Instituto Mexicano del Seguro S
Dirección de Prestaciones Méd
Unidad de Atención Médic
Coordinación Técnica enferm
CÉDULA DE EVALUACIÓN "GESTIÓN DEL CUID
INSTRUCTIVO
Objetivo: Sistematizar la supervisión del personal directivo de enfermería a través de este instrumen
enfermería durante la atención de la o el paciente en el segundo y tercer nivel e implementando a
Valores de resultados: O: No lo realiza. 1: Lo realiza. NA
I Valoración de Enfermería
Enlace de Turno
1 Realiza el enlace de turno en la Unidad de la o el paciente.
Identifica a la o el paciente por su nombre completo, fecha de
2
nacimiento y Número de Seguridad Social.
Durante el enlace de turno informa la fecha de ingreso al servicio y el
3
diagnóstico médico actual de la o el paciente.
Informa las actividades de Enfermería, procedimientos médicos y
4
exámenes de diagnóstico que se realizaron o están pendientes
Registros Clínicos de Enfermería
Realiza el registro de signos vitales, se gráfica por turno y cuantas
5 veces sea necesario de acuerdo al estado de salud de la o el
paciente.
Registra la valoración del dolor utilizando la escala indicada de
6
acuerdo a la edad de la o el paciente
Los registros de las intervenciones realizadas por el personal de
7 enfermería corresponden a la hora y estado de salud de la o el
paciente.
Registra la respuesta y evolución que corresponde al estado de salud
8
de la o el paciente.
El formato HRCE tiene la identificación del personal de enfermería
9 que atiende a la o el paciente por turno y del responsable de
supervisar la atención.
II Ejecución de cuidados de Enfermería
Atención personalizada
Cuando se dirige al paciente lo saluda por su nombre, se presenta
10
en forma amable y con respeto
Al ingreso y durante su estancia hospitalaria el personal de
enfermería orienta a la o el paciente o a la personal legalmente
11
responsable acerca de los aspectos técnicos-administrativos del
servicio
Durante la atención le explica a la o el paciente sobre los cuidados o
12
actividades que le va a realizar
Preserva la individualidad de la o el paciente al realizar algún
13
procedimiento invasivo o de higiene.
Higiene de la o el paciente
14 Se realiza baño de la o el paciente en las ultimas 24 horas.
Se realiza aseo parcial de la o el paciente(bucal, vulvar, aseo
15 perineal, aseo nasal, ótico) en las últimas 24 horas, o cuantas veces
sea necesario.
16 La ropa de cama se encuentra limpia, seca y libre de arrugas.
17 La piel de la o el paciente se encuentra lubricada y seca
Alimentación de la o el paciente
18 Se registra el tipo de dieta indicada a la o el paciente.
19 Asiste la ingesta de alimentos indicada a la o el paciente
Registra los alimentos consumidos por la persona identificando el
20
turno y la hora
Seguridad en la administración de medicamentos
La dosis inicial de medicamentos se administra al recibir la indicación
21
médica.
Ajusta la administración de los medicamentos a los horarios
22
normados.
La transcripción de medicamentos de las indicaciones médicas al
23 formato HRCE es legible, actualizada, sin tachaduras ni
enmendaduras.
Registra en HRCE el nombre correcto, vía de administración, dosis e
24 intervalo de aplicación y en caso de antibióticos, escribe el día
acumulado.
Los medicamentos se preparan y dispensan en áreas seguras e
25
higiénicas con el equipo y los suministros adecuados.
Los medicamentos se identifican inmediatamente posterior a su
26
preparación y administración.
Los medicamentos se administran aplicando los correctos de acuerdo
27
a la normatividad vigente
Realiza la doble verificación al preparar y administrar medicamentos
28 psicotrópicos, citostáticos, electrolitos concentrados, radio-isótopos,
insulinas, anticoagulantes y componentes sanguíneos
29 Identifica los medicamentos multidosis y mantiene su bioseguridad.
Prevención de Caídas
Valora y registra factores de riesgo de caída de la o el paciente
30
desde su ingreso y durante su evolución
Los datos de valoración de riesgos de caídas corresponden al estado
31
de salud de la o el paciente.
32 Registra la evaluación del riesgo de caída
Establece en el plan de cuidados las intervenciones de enfermería
33
de acuerdo al riesgo de caída
34
Registra presencia o ausencia de incidente o accidente que presenta
el paciente, en su caso se documenta evento adverso.
Prevención de úlceras por presión
35
Valora y registra factores de riesgo que predisponen a la o el
paciente para la aparición de úlceras por presión desde su ingreso y
durante su evolución.
36
Los datos de valoración de riesgos para desarrollar úlceras por
presión corresponden al estado de salud de la o el paciente
37 Realiza y registra cambios posturales al menos cada dos horas
38
Registra la evaluación del riesgo de úlcera por presión.
39
Establece el plan de cuidados y ejecuta las intervenciones de
enfermería de acuerdo al riesgo de UPP.
40
Revalora y registra la presencia o ausencia de UPP que presenta el
paciente, reajustando intervenciones de enfermería, en su caso se
documenta evento adverso.
Prevención y atención de heridas y estomas
41
Valora y registra la intervención a realizar de acuerdo al tipo de
herida.
La curación de heridas se realiza de acuerdo a la normatividad
42
vigente.
Plan de alta
El Plan de alta incluye las recomendaciones para el autocuidado en
43
casa.
lll Acciones de Enfermería para la prevención de IAAS
Neumonía asociada a ventilación
mecánica
La posición de la cama es de 30° a 45° en adultos y de 10° a 15° en
neonatos
44
45 Realiza y registra aspiración de secreciones
46 Se realiza aseo oral por turno o cuantas veces sea necesario.
Prevención de Infección del Torrente Sanguíneo
47 Valora el sitio de inserción del catéter venoso periférico.
Instala el catéter venoso periférico de acuerdo las instrucciones de
48
operación.
La fijación del catéter se realiza con apósito transparente
49
semipermeable
50 Identifica el catéter venoso periférico o central.
La solución instalada tiene menos de 24 horas y cuenta con
51
membrete conforme a la normatividad.
El equipo para venoclisis tienen menos de 72 horas de instalado y
52
tiene circuito cerrado
53 Realiza la curación del sitio de inserción del catéter venoso central.
Realiza la desinfección de los puertos de conexión, previo a su
54
manipulación.
Identifica y registra las complicaciones del acceso venoso en su caso
55
se documenta evento adverso.
Prevención de Infección de vías urinarias
56 El catéter urinario es instalado por el personal de enfermería.
57
El catéter urinario esta fijado de acuerdo al sexo y edad de la o el
paciente .
58 El catéter urinario esta identificado.
Realiza y registra higiene de genitales mientras permanece instalado
59
el catéter urinario.
La bolsa colectora se encuentra por debajo del nivel de la vejiga, sin
60
tocar el suelo.
61 Se mantiene circuito cerrado.
62 Registra días de instalación de la sonda.
Reporta ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien
63
infección de vías urinarias en su caso se documenta evento adverso.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Atención Médica
Coordinación Técnica enfermería
EVALUACIÓN "GESTIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA"
INSTRUCTIVO
e enfermería a través de este instrumento de evaluación permitiendo la identificación la gestión del cuidado de
undo y tercer nivel e implementando acciones de mejora.
Valores de resultados: O: No lo realiza. 1: Lo realiza. NA: No Aplica
Supervisar el enlace de turno del personal de enfermería: personal homólogo del turno anterior y entrante
considerando que la Enfermera que entrega a la o el paciente lo hace con hoja de indicaciones médicas y la
Enfermera que recibe a la o el paciente verifica la información y registro en el formato de Registros Clínicos,
Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería (HRCE).
Verificar si durante el enlace de turno el personal de enfermería entrante verifica, los datos de identificación de
o el paciente corresponden a los registrados en el formato de Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e
Intervenciones de Enfermería (HRCE) , tarjeta de identificación, pulsera de identificación e indicaciones médica
verificar que durante el enlace de turno el personal de Enfermería que entrega a la o el paciente, informe a la
fecha de ingreso al servicio (si se realizó un movimiento intrahospitalario, poner entre paréntesis la fecha
anterior), para el diagnóstico médico registrar el de presunción y definitivo de la nota médica, en caso de
actualización, coloque un paréntesis al anterior y registrar nuevamente con tinta color azul.
Verificar que el personal de enfermería que entrega comunique al personal que recibe durante el enlace de tur
las actividades de Enfermería, procedimientos médicos y exámenes de diagnóstico que se realizaron o están
pendientes
Verificar que el personal de enfermería realice y registre en el formato HRCE las constantes vitales con un pun
en el que coincidan las cifras obtenidas de la valoración del paciente, utilizar para registro de frecuencia cardiac
tinta color azul, tinta color verde para temperatura de incubadora, tinta color roja para temperatura corporal, lo
signos vitales se tomaran por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de salud de la o el
paciente.
Verificar que el personal de enfermería realice y registre en el formato HRCE y aplique y registre el resultado
la evaluación por edad, para neonatos utilizar la escala visual del dolor (EVD), la escala FLACC para el pacient
pediátrico ( 2 meses a 7 años) y la escala visual análoga (EVA) en mayores de 8 años y más, registrando las
acciones de enfermería correspondientes a la evaluación del dolor en intervenciones de enfermería.
Evaluar que el personal de enfermería registre las intervenciones realizadas autónomas o colaborativas y
corresponden a la hora y estado de la o el paciente.
Validar que el personal de Enfermería registre los resultados de las intervenciones efectuadas en el apartado de
respuesta y evaluación del l formato HRCE , realizando la comparación planificada y sistematizada entre el est
de salud del paciente y los resultados esperados.
Supervisar el registro en el formato de Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería
(HRCE) tenga la identificación con los datos del personal de enfermería que atiende a la o el paciente por turno:
inicial del nombre, primer apellido y matrícula de la enfermera responsable de la atención y del responsable de
supervisar la atención,
Durante la evaluación, verificar o interrogar al paciente, que el personal de enfermería se haya presentado por
nombre y cargo.
Interrogar al paciente si al ingreso y durante su estancia hospitalaria el personal de enfermería lo oriento acerc
de los aspectos técnicos-administrativos del servicio, cuidados básicos de enfermería y medidas de seguridad
durante su estancia hospitalaria.
Durante la evaluación, verificar o interrogar a la o el paciente si el personal de enfermería le preparó física y
psicológicamente para su exploración física y/o cuidados a realizar para disminuir el miedo o ansiedad ante lo
desconocido.
Durante la evaluación en la unidad del paciente verificar que el personal de Enfermería cuide de la intimidad
respetando los valores y creencias, manteniendo confidencialidad en el diagnóstico médico, respetando la vida
privada y autonomía de la o el paciente.
Durante la evaluación verificar que se exista registro en el formato HRCE y corroborar en la unidad de la o el
paciente que el baño se haya realizado de acuerdo a la condición de salud (baño en regadera, baño de esponj
baño seco, baño de artesa) de acuerdo al Procedimiento 2660-003-056 Anexo 7, Instrucciones de operación par
atención del paciente en hospitalización pág. 190 a la 194
Durante la evaluación verificar que se tenga registro en el formato HRCE y corroborar en la unidad del paciente
que se haya realizado el aseo de acuerdo a la condición de salud de la o el paciente (aseo: bucal, vulvar, aseo
perineal, aseo nasal, ótico) en las últimas 24 horas. de acuerdo al Procedimiento 2660-003-056 Anexo 7,
Instrucciones de operación para la atención del paciente en hospitalización pág. 194 a la 196
Durante la evaluación verificar en la unidad del la o el paciente que la ropa de cama del paciente se encuentre
limpia seca y libre de arrugas
Durante la evaluación verificar en la unidad de la o el paciente que la piel se encuentre lubricada y seca,
validando el registro en el formato HRCE
Verificar el registro en formato HRCE el tipo de dieta, indicada y en caso de cambio de dieta o fórmula, colocar
paréntesis a la indicación anterior, anotando la nueva correspondiente al turno, día y hora en que se cambio la
indicación. En caso de ayuno, anote la palabra "ayuno" a la hora en que inicia y termina.
En la unidad del paciente verificar que el personal de enfermería otorgue la dieta a la o el paciente que por su
condición de salud requieran la asistencia y realice el registro en el formato HRCE.
Verificar en el formato de HRCE el registros de los alimentos consumidos por la persona identificando el turno y
hora.
Evaluar que el personal de enfermería realice la administración de la dosis inicial de medicamento al recibir la
indicación médica y lo registre en el formato HRCE.
Verificar que después de aplicar la dosis inicial de medicamentos se haya realizado el ajuste a los horarios
normados descritos en “Instrucciones de operación para la preparación y administración de medicamentos” cla
2660-005-008 (Anexo 7)
Verificar que los medicamentos transcritos de las indicaciones médicas a la HRCE correspondan a la o el pacien
correcto, validando nombre completo, fecha de nacimiento y número de seguridad social y que las transcripción
sea legible, sin tachaduras ni enmendaduras.
Verificar que en el apartado de medicamentos del formato HRCE, el personal de enfermería transcribe el nomb
del medicamentos sin abreviaturas, dosis, vía de administración y horarios prescritos. Circulando con tinta de co
de acuerdo al turno la hora de administración, para antibióticos efectuar la prescripción con tinta roja y circu
con tinta de color de acuerdo al turno la administración, haciendo referencia al inicio de la administración con e
símbolo (I). Cuando se suspenda un medicamento por indicación médica escribir (sus) en el horario que
correspondía la aplicación, si existe faltante de algún medicamento se colocará el símbolo (/) en el horario del
medicamento, notificando al médico tratante y registro en el apartado de observaciones.
Verificar la existencia en el servicio un espacio para la preparación de medicamentos considerando el área
segura e higiénica con el equipo y los suministros adecuados.
Evaluar durante la preparación de los medicamentos si se identifican , con el nombre del paciente, nombre del
medicamento, caducidad, dosis, concentración, vía, dilución y fecha/hora de preparación. (puede ser en el servi
evaluado o en urgencias para completar la evaluación)
Verificar que durante la administración de los medicamentos el personal de enfermería se apegue a los correcto
la identidad del paciente, el medicamento prescrito, la caducidad, la hora y la frecuencia de administración
prescritas, la dosis prescrita, la vía de administración prescrita, la velocidad de infusión
Evaluar durante la administración de los medicamentos si el personal de enfermería realiza la doble verificación
preparar y administrar medicamentos psicotrópicos, citostáticos, electrolitos concentrados, radio-isótopos,
insulinas, anticoagulantes y componentes sanguíneos
Verificar si los medicamentos multidosis se etiquetan con fecha y hora de preparación y/o apertura y su
caducidad, cuidando la bioseguridad del medicamento.
Verificar en el formato HRCE los registros de factores de riesgo de caída en el primer contacto con la o el pacien
(servicio de urgencias), y como parte del proceso de evaluación inicial del paciente en el servicio de hospitalizac
y al menos en los siguientes momentos: cambio de turno, cambio de área o servicios, cambio en el estado
fisiológico del paciente y modificación del tratamiento, registrados en la HRCE.
Evaluar si el personal de enfermería registra en el formato HRCE el resultado de la evaluación para el riesgo
evaluado: la escala de kaschak (pág. 155 del procedimiento 2660-003-056 ) para evaluar el riesgo de caída de
o el paciente (Limitación física, estado mental alterado, tratamiento farmacológico) que implique riesgos,
problemas de comunicación y pacientes sin factores de riesgo.
Supervisar que el personal de enfermería registre en la HRCE el resultado de la evaluación del riesgo haciendo l
sumatoria de la 5 variables de la escala de kaschak y con base al resultado obtenido, clasifica y codifica por co
Rojo riesgo alto de 4 a 10 puntos, amarillo riesgo medio de 2 a 3 puntos, Verde riesgo bajo de 0 a 1 punto, en la
tarjeta de identificación Clave: 2660-009-002 del procedimiento 2660-003.056
Evaluar que el personal de enfermería realice y registre en HRCE, las acciones de seguridad de acuerdo al riego
presentado por el o la paciente por ejemplo: levantar barandales de la unidad, traslado en camilla segura, uso d
banco de altura, educación al paciente y familiar acompañante, uso de sandalias con suela antiderrapante, evita
cambios bruscos de postura en cama, uso de bastones, andadera, silla de ruedas, evaluar efectos de medicació
sujeción en caso necesario, familiar acompañante y de las acciones de la organización.
Evaluar que el personal de enfermería registre en el formato HRCE la presencia de algún incidente de caída y
verificar si esta reportado y documentado como evento adverso.
Validar qué el personal de enfermería realice la evaluación del riesgo de la o el paciente en el primer contacto
(servicio de urgencias) como parte del proceso de evaluación inicial y en el servicio de hospitalización durante
evolución al menos en los siguientes momentos: cambio de turno, cambio de área o servicios, cambio en el est
fisiológico del paciente y el registro en el formato HRCE.
Verificar que el personal de enfermería registre en el formato HRCE el resultado de la evaluación del riesgo par
desarrollar úlceras por presión (UPP) de acuerdo al estado de salud de la o el paciente a través de la escala de
Braden: percepción sensorial, exposición a la humedad, actividad, movilidad, nutrición, roce y peligro de lesione
descritas en la pág. 153 del procedimiento 2660-003-056
Verificar que se realicen los cambios posturales de acuerdo a la condición de salud de la o el paciente, en apeg
Instrucciones de Operación para la Atención del Paciente en hospitalización. Procedimiento 2660-003- 056 pág.
154 , 200 a la 208 y de la Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y manejo de las úlceras en el adulto
pág. 8 y se realice el registro en el formato HRCE
Evaluar que el personal de enfermería registra en el formato HRCE el resultado de la evaluación del riesgo de U
haciendo la sumatoria de las 6 variables de la escala de Branden y con base al resultado obtenido, clasifica y
codifica por color clasifica el rojo riesgo alto de = o < a 12 puntos, amarillo riesgo medio 13 a 14 y verde riesgo
bajo de 15 a 16 < de 75 años y en > de 75 años de 15 a 18 puntos, descrita en la pág. 153 del procedimiento
2660-003-056
Verificar que el personal de enfermería realice y registre en el formato HRCE las acciones de seguridad de
acuerdo al riesgo presentado por el paciente por ejemplo: proteger la piel perilesional manteniéndola seca y
limpia, vigilar la ingesta dietética del paciente, adecuada higiene en los pies y cuidado de uñas del paciente,
movilización cada 2 hrs haciendo uso del reloj postural.
Evaluar que en el formato HRCE el personal de Enfermería reevalúe el riesgo de UPP y el registro de la presenc
de UPP reajustando las intervenciones de enfermería para limitar el daño, verificar si se encuentra reportado y
documentado como evento adverso
Verificar el registro por el personal de enfermería en el formato HRCE la intervención a realizar de acuerdo al tip
de herida que presenta el paciente, aplica esquema TIME: T (control de tejido no viable), I (Control de la
inflamación y la infección). M (control de exudado), E (estimulación de los bordes epiteliales) de acuerdo al
Procedimiento 2660-003-056 Anexo 7, Instrucciones de operación para la atención del paciente en hospitalizaci
pág. 218-222
Supervisar que la curación de heridas se realice con higiene de manos, equipo y material normado y necesario
Carro Pasteur con solución salina al 0.9%, solución de clorhexidina, lidocaína al 1% o 2% con o sin epinefrina,
medicamentos o sustancias indicadas para el control de la infección o inflamación, equipo y material estéril com
batas, campos, lebrillo o riñón acero inoxidable, equipo de curación, jeringa asepto, jeringas de 1 o 3 cc, hojas d
bisturí, guantes, gasas, abatelenguas, hisopos, cubrebocas, gorros, vendas, tela adhesiva, microporo, apósitos
hidrocoloides Coloque apósitos limpios en las heridas de tal forma que no permita la salida de fluidos corporales
De acuerdo al Procedimiento 2660-003-056 pág. Anexo 7, Instrucciones de operación para la atención del pacie
en hospitalización pág. 218-222 y se realice el registro en el apartado actividades de enfermería en el formato
HRCE
Verificar que el personal de enfermería registre en el formato "Registros clínicos, esquema terapéutico e
intervenciones de enfermería"( HRCE) las recomendaciones cuidados específicos, medidas de autocuidado,
higiénico-dietéticas, horarios de medicamentos, cambios posturales, cuidado de heridas, ejercicios de
rehabilitación, signos y síntomas de alarma, entre otras, al momento del egreso para responder adecuadament
las necesidades generadas por su padecimiento. de acuerdo al Procedimiento 2660-003-056 Anexo 7,
Instrucciones de operación para la atención del paciente en hospitalización pág. 250 a la 252.
Verificar que la cabecera de la cama se encuentre entre 30° a 45° en adultos y de 10° a 15° en neonatos
de acuerdo a la condición de salud de la o el paciente, (Manual para la implementación de los paquetes de
acciones para prevenir y vigilar las infecciones asociadas a la atención de la salud) IAAS pág. 8
Supervisar que se realice la aspiración de secreciones con sistema de circuito cerrado o técnica abierta acorde
las necesidades del paciente y se registre en el formato "Registros clínicos, esquema terapéutico e intervencion
de enfermería" (HRCE) de acuerdo al Procedimiento 2660-003-056 Anexo 7, Instrucciones de operación para la
atención del paciente en hospitalización pág. 222-225
Verificar en la unidad de la o el paciente que se haya realizado el aseo oral por turno con los antisépticos
disponibles ejemplo Clorhexidina al 0.12% o solución fisiológica al 0.9%), con el uso del cepillo dental para gene
el arrastre de bacterias, y se registre en el formato HRCE en el apartado, intervenciones de enfermería con ap
al Procedimiento 2660-003-056 Anexo 7, Instrucciones de operación para la atención del paciente en
hospitalización pág. 194
Supervisar que el personal de enfermería valore en la o el paciente la inserción del catéter venoso, el sitio
anatómico de lo distal a lo proximal, evitando sitios donde exista fístula arteriovenosa, lesiones en la piel,
mastectomía, hemiplejia, lesión dérmica o intervención quirúrgica en la extremidad. Pego al Procedimiento 266
003-056 Anexo 7, Instrucciones de operación para la atención del paciente en hospitalización pág. 227 a la 230
Supervisar al momento de realizar el procedimiento que el personal de enfermería utilice para la inserción del
catéter a la o el paciente, solución antiséptica alcohol al 70% realizando la asepsia del centro a la periferia en u
radio de 5-7 cm , el calibre del catéter el cual debe seleccionarse con la menor capacidad y longitud, consideran
el tipo de terapia prescrita y características de la o el paciente, uso de torniquete el cual se colocará en la parte
superior al sitio seleccionado para puncionar, dilatación del vaso sanguíneo previa palpación y al concluir la
introducción del catéter, verifica el retorno sanguíneo. En apego a Instrucciones de Operación para la Atención d
Paciente en hospitalización. Procedimiento 2660-003- 056 Anexo 7 Instrucciones de operación para la atención
paciente en hospitalización pág. 227 a la 228-230
Supervisar que el personal de enfermería fije el catéter con apósito transparente semipermeable cubriendo el s
de inserción y utilice la técnica de fijación: estira con ligera presión sobre toda la extensión del centro a la perife
para que el adhesivo se fije a la piel y evite burbujas por debajo del apósito, fija el equipo de infusión sobre la p
de la o el paciente aproximadamente a 5 cm de la unión del catéter.
Supervisar que el personal de enfermería coloque la identificación con fecha de instalación, calibre del catéter
nombre de la enfermera que instalo el catéter. Registra la fecha del set de infusión en el regulador del set de
infusión, coloca etiqueta de fecha de instalación y registra fecha al set de infusión de preferencia en el regulad
de flujo. Procedimiento 2660-003- 056 Anexo 7 Instrucciones de operación para la atención de la o el paciente
hospitalización pág. 227 a la 229
Validar que la solución instalada a la o el paciente tenga menos de 24 horas y que este identificada con los
siguientes datos: nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, nombre de la solución y componentes,
frecuencia de administración, fecha y hora de inicio y término y nombre completo del personal de enfermería qu
la instalo.
Verificar que el equipo de venoclisis tengan menos de 72 horas de instalado corroborando las fechas de instalac
y que se mantenga con circuito cerrado.
Supervisar en la unidad del paciente que se realice la curación del sitio de inserción cada 7 días si el apósito se
mantiene íntegro (sin sangre, secreción, humedad, ni datos de infección) con la técnica descrita en el
procedimiento 2660-003- 056 Anexo 7 Instrucciones de operación para la atención del paciente en hospitalizaci
pág. 233-234
Supervisar que se realice la desinfección de puertos de inyección (llave de tres vías y equipos de PVC).con alcoh
isopropílico al 70% previo a su manipulación.
Supervisar que el personal de enfermería registre en el formato HRCE en el espacio de signos y síntomas las
complicaciones del acceso venoso como infiltración, extravasación u oclusión, retirando el catéter y registre en
bitácora de notificación de casos para su seguimiento epidemiológico por UVEH y verificar que se reporte y se
documenta evento adverso.
Evaluar que el personal de enfermería realice la inserción del catéter vesical con la técnica correcta
Validar que el personal de enfermería fije el catéter urinario en Mujeres: en la cara interna del muslo. Hombres:
la cara antero superior del muslo, la fijación permita la movilidad del paciente, que ésta no obstruya la
permeabilidad del catéter y que no haya tracción de la misma.
El catéter urinario esta identificado con: fecha y hora de instalación, calibre de la sonda y nombre completo de l
persona que la instaló.
En la unidad del paciente verificar que se haya realizado aseo diario de genitales con agua y jabón mientras
permanece instalado el catéter urinario y el registro en el apartado de intervenciones de enfermería del formato
HRCE de acuerdo al Procedimiento 2660-003-056 Anexo 7, Instrucciones de operación para la atención del
paciente en hospitalización pág. 226-227
Validar que la enfermera mantenga e informe a la o el paciente que se mantenga la bolsa recolectora por debaj
del nivel de la vejiga independientemente de la posición de la o el paciente para evitar el retorno de la orina. Qu
no rebase más del 75 % de la capacidad de la misma, evitando que este colocada sobre el piso, superficie sucia
cualquier otro recipiente.
En la unidad del paciente verificar que se mantenga el circuito cerrado en todo momento, de acuerdo al
Procedimiento 2660-003-056 Anexo 7, Instrucciones de operación para la atención del paciente en hospitalizaci
pág. 226-227
Verificar que el personal de enfermería corrobore la prescripción médica y registre en el apartado de
observaciones de la HRCE día Instalación Sonda Vesical (DISV) y la cantidad drenada en el espacio de uresis
expresada en mililitros (ml)
Validar que el personal de enfermería registre en el aparatado de signos y síntomas de la HRCE las característic
de la orina en cuanto a color, olor características macroscópicas, verificar que se reporte y se documenta event
adverso.
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Dirección de Prestaciones Médicas
Unidad de Atención Médica
Coordinación Técnica de Enfermería
CÉDULA DE EVALUACIÓN "GESTIÓN DEL CUIDADO DE ENFERMERÍA"
Unidad Normativa Coordinación
Unidad de Atención Médica Coordinación Técnica de Enfermería
OOAD/UMAE Fecha
COLIMA
V1 APH/CTE/2022
EVALUACIÓN DE PUNTOS CRÍTICOS
Casos evaluados
Pacientes evaluados
cumplimiento
Casos con
1 2 3 4 5
I Planeación de cuidados de Enfermería 0 0
Enlace de Turno 0 0
1 Realiza el enlace de turno en la Unidad de la o el paciente.
2 Identifica a la o el paciente por su nombre completo, fecha de nacimiento y Número de Seguridad Social.
3 Durante el enlace de turno informa la fecha de ingreso al servicio y el diagnóstico médico actual de la o el paciente.
Informa las actividades de Enfermería, procedimientos médicos y exámenes de diagnóstico que se realizaron o
4
están pendientes.
Registros Clínicos de Enfermería
Realiza el registro de signos vitales, se grafican por turno y cuantas veces sea necesario de acuerdo al estado de
5
salud de la o el paciente.
6 Registra la valoración del dolor utilizando la escala indicada de acuerdo a la edad de la o el paciente.
Los registros de las intervenciones realizadas por el personal de enfermería corresponden a la hora y estado de
7
salud de la o el paciente.
8 Registra la respuesta y evolución que corresponde al estado de salud de la o el paciente.
El formato HRCE tiene la identificación del personal de enfermería que atiende a la o el paciente por turno y del
9
responsable de supervisar la atención.
II Intervenciones de Enfermería 0 0
Atención personalizada 0 0
10 Cuando se dirige a la o el paciente lo saluda por su nombre, se presenta en forma amable y con respeto.
Al ingreso y durante su estancia hospitalaria el personal de enfermería orienta a la o el paciente o a la persona
11
legalmente responsable acerca de los aspectos técnicos-administrativos del servicio.
12 Durante la atención le explica a la o el paciente sobre los cuidados o actividades que le va a realizar.
13 Preserva la individualidad de la o el pacientes al realizar algún procedimiento invasivo o de higiene.
Higiene de la o el paciente 0 0
14 Se realiza baño de la o el paciente en las ultimas 24 horas.
Se realiza aseo parcial de la o el paciente (bucal, vulvar, aseo perineal, aseo nasal, ótico) en las últimas 24 horas, o
15
cuantas veces sea necesario.
16 La ropa de cama se encuentra limpia, seca y libre de arrugas.
17 La piel de la o el paciente se encuentra lubricada y seca.
Alimentación de la o el paciente 0 0
18 Se registra el tipo de dieta indicada a la o el paciente.
19 Asiste la ingesta de alimentos indicada a la o el paciente.
20 Registra la hora y los alimentos consumidos por la o el paciente.
Seguridad en la administración de medicamentos 0 0
21 La dosis inicial de medicamentos se administra al recibir la indicación médica.
22 Ajusta la administración de los medicamentos a los horarios normados.
La transcripción de medicamentos de las indicaciones médicas al formato HRCE es legible, actualizada, sin
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tachaduras ni enmendaduras.
Registra en HRCE el nombre completo de medicamento, vía de administración, dosis e intervalo de aplicación y en
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caso de antibióticos, escribe el día acumulado con tinta roja.
Los medicamentos se preparan y dispensan en áreas seguras e higiénicas con el equipo y los suministros
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adecuados.
26 Los medicamentos se administran inmediatamente posterior a su preparación
27 Los medicamentos se administran aplicando los correctos de acuerdo a la normatividad vigente.
Realiza la doble verificación al preparar y administrar medicamentos psicotrópicos, citostáticos, electrolitos
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concentrados, radio-isótopos, insulinas, anticoagulantes y componentes sanguíneos.
Identifica con fecha y hora de apertura en los medicamentos multidosis y mantiene su bioseguridad, de acuerdo a
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las instrucciones del fabricante.
Prevención de caídas 0 0
Valora y registra factores de riesgo de caída de la o el paciente desde su ingreso y durante su evolución.
30
31 Los datos de valoración de riesgos de caídas corresponden de salud de la o el paciente.
32 Registra la evaluación del riesgo de caída.
33 Establece en el plan de cuidados las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo de caída.
Registra presencia o ausencia de incidente o accidente que presenta el paciente, en su caso se documenta evento
34
adverso.
Prevención de úlceras por presión 0 0
35 Valora y registra factores de riesgo que predisponen al paciente para la aparición de úlceras por presión desde su
ingreso y durante su evolución.
36 Los datos de valoración de riesgos para desarrollar úlceras por presión corresponden al estado de salud de la o el
paciente.
37
Realiza y registra cambios posturales al menos cada dos horas
38 Registra la evaluación del riesgo de úlcera por presión.
39 Establece el plan de cuidados y ejecuta las intervenciones de enfermería de acuerdo al riesgo de UPP.
40 Revalora y registra la presencia o ausencia de UPP que presenta el paciente, reajustando intervenciones de
enfermería, en su caso se documenta evento adverso.
Prevención y atención de heridas y estomas 0 0
41 Valora y registra la intervención a realizar de acuerdo al tipo de herida.
42 La curación de heridas se realiza de acuerdo a la normatividad vigente.
Plan de alta 0 0
43 El Plan de alta incluye las recomendaciones para el autocuidado en casa..
III Acciones de Enfermería para la prevención de IAAS 0 0
Neumonía asociada a ventilación mecánica 0 0
La posición de la cabecera de la cama se encuentra entre 30 a 45 grados en pacientes adultos y de 10 a15 grados
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en pacientes neonatos.
45 Realiza y registra la aspiración de secreciones
46 Se realiza aseo oral por turno o cuantas veces sea necesario.
Prevención de Infección del Torrente Sanguíneo 0 0
47 Valora el sitio de inserción del catéter venoso periférico.
48 Instala el catéter venoso periférico de acuerdo las instrucciones de operación
49 La fijación del catéter se realiza con apósito transparente semipermeable
50 Identifica el catéter venoso periférico o central
51 La solución instalada tiene menos de 24 horas y cuenta con membrete conforme a la normatividad.
52 El equipo para venoclisis tienen menos de 72 horas de instalado y tiene circuito cerrado
53 Realiza la curación del sitio de inserción del catéter venoso central
54 Realiza la desinfección de los puertos de conexión previo a su manipulación.
55 Identifica y registra las complicaciones del acceso venoso en su caso se documenta evento adverso.
Prevención de Infección de vías urinaria 0 0
56 El catéter urinario es instalado por el personal de enfermería
57 El catéter urinario esta fijado de acuerdo al sexo y edad del paciente
58 El catéter urinario esta identificado
59 Se realiza higiene de genitales mientras permanece instalado el catéter urinario.
60 La bolsa colectora se encuentra por debajo del nivel de la vejiga, sin tocar el suelo.
61 Se mantiene circuito cerrado
62 Registra días de instalación del catéter urinario.
Reporta ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien infección de vías urinarias en su caso se
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documenta evento adverso.
0 = No cumple 1 = Si cumple
Análisis de información y toma de decisiones
Nombre completo y firma del Enfermero Evaluado Nombre del directivo evaluador
Planeación de cuidados de Enfermería Acciones de Enfermería para la prevención de
IAAS
Neumonía asociada a ventilación mecánica
1000%
Registros Clínicos de Enfermería
500%
0% 0%
0%
Prevención de Infección de vías urinaria 0% Prevención de Infección del Torrente Sanguíneo
Enlace de Turno
0%
Prevención de Infección de vías urinaria 0% Prevención de Infección del Torrente Sanguíneo
Enlace de Turno
V1 APH/CTE/2022
TOTAL
e Infección del Torrente Sanguíneo
e Infección del Torrente Sanguíneo
Gestión del Cuidado de Enfermería
Planeación de cuidados de Enfermería
1000%
500%
0% 0%
0%
0%
Acciones de Enfermería para la prevención de IAAS Intervenciones de Enfermería
es de Enfermería
