UNIDAD 1

MARCO LEGAL Y CARACTERIST ICAS FISICAS DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

En 1854 comenzó la guerra en Crimea en la Inglaterra, Francia y Turquía declararon la guerra a Rusia. En malas
condiciones, la tasa de mortalidad alcanzo el 40% entre los soldados hospitalizados.
FLORENCE NIGHTINGALE

• Florencia y mas de 38 voluntarios capacitados por ella se dedicaron atender a los soldados heridos.
• Bajo la mortalidad a un 2%.
• Respetada y querida, fue la referencia entre los combatientes y figura importante de la decisión.
• Estableció las directrices y el camino a la enfermería y la terapia intensiva moderna.
WALTER EDWARD DANDY

• Nació en Sedalia Missouri.

• Graduó 1907 a través de la Universidad de Missouri y su doctorado en 1910 por la universidad Johns
Hopkins y la facultad de Medicina.
• Una de las mas importantes contribuciones a la neurocirugía fue el método de la ventriculografía aérea,
en la que el fluido cerebroespinal se sustituye por aire para tomar la imagen de rayos x.
• Pionero en el avance de las operaciones neuroquirúrgicas, de la neuralgia del glosofaríngeo y del síndrome
de Meniere.
Historia de cuidados intensivos en enfermería

Medicina intensiva en México, tuvo sus orígenes en una unidad destinada para la atención medica postoperatoria
en el instituto Nacional de Cardiología y luego en un área para enfermos graves de medicina interna en el Hospital
General de México, en noviembre de 1962.

En 1967 se inauguro oficialmente la Terapia Medica Intensiva, que contaba con 10 camas para cuidad crítico, 10
camas para cuidado inmediato laboral de análisis clínico.
El merito es atribuido a Héctor Hugo Rivera Reyes, quien impulso la creación de la UCI desde que fue medico
residente hasta que en el año 1967 fue nombrado medico oficial adscrito.
En 1968 se creo una UCI con 8 camas en el instituto Mexicano de Seguridad Social IMSS y en ese mismo año
una UCI para cuidados posquirúrgicos en el hospital de la Cruz Roja.
Durante la década de 1970 se iniciaron otras UCI, tanto multidisciplinario como especializadas.

El departamento de medicina critica del Centro Medico ABC lleva el nombre de quien impulso la medicina critica
moderna en el mismo hospital y a nivel nacional, el Dr. Mario Shapiro, que junto con el Dr. Jesús Martínez
Sánchez, fueron pilares de una escuela con reconocimiento nacional en la formación de especialistas en medicina
critica al ser los titulares del curso universitario de medicina del enfermo en estado crítico.
El 26 de septiembre de 1979 se fundó la federación panamericana e ibérica de medicina critica y terapia intensiva
(FEPIMCTI), que agrupa a todas las naciones del continente americano, España y Portugal.
La sociedad organiza un congreso cada 4 años y en 2004 la revista española Medicina Intensiva se convirtió en
el órgano oficial de publicación de la (FEPIMCTI), aunque algunas asociaciones nacionales tienen sus propias
revistas.
OBJETIVOS:

1. Conocera las características del área física de la unidad de cuidados intensivos.

2. Conocerá los aspectos éticos y legales aplicados en las unidades de cuidados intensivos.

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-025-SSA3-2013, PARA LA ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO

DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS.

Objetivo:

Establecer las características mínimas de infraestructura física y equipamiento, los criterios para la organización
y funcionamiento de las unidades de cuidados intensivos de los establecimientos para la atención medica
hospitalaria, así como las características mínimas que deberán reunir los profesionales y técnicas del servicio, que
participen en la atención medica de pacientes en dichas unidades.

Área tributaria:

Espacio que circunda un mueble, equipo o accesorio, que debe permitir el desarrollo de las actividades del
personal que intervenga en el proceso de atención médica, así como la libre circulación de las personas.

Cubículo o módulo de cuidados intensivos:

Lugar delimitado físicamente con su respectiva área tributaria, donde se ubica el mobiliario y equipamiento
necesarios para la atención del paciente en estado agudo crítico.

La unidad de cuidado intensivos (UCI)

Al área de hospitalización, en la que un equipo multi e interdisciplinario proporciona atención medica a pacientes
en estado agudo critico con el apoyo de recursos tecnológicos de monitoreo, diagnostico y tratamiento. (NOM-
025-SSA3-2013).

Es un servicio de alta complejidad cuyo objetivo es brindar un cuidado integral a aquellas personas en condiciones
criticas de salud.

Unidad de cuidados intensivos:

Sitio en donde es atendido el paciente en estado grave, siendo esta una combinación de laboratorio de
investigación y un área de urgencia.

Paciente en estado agudo critico:

Aquel que presenta alteración de uno o más de los principales sistemas fisiológicos, con pérdida de su
autorregulación, que requiere soporte artificial de sus funciones vitales, asistencia continua y que es
potencialmente recuperable.
Paciente en estado grave:

• Paciente con manifestaciones clínicas del estado grave.

• Con indicadores de una alteración funcional severa y que pone en peligro la vida.
 Estado agudo crítico, a la existencia de alteraciones fisiológicas que ponen en peligro inmediato la vida de los
pacientes que presentan enfermedades con posibilidades razonables de recuperación (NOM-025-SSA3-2013).

Situación clínica en la cual se ve alterada de alguna forma una o varias constantes vitales o es susceptible que
se puedan alterar por diversas causas clínicas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuación
de la vida.

Objetivo:

• Concentrar enfermos graves, que requieren monitorización y el apoyo de las funciones vitales.
• Efectuar determinaciones diagnosticas adecuadas y tratamientos médicos o quirúrgicos para su mejor
evolución.
• Concentrar equipo y material especial.
• Concentración de información, para poder suministrar una mejor.
CUIDADOS INTENSIVOS

• OBJETO DE ESTUDIO EN ENFERMERIA= “CUIDADO”.

ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN

UCI

ESTRUCTURA EQUIPAMIENTO RECURSOS HUMANOS

PLANTA FISICA NECESARIOS PROTOCOLOS DE TRABAJO

DISEÑO FUNCIONAL SUFICIENTES TRABAJO EN EQUIPO

ALTA TECNOLOGIA

INFRAESTRUCTURA

NORMA Oficial Mexicana NOM-025-SSA3-2013, Para la organización y funcionamiento de las unidades de

cuidados intensivos.
ESTRUCTURA

• Por especialidad
• Naturaleza de la afección
• Por sección
• Pacientes pediátricos
• Cuidados coronarios
• Ginecología y obstetricia
• Pacientes post operados
• Neonatos
LOCALIZACION

• Fácil acceso
• Amplios pasillos
 • Puertas corredizas
• Suficiente ventilación
• Contacto con laboratorio y radiodiagnóstico
• Equipo y material
EQUIPAMIENTO DE USO FRECUENTE EN UNA UCI

• Los monitores valoran funciones corporales como la respiración y la frecuencia cardiaca. Generalmente
disponen de alarmas que se ponen en marcha para avisar al personal de la UCI cuando las funciones se
encuentran fuera de los limites normales.
• Los catéteres intravenosos (tubos) se insertan en las venas de los pacientes para facilitar medicamentos,
líquidos y nutrición, según las necesidades. A través de la nariz, puede insertarse en el estómago un tubo
nasogástrico. Los uréteres urinarios (sondas) se utilizan para drenar la orina de la vejiga.
• Los ventiladores mecánicos (también denominados respiradores) son maquinas que ayudan a los pacientes
a respirar a través de un tubo que se inserta en la tráquea a través de la boca o la nariz y que se cconecta
en el ventilador.

ADEMAS APOYO

• Terapeutas respiratorios: monitorizan la respiración del paciente y utilizan el equipamiento necesario

para mejorarla, como por ejemplo los respiradores.
• Fisioterapeutas: ayudan al paciente a conservar la flexibilidad y fuerza muscular para prevenir
discapacidades y acelerar la recuperación.
• Nutricionistas: valoran las necesidades de nutrición y de líquidos de los pacientes.
• Trabajadores sociales: ayudan a los pacientes y a sus familias a afrontar los diversos aspectos de una
enfermedad critica, incluyendo los psicólogos y los económicos, y colaboran en el restablecimiento del
paciente después de que este haya abandonado el hospital.

PERSONAL DE LA UCI

• Médicos: los médicos especialistas en cuidados intensivos o intensivistas poseen formación en todos los
aspectos del tratamiento de pacientes en estado crítico.
• Enfermeras: las enfermeras de la UCI poseen formación especializada en los cuidados de pacientes en
estado critico y proporcionan cuidados y vigilancia en la cabecera del enfermo las 24 horas del día.
INDICES DE PACIENTES POR N. DE CAMA

• De 6 a 12 camas
• 2-6 camas por cada 100 del hospital
• Valoración en caso de especialidad (OMS
PERSONAL

• 1 medico por cada 4 a 6 camas

• (OMS) dos enfermeras especialistas por cada paciente
• Actualmente una por cada paciente
• Una coordinadora
 1. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y SU
RELACION CON OTROS SERVICIOS DE APOYO.

Infraestructura física.

• Fácil acceso desde las áreas de cirugía, toco cirugía, urgencias y hospitalización.
• Control de acceso a la unidad para visitantes y familiares.
• Filtro de acceso para lavarse las manos y colocarse barreras de protección, tales como bata, gorro y
cubre boca, entre otros, ya sean desechables o reusables.
• Contar con lavabo, dispensadores con jabón germicida líquido, gel alcohol isopropílico) y toallas
desechables o sistema de aire para secado de manos.
• La puerta y los pasillos por los que transitan, tanto el personal como los pacientes, el mobiliario y
equipo médico hospitalarios, tendrá las dimensiones optimas para cumplir con su función.
• Los cubículos o módulos para la atención de los pacientes deberán contra con el espacio suficiente par
a la ubicación de la cama, cuna o incubadora y el equipo de monitoreo o soporte, así como el espacio
libre para el desplazamiento del personal que favorezca la seguridad del paciente.
• Las paredes, pisos y techos deberá ser material liso, resistente u lavable que permita el uso de
limpiadores específicos.
• En cada cubículo deberá existir al menos 16 contactos eléctricos grado médico, diferenciados por
código en relación como la fuente de suministro y el voltaje.
• En cada cubículo o modulo de cuidados intensivos, deberán existir dos tomas fijas para el suministro
de oxigeno medicinal, una toma fija de aire comprimido; así como al menos dos tomas fijas de
aspiración controlada y canastilla con frasco empotrado en la pared.
• Contar al menos un cubículo o modulo de aislamiento para pacientes sépticos e infecto-contagiosos,
preferentemente con inyección y extracción de aire independientes.
• Estar ubicados preferentemente en torno de la central de enfermeras.
• La central de la enfermera debe contar con sistema de comunicación bidireccional y de alarma,
conectada a cada cubículo o modulo.
• Sistema de energía eléctrica ininterrumpida, con capacidad suficiente para asegurar el funcionamiento
de todo el equipo médico de la unidad;
• Sistema de control térmico ambiental y de ventilación, que mantenga la temperatura ambiental en un
rango estable entre 24 y 28, con filtros de aire de alta eficiente, que permita la circulación cuando
menos de seis veces el recambio de dos volúmenes por hora.
• La humedad del aire, entre 30 y 60%.
• Las salidas eléctricas y de gases deben ser seguras, así como de fácil acceso y mantenimiento.
• Los lavabos, tanto los necesarios para el área general, como para cada cubículo de aislamiento, deben
tener dispensadores con jabón germicida líquido, gel (alcohol isopropílico) y toallas desechables o
sistema de aire para secado de manos.
• Áreas de trabajo administrativo para el personal médico y de enfermería.
• Área de lavado instrumental, con agua corriente, tarja y área de secado.
• Área de trabajo con superficie de acero inoxidable para preparación de medicamentos y soluciones
intravenosas.
• Sanitarios para el personal.
 • Almacén de equipos rodables, con tomas de corriente suficiente para asegurar la recarga de los
equipos.
• Cuarto séptico cercano al área, con tarja, mesa de trabajo y repisas de acero inoxidable para el aseo y
almacenamiento de utensilios varios.
• Sala de espera propia o compartida con otros servicios, misma que debe contar con servicios sanitarios.
Mobiliario

• Bote para basura municipal (bolsa de cualquier color, excepto rojo o amarillo).
• Bote con bolsa roja para RPBI, por cubículo.
• Cama de hospitalización tipo hidráulica, de múltiples posiciones con cabecera desmontable o abatible,
con barandales integrados y con ruedas. Preferentemente con capacidad para pesar a los pacientes.
• Camilla para traslado con barandales abatibles y dispositivos para la colocación del equipo necesario para
soporte vital.
• Contenedor para punzocortantes y deposito para vidrio, por cubículo.
• Dispositivo para movilizar al paciente que puede ser una grúa y en su caso, con capacidad para pesar a los
pacientes.

Equipo

• Bombas de infusión continua en numero suficiente para cubrir los requerimientos.

• Carro rojo de paro cardiaco-respiratorio con manubrio para su conducción, con 4 ruedas giratorias con
sistema de frenado en al menos dos ruedas; superficie para colocar equipo electro médico y
compartimientos para la clasificación y separación de medicamentos y material de consumo. Debe incluir:
o Bolsa para reanimación con reservorio y mascarilla para adulto, Cánula de Guedel adulto,
Conexión para oxígeno.
o Desfibrilador con monitor, cable para monitoreo electrocardiográfico con 3 puntas y electrodos
autoadheribles.
• Dos focos para laringoscopio por cada mango.
• Guía conductora de cobre.
• Hojas de laringoscopio curvas en tamaños 3, 4 y 5.
• Marcapasos externo transitorio.
• Marcapasos transvenoso transitorio con accesorios.
• Tabla para comprensiones cardiacas externas: de material ligero y alta resistencia a impactos, inastillable,
lavable, dimensiones de 60 x 5º cm mas menos 10%, con soporte.
• Tanque de oxigeno tamaño “E” con manómetro, válvula reguladora y soporte.
• Dispositivos para suministrar oxigeno con sistemas de la humidificación, control de proporción de
oxígeno, temperatura y nebulización.
• Electrocardiógrafo móvil de 12 derivaciones.
• Esfigmomanómetro, estetoscopio por cubículo; lampara de haz dirigible, lampara de mano, termómetro,
ventilador de transporte, monitor con capacidad para registro de: trazo electrocardiográfico de dos canales,
presión arterial invasiva y no invasiva, temperatura y oximetría de pulso.
• Estuche de diagnóstico completo.
• Monitor de transporte
• Negatoscopio u otros tipos de aparatos para valoración de estudios radiológicos y de imagenología.
 • Ventilador mecánico de presión y de volumen; en número suficiente para cubrir las necesidades del
servicio.

CRITERIOS DE INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

P.F Griner 1972 identifico dos condiciones en las cuales no había mayor beneficio en ingresar a UCI.

• Pacientes demasiado bien para beneficiarse.

• Pacientes demasiado enfermos para beneficiarse.
“La UCI debería reservarse para pacientes con condiciones reversibles y que tienen una posibilidad razonable
de recuperación”.

• Los avances tecnológicos en medicina son mucho mas evidentes en cuidado intensivo.
• Pero toda esta tecnología puede no salvar vidas ni mejorar la calidad de vida y convertirse únicamente
en un instrumento para prolongar innecesariamente la vida y transformar la muerte en un proceso
prolongado, miserable y carente de dignidad.
• La unidad de cuidado intensivo debe ofrecer soporte temporal para pacientes con enfermedades que
comprometen la vida y que son potencialmente reversible.

Criterios generales de ingreso a la UCI de Adultos y Pediátricos.

Sustentan:

• Modelo basado en las funciones orgánicas.

• Prioridades de atención.
El modelo basado en las funciones orgánicas toma en cuenta:

1. Pacientes que presenten insuficiencia o inestabilidad de uno o más de los sistemas fisiológicos mayores,
con posibilidades razonables de recuperación.
2. Pacientes que presenten alto riesgo: estabilidad en peligro de sistemas fisiológicos mayores con
requerimiento de monitoreo.
3. Pacientes con la necesidad de cuidados especiales o especializados, que solamente pueden ser brindados
en la UCI.
4. Pacientes que presenten muerte cerebral y sean potenciales donadores de órganos.
5. Pacientes que requieran cuidados paliativos, que justifiquen su ingreso a la UCI.

Prioridad de atención:

Prioridad 1: Paciente en estado agudo crítico, inestable, con la necesidad de tratamiento intensivo y monitoreo.

Paciente 2: Pacientes que requieren de monitoreo intensivo y pueden necesitar intervenciones inmediatas, como
consecuencia de padecimientos graves agudos o complicación de procedimientos médicos o quirúrgicos.

Paciente 3: Paciente en estado agudo crítico, inestable con pocas posibilidades de recuperarse de sus
padecimientos subyacentes o por la propia naturaleza de la enfermedad aguda.
Paciente 4: Pacientes para los que la admisión en las UCI, se consideran no apropiada. La admisión de estos
pacientes debe decidirse de manera individualizada, bajo circunstancias no usuales y a juicio del medico
responsable de la UCI.
 ASPECTOS ETICOS Y LEGALES, INHERENTES A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

Dilemas éticos en la unidad de cuidados intensivos

• La tecnología
• Los límites del tratamiento
• Decisión de ingreso
• Ordenes de no reanimación
• Calidad de vida
• Futilidad de un tratamiento
• Consentimiento informado
• Eutanasia
Directrices generales que gobiernan nuestra conducta

• Proporcionan un base para el razonamiento para dirigir la acción

• Toma de decisiones
Ética medica

Es una parte fundamental de la Bioética, y ella aporta el soporte científico y la tradición, a la vez que incorpora
de esta la luz de los valores y principios inherentes con la forma específica de existir del ser humano.

Moral

• Latín: MORALIS

Bueno o correcto en la conducta o en el carácter que establece la distinción entre el bien y el mal…. Principios
del bien y del mal basados en la costumbre.

ETICA

• Griego ethos que se define como:

El sistema o código de moral de una persona, religión, grupo o profesión especifica…el estudio de las
normas de conducta y de juicio moral.

BIOETICA

• Estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizada
a la luz de los valores y principios morales.
• Es una disciplina científica que estudia los aspectos éticos de la medicina y la biología en general, así
como las relaciones del ser humano con los restantes seres vivos (Van Rensselaer Potter, 1971).

Dilemas bioéticos
Las decisiones éticas deben tomarse en relación con principios, valores y reglas:

• Principios: beneficencia, autonomía, no maleficencia, justicia y veracidad.

• Valores, dignidad humana, confidencialidad, empatía, calidad de vida.
Principios éticos

Autonomía:
 • Libertad para tomar decisiones sobre el propio cuerpo sin la coerción o la interferencia de los demás.
• Profesional: respetar los valores, pensamientos y acciones de los pacientes, y no permitir que sus propios
valores o su propia moral influya en las decisiones terapéuticas.

Beneficencia:

• Obligación moral de actuar en beneficio de otros.

• Muchos actos de beneficencia son obligatorios, para un principio de beneficencia, tal y como nosotros lo
entendemos, impone una obligación de ayudar a otros a promover sus importantes y legítimos intereses.
“Hacer el bien e impedir el daño a los pacientes”.

Ejemplo paternalismo:

Es una suposición de que el medico tiene mayor capacidad para determinar cuales son los mayores intereses del
paciente limitando su autonomía con el fin de protegerlo de consecuencias cuyas dimensiones el enfermo podría
no apreciar. Puede considerarse un recurso licito siempre y cuando no se utilice de manera constante y radical,
pues seria aceptar que todos los pacientes carecen de razón.

No maleficencia
Este principio ético obliga a impedir el daño y a eliminar las situaciones perjudiciales, es un deber.

• Ejemplo: ulceras por presión.

Veracidad

Decir la verdad

• Consentimiento informado
• Riesgos y beneficios
• Evitar errores
Fidelidad

• Fidelidad o lealtad y mantenimiento de las promesas los pacientes.

Confidencialidad
La confidencialidad es una propiedad que ostean algún tipo de información y mediante la cual se garantizara el
acceso a la misma solamente a aquellas personas que estén autorizadas a conocerla, y por consiguiente no será
relevada ante aquellos que no cuenten con la autorización de conocerla.

Intimidad (derecho y principio ético).

Justicia y distribución equitativa de recursos

• Bioética la justicia distributiva, es especialmente importante, en las decisiones sobre la justa distribución
de los recursos del cuidado de la salud.
• A la hora de definir el principio de justicia, según Gafo se han vuelto los ojos al pasado grecorromano, a
la famosa definición de justicia romano Ulpiano: “Justicia es la voluntad constante y perpetua de dar a
cada uno su derecho”.
 • La justicia tiene que ver con lo que es debido a las personas, con aquello que de alguna manera les
pertenece o les corresponde. Cuando a una persona le corresponde beneficios o cargas en la comunidad,
estamos ante una cuestión de justicia.
• UCI se traduce en que todos los pacientes críticos deben tener iguales oportunidades, tratando de conseguir
el mejor resultado con el menor costo económico, humano y social.

Inutilidad medica

• Definición mitológica y léxica de “futilidad”. El diccionario de la lengua inglesa Oxford afirma que un
esfuerzo es “fútil” cuando no corresponde a un determinado fin por causa de un defecto intrinseco,
tomándolo inútil, inefectivo, ineficaz.

Futilidad:

• Deriva de la palabra latina “futilis” que significa “agujereado o sin fondo” lo que vincula la expresión a
la mitología griega, donde encontramos numerosas leyendas de delitos castigados mediante una
condenada externa a un trabajo fútil o inútil (como por ejemplo llenar de agua una fuente sin fondo).

Reflexión:
1. “Tu me importas por ser tu, importas hasta el último momento de tu vida y haremos todo lo que esté a
nuestro alcance, no solo para ayudarte a morir en paz, sino también a vivir hasta el día en que mueras”.

Dame Cicley Saunders, pionera de los cuidados paliativos.

LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL

• Acción u omisión
• Daño
=Relación de causalidad/ culpa, negligencia o dolo

-Previsible o evitable.
Tipos de responsabilidad:

• Responsabilidad civil: Código civil

• Responsabilidad penal: Código penal
• Responsabilidad deontológica: Código deontológico
• Responsabilidad laboral/administrativa: debido al vinculo
• Responsabilidad patrimonial: Derecho Administrativo
Tipos de responsabilidad civil

• Causar daño a un tercero mediando culpa o negligencia.

• Infracción de “lex artis” + culpa del profesional por:
o Imprudencia: obrar precipitadamente sin prever consecuencias
o Negligencia: no se hace lo que se debe o se hace de menos.
o Impericia: desconocimiento de reglas o métodos pertinentes.
• Tipos: contractual: aseguradora o cetro Art 1 101 y ss Código civil. Extracontractual art 1902 codigo
civil.
 • Obligación de reparación = indemnización.
Tipos de responsabilidad: penal

• Acción u omisión
• Causada con:
• Dolo: conocimiento + voluntad
• Imprudencia: falta de diligencia debida
• Conductas tipificadas como delito en código penal
• Sanción penal: prisión, multa, inhabilitación profesional…
Evento adverso:

Concepto: daño imprevisto ocasionado al paciente, como consecuencia del proceso de atención medica (causa
efecto) CONSENTIMIENTO INFORMADO.

Evento centinela:

Concepto: Hecho inesperado, no relacionado con la historia natural de la enfermedad, que produce la muerte del
paciente, pone en riesgo su vida, le deja secuelas, produce una lesión física o psicológica grave o el riesgo de
sufrirlas a futuro.

Comisión nacional de arbitraje médico:

Tipos de mala practica / Derivada de incompetencia profesional:

• Conocimientos médicos y éticos no vigentes.

• Impericia: habilidades quirúrgicas insuficientes.
• Falta de experiencia.
• Exceso de confianza.
• Fatiga.
• Delegación de responsabilidades.
• Estrés.
Incompetencia:

• Incongruencia con la complejidad de los problemas de salud.

• Incongruencia con las necesidades de salud del paciente.
• Falta de actualización y certificación de conocimientos y habilidades.

Condiciones excluyentes de responsabilidad:

• El daño es atribuible a la idiosincrasia del paciente, a incidentes o accidentes.

• El efecto adverso es imputable al procedimiento del cual es usuario asumió el riesgo (consentimiento
informado).
• Si se actuó para proteger la vida o la integridad corporal (principio del bien mayor).
Responsabilidad institucional:

• Desabasto de insumos inapropiados.

• Equipamiento insuficiente o con funcionamiento inadecuado.
 • Personal medico insuficiente o no calificado.
• Suplencia de personal sin la suficiente capacitación.
• Servicio de enfermería insuficiente o no calificado.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE EN ESTADO CRIT ICO

Alteraciones psicosociales y del sueño en el paciente adulto en la unidad de cuidados intensivos.

Estrés: es una respuesta inespecífica del organismo ante un estímulo inespecífico (cualquier demanda especifica
que se le solicite).

• El estrés es siempre una respuesta de carácter fisiológico, ante un agente estresor externo o interno se
produce una segregación de hormonas que producirán cambios a distancia en diversas partes del
organismo.
• Estas catecolaminas llegaran a afectar el comportamiento produciendo un efecto social en relación a uno
o varios agentes estresores que afectan a cada persona de un modo concreto.

Teoría del estrés y la adaptación:

• Los agentes estresantes, o factores productores de estrés, difieren en las diversas situaciones y en la
respuesta que provocan en las personas.
• Los agentes estresantes pueden surgir de fuentes:
✓ Físicas
✓ Químicas
✓ Fisiológicas
✓ Biológicas
✓ Emocionales
• El síndrome general de adaptación de Seyle este compuesto por las tres fases siguientes:
1. Fase de alarma: el cuerpo reconoce el estrés interno o externo que afecta a su homeostasis
fisiológica y entonces se prepara para resistir por medio de “la lucha o la huida”.
2. Fase de resistencia: el cuerpo utiliza los mecanismos de defensa de lucha o huida para reparar el
daño sufrido o para adaptarse al agente estresante. Si el cuerpo es incapaz de adaptarse, entrara en la
tercera fase: si la persona se adapta al agente estresante, se evita la tercera fase.
3. Fase de agotamiento: si esta fase de fatiga continua, pueden aparecer enfermedades físicas o
emocionales de adaptación (cefalea migrañosa, trastorno mental). Si esta fase no se revierte, el
cuerpo será incapaz de adaptarse y se agotará: sobrevendrá la muerte.
• Mecanismo de lucha o huida:
Los mecanismos de lucha o huida se pueden aplicar a las relaciones interpersonales y a los problemas
fisiológicos. Es decir, una persona puede manejar el estrés interpersonal escapando o, pasivamente, puede
esperar a que ceda una situación que no pueda cambiar.

✓ La elección de la defensa apropiada ha de ajustarse a cada situación.

✓ Luche por su objetivo asequible mas alto.
✓ Pero nunca se resista en vano.
• La respuesta de cada individuo depende de:
✓ Diferencias individuales como:
✓ Edad
 ✓ Sexo
✓ Apoyos sociales
✓ Ambiente cultural
✓ Diagnostico medico
✓ El curso hospitalario actual
✓ Pronostico
• Otros factores:
✓ Estrés
✓ Dolor
✓ Experiencias anteriores
✓ Contacto previo con el sistema de asistencia
✓ Las percepciones y su propia respuesta al estrés
✓ Valores espirituales
✓ Propia competencia en el rol social
• Factores que generan estrés en el entorno de cuidados intensivos:
✓ Amenaza de muerte.
✓ Amenaza de supervivencia, con problemas residuales significativas relacionados con la
enfermedad o lesión.
✓ Dolor o malestar.
✓ Falta de sueño.
✓ Perdida de autonomía con respecto a la mayoría de los aspectos de la vida del funcionamiento
diario.
6. Perdida de control sobre el ambiente
Intimidad, exposición a la luz, ruido, actividad general, asistencia a otros pacientes.

Otros:
1. Duración aguda y crónica de factores generadores de estrés.
2. Efectos acumulativos de factores generadores de estrés.
3. Secuencia.
4. Experiencias previas.
5. Apoyo social.

Concepto de si mismo

• Lo que el individuo opina de el mismo.

• AUTOINFORME: es lo que esta dispuesto a compartir sobre sí.
Estadios de la enfermedad

1. Estadio inicial o de impacto

2. Estadio de diagnóstico y la asunción (admisión o aceptación)
3. Estadio final
Alteración de la imagen corporal

• Cambios de apariencia, estructura o la función del cuerpo

• “Cuando la persona no percibe o no se adapta a los cambios, surgen alteraciones en la imagen corporal”.
Alteraciones de la autoestima

• La autoestima, o medición del propio valor por la persona, forma parte del concepto de si mismo y se
desarrolla mediante el reflejo de las valoraciones realizadas por los allegados significativos.

Impotencia

• Se define como la percepción del individuo de que las propias acciones no afectaran de forma significativa
a un determinado resultado.
• La impotencia no aliviada puede traducirse en desesperanza.
Mecanismos de afrontamiento

• Regresión
• Supresión
• Negación
• Confianza
• Esperanza
• Creencias y practicas religiosas
• El apoyo familiar
• Compartir preocupaciones
Regresión

• Es un mecanismo de defensa psíquico consistente en la vuelta a un nivel anterior del desarrollo.

Supresión

• Mecanismo de defensa en que el individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen

interno o externo evitando intencionadamente pensar en problemas, deseos, sentimientos o experiencias
que el producen malestar.

Negación

• Se denomina así al fenómeno mediante el cual el individuo trata factores obvios de la realidad como si no
existieran.
Ejemplo: fumar provoca cáncer, pero la persona lo niega e incluso estima que es favorable para la salud
al ser placentero.

UNIDAD III

Proceso de enfermería a pacientes con alteraciones neurológicas

Objetivo: el estudiante estructurara planes de cuidados estarandizados en las patologías más frecuentes del
sistema nervios.

Valoración:

• Anatomía y fisiología= Sistema nervioso central y periférico.

NEURONA: Estructura celular básica del SN.

Estructuras no vasculares del sistema nervioso central
 1. MENINGES: Duramadre, Aracnoides, Espacio subaracnoideo y Piamadre.
2. ENCEFALO
3. CEREBRO: Telencéfalo, Diencéfalo
4. TALLO ENCEFALICO
5. CEREBELO

Estructuras vasculares

1. Arterias carótidas internas y arterias vertebrales

➢ Polígono de Wilis
➢ Arterias meníngeas.

Liquido cefalorraquídeo

➢ Ventrículos y espacio subaracnoideo

➢ 150 ml
➢ Propiedades químicas
➢ Inoloro, incoloro
➢ Densidad 1.007
➢ Ph 7.35
➢ Glucosa 60% del nivel sérico
➢ Proteínas 5-45 mg/dl según región
➢ Células: leucocitos 0-5.

Bóveda craneal
➢ Flujo cerebral normal 55 ml/100 gramos7 minuto.
➢ Valores normales de la PIC <10mmHg, siendo el límite superior 15 mmHg.

Hemodinamia cerebral

➢ El cráneo es un continente semi -cerrado y el volumen intracraneano promedio es de 1,700cc.

➢ Encéfalo 80% (1,400cc)
➢ LCR 10% (150cc)
➢ FSC 10% (150cc)
➢ El metabolismo cerebral representa un 8% del corporal.
➢ Recibe 15-20% del GC.
➢ Consume 20% del O2 corporal (3.5 ml/100 g/min).
➢ Consue 25% de glucosa corporal (5 mg/100g/min).
 ➢ FSC es relativamente constante (50-55 ml/100g/ min substancia blanca y 80 ml/100g, substancia gris)
<o igual que 20 ml/100g/ min hay falla funcional de neuronas.

La presión arterial media (TAM)

➢ No corresponde a la media aritmética entre la presión sistólica y la diastólica.

➢ Sino que es la presión media que se mantiene en el interior de los vasos sanguíneos dependiendo de los
dos niveles de presión antes mencionados.
➢ La forma mas simple para el calculo de la misma es la siguiente:
✓ Dos presiones diastólicas más una presión sistólica entre 3 (formula).

Hemodinamia cerebral
➢ El flujo sanguíneo cerebral es dependiente de la presión perfusión cerebral (PAM-PIC =PPC).
➢ PAM entre 50 -150 mantiene PPC >70 mmHg.
➢ La vasodilatación aumenta PPC= aumenta FCS.
➢ La vasoconstricción disminuye PPC= disminuye FCS.

Fisiología neuronal

➢ Transmisión del impulso nervioso. (CICLO DE KREBS)

✓ Metabolismo cerebral
✓ Glucosa
✓ ATP.

Neurotransmisores

➢ Acetilcolina
➢ Noradrenalina
➢ Serotonina
➢ Histamina
➢ Dopamina
➢ Glutamato
➢ Acido gamma amino butírico
➢ Endorfina

VALORACION DE LOS SIGNOS VITALES

El cerebro y el tronco son responsables del control de las funciones del corazón, la respiración y la temperatura
corporal, cualquier alteración en estos parámetros puede ocasionar datos de deterioro neurológico.

Temperatura

• Hipertermia: aumenta las necesidades metabólicas del sistema nervioso central (SNC), generalmente
indica la presencia de infección.
• La actividad convulsiva y/o la lesión del hipotálamo que actúa como centro regulador de la temperatura,
puede producir alteraciones térmicas.

Alteraciones térmicas

• Hipertermia: Aumenta las necesidades metabólicas del sistema nervioso central SNC.
 • Hipotermia: Arritmias cardiacas.
Respiración

Es la que proporciona mayor información sobre el funcionamiento del cerebro, debido a que la respiración es
controlada por distintas áreas cerebrales.

La hipercapnia o hipoxia conduce a vasodilatación, aumento del riesgo sanguíneo cerebral (RSC) y en el
paciente con trastorno de la dinámica intracerebral, aumento de la presión intracraneana.

Ejemplos de arritmias respiratorias que se pueden relacionar con daño cerebral.

✓ Cheyne-stokes: lesiones cerebrales y cerebelosas profundas normalmente bilaterales. Puede aparecer

cuando se ve implicada la parte superior del tronco encefálico.
✓ Hiperventilación neurógena central: lesión de la parte inferior del mesencéfalo o de las zonas
superiores del puente de Varolio o del tronco encefálico.
✓ Apnéustica: lesión de la parte media o inferior del puente Varolio.
✓ Atáxica: lesión de la medula.

Pulso y presión arterial

Son parámetros poco fiables al inicio de la enfermedad cerebral, los cambios ocurren tardíamente y aparecen
cuando ha empezado a deteriorarse el nivel de conciencia del paciente.

➢ Importante controlar su actividad gastrointestinal, equilibrio de líquidos y electrolitos.

➢ Señale siempre la hora en la que realizo el control neurológico y este alerta a cualquier cambio.
 Sistema nervioso periférico
• Nervios y ganglios

PARES CRANEALES

1. NERVIO OLFATORIO

Par craneal 1, se le pedirá al paciente que identifique diferentes olores con los ojos cerrados.
2. NERVIO OPTICO

Es uno de los nervios del ojo que contribuyen a controlar la visión. Se puede realizar un examen de la vista o
examinar el ojo del paciente con una linterna.
3. NERVIO OCULOMOTOR O MOTOR OCULAR COMUN

Es otro de los nervios que controla parte del ojo. Este nervio es responsable del tamaño de la pupila y del
movimiento del ojo. Examinar la pupila (la parte negra del ojo) con una linterna y hacer que el paciente siga la
luz en distintas direcciones.

4. NERVIO TROCLEAR, OCULAR INTERNO O PATETICO

Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos.

5. NERVIO TRIGEMINO
Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo la sensación en la cara y en el interior de la boca y el
movimiento de los músculos que participan en la masticación. El medico puede tocar al paciente en distintas
zonas de la cara y observar al paciente al morder.
 6. OCULAR EXTERNO

Este nervio también contribuye al movimiento de los ojos. Se le puede pedir al paciente que siga una luz o un
dedo para que mueva los ojos.

7. NERVIO FACIAL

Este nervio hace posibles diversas funciones, incluyendo el movimiento de los músculos de la cara y el gusto. Se
le puede pedir al paciente que identifique distintos sabores (dulce, acido, amargo), que sonría, que mueva las
mejillas o que muestre los dientes.

8. NERVIO ACUSTICO

Es el nervio responsable de la audición. Es posible que el paciente tenga que hacerse un examen completo de
audición.

9. NERVIO GLOSOFARINGEO

Este nervio determina el gusto. Se le puede pedir al paciente que identifique de nuevo diferentes sabores con la
parte trasera de la lengua.

10. NERVIO VAGO

Este nervio es el responsable, principalmente, de la capacidad de tragar, el reflejo de la náusea, algunos sabores
y parte del habla. Se le puede pedir al paciente que trague y se puede utilizar un depresor de lengua para provocar
nauseas.

11. NERVIO ESPINAL O ACCESORIO

Este nervio participa en el movimiento de los hombros y del cuello. Se le puede pedir al paciente que mueva la
cabeza de lado a lado mientras se ejerce una resistencia suave, o que se encoja de hombros.

12. NERVIO HIPOGLOSO

El ultimo par craneal es el responsable, principalmente de los movimientos de la lengua. Se le puede pedir al
paciente que saque la lengua y que hable.

Reflejos de los recién nacidos

• Reflejos de parpadeo: cierra los ojos como respuesta a una luz brillante.
• Reflejo de Babinski: cuando se golpea suavemente la planta del pie, los dedos del pie se extienden
hacia arriba.
• Gateo: si se coloca al bebe boca abajo, realizara movimientos de gateo.
• Reflejo de moro: un cambio brusco en la postura del bebe hará que extienda los brazos con las manos
abiertas y eche la cabeza hacia atrás.
• Flexión palmar y plantar: los dedos de las manos y de los pies del bebe se cerrarán si se pone un dedo
en ellos.
• Sobresalto: un ruido fuerte hará que el bebe extienda y flexione los brazos con los puños cerrados.
• Reflejo de succión: succionar cuando se estimula el área que se encuentra alrededor de la boca.
 CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL PACIENTE EN ESTADO CRIT ICOS

Perfusión cerebral

• PPC =PAM -PIC

• Valor normal de 60-100 mmHg
Valoración para detectar aumento de la PIC

• Nivel de conciencia
• Valoración pupilar
• Triada de Cushing bradicardia, Hipertensión sistólica y bradipnea
• Disminución de los reflejos del tronco cerebral postura de descerebración decorticación
• Diferencia del tamaño pupilar, papiledema vómitos en proyectil.
PIC= VTE +VS +VLCR

Normal PIC adultos 10 -15 mmHg. Niños pequeños 3-7 mmHg. Infantes de termino 1.5-6 mHg.
Intervención de Enfermería

• Mantener la cabeza elevada 30 grados a 45 grados y en orientación frontal excepto en post- parto.
• Mantener la normotermia.
 • Controlar la ventilación que la PCO2 se mantenga en un nivel de 25-30 mmHg y la PO2 por encima de
70 mmHg.
• Administración de fármacos diuréticos, antiepilépticos y medicación para mantener la presión arterial
sistólica entre 140 y 160 mmHg.
• Colocar el drenaje ventricular si existe un catéter de ventriculostomia a la altura determinada sobre el
agujero de Monroe (Habitualmente a 15 cm).
• Control de glicemias.
• Sedación y fármacos bloqueantes neuromusculares.
• Valoración del dolor: aunar las acciones de enfermería.
• Tratamiento: soluciones hipertónicas y manitol para evitar o disminuir el edema cerebral.
• Lidocaína: antes de la aspiración traqueal.
• Cuidados en los movimientos.
• Control de los ruidos.

EDEMA CEREBROVASCULAR

El edema cerebrovascular puede definirse como el incremento de agua en tejido cerebral de magnitud suficiente
para producir síntomas clínicos. Esta alteración, esta asociada a una amplia variedad de condiciones
patológicas, que incluyen neoplasmas.

Clasificación:

• Desde el punto de vista fisiopatológico

✓ Citotóxico
✓ Vasogénico
✓ Intersticial
• Desde el punto de vista clínico
✓ Focal
✓ Difuso

Manifestaciones clínicas: son variables de acuerdo a la edad, severidad y volumen aplicado

• Trastornos de la conciencia
• Vomito
• Convulsiones
• Diplopía
• Alteraciones del tono muscular y reflejos tendinosos
• Triada de Cushing: patrón respiratorio irregular, hipertensión y
bradicardia
• En menores de 12 meses, fontanela abombada y /o aumento del
perímetro cefálico

Factores que modifican las manifestaciones:

• Evento y/o naturaleza del edema

• Tiempo en el que se desarrolla el proceso
• Medidas oportunas que pudieran disminuir el daño cerebral secundario
 • Área de tejido cerebral implicado en la formación del edema
• Medidas profilácticas si la naturaleza del padecimiento lo permite
Diagnostico:

• Radiografía de cráneo
• TAC
• Ecosonograma cerebral
• Punción lumbar
• Resonancia magnética
• Electroencefalograma
• Angiografía cerebral
• Exámenes de laboratorio individualizados
• Posición de la cabeza 35 grados
• Normo tensión arterial con la finalidad de mantener la PPC
• Profilaxis anticonvulsiva
• Soporte nutricional
• Control glucémico
Primera línea:

• Evaluación de la lesión cerebral, en caso de ser susceptible.

• Osmoterapia (manitol, soluciones hipertónicas, furosemida).
• Drenaje ventricular
• Corticoesteroides
Segunda línea:

• Hiperventilación y oxigenación
• Administración de barbitúricos
• Hipotermia
• Craniectomía descompresiva
La finalidad es mantener la presión intracraneal menor a 15 mmHg y la presión de perfusión cerebral mayor de
60 mmHg.

Diagnósticos de enfermería

• Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal r/c aumento sostenido de la presión intracraneal

m/p aumento repetido de la presión intracraneal durante >5 minutos tras un estimulo externo.

Intervenciones:

• Observar si hay datos de confusión, cambios en el nivel de conciencia.

• Monitorizar la PIC y la PPC.
• Monitorizar el estado respiratorio: frecuencia, ritmo y profundidad.
• Restringir la administración de líquidos.
La hipertensión intracraneal es la condición derivada de la elevación de la presión del contenido intracraneal que
rebasa los mecanismos de compensación del organismo, y cuya evolución natural sin un tratamiento adecuado y
rápido deviene en daños cerebrales irreversibles.

CAUSAS DE HTIC SEGÚN EL COMPORTAMIENTO

PARENQUIMA VASCULAR LCR OTRAS

VENOSO ARTERIAL
Contusión /TCE Trombosis del seno Aneurisma Hidrocefalia Cuerpos extraños
Hemorragia dural Envenenamiento Pseudoautor Craneosinostosis
Isquemia Síndrome de vena por CO cerebral Tumores óseos
Neoplasia cava superior Convulsión Quiste aracnoideo
Encefalitis Comprensión Hipercarbia Neoplasias plexo
Meningitis yugular Hipertensión coroideo
Hiponatremia PEEP alta maligna
Post- radiación (ventilación Anestésico inhalado
Absceso mecánica) Hipoxia

Clínica:

• Se pueden presentar tres conjuntos de signos y síntomas:

➢ Triada de inicio: cefalea, vomito y edema de papila.
➢ Progresión clínica, con disminución del nivel de conciencia por:
o Disminución de la PPC y disminución del FSC.
o Lesión de la formación reticular del tronco cerebral.
➢ Fenómenos de enclavamiento al producirse deslazamiento de la masa cerebral por el exceso de
presión, bien de un comportamiento a otro o bien fuera del cráneo.

Herniación uncal
Herniación subfacial

Herniación de las amígdalas cerebelosas

 METODOS DE MEDIDA DE LA PRESION INTRACRANEAL

La PIC puede medirse desde distintos niveles.

• Intraventricular: catéter intraventricular conectado a un transductor de presión. Permite evaluar el LCR,

colaborando al tratamiento. Es el que mayor riesgo de infección tiene.
• Presión LCR: colocando un catéter en el espacio subaracnoideo mediante una punción lumbar.
• Subdural: capsula metálica en el espacio subdural conectado a un transductor. Es menos agresivo, con
menor riesgo de infección, pero menos preciso.
• Epidural: se coloca el transductor sobre la duramadre.
• Presión intraparenquimatosa: se coloca el transductor sobre el
parénquima obteniendo la presión tisular en esta área.

Diagnóstico de enfermería

Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz c/p lesión cerebral.

Intervenciones:

• Registrar las lecturas de la PIC

• Vigilar la PPC
• Observar si hay infección o fuga de liquido en el sitio de inserción.
• Mantener la presión arterial sistémica dentro del rango normal.
 ESTADO DE COMA

Coma
Alteración aguda del estado de vigilancia en la cual los pacientes responden primitivamente o no responden a los
estímulos nociceptivos, sin despertarse, que puede llegar a la ausencia de todos los reflejos.

Clasificación:

• Coma 1
Hay depresión de la conciencia, pero el sujeto no llega a estar desconectado del médico. Esta estuporoso, conserva
los reflejos, el tono muscular y el control esfinteriano.

• Coma 2

La consciencia esta desconectada, baja el tono muscular, no reacciona ante estímulos, conserva los reflejos
cutáneos y profundo, pierde el reflejo de succión y hay perturbaciones en la deglución. Pierde el control de
esfínteres, conserva las funciones vegetativas, los signos vitales son normales.

• Coma 3
Conciencia abolida totalmente, así como también el sistema muscular, el control esfinteriano, la succión y la
deglución. Se alteran las funciones vegetativas, al cambiar los ritmos respiratorios y cardiaco. Hay hipotensión
arterial, con una taquicardia compensadora. Hipertermia y aumento de secreción bronquial.

• Coma 4
✓ Perdida de todas las funciones vegetativas
✓ Paro cardiorrespiratorio
✓ El paciente sobrevive por medios mecánicos
✓ Hay parálisis midriática y muerte cerebral

Etiología

• Las diversas causas de coa se dividen en dos grandes grupos:

➢ Neurológicas y toxico metabólicas, cuyos mecanismos de producción de coma difieren
enormemente.
➢ Lesiones neurológicas orgánicas.
Coma neurológico

Se define como la disminución del nivel de conciencia. Clínicamente se manifiesta por diversos grados de
dificultad en el despertar, desde la tendencia al sueño hasta la imposibilidad de lograr del paciente una respuesta
voluntaria, incluso tras aplicar estímulos nociceptivos.

Se seda a un paciente para reducir su consumo de oxígeno y energía y poner al cerebro a “dormir”. Mientras tanto,
se monitorea su actividad.
Signos y síntomas

• No habla ni se mueve por si mismo

• No sigue indicaciones
 • Pueden apreciarse sonidos vocales limitados o no apreciarse ninguno
• El movimiento es principalmente resultado de los reflejos
• No tiene ciclo vigilia -sueño y no abre los ojos ni con estímulos dolorosos.
Cuadro clínico:

• El paciente en coma neurológico se manifiesta con los siguiente:

➢ Disminución del nivel de conciencia
➢ Incapacidad para despertar
➢ Falta de respuesta a estímulos
➢ Movimientos o posturas anormales tales como focalización, descerebración y/o crisis convulsivas.
Diagnostico:

• La historia clínica deberá recoger antecedentes del paciente de interés.

• Bradipnea.
• Respiración de Kussmaul (típica del coma diabético).
• Respiración de Cheyne-Stokes
• Hiperventilación neurógena central
• Respiración apnéustica
• Respiración atáxica de Biot
Respuesta motora:

• Rigidez de decorticación
• Rigidez de descerebración
• Reflejos de tronco.
• Reflejos oculocefalicos.