INFORME DE EVALUACIÓN
DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: Malca Rivera, Anthony
Sexo: masculino
Edad: 5 años 9 meses
Hermanos: 2/2
Educación: nivel básico
Fecha de nacimiento: 16/05/2019
Informante: madre de familia-docente de aula
Mes de evaluación: febrero 2025
MOTIVO DE CONSULTA: Madre de familia solicita evaluación.
ANTECEDENTES FAMILIARES, MEDICOS Y/O PSICOLÓGICOS RELEVANTES:
Antecedentes familiares de categoría diagnóstica, fronterizo.
Antecedentes familiares de TDAH.
Asistió a consulta psicológica a los tres (03) años de edad.
Asistió a terapia ocupacional.
Psicofarmacología, otros, uso de melatonina.
OBSERVACIÓN DE CONDUCTA:
Al momento de la evaluación, el menor no se muestra ubicado en persona,
reactivo frente al llamado de su nombre. Lenguaje expresivo mayor a cinco (05)
palabras, Lenguaje comprensivo no acorde para edad cronológica, por momentos
les es difícil lograr inferir. Excesivo movimiento durante todo el porceso de
evaluación, alto de grado de inatención, se dispersa con facilidad cambiando de
un tema a otro, logra seguir instrucciones de baja complejidad, se aprecia por
momentos ecolalia inmedita, grita, es imperativo, apego excesivo y demandante
frente a la madre.
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS APLICADOS:
Entrevista psicológica a la familia.
Anamnesis breve.
Observación de conducta al menor.
Escala de maduración social de Vineland.
Evaluación de screening neuropsicológico, SNN-UBA
Cuestionario de conducta de CONNERS para padres.
Cuestionario de conducta de CONNERS para docentes.
HISTORIA FAMILIAR/DESARROLLO DEL NIÑO:
Padres de familia, la madre de 42 años, el padre de 45 años. Manifiesta hogar
nuclear, del tipo funcional, apego excesivo.
PRE NATAL: madre refiere problemas de carácter emocional durante el
embarazo.
PERINATAL: parto realizado a través de cesárea, nueve meses (09), no se
refieren alteraciones.
POST NATAL: lactancia hasta el año y 1 mes, caminar erguido al año y un mes,
cierto retraso en la aparición del lenguaje.
Área de lenguaje: presenta lenguaje tanto expresivo como como
comprensivo, aunque no acorde a edad cronológica, presenta problemas con
el fonema /erre/ entre otros.
Área de interacción social: no se observa dificultad notoria en la interacción
social, busca estímulos y la relación con madre y evaluador constantemente.
Conductas estereotipadas/otros: la madre refiere cierto grado de
hiperacusia hasta los tres (03) años de edad, corría contra la pared y se
golpeaba.
Area del sueño: se acuesta a las 11.00pm y se levanta a las 10.00am, no
realiza siestas durante la tarde y requiere el uso de melatonina para regular su
sueño.
Área académica, referencia docente: el menor participó de clases un periodo
breve durante el cual se le dificultó la interacción con los compañeros, refiere
conductas agresivas hacia sus pares, se escapaba del salón constantemente
para dirigirse al área de juegos.
INFORME DE PRUEBAS APLICADAS:
Escala de madurez social de Vineland
PUNTAJE OBTENIDO 52.5
EDAD MENTAL EQUIVALENTE 4 años 4 meses
COCIENTE SOCIAL 75.86
El evaluado de 5 años 9 meses de edad cronológica, obtuvo un puntaje total de
52.5 equivalente a una edad mental de 4 años 4 meses, con un cociente social de
75.86 ubicándolo en la categoría diagnóstica fronterizo.
Cuestionario de conducta de CONNERS para padres:
FACTOR PUNTAJE RESULTADO
Problemas de conducta 43 NO SIGNIFICATIVO
Problemas de aprendizaje 80 SIGNIFICATIVO
Psicosomático 45 NO SIGNIFICATIVO
Impulsivo-Hiperactivo 58 NO SIGNIFICATIVO
Ansiedad 60 NO SIGNIFICATIVO
Índice de Hiperactividad 53 NO SIGNIFICATIVO
De acuerdo a los resultados cuantitativos obtenidos luego de la aplicación de la
evaluación del cuestionario de conducta para padres se observan indicadores de
relevancia en el área problemas de aprendizaje, asociados a deficiencias
atencionales y de carácter neurológico, la edad mental equivalente disminuida
frente a la edad cronológica y a su categoría diagnóstica frente al cociente social
valorado.
Cuestionario de conducta de CONNERS para docentes:
FACTOR PUNTAJE RESULTADO
Hiperactividad 70 SIGNIFICATIVO
Trastorno de conducta 74 SIGNIFICATIVO
Sobre indulgencia emocional 91 SIGNIFICATIVO
Ansiedad-Pasividad 39 NO SIGNIFICATIVO
Asocial 80 SIGNIFICATIVO
Ensoñación-Problema de 91 SIGNIFICATIVO
atención
De acuerdo a los resultados cuantitativos obtenidos luego de la aplicación de la
evaluación del cuestionario de conducta para docentes, se refieren indicadores de
relevancia en hiperactividad, expresa a través de una inquietud motriz continua y
perturbadora, usualmente acompañada de connotaciones negativa, trastorno de
conducta, asociado a comportamientos que no le permiten desarrollarse dentro
de un entorno social regulado, sobre indulgencia emocional, expresado a través
de gratificación excesiva por parte de los padres y/o cuidadores, problemas de
atención , en el presente caso probablemente asociada a deficiencias de carácter
neurológico.
SNN-UBA, SCREENING NEUROPSICOLÓGICO:
Prueba Puntuación Obtenida
1. Orientación General 4/5
2. Repetición de Palabras No se puntúa
3. Cancelación 1/15
4. Recuerdo Diferido 1/6
5. Reconocimiento de Objetos 6/9
6.1 Fluencia Semántica 2/7
6.2 Fluencia Fonológica 0/7
7. Orientación Temporal 0/7
8. Analogías (visual y verbal) 0/13
9. Copia de Diseño 0/9
10. Conteo de Números 4/6
Frente a un rango de corte de maduración neuropsicológica
probablemente normal, para la edad cronológica del evaluado
la puntuación total obtenida luego de sumarse todas las áreas
debería encontrarse entre 41-61.
La puntuación total obtenida luego de la aplicación de la
prueba, fue de dieciocho (18) puntos, notablemente por
debajo del rango inferior, lo cual denota dificultades en cuanto
a orientación, habilidades visuales, manejo de habilidades
fonológicas y semánticas, memoria de trabajo y el logro de
atención frente a las tareas propuestas.
CONCLUSIONES: Según criterios diagnósticos del DSM V, la entrevista con la
madre de familia, información de la docente de aula, observación conductual,
instrumentos psicológicos aplicados y su historial familiar, el evaluado muestra
indicadores marcados de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (F90.2),
asociados tanto a atención como a hiperactividad, de igual forma se encuentra
ubicado en la categoría diagnóstica fronterizo con relación a su edad cronológica
y cociente social, presentando una edad mental equivalente de 4 años 4 meses.
Cabe mencionar, que en la categoría diagnóstica debe ser evaluada con mayor
consistencia y con instrumentos que evalúen, a detenimiento funciones ejecutivas,
entre ella memoria de trabajo, índice de interferencia entre otros.
RECOMENDACIONES:
Para los padres:
Se recomienda evaluación neuro pediátrica.
Intervención en el área de lenguaje.
Intervención conductual.
Establecimiento de un horario de rutina y normas a cumplir en casa.
Involucrar al menor en las tareas domésticas.
Establecer un sistema de rutinas mediante un horario que le permita a su
menor hijo tener tareas fijas diariamente.
Fomentar la ejecución de actividades físicas fuera de casa, que le
permitan mantenerse ocupado en cuanto a actividades motoras,
favoreciendo el fortalecimiento de su motricidad gruesa, el desgaste de
energía y la interacción con otros niños.
Involucrar a su hijo en tareas domésticas que le permitan la interacción
directa frente a otras personas, buscar constantemente el contacto visual
frente a las instrucciones brindadas por la madre o cuidadores.
Para la docente:
Hacer seguimiento en las terapias del menor y adaptación de las mismas
en el día a día del aula.
Localización del estudiante, se deberá permanecer lo más cerca del
estudiante, frente a esto la localización deberá ser cercana a la de la
docente, además, se busca disminuir los estímulos distractores presentes
en los lugares adyacentes a su ubicación.
Ajustar el material educativo para que se visualice con mayor facilidad
utilizar elementos tangibles que faciliten el aprendizaje del menor.
Involucrar al niño en actividades que demanden interacción con otros
niños.
Reforzar sus conductas adecuadas con frases positivas como:
“felicidades”, “lo lograste”, “lo hiciste muy bien”.
Comunicación regular con los padres de familia para compartir
información acerca del desarrollo del niño y los logros obtenidos,
mantener un sistema equilibrado entre el manejo de conductas entre la
escuela y el hogar.
