 10 76,82 ± 9 0,308
Peso (kg) 102,04 ± 18,45 102,73 ± 13,38 0,84
Talla (m) 1,67 ± 0,1 1,68 ± 0,08 0,431
Índice de masa corporal (kg/m²) 36,53 ± 5,21 36,22 ± 4,3 0,763
Circunferencia abdominal (cm) 110,49 ± 12,79 109,67 ± 10,49 0,74
Glicemia (mg/dl) 85,27 ± 11,77 92,98 ± 11,3 0,002
HDL colesterol (mg/dl) 47,58 ± 10,57 41,27 ± 7,8 0,002
LDL colesterol (mg/dl) 90,19 ± 28,65 134,31 ± 33,15 0
PCR ultrasensible (mg/dl) 0,967 ± 0,73 1,328 ± 0,75 0,022
Colesterol total (mg/dl) 149,34 ± 29,23 212,81 ± 41,33 0
VLDL colesterol (mg/dl) 17,19 ± 6,65 39,45 ± 12,8 0
Triglicéridos (mg/dl) 86,47 ± 32,94 200,09 ± 61,84 0
Ácido Úrico (mg/dl) 3,67 ± 0,94 4,22 ± 0,91 0,009
Grosor íntima media derecha (mm) 0,87 ± 0,23 0,95 ± 0,20 0,113
Velocidad sistólica máxima derecha 72,41 ± 21,61 76,47 ± 19,75 0,355
Porcentaje de estenosis carotídea derecha 0,71 ± 3,19 5,77 ± 10,49 0,003
Índice de rigidez arterial derecho 0,787 ± 0,18 0,81 ± 0,135 0,455
Grosor íntima media izquierda (mm) 0,87 ± 0,21 0,94 ± 0,17 0,099
Velocidad sistólica máxima izquierda 67,96 ± 19,67 73,33 ± 20,38 0,209
Porcentaje de estenosis carotídea izquierda 1,78 ± 6,29 3,39 ± 7,82 0,283
Índice de rigidez arterial izquierdo 0,75 ± 0,14 0,83 ± 0,11 0,13
*Promedio ± DE
PÁGINA 38 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020
 JOSÉ G. MONTERO Y COL.

Tabla 2. Características de los pacientes según valor de PCRus para riesgo cardiovascular

PCRus <1mg/dl PCRus ≥1mg/dl

Característica P valor
(n=47)* (n=43)*
Edad (años) 36,23 ± 9,71 38,19 ± 7,679 0,291

Sexo masculino, n (%) 17 (36,2) 17 (39,5) 0,742

Peso (kg) 96,91 ± 12,43 108,37 ± 17,46 0,001

Talla (m) 1,68 ± 0,09 1,679 ± 0,10 0,833

Índice de masa corporal (kg/m²) 34,55 ± 3,78 38,38 ± 0,95 <0,001

Circunferencia abdominal (cm) 106,98 ± 10,84 113,47 ± 11,65 0,008

Presión arterial sistólica (mmHg) 129,51 ± 12,96 125,07 ± 14,01 0,122

Presión arterial diastólica (mmHg) 79,28 ± 9,77 81,60 ± 8,46 0,232

Frecuencia cardíaca (lpm) 78,62 ± 10,07 77,02 ± 9,03 0,433

Glicemia (mg/dl) 84,98 ± 11,84 93,65 ± 10,8 <0,001

HDL colesterol (mg/dl) 45,94 ± 10,27 42,77 ± 9,02 0,125

LDL colesterol (mg/dl) 105,76 ± 41,64 119,34 ± 32,51 0,09

PCR ultrasensible (mg/dl) 0,64 ± 0,31 1,71 ± 0,70 <0,001

Colesterol total (mg/dl) 167,23 ± 48,06 196,2 ± 43,17 0,004

VLDL colesterol (mg/dl) 24,52 ± 12,63 32,47 ± 16,58 0,012

Triglicéridos (mg/dl) 124,21 ± 63,32 164,12 ± 82,56 0,011

Ácido Úrico (mg/dl) 3,83 ± 0,93 4,10 ± 0,97 0,181

Grosor íntima media derecha (mm) 0,86 ± 0,21 0,96 ± 0,22 0,026

Velocidad sistólica máxima derecha 66,68 ± 16,96 82,93 ± 21,22 <0,001

Porcentaje de estenosis carotídea derecha 0,29 ± 1,39 6,46 ± 10,83 0,001

Índice de rigidez arterial derecho 0,79 ± 0,18 0,82 ± 0,13 0,395

Grosor íntima media izquierda (mm) 0,86 ± 0,19 0,96 ± 0,18 0,016

Velocidad sistólica máxima izquierda 65,42 ± 16,87 76,43 ± 21,95 0,01

Porcentaje de estenosis carotídea izquierda 1,23 ± 5,72 4,07 ± 8,19 0,063

Índice de rigidez arterial izquierdo 0,76 ± 0,14 0,82 ± 0,12 0,026

Pacientes con ateromatosis carotídea n (%) 2 (4,26) 14 (32,6) 0,001

Pacientes dislipidémicos n (%) 18 (38,3) 27 (62,8) 0,02

*Promedio ± DE

valores de PCRus menor a 1mg/dl. Dicho comporta- bioquímicos como la glicemia (p=<0,001), colesterol
miento se observó también al evaluar parámetros total (p=0,004), VLDL colesterol (p=0,012) y trigli-

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 39

PROTEÍNA C REACTIVA COMO INDICADOR DE ENGROSAMIENTO
DE ÍNTIMA MEDIA CAROTÍDEA EN OBESOS
céridos (p=0,011). Así mismo, se observó un mayor Figura 2. Grosor de íntima media carotídea con respecto
grosor de íntima media carotídea bilateral, en los a niveles de PCRus en paciente obesos
pacientes que presentaron valores de PCRus
≥1mg/dl. Vale destacar, que sólo un 4,26 % de los
pacientes con PCRus <1mg/dl, presentaron una placa
de ateroma en el ultrasonido doppler carotídeo,
mientras que sí la tuvieron 32,6 % de los pacientes
con PCRus ≥1mg/dl.

Al realizar pruebas de correlación estadística

entre el grosor de la íntima media carotídea con
respecto a niveles de PCRus en toda la muestra
(n=90), se encontró un valor de correlación de
Pearson de 0,361 (leve-moderada), con significan-
cia <0,001(bilateral) Figura 2. Dicho comporta-
miento fue similar al analizar los grupos de estu-
dio, con respecto al promedio de grosor de íntima
media carotídea, observándose significancia esta-
dística en ambos grupos, dado por: grupo dislipidé-
mico, correlación de Pearson 0,370 (leve-modera-
da) positiva, significancia bilateral 0,012, y grupo Correlación de Pearson: 0,361 (leve-moderada)
Significancia (bilateral): <0,001
normolipémico, con correlación de Pearson 0,303
(leve-moderada), con significancia bilateral 0,043.
Figura 3. Por su parte, al analizar el grosor de ínti- Figura 3. Promedio de grosor de íntima media carotídea
ma media carotídea de ambos lados del cuello, se con respecto a niveles de PCRus en pacientes
encontró en el grupo normolipémico en el lado obesos dislipidémicos y normolipémicos.
derecho correlación de Pearson 0,257 (leve-mode-
rada), con significancia bilateral 0,088, mientras
que en el lado izquierdo fue de 0,324 (leve-mode-
rada), con significancia bilateral 0,03.

En vista de los resultados obtenidos previamente

al analizar los pacientes con PCRus ≥1mg/dl y
variables determinantes de obesidad, como la cir-
cunferencia abdominal, se analizó la correlación
entre esta variable, con el grosor de íntima media
carotídea (n=90), encontrando un valor de correla-
ción de Pearson de 0,336 (leve-moderada), con sig-
nificancia (bilateral) 0,001. Al analizar ambos gru-
pos por separado se encontró una correlación positi-
va leve a moderada en ambos grupos, normolipémi-
cos y dislipidémicos, sin embargo únicamente hubo
significancia estadística en el grupo normolipémico,
con una correlación de Pearson 0,423 (leve-modera-
da), con significancia bilateral 0,004. Figura 4.

Grupo dislipidémico: Correlación de Pearson 0,370

(leve-moderada), significancia bilateral 0,012
Grupo normolipémico: Correlación de Pearson 0,303
(leve-moderada), significancia bilateral 0,043

PÁGINA 40 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 JOSÉ G. MONTERO Y COL.

Figura 3. Promedio de grosor de íntima media carotídea puesto que dicho estado inflamatorio, está relacio-
con respecto a niveles de PCRus en pacientes nado de manera crítica con las vías metabólicas de
obesos dislipidémicos y normolipémicos. los nutrientes y las complicaciones asociadas con
la obesidad, como la resistencia a la insulina y la
diabetes tipo 2. Los efectos inflamatorios de la
obesidad pueden ser sistémicos, causando trastor-
nos metabólicos y alterando las funciones celula-
res. La inflamación de bajo grado asociada a la
obesidad parece originarse principalmente de la
infiltración de macrófagos en el tejido adiposo. Por
lo tanto, la interacción entre monocitos, macrófa-
gos y mediadores inflamatorios puede desempeñar
un papel fundamental en la patogénesis de ésta
enfermedad.6

La evidencia sugiere que la PCR no solo es un

marcador inflamatorio, sino que también participa
activamente en el proceso de aterosclerosis. De
hecho, varios estudios confirman que la PCRus pre-
dice eventos cardiovasculares en mujeres y hombres
sanos, así como en individuos con factores de riesgo
tradicionales o con enfermedad cardiovascular
(ECV). La capacidad de la PCRus para predecir el
Grupo dislipidémico: Correlación de Pearson 0,370 riesgo de ECV es independiente de los factores de
(leve-moderada), significancia bilateral 0,012 riesgo tradicionales, siendo además un factor de
Grupo normolipémico: Correlación de Pearson 0,303
(leve-moderada), significancia bilateral 0,043
riesgo adicional para la enfermedad de la arteria
coronaria cuando se asocia con altos niveles plasmá-
Discusión ticos de colesterol.28 Sus niveles se correlacionan
Los resultados obtenidos reflejan que los directamente con varios factores de riesgo cardio-
pacientes obesos, es decir con un IMC ≥30kg/m2, vascular, como el índice de masa corporal, el taba-
presentan elevación de PCRus, considerado como quismo, la presión arterial sistólica, los niveles séri-
valores mayores o iguales a 0,5mg/dl28, a pesar de cos de triglicéridos y colesterol total, frecuencia car-
tener parámetros bioquímicos de lípidos séricos díaca, glicemia en ayunas y enfermedad cardiovas-
dentro de rango de normalidad. Igualmente, se cular o antecedentes de accidente cerebrovascular y
encontró que aquellos pacientes obesos dislipidé- de manera inversa con los niveles de HDL.
micos, presentaron valores más elevados de
PCRus, con respecto a aquellos pacientes obesos En nuestro estudio, se encontraron mayores
normolipémicos. Dichos valores sugieren, que si concentraciones de colesterol total, VLDL coleste-
bien la dislipidemia pareciera ser un factor que rol, triglicéridos en aquellos pacientes que
influye en mayores concentraciones séricas de presentaron concentraciones de PCRus ≥1mg/dl.
PCRus, el sólo hecho de ser obeso, aumenta las Igualmente, 62% de los pacientes dislipidémicos,
concentraciones de éste parámetro inflamatorio. se encontraron con PCRus ≥1mg/dl. Sin embargo,
a pesar de lo reportado en nuestro estudio, no se
Éstos resultados guardan relación con estudios encontró significancia estadística en las concentra-
que han reportado que la obesidad se expresa como ciones de HDL y LDL colesterol, entre los pacien-
un estado de inflamación crónica de bajo grado, tes que presentaron elevación PCRus ≥1mg/dl.
relacionada con el desarrollo de comorbilidades y
mal pronóstico cardiovascular. Además, se ha pro- En el grupo de pacientes obesos dislipidémicos

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 41

PROTEÍNA C REACTIVA COMO INDICADOR DE ENGROSAMIENTO
DE ÍNTIMA MEDIA CAROTÍDEA EN OBESOS
encontramos, concentraciones de glucosa y ácido que los niveles circulantes elevados de PCRus, o
úrico séricos mayores con respecto al grupo de de hecho, casi cualquier otro marcador inflamato-
obesos normolipémicos, lo cual sugiere que la dis- rio circulante, están asociados con un mayor riesgo
lipidemia puede asociarse a hiperglicemia e hipe- de futuros eventos cardiovasculares, incluso des-
ruricemia. Se ha reportado asociación entre una pués de ajustar los factores de riesgo de enferme-
dieta de alto contenido calórico y de carbohidratos, dad cardiovascular clásicos establecidos.7
con dislipidemia, hiperglicemia e hiperuricemia, 10
sin embargo en nuestra investigación no se carac- Aunque la respuesta de la PCR es inespecífica y
terizó dicha variable. se desencadena por muchos trastornos no relacio-
nados con la enfermedad cardiovascular, los mode-
En lo relativo a los parámetros obtenidos con la los matemáticos que incorporan PCR de alta sensi-
realización del ultrasonido Doppler carotídeo, es bilidad, también conocida como PCRus, mejoran
de hacer notar que en la literatura se ha establecido la predicción del riesgo cardiovascular. Los niveles
un valor de grosor de íntima media carotídea elevados de PCR predicen fuertemente las compli-
menor a 0,7mm, como normal para la población de caciones trombóticas de la aterosclerosis, princi-
raza hispana o mestiza, por lo que valores mayores palmente el infarto de miocardio y sus resultados
son considerados como engrosamiento carotídeo, y adversos, tales como insuficiencia ventricular
así marcador de enfermedad ateroesclerótica29. Los izquierda, muerte cardíaca y ruptura ventricular.30
resultados obtenidos en el presente estudio, refle- En este estudio, se encontró una correlación positi-
jan que ambos grupos de pacientes obesos, presen- va moderada significativa entre el grosor de íntima
taron engrosamiento de íntima media carotídea, sin media carotídea con respecto a los niveles de
diferencia estadística. Sin embargo, se encontró un PCRus en pacientes obesos, tanto dislipidémicos,
mayor porcentaje de estenosis carotídea (3,39 ± como normolipémicos.
7,82 %) en el grupo de pacientes obesos dislipidé-
micos. Estos resultados sugieren, que sólo el ser Es de destacar, que se encontró una correlación
obeso, pareciera influir en el desarrollo temprano positiva moderada, entre el engrosamiento de íntima
de enfermedad ateroesclerótica. media carotídea y la circunferencia abdominal, con
significancia estadística en el grupo normolipémico,
Los resultados obtenidos, reflejaron que aque- pero no en el dislipidémico. Este resultado sugiere
llos pacientes que presentaron un valor de PCRus que la circunferencia abdominal pareciera ser deter-
mayor o igual a 1mg/dl, considerado como factor minante en la patogénesis de la enfermedad ateroes-
de riesgo de enfermedad cardiovascular, presenta- clerótica en pacientes obesos normolipémicos, lo
ron mayor peso, IMC y circunferencia abdominal, que tiene relación con lo reportado por Ramírez y
así como elevación de las concentraciones séricas cols en 2012, que estableció que los niveles séricos
de glucosa, colesterol total y triglicéridos, con res- de PCR, y por lo tanto la inflamación subclínica,
pecto a aquellos pacientes obesos que presentaron parecen estar relacionados con el aumento en los
PCRus menor a 1mg/dl, por lo que se sugiere la índices de medidas antropométricas en la población
influencia de éstos factores como determinantes en suramericana, como el índice de masa corporal y la
la elevación sérica de éste parámetro inflamatorio. circunferencia abdominal.31
Así mismo, se observó un mayor grosor de íntima
media carotídea bilateral, en aquellos pacientes que Si bien se sabe que la dislipidemia, especial-
presentaron valores de PCRus ≥1mg/dl, encontran- mente, niveles elevados de LDL colesterol, se rela-
do en éste grupo mayor cantidad de pacientes con ciona con niveles mayores de PCRus, se ha descri-
hallazgo de placa de ateroma en el ultrasonido dop- to en obesos normolipémicos, que la IL-6, es la res-
pler carotídeo. Éstos resultados guardan relación ponsable, como citoquina proinflamatoria en la
con datos de estudios epidemiológicos observacio- estimulación de la producción de PCR en el híga-
nales, que apoyan la hipótesis inflamatoria de la do y se ha reportado que entre el 25 % al 30 % de
enfermedad ateroesclerótica, donde se demuestran la IL-6 circulante se produce en el tejido adiposo

PÁGINA 42 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 JOSÉ G. MONTERO Y COL.

subcutáneo, por lo que los sujetos obesos que pre- res y casi dos veces en hombres. Diversos estudios
sentan mayor cantidad de tejido adiposo capaz de han observado aterosclerosis asintomática en una
sintetizar IL-6, podrían presentar mayores niveles proporción relativamente alta de los individuos con
séricos de PCRus, como se evidenció en este estu- hipercolesterolemia primaria.34 Sin embargo, se
dio. Estos datos sugieren que la inflamación sisté- encontraron pocos estudios que caracterizaran el
mica de bajo grado puede causar enfermedades GIMC en pacientes obesos normolipémicos, no
vasculares que pueden conducir a eventos cardio- encontrándose valores de referencia de normalidad
vasculares importantes.7 Sin embargo en nuestro de GIMC en ésta población.
estudio, no se encontró diferencia significativa en
los valores de LDL colesterol, entre los pacientes No obstante, aunque la asociación de estos
que presentaron PCRus mayor o menor a 1mg/dl, biomarcadores inflamatorios con ECV parece ser
mientras que la concentración de triglicéridos y independiente de otros factores de riesgo, la utili-
VLDL, mostró significativamente mayores con- dad de estos biomarcadores en la predicción del
centraciones en el grupo con PCRus ≥1mg/dl. riesgo clínico merece debate, ya que aún no se
encuentra su determinación dentro de las reco-
Por otra parte, la detección con métodos no mendaciones iniciales en las últimas guías sobre
invasivos de patrones arteriales anormales, desde riesgo de ECV.7.27 Por su parte, de acuerdo con las
el punto de vista estructural y funcional, ha adqui- pautas sobre "Biomarcadores emergentes para la
rido gran valor particularmente en aquellos indivi- prevención primaria de la enfermedad cardiovas-
duos de riesgo intermedio para enfermedad cardio- cular" del Laboratorio de la Academia Nacional
vascular. Numerosos estudios incluyen la medida de Bioquímica Clínica de los Estados Unidos, no
del grosor de la íntima media carotídea (GIMC) se debe determinar PCRus en la población gene-
por ultrasonido, para evaluación temprana y segui- ral para evaluar el riesgo cardiovascular. Sin
miento de la ateroesclerosis, convirtiéndose la arte- embargo, puede usarse para estratificar el riesgo
ria carótida en una diana muy atractiva para el estu- cardiovascular en adultos con riesgo intermedio
dio de éstos pacientes por su fácil acceso. En diver- de enfermedad coronaria, como lo son las perso-
sos estudios el GIMC ha demostrado ser un predic- nas obesas,7, 17,28 como se mostró en nuestro estu-
tor de accidentes cardiovasculares y cerebrovascu- dio, en donde los pacientes a pesar de encontrarse
lares, lo cual ha sido confirmado por meta-análi- normolipémicos, presentaron alteraciones a nivel
sis.32 Asimismo, se ha relacionado linealmente con del GIMC, como en las concentraciones de
el número de factores de riesgo cardiovasculares, PCRus, con una correlación significativa modera-
demostrándose que existe una asociación entre la da positiva.
tasa de colesterol total y la arteriosclerosis de la
arteria carótida,11 como se encontró en nuestro estu- Considerando lo expuesto, hay estudios que han
dio, en donde se evidenció mayor engrosamiento propuesto el uso de fármacos como las estatinas,
carotídeo en los pacientes dislipidémicos. como medida terapéutica inicial en aquellos pacien-
tes con elevación de la PCRus y riesgo cardiovascu-
Del mismo modo, el estudio "PREVEND", que lar intermedio, como prevención primaria de even-
incluyó 8.139 pacientes asintomáticos, observó tos cardiovasculares. De hecho, el uso de fármacos
una relación entre PCRus y las características como la lovastatina en el tratamiento de 5.742 indi-
angiográficas y, en consecuencia, la inestabilidad viduos, en el estudio AFCAPS/TexCAPS, redujo la
clínica de la placa aterosclerótica.33 Los resultados aparición del primer evento coronario tanto en indi-
del estudio Rotterdam sugieren que un GIMC viduos con altos niveles de colesterol como en aque-
menor de 1,1mm puede representar una respuesta llos con altos niveles de PCRus, incluso con bajo
adaptativa a alteraciones del flujo, diámetro lumi- perfil de lípidos.28, 35 Esta medida terapéutica pudiera
nal, o presión, mientras que un GIMC mayor refle- considerarse en aquellos pacientes obesos, que pre-
jaría ateroesclerosis, elevándose cinco veces la sentaron valores elevados de PCRus (≥1mg/dl), con
probabilidad de eventos cardiovasculares en muje- perfil de lípidos dentro de rango de normalidad, que

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 43

PROTEÍNA C REACTIVA COMO INDICADOR DE ENGROSAMIENTO
DE ÍNTIMA MEDIA CAROTÍDEA EN OBESOS
en nuestro estudio, estuvo representado por 37,2% 6. Mattos RT, Medeiros NI, Menezes CA, Fares RC, Franco EP, et
al. Chronic Low-Grade Inflammation in Childhood Obesity Is
de la muestra evaluada. Associated with Decreased IL-10 Expression by Monocyte
Subsets. PLoS ONE. 2016;11(12):1-14
Es importante destacar que la evaluación de ries- 7. Welsh P, Grassia G, Botha S, Sattar N, Maffia P. Review article:
Targeting inflammation to reduce cardiovascular disease risk: a
gos y beneficios debe impulsar el desarrollo de trata- realistic clinical prospect?. Br J Pharmacol. 2017;174(22):3898-
mientos antiinflamatorios en ECV. La aterosclerosis es 3913
8. Armstrong SM, Sugiyama MG, Fung KY, Gao Y, Wang C, et al.
para toda la vida y, por lo tanto, pareciera poco proba- A novel assay uncovers an unexpected role for SR-BI in LDL
ble que la generación actual de medicamentos antiin- transcytosis. Cardiovasc Res. 2015;108(2):268-77
flamatorios sistémicos se prescriba alguna vez en un 9. Uemura H, Katsuura-Kamano S, Yamaguchi M, Bahari T, Ishizu
M, et al. Relationships of serum high sensitivity C- reactive pro-
entorno de prevención primaria, particularmente debi- tein and body size with insulin resistance in a Japanese cohort.
do a las grandes ganancias en la reducción del riesgo PLoS ONE. 2017; 12(6):1-11
en los últimos años con tratamientos antihipertensivos, 10. Mozos I, Malainer C, Horbańczuk J, Gug C, Stoian D, et al.
Inflammatory Markers for Arterial Stiffness in Cardiovascular
hipolipemiantes y abandono del hábito tabáquico.7 Diseases. Front Immunol. 2017;8:1058-74

11. Espinoza M, Ruiz N, Leal U, Urbaneja H, Rojas S, et al. La

Conclusiones Proteína C Reactiva se asocia al grosor de la íntima media de la
• En pacientes obesos normolipémicos, se encon- arteria carótida en pacientes con hipercolesterolemia aislada.
tró correlación moderada significativa entre los nive- Invest. clín. 2010; 51(1):65-75.
12. Ramírez M, Sánchez C, Pérez A, Millán E. Evaluación del efecto
les séricos de PCRus y el grosor de íntima media caro- de la ingesta de una alta carga de ácidos grasos saturados sobre los
tídea, pudiendo sugerir el uso de este marcador en pre- niveles séricos de la proteína C reactiva, α1-antitripsina,
vención primaria de enfermedad ateroesclerótica en fibrinógeno y α1-glicoproteína ácida en mujeres obesas. Nutr
Hosp. 2010;25(1):72-79
pacientes obesos. 13. Ramírez M, Medina A, Querales C. Millán E, Sánchez C.
• Concentraciones de PCRus >1mg/dl en pacientes Evaluación del efecto de la ingesta de una sobrecarga de glucosa
sobre los niveles séricos de la proteína C reactiva y de la α1-anti-
obesos, se correlacionan con un mayor peso, índice de tripsina en mujeres obesas. Nutr. Hosp. 2008;23(4):340-347.
masa corporal y circunferencia abdominal, confirien- 14. Flier J, Maratos E. Biología de la obesidad. En: Barnes PJ. Longo
do mayor riesgo cardiovascular. Igualmente, se corre- DL, Fauci AS, et al, editores. Harrison Principios de Medicina
Interna. Vol 1. 17a ed. México: McGraw‐Hill; 2012. 462-8
laciona con engrosamiento de íntima media carotidea 15. WHO. Obesity: preventing and managing the global epidemic.
y presencia de placas de ateroma. Report of a WHO Consultation. WHO Technical Report Series
• Se encontró correlación positiva entre la PCRus 894. Geneva: World Health Organization, 2000
16. Moreno, M. Definición y clasificación de la obesidad. Rev. Med.
y la circunferencia abdominal, con significancia esta- Clin. Condes - 2012; 23(2) 124-128
dística en obesos normolipémicos, pudiendo sugerir 17. López-Jiménez F, Cortés-Bergoderi. Obesidad y corazón. Puesta
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que ésta variable es determinante en el engrosamiento 18. Balas-Nakash M, Perichart-Perera O, Benítez-Arciniega A,
carotídeo de éstos pacientes, no así en los obesos dis- Tolentino-Dolores M, Mier-Cabrera J, Vadillo-Ortega F.
lipidémicos. Asociación entre adiposidad, inflamación y factores de riesgo car-
diovascular en un grupo de escolares mexicanos. Gaceta Médica
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PÁGINA 44 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

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MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 45

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN Med Interna (Caracas) 2020; 36 (1):46 - 55

Enfermedad tromboembólica venosa:

factores de riesgo y profilaxis en pacientes hospitalizados

María de los Ángeles Ramírez Martínez, Oriana Ivette Lanz León, José Antonio Parejo Adrián*

Recibido: 27/02/2020 Aceptado: 01/04/2020

Resumen: nar como parte de esta entidad. Solo el 49,2 % de

Antecedentes: Un alto porcentaje de pacien- los encuestados conoce o aplica escalas de riesgo
tes hospitalizados puede presentar trombosis para esta enfermedad. El tratamiento farmacológi-
venosa profunda con sus corresponientes conse- co es conocido por el 93,8 % de los médicos. Solo
cuencias. Objetivos: Determinar el riesgo y tra- el 56,6 % de los médicos realiza seguimiento a los
tamiento profiláctico de enfermedad tromboem- pacientes, siendo el lapso menor de 3 meses el más
bólica venosa (ETEV) en pacientes hospitaliza- frecuente (40 %). Conclusiones: en nuestro estu-
dos. Métodos:investigación de tipo observacio- dio hay predominio de pacientes con alto riesgo
nal, transversal y multicéntrica. Se aplicó la para ETEV. El uso de profilaxis farmacológica es
escala de Caprini para identificar factores de muy bajo. El conocimiento de escalas de riesgo no
riesgo en pacientes hospitalizados de cuatro hos- es adecuado.
pitales del área Metropolitana de Caracas. Por
otra parte, se aplicó una encuesta a médicos Palabras clave: Enfermedad Tromboembólica
residentes y especialistas de las distintas sedes Venosa (ETEV); trombosis venosa profunda
hospitalarias para determinar su conocimiento (TVP); embolia pulmonar (EP); tromboprofilaxis;
en profilaxis para ETEV. Resultados: Se regis- escala de Caprini.
traron 851 pacientes hospitalizados con edad
48,6 + 19,3 años, con predominio del género Venous thromboembolic disease: risk factors
masculino (59 %). Estaban en servicios quirúrgi- and prophylaxis in hospitalized patients
cos 489 pacientes (57,5 %) y servicios médicos María de los Ángeles Ramírez Martínez,
362 pacientes (42,5 %). Según la escala de Oriana Ivette Lanz León, José Antonio Parejo
Caprini 154 pacientes (18,1 %) estaban en ries- Adrián
go moderado, y 642 pacientes (75,4 %) en riesgo
alto. Recibieron tratamiento profiláctico 61 Abstract
pacientes (7,7 %), siendo la medicación y la Background: Venous thromboembolic disease
dosis adecuada solo en el 32,8 % de estos is frequent in hospitalized patients.Objectives: To
pacientes. En cuanto al conocimiento de ETEV, determine the risk and prophylactic therapy of
el 96,9 % de los médicos conoce la enfermedad, venous thromboembolic disease (VTE) in patients
pero solo el 58,5 % reconoce la embolia pulmo- with medical and surgical pathologies according
to the Caprini scale. Methods: an observational,
transversal and multicenter research was perfor-
med. The Caprini scale was applied to identify
* Servicio de Medicina Interna. Hospital Dr. Domingo Luciani. El Llanito. risk factors in medical and surgical hospitalized
Estado Miranda. Venezuela
e.mail:Jose Antonio Parejo Adrian [email protected].
patients of four hospitals in the metropolitan area
of Caracas. Also, a survey was applied to resi-
dents and specialists from the different hospitals to

PÁGINA 46 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 MARÍA DE LOS ÁNGELES RAMÍREZ MARTÍNEZ Y COL.

determine the knowledge about prophylactic treat- importante discapacidad y elevados costos para los
ment for VTE. Results: we registered 851 hospita- sistemas de salud.4
lized patients with an age of 48,6 + 19,3 years, Planteamiento y delimitación del problema
mainly men (59 %). There were 489 surgical Las dos principales manifestaciones clínicas de
patients (57,5 %) and 362 medical patients (42,5 la ETEV son: La trombosis venosa profunda
%). According to Caprini risk scale 154 patients (TVP) y la embolia (EP). La ETEV es la tercera
(18,1 %) were at middle risk and 642 patients causa de morbilidad cardiovascular después de la
(75,4 %) were at high risk. Prophylactic treatment cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebro-
was indicated in 61 patients (7,7 %), this treat- vascular, siendo considerada una patología fre-
ment was adequate (doses and drug type) only in cuente que puede asociarse a complicaciones cró-
32 % of these patients. About the ETV, 96,9 % of nicas invalidantes, e incluso la muerte si no es tra-
the medical doctors had knowledge of this illness, tada adecuadamente.
but only 58,5 % recognize pulmonary embolism as
part of this entity. Only 49,2 % knows or applies Esta patología es un problema sanitario impor-
risk scales for ETV. 56,6 % follows the patients, tante y frecuente con una incidencia anual en la
more frequently for less of 3 months (40 %). población general, de 1-3/1000 habitantes, y hasta
Conclusions: we found is a high predominance of 100 veces superior en pacientes hospitalizados. Su
moderate to high risk patients for ETV. manejo consume una importante cantidad de recur-
Pharmacological prophylaxis was very low. ETV sos sanitarios y el progresivo envejecimiento de la
risk scales knowlegde is not adequate. población, que conllevará un aumento de las artro-
plastias de cadera o rodilla, contribuirá de forma
Key words: Venous Thromboembolic Disease importante a incrementar la enorme carga de la
(VTE); Thromboprophylaxis; Deep Venous Thrombosis ETEV en la sociedad. La profilaxis antitrombótica
(DVT); Pulmonary Embolism (PE), Caprini scale. debe ser, por tanto, una práctica esencial en los
pacientes quirúrgicos y en los hospitalizados con
Introducción factores de riesgo de ETEV. Sin embargo, a pesar
La enfermedad tromboembólica venosa de las recomendaciones y guías publicadas, solo un
(ETEV) es una entidad que comprende la trombo- pequeño porcentaje de pacientes con indicación de
sis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar profilaxis la reciben en la práctica clínica.5 En
(EP), que se evidencia en pacientes médicos yqui- ausencia de tromboprofilaxis, la incidencia de
rúrgicos.1 La EP ocupa del 5 al 10 % de las muer- tromboembolia venosa se concentra entre un 10 y
tes de los pacientes hospitalizados y en la mayoría 20 % en pacientes con condiciones médicas y en un
de estos el diagnóstico nunca es sospechado clíni- 80 % en pacientes con traumas, lesiones espinales
camente, a pesar de ser estas dos entidades causas y en aquellos que permanecen en unidades de cui-
más de muerte prevenible.2,3 dados intensivos.6

El 50 a 80 % de los casos de TVP son asintomá- El costo sanitario de la enfermedad es muy alto
ticos y en aproximadamente el 50 % de los pacien- y viene acompañado de un costo social también
tes con TVP proximal coexisten trombosis pulmo- elevado por la ocupación de camas, incapacidad
nares asintomáticas. Esto podría explicar la falla en laboral y la disminución de la calidad de vida. Por
el diagnóstico de la enfermedad y probablemente ser una patología con alta incidencia requiere una
la subutilización de la profilaxis tromboembólica prevención primaria efectiva y obliga a intensificar
en pacientes hospitalizados. La importancia de la las estrategias para el diagnóstico precoz y un tra-
enfermedad tromboembólica radica no solo en su tamiento apropiado del proceso trombótico agudo.
frecuencia, sino también en sus complicaciones Es por ello que, la utilización de medidas de profi-
agudas y crónicas. Dentro de estas últimas desta- laxis, tanto farmacológicas como no farmacológi-
can el síndrome posttflebítico y la hipertensión cas, ha conseguido disminuir la incidencia de TVP
pulmonar crónica, situaciones que generan una y su utilización es considerada un indicador de

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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA:
FACTORES DE RIESGO Y PROFILAXIS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
calidad. Se trató de una investigación transversal, multicén-
trica y multinacional realizada en el año 2008. El
En base a lo anteriormente expuesto, nos hace- propósito fue evaluar el riesgo de ETEV en pacien-
mos la siguiente interrogante: tes médicos y quirúrgicos y determinar tanto la pre-
valencia de riesgo de enfermedad tromboembólica
¿Cuál es el porcentaje de pacientes hospitaliza- venosa como la proporción de pacientes en riesgo
dos en servicios médicos y quirúrgicos de cuatro que estaban recibiendo profilaxis efectiva. Se
centros hospitalarios universitarios, con factores de incluyó un total de 68.183 pacientes de los cuales
riesgo para ETEV, que reciben una adecuada trom- 30.827 (45 %) eran quirúrgicos y 37.356 (55 %)
bo- profilaxis, y cuál es el grado de conocimiento eran médicos. De estos pacientes, 19.842 (64,4 %)
que tienen los médicos de estos centros hospitala- de los quirúrgicos y 15.487 (41,5 %) de los pacien-
rios sobre esta entidad? tes médicos estaban en riesgo para ETEV según los
criterios de la American College of Chest
Justificación e importancia Physicians (ACCP). De los pacientes quirúrgicos
En los hospitales de Venezuela es frecuente con factores de riesgo, 11.613 (58,5 %) recibía
conseguir casos con esta patología, sin embargo, en tromboprofilaxis comparado con 6.119 (39,5 %) de
nuestro país, este problema ha sido poco estudiado. los pacientes médicos.7
En el Distrito Capital y estado Miranda, existen
pocos estudios recientes que informen sobre facto- En el año 2014 en Brasil, la Universidad
res de riesgo asociados a la ETEV y la indicación Federal de las Minas Gerais publicó un estudio rea-
de profilaxis. Nuestra respuesta actual se basa lizado en 5 Hospitales de Brasil donde se incluye-
muchas veces en datos de literatura extranjera y tal ron 296 pacientes hospitalizados en los servicios
situación es lo que da lugar a la necesidad de ade- de cirugía cardiovascular y ortopedia, menores de
lantar estudios científicos sobre esta materia que 18 años que serían sometidos a procedimientos
aporten datos a nuestra población. quirúrgicos; los factores de riesgo fueron estratifi-
cados según escala de Caprini y se compararon las
El tema a investigar podrá ser utilizado por los medidas de tromboprofilaxis indicadas con los pro-
médicos del departamento de medicina, cirugía tocolos de profilaxis establecidos en las guías de la
general y traumatológía para manejar estadísticas ACCP.8
de esta patología; determinar su incidencia, comor-
bilidades asociadas y conducta. Esto significaría En otra investigación, cuyo objetivo fue deter-
una intervención precoz y un tratamiento oportuno. minar el riesgo de ETEV y la calidad de profilaxis
De la misma forma aportará herramientas a los en pacientes hospitalizados sometidos a procedi-
médicos sobre el uso de profilaxis para ETEV y sus mientos quirúrgicos, fueron evaluados 296 pacien-
beneficios. tes y se estratificaron los factores de riesgo para
ETEV según la escala de Caprini. La incidencia de
Antecedentes TVP fue de 7,5 %, la profilaxis fue correcta en 57
Se han realizado diversos estudios sobre el uso % de los pacientes, en los grupos de alto y muy alto
de profilaxis para ETEV en pacientes hospitaliza- riesgo las tasas adecuadas de profilaxis fueron 72,2
dos. A nivel mundial, hasta la fecha, el estudio % y 71,6 %, respectivamente. El uso excesivo de
(ENDORSE) ha sido el principal estudio interna- trombo profilaxis fue visto en el 69 % en los gru-
cional realizado en hospitales seleccionados de pos de moderado riesgo y 61 % en los de bajo ries-
forma aleatoria en todo el mundo con el fin de eva- go. Dicha investigación concluyó que, aunque la
luar el riesgo de ETEV y las prácticas de profilaxis mayoría de los pacientes incluidos estaban en los
a nivel global. Los pacientes fueron reclutados en grupos de alto y muy alto riesgo de eventos trom-
358 hospitales seleccionados de forma aleatoria en boembólicos, la prescripción deficiente de profila-
32 países de Europa, Norteamérica, Sudamérica, xis persiste en la práctica médica.9
Oriente próximo, Asia, Australia y norte de África.

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 MARÍA DE LOS ÁNGELES RAMÍREZ MARTÍNEZ Y COL.

En Venezuela, en el año 2005 se realizó un estu- dímero D menor de 500 μg/L.12

dio que comprendió la revisión de las historias médi-
cas de todos los pacientes con diagnóstico de TVP en La escala de Geneva también es ampliamente
el hospital Miguel Pérez Carreño, desde enero de utilizada; consta de 13 variables completamente
2002 a diciembre de 2004, siendo éste su motivo de objetivas y requiere de gases arteriales. Ambas
ingreso o su complicación durante la estancia hospi- escalas parecen tener valor predictivo para EP.
talaria (diagnóstico de egreso). En dicha investiga- Existen 4 variables no incluidas en la escala de
ción se encontró que 31 pacientes (74 %) fueron Wells, como lo son: edad mayor de 65 años, dolor
ingresados al hospital por presentar TVP (grupo unilateral en la extremidad inferior, frecuencia car-
extra hospitalario) y 11 (26 %) la presentaron duran- díaca y edema unilateral.13
te su hospitalización (grupo intrahospitalario). Del
grupo extra hospitalario 27 pacientes (87 %) fueron Han sido propuestos modelos para estratificar
ingresados por el servicio de medicina interna y 3 (10 los riesgos de ETEV en pacientes con cáncer. La
%) por el servicio de cirugía. La TVP como compli- Escala de Khorana es el mejor modelo validado, el
cación intrahospitalaria fue encontrada más frecuen- cual se aplica en pacientes ambulatorios con dife-
temente en el servicio de medicina interna (73 %). rentes tipos de tumores malignos. Aunque esta
Ninguno de los pacientes de este grupo recibía profi- escala no fue desarrollada para evaluar el riesgo de
laxis para TVP. 10 mortalidad, algunos estudios indican que puede
estar asociada con mortalidad en pacientes con
Otro estudio venezolano realizado en el estado neoplasias.14
Carabobo en el año 2011. Se trató de un estudio
observacional y descriptivo con diseño epidemio- La escala de Padua es útil para pacientes con
lógico no experimental, longitudinal, que se reali- patologías médicas, pero no se aplica a pacientes en
zó en pacientes que ingresaron al servicio de ciru- estado crítico internados en unidades de terapia
gía de dicho hospital, mediante revisión documen- intensiva. Esta toma en cuenta varios factores como:
tal, para aplicar el instrumento seleccionado la presencia de cáncer activo, inmovilidad durante 3
(Caprini) para tal fin. La población estuvo confor- días o más, trombofilia conocida, trauma o cirugía en
mada por un total de 746 pacientes, la muestra la los últimos 30 días, insuficiencia cardíaca o respira-
constituyó el 30 % de la población correspondien- toria, infarto de miocardio o enfermedad cerebro vas-
te a 225 pacientes durante el período de la investi- cular, infección aguda o enfermedad reumática, obe-
gación. Entre los factores de riesgo predominaron sidad (IMC>30), tratamiento hormonal actual y
la cirugía mayor (duración mayor a 45 min), la paciente con edad mayor de 70 años. Los pacientes
edad comprendida entre 41 y 60 años y la función con menos de 4 puntos tienen bajo riesgo de ETEV
pulmonar anormal donde se incluyeron pacientes y no requieren trombo profilaxis, los pacientes con 4
con hábitos tabáquicos y crónica (EPOC). El ries- puntos o más tienen alto riesgo e indicación de reci-
go predominante para tromboembolismo venoso bir trombo profilaxis.15
de la muestra en dicho estudio resultó ser modera-
do, seguido de riesgo alto.11 Existen escalas de riesgo para pacientes médi-
cos, quirúrgicos y ambos. La escala de Caprini,
Escalas de Riesgo una de las más conocidas en la práctica clínica es
La escala de Wells, es considerada la más vali- utilizada para pacientes médicos y quirúrgicos,
dada y utilizada en la práctica clínica para el diag- sobretodo en pacientes con cirugías abdomino-
nóstico de TVP y EP. Ante la sospecha de estas pélvicas. Este modelo divide a los pacientes en
patologías, el algoritmo diagnóstico de los pacien- bajo, moderado y alto riesgo de desarrollar
tes que acuden a la emergencia comienza con la ETEV. Su versión original modificada ha sido
escala de Wells. El embolismo pulmonar se puede validada con éxito para la cirugía (cirugía abdo-
considerar descartado en pacientes con un puntaje minal, cirugía vascular, urología, otorrinolarin-
menor de 4 en la escala de Wells y un resultado de gología, oncoginecología, cirugía plástica),

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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA:
FACTORES DE RIESGO Y PROFILAXIS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
pacientes no quirúrgicos y de cuidados intensi- sobre esta problemática que afecta a los pacientes
vos. La escala de Caprini identifica los factores hospitalizados.
de riesgo de cada paciente y según su puntaje se
estratifican a estos en tres categorías: pacientes Métodos
de bajo riesgo (puntaje de 0 a 4), que no requie- Tipo de estudio: investigación de tipo observa-
ren profilaxis para ETEV, mientras que los cional, transversal y multicéntrica. Se registraron
pacientes con riesgo moderado (puntaje de 5 a 8) las características de una población en una sola
y pacientes con alto riesgo (puntaje de 9 o más) ocasión y de inmediato se procedió a estudiarlas
recibe entre 10 y 30 días de profilaxis extendida. para determinar los riesgos de ETEV en pacientes
El uso de esta escala en pacientes con cirugía médicos y quirúrgicos, con el uso de métodos esta-
abdomino-pélvica por malignidad o por enferme- dísticos de promedio y dispersión.
dad inflamatoria pélvica está asociado con una
reducción significante de ETEV en el postopera- La población estuvo constituida por todos los
torio.16 pacientes hospitalizados en los 4 centros seleccio-
nados, Hospital Universitario de Caracas, Hospital
Objetivos Miguel Pérez Carreño, Hospital José María Vargas
Determinar el riesgo y tratamiento profiláctico y Hospital Domingo Luciani durante los días 11 al
de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en 22/06/2018 y la muestra estuvo representada por
pacientes con patologías médicas y quirúrgicas aquellos pacientes de ambos géneros, hospitaliza-
según la escala de Caprini. Esto incluyó conocer la dos en áreas médicas y quirúrgicas con riesgo de
proprción de pacientes médicos y quirúrgicos en desarrollar ETEV. Se incluyeron los médicos que
riesgo de enfermedad tromboembólica venosa voluntariamente aceptaron responder la encuesta.
según la escala de Caprini, determinar la propor-
ción de pacientes hospitalizados con riesgo de Criterios de inclusión:
enfermedad tromboembólica que han recibido pro- ● Pacientes de ambos géneros, mayores de
filaxis efectiva y establecer la causa por la cual no 14 años hospitalizados en áreas médicas y
se indica tratamiento profiláctico para pacientes quirúrgicas.
con patologías médicas y quirúrgicas con riesgo de
enfermedad tromboembólica venosa. Criterios de exclusión:
● Pacientes en edad pediátrica y mujeres
Aspectos Éticos embarazadas.
La importancia del estudio es registrar los ries- ● Contraindicación absoluta de anticoagulación.
gos de enfermedad tromboembólica venosa en
pacientes médicos y quirúrgicos. Se procedió a Procedimientos:
revisar las historias clínicas de los pacientes hospi- ● Fuente de datos: Historia clínica
talizados en cuatros hospitales del área metropoli- ● Técnica: Se revisaron las historias clíni-
tana de Caracas (Hospital Universitario de cas en un periodo de 48 hrs por cada cen-
Caracas, Hospital Miguel Pérez Carreño, Hospital tro en un lapso de 14 días; de aquellos
José María Vargas y Hospital Domingo Luciani pacientes que permanecieron hospitaliza-
previo consentimiento de las autoridades de dichas dos con patologías médicas y quirúrgicas
instituciones. con riesgo de desarrollar enfermedad
tromboembólica venosa. Fueron seleccio-
Durante la recolección de datos no se estableció nados 4 centros hospitalarios: Hospital
contacto físico ni verbal con los pacientes y ningún Universi-tario de Caracas, Hospital
paciente fue sometido a modelos de experimenta- Miguel Pérez Carreño, Hospital José
ción médica, manteniendo el principio del respeto María Vargas y Hospital Domingo
a la persona y no maleficencia. La información Luciani. Se aplicó un formato para la
obtenida fue utilizada para elaborar la discusión recolección de datos y se organizó de

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 MARÍA DE LOS ÁNGELES RAMÍREZ MARTÍNEZ Y COL.

acuerdo al género, grupo etario y se regis- Tabla 1- Datos generales

tró los factores de riesgo asociados a Pacientes evaluados 851
ETEV (escala de Caprini). Masculino 502 (59 %)
● Se realizó una encuesta anónima voluntaria
Femenino 349 (41 %)
y confidencial a los médicos residentes y
Edad 48,6 + 19,3 años
especialistas de los 4 hospitales escogidos.
Médicos 362 (42,5 %)
● En vista de lo anteriormente descrito, no fue
éticamente necesario solicitar consentimiento Quirúrgicos 489 (57,5 %)
informado. Escala Caprini 6,7 + 3,2 ptos

En cuanto al riesgo de ETEV en pacientes

Tratamiento estadístico adecuado
médicos y quirúrgicos el total de pacientes en ries-
Se aplicaron los métodos de la estadística des-
go fue de 796 pacientes (93,5 %), en cuanto a los
criptiva, la cual permitió presentar los datos de
pacientes médicos 350 del total estaban en riesgo
manera que se describió en forma precisa las varia-
de ETEV representado por el 96,7 % y del total de
bles cuantitativas y cualitativas haciendo rápida su
los quirúrgicos 446 estaban en riesgo correspon-
lectura e interpretación. Los valores o modalidades
diente a 91,2%. Gráfico 2.
que puede tomar una variable se ordenaron y repre-
sentaron en las tablas respectivas, se realizaron
Gráfico 2. % de riesgo en patología médicas y quirúrgicas
gráficos para reflejar el comportamiento de éstas y
posteriormente se hizo el análisis e interpretación
de dichas gráficas para su presentación final.

Resultados
El número de camas arquitectónicas es de1651,
pero estaban operativas 1432 y ocupadas por
pacientes hospitalizados 851,lo cual constituyó el
número de historias revisadas.Gráfico 1.
Así mismo, en cuanto al riesgo según la escala
Gráfico 1. Número de camas de Caprini, los pacientes médicos tenían un riesgo
muy bajo de 0,3 %, bajo de 3 %, moderado de 10,5
% y alto de 86,2 % y los pacientes quirúrgicos tení-
an un riesgo muy bajo de 0,6 %, bajo de 8,4 %,
moderado de 23,7 % y alto de 67,5 %.Gráfico 3.

Gráfico 3. % de riesgo según la escala de Caprini

El género predominante fue el masculino con

502 pacientes (59 %) y femenino 349 pacientes (41
%), el promedio de la edad fue 48,6 con una des-
viación estándar de + 19,3 años. Los pacientes
médicos fueron 362 (42,5 %) y quirúrgicos 489
(57,5 %). En cuanto al puntaje de la escala de
Caprini el promedio fue de 6,7 con una desviación
estándar de + 3,2 puntos. Tabla 1.
Por otra parte, del total de pacientes en riesgo
para ETEV (796 pacientes) solo 61 pacientes (7,7
%) recibieron profilaxis, el resto 735 (92,3 %),

MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36(1) - 2020 PÁGINA 51

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA:
FACTORES DE RIESGO Y PROFILAXIS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
considerados en riesgo para ETEV no tenían trata- médicos residentes y especialistas de los 4 hospita-
miento para el mismo. les mencionados con la finalidad de determinar el
conocimiento de la ETEV, así como el uso sobre
En cuanto a la indicación de profilaxis en las escalas de riesgo, el tratamiento recomendado
pacientes médicos y quirúrgicos solo 27 pacientes y seguimiento, tras el alta hospitalaria.
médicos (7,7 %) de los 350 que estaban en riesgo
para ETEV recibieron profilaxis y 34 (7,6 %) de Con respecto al conocimiento de médicos resi-
446 pacientes quirúrgicos recibieron profilaxis. dentes y especialistas sobre ETEV, el 96,9 % afir-
(Gráfico 4). mó conocer la entidad, sin embargo solo el 78,5 %
reconocía la TVP como entidad clínica que perte-
Gráfico 4. % profilaxis en pacientes médicos y quirúrgicos
nece a la ETEV y el 58,5 % conocía a la embolia
pulmonar (EP). En cuanto a los especialistas tanto
médicos como quirúrgicos reconocieron la TVP
como parte de la ETEV, los médicos en un 82,4 %
y quirúrgicos en 83,3%. En cuanto a la embolia
pulmonar, los especialistas médicos la reconocie-
ron en 64,7% y quirúrgicos en un 66,7%. En cuan-
Sin embargo, vale destacar que de los pacientes to a los residentes de especialidades médicas el
que tenían tratamiento de tromboprofilaxis, solo 20 85% reconocía la TVP como parte de la ETEV y el
pacientes (32,8 %) tenían tratamiento adecuado, 40 68,2% en los residentes quirúrgicos, en cuanto a la
(65,6 %) eran inadecuados y 1 (1,6 %) fue conside- EP fue similar en ambos grupos (médicos 55% y
rado tratamiento no farmacológico, tal como se quirúrgicos en un 54,5%) Gráfico 7.
muestra en el Gráfico 5.
Gráfico 5. % de tratamiento para ETEV Gráfico 7. Conocimiento de ETEV

En cuanto al tratamiento indicado, la indicación

más frecuente fue Enoxaparina en 51 pacientes
(83,6 %), seguido de la heparina sódica en 6 pacien-
tes (9,8 %), 2 pacientes con otros medicamentos Con respecto a las escalas de riesgo el conoci-
(aspirina y clopidogrel) representado por el 3,3 % y miento en total fue de 49,2 %, los residentes cono-
1 con medida no farmacológica (medias de compre-
Gráfico 8. Escalas de riesgo
sión graduada) que representa el 1,6 %.Gráfico 6.

Gráfico 6. % de tratamiento indicado como profilaxis

de ETEV

Finalmente se aplicó una encuesta anónima a 65

PÁGINA 52 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 MARÍA DE LOS ÁNGELES RAMÍREZ MARTÍNEZ Y COL.

cían las escalas en 52,4 % y los especialistas en un corresponde a pacientes con patología quirúrgicas
43,5 %. EL 47,1 % de los especialistas médicos y 350 (96,7%) a pacientes con patologías médicas,
conocían las escalas y los quirúrgicos en un 33,3 observando un alto riesgo de ETEV para ambas
%., En cuanto a los residentes, los médicos conocí- condiciones. Comparando estos resultados con la
an las escalas en un 70 % y los quirúrgicos en un investigación realizada por Cohen y colaboradores
36,4 %. Gráfico 8. quienes evaluaron la prevalencia de ETEV en
pacientes hospitalizados y determinaron la propor-
Así mismo, al preguntar si indican algún tipo ción de los sujetos con riesgo alto y trombo profi-
de tratamiento de tromboprofilaxis para ETEV, el laxis efectiva. en 68.183 pacientes, de los cuales
93,8 % afirmó su respuesta, siendo la farmacológi- 35.329 pacientes tenían riesgo de enfermedad
ca la de mayor indicación en un 86,2 % con respec- tromboembólica venosa, 19.842 del grupo quirúr-
to a la no farmacológica en un 66, 2 %. En cuanto gico y 15.487 del grupo médico.17
a los especialistas, los médicos dijeron indicarla en
82,4 % y los quirúrgicos en un 83,3 %; los residen- Con respecto a los pacientes con riesgo de
tes médicos dijeron indicarla en un 100 % y los ETEV se evidenció que de los pacientes en riesgo
quirúrgicos en un 77,3 %.Gráfico 9. solo 61 (7,7%) recibió profilaxis farmacológica y
no farmacológica, concluyendo que a pesar del
Gráfico 9. Indicación de trombo profilaxis de ETEV
riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, en
los pacientes hospitalizados la administración de
trombo- profilaxis efectiva es baja. Hallazgo simi-
lar encontrado en el estudio de Borobia y cols rea-
lizado en 2008 donde solo el 49,1% de los pacien-
tes tenía trombo profilaxis adecuada.18 De igual
manera en el estudio multinacional ENDORSE,
solo 39,5% de 37.356 pacientes médicos recibía
profilaxis tromboembólica. Esto contrastó con el
58,5% en la población quirúrgica.19 Estos resulta-
dos difieren de Cohen y colaboradores, donde los
pacientes quirúrgicos en riesgo 11.613 (58.5%)
Y finalmente, en cuanto al seguimiento de la recibieron trombo profilaxis efectiva vs 6.119
ETEV tras el alta hospitalaria, la mayoría indicoó (39.5%) del grupo médico con riesgo. 17 De la
seguimiento menor a 3 meses, siendo los especia- misma manera Deheinzelin y colaboradores eva-
listas quienes realizan mayor seguimiento en luaron la prescripción de trombo profilaxis adecua-
43,5% vs los residentes en 38,1%. El seguimiento da en pacientes hospitalizados en cuatro hospitales
de las especialidades quirúrgicas predominó en de Sao Paulo, Brasil. Obtuvieron información rela-
66,7% médicas en 35,3 %. Caso contrario ocurrió cionada con factores de riesgo y prescripción de
con los residentes predominando el seguimiento en medidas farmacológicas y no farmacológicas en
los residentes médicos en 50 % sobre los quirúrgi- 1.454 pacientes (589 quirúrgicos y 865 médicos).
cos con 27,3%. De acuerdo con la escala de Caprini, 71% de los
pacientes con riesgo alto de ETEV recibió trombo
Discusión profilaxis.20) Otro estudio realizado en España
El presente estudio tuvo como finalidad deter- demostró que en los pacientes médicos el 50% pre-
minar los factores de riesgo para enfermedad sentaba alto riesgo y la tasa de profilaxis fue ade-
tromboembólica venosa en pacientes médicos y cuada en el 74,2%.21
quirúrgicos ingresados en cuatro hospitales uni-
versitarios del área metropolitana de Caracas. Los En la población de Monterrey se realizó un
pacientes con riesgo de ETEV según la escala de estudio que abarcaba dos hospitales de la ciudad;
Caprini fueron 796 (93,5%) y de estos 446 (91,2%) (Hospital San José con 100 pacientes y Hospital

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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA:
FACTORES DE RIESGO Y PROFILAXIS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS
Metropolitano Nuevo León con 100 pacientes). En de la encuesta muestran que la trombo profilaxis es
el hospital San José solo en el 61.5% de los considerada segura por 97,7% de los médicos; sin
pacientes fue indicada la terapia antitrombótica embargo, el hecho que 18 médicos especialistas o
efectiva. En el 38.5% restante de los pacientes se en formación la consideren innecesaria, costosa o
utilizaron medidas no farmacológicas o mecánicas riesgosa, se refleja en que 4% de los entrevistados
consistentes en medias elásticas. En otro grupo de no prescribe trombo profilaxis.26 En otro estudio
pacientes el 50% recibió profilaxis adecuada.22 realizado por Cruz y colaboradores sobre el cono-
De los pacientes en riesgo en nuestro estudio se cimiento general acerca de ETEV y sus factores de
indicó profilaxis a 27 (7,7%) pacientes médicos y riesgo, la destreza médica para realizar el diagnós-
34 (7,6%) pacientes del área quirúrgica, resultados tico de esta enfermedad fue muy bajo. La evaluación
que difieren con la mayoría de los estudios interna- del riesgo global de ETEV no se hace correctamen-
cionales de indicación de profilaxis para ETEV te tanto en pacientes quirúrgicos con en el no quirúr-
donde hay alto porcentaje de prescripción y son los gicos. El nivel de conocimiento acerca de estos fac-
pacientes quirúrgicos con mayor porcentaje de ella. tores no fue esencialmente diferente entre los espe-
En el estudio ENDORSE Survey se estudió a la cialistas y los residentes.27
población quirúrgica de 358 hospitales que fueron
sometidos a cirugía mayor, electiva o de emergen- Concluimos en este estudio lo siguiente:
cia, encontrándose que de 93% de los pacientes en 1. Al aplicar la escala de Caprini, hay una
riesgo recibió profilaxis el 62%.23 En el estudio elevada incidencia de pacientes hospitali-
ENDORSE España los pacientes quirúrgicos en zados con alto riesgo de enfermedad trom-
riesgo recibieron profilaxis un 20% más que los boembólica venosa.
médicos; esta tendencia que se viene consolidan- 2. El uso de profilaxis farmacológica para
do debido a que la evaluación del riesgo en el enfermedad tromboembólica venosa es
paciente médico es menos clara que en el quirúrgi- muy bajo.
co, que depende fundamentalmente de la edad y el 3. Existe buen conocimiento de la entidad
tipo de cirugía.24 En el estudio ENDORSE presentada entre los médicos encuestados.
Venezuela se observó que la indicación de profila- Sin embargo la asociación con la embolia
xis en pacientes en riesgo (642 pacientes) fue de pulmonar es baja.
25% en los pacientes quirúrgicos y de 40% en 4. Hay un pobre conocimiento de las escalas
pacientes médicos.25 de riesgo para enfermedad tromboembóli-
ca venosa entre los médicos encuestados.
La subutilización de la profilaxis está relaciona-
da a una serie de factores. Entre ellos destaca una Referencias
baja percepción respecto a la magnitud del proble- 1. Borobia A, Fernández C, Iniesta A, García J, Valero, R, Bizighescu
M, et al. Riesgo de enfermedad tromboembólica y estudio de utili-
ma y del beneficio de la profilaxis, el temor a com- zación de tromboprofilaxis en pacientes médicos hospitalizados y
plicaciones hemorrágicas; dicho temor se basa en al alta hospitalaria. Rev clin esp.2009; 209(1): 15-20.
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lism in hospitalized patients: a necropsy review. J Clin Pathol.
conocimiento de los médicos residentes y especia- 2004; 57(12):1254-1257.
listas sobre ETEV es del 96,9%. Los médicos resi- 4. Meignan M, Rosso J, Gauthier H, Brunengo F. Claudel S.
dentes tienen noción de las escalas de riesgo en un Sagnard, et al. Systematic lung scans reveal a high frequency of
silent pulmonary embolism in patients with proximal deep venous
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El tratamiento farmacológico fue la mayor indica- 5. Páramo J, Feliu J, Iglesias R, Ruiz G, Lucumberri R. Profilaxis del
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Comparando estos resultados con el estudio 6. Arias J, Rodríguez M, Naranjo F. Uso de tromboprofilaxis en
pacientes con patología médica. Rev Colomb Cardiol. 2016;
realizado por Cabrera y cols, donde los resultados 23(5): 375-382.

PÁGINA 54 MED INTERNA (CARACAS) VOLUMEN 36 (1) - 2020

 MARÍA DE LOS ÁNGELES RAMÍREZ MARTÍNEZ Y COL.

7. Cohen A, Tapson V, Bergmann J, Goldhaber S, Kakkar A, 17. Cohen A, Tapson F, Bergmann F, Goldhaber S, Kakkar A,
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PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS Med Interna (Caracas) 2020; 36 (1): 56 - 59

Mieloma múltiple:
enfermedad ósea extensa en una paciente joven

Yohana Francis Villaparedes Moreno, Darwin José Plaza Rojas, María Laura Parra Valero,
Carlos Mendoza Gaviria.
Recibido: 01/02/2020 Aceptado: 20/03/2020

Resumen la edad de la paciente y a la extensa enfermedad

El mieloma múltiple (MM) es un tumor de pro- ósea. Llamó la atención la ausencia de niveles ele-
liferación clonal de plasmocitos en la médula ósea vados de la cadena liviana kappa de las inmuno-
(MO). Hasta ahora no es curable1,2. Puede presen- globulinas libres en suero. Por la edad de la
tarse como una enfermedad indolente o con mani- paciente y la ausencia de co-morbilidades signifi-
festaciones clínicas como insuficiencia renal, ane- cativas, es candidata para trasplante de células
mia y lesiones osteolíticas1. Se presenta el caso de progenitoras hematopoyéticas (TCPH).
una paciente femenina de 46 años, quien padecía
dolor en la región del brazo izquierdo, acompaña- Palabras clave: mieloma múltiple; neoplasia
do por dolores óseos generalizados. Al examen hematológica; lesiones osteolíticas; diagnóstico;
físico se observó en el tercio proximal de la región tratamiento.
humeral izquierda y hombro ipsilateral, gran
tumoración que deformaba la anatomía local, Multiple myeloma: extensive bone disease in
indurada, inmóvil y dolorosa. Presentaba anemia a young patient. Report of a case
severa (Hb. 6 g/dL), cuantificación de β2 Villaparedes Moreno Yohana Francis, Plaza
Microglobulina 4,23 mg/L (VR 0,80 – 3,0 mg/L) y Rojas Darwin José, Parra Valero María Laura,
rastreo óseo radiológico con múltiples lesiones Mendoza Gaviria Carlos.
líticas. En la muestra de médula ósea se encontró
infiltración de 80 % de células plasmáticas mono- Abstract
clonales kappa. Se le diagnosticó discrasia de Multiple myeloma (MM) is a tumor of clonal
células plasmáticas tipo MM monoclonal kappa proliferation of plasma cells in the bone marrow
sintomático, estadio II (ISS), con enfermedad ósea (BM). Until now it is not curable1,2. It can present
extensa y un gran plasmocitoma humeral izquier- as without symptoms or with clinical manifesta-
do. Se indicó tratamiento de inducción de la remi- tions such as renal failure, anemia and osteolytic
sión con el esquema VCD (bortezomib, ciclofosfa- lesions1. We describe the case of a 46-year-old
mida y dexametasona). Adicionalmente ácido zole- female patient, who complained of pain in her left
drónico. Posteriormente se modificó a bortezomib, arm, and, also, by generalized bone pain. On physi-
talidomida y prednisona. Luego del tratamiento cal examination a large tumor was present in the
antineoplásico, refirió acalmia completa del dolor proximal third of the left humeral region and ipsi-
con mejoría de la movilidad. Este caso clínico se lateral shoulder, it was hard, painful and immobile.
trata de una presentación inusual de MM debido a She had severe anemia (Hb6g/dL), quantification
of β2 Microglobulin 4.23 mg / L (VR 0.80 - 3.0 mg
/L) and the radiological bone survey showed multi-
* Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes (IAHULA). ple lytic lesions. In the bone marrow sample, an
Mérida. Venezuela
e.mail. Carlos Eduardo Mendoza Gaviria <[email protected]>
infiltration of 80 % kappa monoclonal plasma cells
was found. Her diagnosis was MM-type plasma

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 VILLAPAREDES MORENO Y COL.

cell dyscrasia, symptomatic kappa, stage II (ISS), estratificación de acuerdo con el riesgo.1,2 En los
with extensive bone disease and a large left hume- pacientes clínicamente aptos (generalmente meno-
ral plasmacytoma. Remission induction therapy res de 65 años de edad y sin comorbilidades signi-
was indicated with the VCD scheme (bortezomib, ficativas), se elige un esquema de tratamiento de
cyclophosphamide and dexamethasone). inducción de la remisión basado en la combinación
Additionally zoledronic acid was administered. de drogas como bortezomib, lenalidomida, talido-
Subsequently, it was modified to bortezomib, thali- mida y dexametasona.2
domide and prednisone. After antineoplastic treat-
ment, she referred pain relief with improvement of Caso clínico: paciente femenina de 46 años
mobility. This clinical case is an unusual presenta- natural de Caracas y proveniente de Mérida, quien
tion of MM due to the age of the patient and exten- desde el 10 de septiembre de 2017 presentaba
sive bone disease. The absence of high levels of the dolor en el brazo izquierdo, y dolor óseo generali-
kappa light chain of free immunoglobulins in serum zado. El 20 de diciembre de 2017, por persistencia
attracted attention. Due to the age of the patient del dolor en el hombro izquierdo, se realizó una
and the absence of significant co-morbidities, she radiografía del hombro izquierdo en donde se
is a candidate for transplantation of hematopoietic observó una gran lesión osteolítica en la epífisis
stem cells. proximal humeral izquierda; fue evaluada por dife-
rentes facultativos sin obtener diagnóstico. El 24
Key words: multiple myeloma; hematological de mayo de 2018, posterior a la consulta en reuma-
neoplasia; osteolytic lesions; diagnosis; treatment. tología, se realizó una radiografía control, en la que
se observó una lesión osteolítica expansiva con
Introducción: destrucción total sub-capital humeral izquierda, así
El mieloma múltiple (MM) es un tumor de pro- como otras lesiones osteolíticas en el trayecto de la
liferación clonal de plasmocitos en la médula ósea diáfisis humeral, clavícula y costillas. Fue evalua-
(MO). Pertenece al espectro de las discrasias de da por hematología y se realizó una punción/aspi-
células plasmáticas, del cual representa la entidad ración y toma de muestra para biopsia de médula
maligna más frecuente. Este tipo de neoplasia está ósea, con inmunofenotipo por citometría de flujo
formada por células plasmáticas que generalmente que reportó: infiltración del 80 % por células plas-
producen un exceso de inmunoglobulinas mono- máticas tumorales, monoclonales kappa, positivas
clonales detectables en el suero y/o en la orina. para CD56, CD138 y CD38. En junio ingresó en
Representa el 10 % de todos los cánceres hemato- el Instituto Autónomo Hospital Universitario de
lógicos, afectando principalmente a personas Los Andes (IAHULA), ubicado en la ciudad de
mayores de 50 años.1,2.Puede presentarse como una Mérida. Se realizaron diversas pruebas con los
enfermedad asintomática o debutar con manifesta- siguientes resultados: creatinina 0,81 mg/dL (VR
ciones clínicas que van desde dolor óseo hasta 0,5 – 1,2 mg/dL) cuantificación de B2M 4,23 mg/L
manifestaciones como hipercalcemia, insuficiencia (VR 0,80 – 3,0 mg/L), cuantificación de cadenas
renal, anemia y lesiones osteolíticas.1 El estudio livianas de las inmunoglobulinas por FreeLite®:
morfológico (frotis y biopsia) e inmunofenotípico kappa 16,20 mg/L (VR 3,30 – 19,4 mg/L) y lamb-
de la médula ósea es el más recomendado para da 7,99 mg/L (VR 5,7 – 26,3 mg/L), la Hb. era de
hacer el diagnóstico, ya que permite determinar la 6 g/dL.
cantidad de células plasmáticas tumorales.3 El pro-
nóstico del MM se ha relacionado con los niveles Imágenes radiológicas: ausencia de lesiones
séricos de beta-2-microglobulina (B2M) y la albu- líticas en el cráneo. Múltiples lesiones líticas,
minemia. Para escoger la modalidad terapéutica (ausencia de cabeza humeral izquierda y tercio
más conveniente, se requiere determinar si el proximal de la diáfisis, aumento de partes blandas
paciente es candidato a trasplante de células proge- del hombro izquierdo, techo acetabular izquierdo,
nitoras hematopoyéticas autólogas (TCPH) y la rama isquiopubiana e iliopúbica derecha, vértebra

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MIELOMA MÚLTIPLE:
ENFERMEDAD ÓSEA EXTENSA EN UNA PACIENTE JOVEN

lumbar transicional, sacrolistesis izquierda). Imagen 2. Ausencia de la cabeza humeral izquierda

Imágenes 1 y 2. y tercio proximal de la diáfisis, aumento
de volumen en las partes blandas del
Imagen 1. Techo acetabular izquierdo, ramas hombro.
isquiopubiana e iliopúbica derechas,
vértebra lumbar transicional, ambas
cabezas femorales con lesiones líticas.
Ausencia parcial del techo acetabular
izquierdo, lesión lítica de bordes bien
definidos, no escleróticos en el tercio
lateral de la rama iliopúbica izquierda,
y esclerosis de la articulación sacroilíaca
izquierda.

Con los hallazgos descritos se diagnosticó una

discrasia de células plasmáticas tipo mieloma múl-
tiple monoclonal kappa, sintomático, estadio III-A
(clasificación de Durie y Salmon) y estadio II del moderada a fuerte intensidad, particularmente en
sistema internacional (ISS) para estadiaje del MM, hombro izquierdo. Al examen físico se evidenció
con enfermedad ósea extensa y un gran plasmoci- palidez cutáneo-mucosa y en tercio proximal de la
toma humeral izquierdo. Se indicó tratamiento de región humeral izquierda y hombro ipsilateral una
inducción de la remisión con el esquema VCD, el tumoración voluminosa de más de 10 cm de diáme-
cual contempla bortezomib (1,3 mg/m2 de super- tro, que deformaba la anatomía local, indurada,
ficie corporal) días 1, 4, 8 y 11; ciclofosfamida inmóvil y dolorosa, sin signos de flogosis. Estaba
(500 mg/m2) días 1, 8, 15; y dexametasona 40 taquicárdica, taquipneica, con crepitantes finos
mg/día, días 1, 4, 8, y 11. Adicionalmente ácido bibasales. Por falta de disponibilidad de los medica-
zoledrónico (4 mg VEV mensual). Recibió el pri- mentos, se indicó posteriormente bortezomib, tali-
mer ciclo de forma irregular debido a la dificultad domida (100 mg/día) y prednisona (60 mg/m2 días
en la adquisición de todos los medicamentos, se 1 al 4 de cada ciclo). Se mantuvo la dosis mensual
administraron 2 ciclos completos. El 10 de julio de de ácido zoledrónico. Además la paciente recibió
2018 presentó los siguientes signos: fiebre (39 ºC) eritropoyetina 10.000 UI por 5 dosis, parches de
persistente, de 3 días de evolución, disnea leve a fentanilo 25 mcg/h por 7 días, aciclovir 400 mg/día,
esfuerzos físicos, dolores óseos generalizados de ácido acetil salícilico 81 mg/día. Durante el primer

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 VILLAPAREDES MORENO Y COL.

ciclo, recibió el bortezomib VEV, presentó pareste- del rango de referencia, a pesar de que por citometría
sia en ambos miembros inferiores, que mejoró al de flujo se determinó que se trataba de células clona-
administrarlo por vía subcutánea. Al culminar el les de este tipo. Se eligió un tratamiento de inducción
segundo ciclo presentó neumonía bilateral y derra- de la remisión basado en el esquema VCD recomen-
me pleural izquierdo. Recibió levofloxacina 500 dado por los lineamientos de la Escuela Europea de
mg/día por 14 días, fluconazol 150 mg/día, regis- Oncología Médica (ESMO).9 Sin embargo, por tra-
trándose mejoría clínica y radiológica. Luego del tarse de una paciente menor de 65 años con buenas
tratamiento antineoplásico, refirió acalmia comple- condiciones clínicas generales, es elegible para
ta con mejoría de la movilización. TCPH.10

Discusión En conclusión, se trata de una presentación

El motivo por el cual en principio la paciente asis- inusual de Mieloma Múltiple. Se le indicó el trata-
tió a la consulta, fue el dolor óseo. La sintomatología miento recomendado en guías internacionalmente
dolorosa ósea es el principal motivo de consulta en aceptadas, al que respondió de acuerdo con lo espe-
pacientes con MM, frecuente en 70-80 % de los rado (satisfactoriamente). Luego del primer ciclo de
casos, siendo secundaria a las lesiones osteolíticas tratamiento antineoplásico ya presentaba gran mejo-
causadas por la expansión de células plasmáticas que ría clínica. A pesar de las complicaciones del trata-
ocasionan la osteólisis mediante la estimulación de la miento, en términos generales la paciente ha tenido
producción de citoquinas como IL6, IL11, IL1, TNF, buena respuesta, aunque por falta de acceso a los
MIP-1-alfa, que activan los osteoclastos.4 Sin embar- fármacos no se ha cumplido el tratamiento con la
go, en este caso se trata de una presentación inusual regularidad del esquema propuesto.
y agresiva del MM, debido al avance acelerado de la
enfermedad ósea, que además no se acompañaba de Referencias
hipercalcemia, una de las manifestaciones clásicas en 1. Beutler E, Coller B, Kipps T, Seligsohn U, Lichtman M. Williams
Hematología. España: Marbán. 2008: 1279-1298.
el MM.5 Otro elemento de interés, fue la ausencia de 2. Rodríguez A, Saltiel C, Prieto, M, Chiquin D, Gil M, Vizcaino J, et
lesiones osteolíticas craneales, un hallazgo frecuente al. Manual de manejo de Mieloma Múltiple. Caracas: Sociedad
en estos casos a pesar del estado avanzado de enfer- Venezolana de Hematología; 2013: 11-98.
3. Dutoit JC, Vanderkerken MA, Verstraete KL. Value of whole body
medad ósea en otros huesos.6 El pronóstico se deter- MRI and dynamic contrast enhanced MRI in the diagnosis, follow-
minó según el sistema internacional de estadificación up and evaluation of disease activity and extent in multiple myelo-
ma. European Journal of Radiology. 2013; 82(9):1444-52.
(ISS), ya que se trata de un método con gran valor, 4. Valles F, Lares Y, Figueroa J y Salazar V. Lesiones osteolíticas en
validado y reproducible.7 Por los niveles de beta 2M paciente joven con Mieloma Múltiple. Med Interna (Caracas) 2015;
y la albuminemia, la paciente se clasificó como ISS 31 (1): 25.
5. Segovia J, Duarte M, Restrepo J, Saavedra C, Andrade R. Mieloma
II. Aunque el sistema internacional de estadificación múltiple en el Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá
ofrece gran precisión en el pronóstico del paciente, (1983-2006). Acta Med Colomb. 2008; 33(4): 276-281.
en la actualidad existen otros métodos orientados a 6. San Miguel J, García-Sanz R. Prognostic features of multiple mye-
loma. Best Pract Res Clin Haemato l2005; 18: 569-83.
mejorar la exactitud del pronóstico, estos métodos 7. Conte G, Figueroa G, Lois V, Cabrera M, León Á, García H, Rojas
requieren cotejar la clasificación ISS con el estudio H. Valor pronóstico del nuevo sistema de etapificación internacio-
nal en mieloma múltiple. Comparación con el sistema de Durie-
citogenético evaluado mediante FISH (cytogenetic/ Salmon. Rev Méd Chile 2008; 136: 7-12.
flurorescent in situ hybridisation) y los niveles de 8. Palumbo A, Avet-Loiseau H, Oliva S et al. Revised international
LDH, sin embargo no se dispuso de estos estudios.8 staging system for multiple myeloma: a report from international
Myeloma Working Group. J Clin Oncol 2015; 33: 2863–2869.
Según la clasificación ISS, corresponde a un tiempo 9. Moreau P, San Miguel J, Sonneveld P, Mateos M, Zamagni E, Avet-
de sobrevida aproximado de 29 meses. Sin embargo, Loiseau H, et al. ESMO Guidelines: Multiple myeloma: ESMO
el hecho de que la paciente pertenecía a un subgrupo Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up;
2017: 4-7.
dentro de esta clasificación, que no tenía daño renal, 10. Moreau P, Attal M, Facon T. Frontline therapy of multiple myelo-
representa un criterio que pudiese orientar hacia un ma. Blood 2015; 125: 3076–3084.
pronóstico menos desfavorable.7 Otro elemento que
llamó la atención, es que no se encontraron niveles
de la cadena liviana kappa de inmunoglobulina fuera

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