TUBERCULOSIS
Definición y Etiología
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa producida por Mycobacterium tuberculosis (MTB), bacilo
ácido-alcohol resistente (BAAR). La infección se transmite por vía respiratoria, inhalando gotitas
contaminadas procedentes de enfermos bacilíferos (baciloscopia positiva en esputo). Los niños no suelen ser
transmisores debido a su menor carga bacilar en secreciones respiratorias, lo cual, sumado a su
incapacidad para expectorar, determina que hasta en la mitad de los casos no se alcance confirmación
microbiológica.
El diagnóstico de infección o enfermedad en un niño es siempre un “evento centinela” que refleja la
transmisión reciente de MTB en la comunidad; aunque no lo demostremos, siempre hay un adulto cercano
con enfermedad bacilífera. Todos los niños en contacto con MTB deberán ser diagnosticados adecuadamente
en expuestos, infectados o enfermos. El desarrollo de una u otra situación dependerá de:
● La intimidad del contacto con la fuente bacilífera
● La cantidad de bacilos de la fuente
● La duración de la exposición
● La situación inmunológica
● La edad del niño (el riesgo de desarrollar enfermedad tras la primoinfección, así como de
padecer formas graves, es mayor en menores de un año)
Entre las múltiples especies que presentan el bacilo de la tuberculosis las más importantes son la humana, la
bovina y la aviaria. Sólo las 2 primeras son patógenas para el hombre.
Existen otras 3 especies estrechamente relacionadas con M. tuberculosis (M. ulcerans, M. microti y M.
africanum) que no suelen causar enfermedad en el hombre.
El mycobacterium avium y Mycobacterium intracellulare no son virulentas en huéspedes sanos, pero
pueden producir infecciones diseminadas en el 15 al 24 % de los pacientes con SIDA.
Representa la primera causa de mortalidad por un único agente infeccioso en la infancia, especialmente en
menores de cinco años. Por cada niño enfermo de TB, se estima que existen diez niños infectados de forma
latente, quienes, no habiendo desarrollado aún la enfermedad, son el reservorio de la TB de los próximos
años. En general, la TB pediátrica afecta a lactantes y adolescentes.
Los factores que determinan la endemia en países desarrollados son fundamentalmente la situación de la
infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el porcentaje de inmigrantes de países con alta
prevalencia de TB
Fisiopatología
La TB es una enfermedad que precisa una convivencia estrecha y mantenida para su transmisión por
inhalación, habitualmente más de 4 horas diarias en el mismo habitáculo con un enfermo bacilífero, aunque
se han descrito infecciones tras solo 15-20 minutos de exposición ocasional a individuos altamente
bacilíferos. Al toser o estornudar, las gotas cargadas de bacilos se dispersan en el aire, quedando
suspendidas durante horas. Los enfermos bacilíferos eliminan la micobacteria por secreciones respiratorias,
lo que se refleja en tener una baciloscopia de esputo positiva.
MTB es un patógeno intracelular y, por tanto, la inmunidad celular tiene un papel fundamental en la
contención de la infección. Por ello, los niños con alteración de la inmunidad celular, entre los que se incluyen
niños con VIH, inmunodeficiencias primarias, tratamiento esteroideo prolongado o con terapias biológicas,
tienen un riesgo muy aumentado de desarrollar la enfermedad.
Tras la primoinfección, MTB llega al pulmón, donde se produce su fagocitosis por macrófagos alveolares, que
constituyen la primera y predominante línea de defensa frente al bacilo. Los macrófagos infectados, al unirse
con lisosomas, forman un complejo de fagolisosoma, dentro del cual se produce una actividad bactericida
que incluye radicales de nitrógeno y oxígeno que suprimen y matan a MTB, impidiendo su crecimiento. Esta
respuesta inicial de inmunidad innata es suficiente en la mayoría de los casos. En otros sujetos esta respuesta
es inadecuada y el bacilo continúa multiplicándose dentro del macrófago, extendiéndose por el intersticio
pulmonar hasta los ganglios linfáticos regionales, hiliares y mediastínicos, activando una respuesta inmune
adaptativa en el foco de infección, en el curso de semanas, en la que es esencial el papel de linfocitos B y,
sobre todo, T de CD4 y CD8 con producción de IFN-γ.
Para controlar este foco, se forman granulomas compuestos de: macrófagos, células dendríticas, linfocitos
y células epiteliales. En la mayoría de las ocasiones, estos granulomas son suficientes para controlar, pero
no para eliminar la carga bacilar que puede persistir en este microambiente durante décadas. Esto se
considera una infección de tuberculosis latente (ITBL) y se define como la evidencia de sensibilización
inmune a la micobacteria sin signos clínicos de la enfermedad.
Sin embargo, en algunos casos, especialmente en niños pequeños e inmunodeprimidos, la inmunidad
adaptativa es insuficiente para controlar la infección y la micobacteria continúa replicándose y la infección
progresa, dando lugar a enfermedad pulmonar o diseminándose como enfermedad extrapulmonar,
produciendo una forma de TB conocida como primoinfección tuberculosa, en los primeros meses tras el
contagio.
Definición de estadios de la enfermedad
→ Exposición a tuberculosis Consideramos exposición cuando:
a) existe contacto reciente (últimos 3 meses) y estrecho (> 4 horas diarias en el mismo habitáculo cerrado)
con un paciente confirmado/sospechoso de TB bacilífera
b) prueba de tuberculina (PT) y/o interferon gramma release assay (IGRA) negativas
y c) ausencia de síntomas clínicos y radiografía de tórax normal.
→ Infección tuberculosa latente (ITBL) Consideramos ITBL cuando:
a) PT/IGRA +
b) ausencia de síntomas clínicos y radiografía de tórax normal, independientemente de que exista contacto
conocido.
En ausencia de contacto y sin factores de riesgo, el antecedente de vacunación BCG (bacilo de
CalmetteGuérin) con PT positiva e IGRA negativo se interpreta como efecto de la BCG y estos casos no se
consideran ITBL.
→ Enfermedad tuberculosa Cuando se dan al menos dos de los siguientes:
a) clínica compatible
b) hallazgos radiológicos compatibles
c) exposición reciente o evidencia inmunológica de contacto (PT/IGRA positivo)
d) respuesta adecuada al tratamiento antituberculoso.
Clínica
•Sintomatología general: Fiebre prolongada: Baja intensidad, persistente o de predominio vespertino. Pérdida
de peso: Falta de ganancia ponderal en lactantes. Sudoración nocturna. Letargia o irritabilidad: Signos
inespecíficos de malestar general.
•Tuberculosis pulmonar Es la presentación más frecuente en niños 85-90% de los casos.
En la mayor parte, se debe a la progresión de una primoinfección TB en el primer año tras la infección, con
afectación de los ganglios hiliares o mediastínicos, que puede extenderse al parénquima pulmonar, comprimir
los bronquios adyacentes o afectar a la pleura como consecuencia de una reacción de hipersensibilidad o por
el vertido de caseum al espacio pleural.
Los niños pequeños o inmunodeprimidos con TB diseminada presentan un patrón pulmonar característico
que recuerda a las semillas de mijo (TB miliar). En niños mayores de diez años, es más común la reactivación
de una ITBL antigua, superponible a la TB del adulto, con cavidades apicales posteriores.
EXTRAPULMONAR
• La linfadenitis cervical es la localización más frecuente. Se presenta como una masa cervical no dolorosa,
violácea, con múltiples nodos empastados. La localización más frecuente es la región cervical anterior,
seguida del triángulo posterior cervical, zona submandibular y zona supraclavicular. Si no se tratan, estas
lesiones fistulizan y tienden a la recurrencia.
• La meningoencefalitis TB es la manifestación más grave. Tiene mayor incidencia en menores de dos años.
Suele producirse tras la primoinfección, con afectación pulmonar en el 50% de los casos. Produce una
meningoencefalitis basal con vasculitis, que lesiona pares craneales y, con frecuencia, hidrocefalia. El líquido
cefalorraquídeo (LCR) presenta pleocitosis de predominio linfocitario (aunque en las primeras 48 horas
predominan los polimorfonucleares), hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. Se presenta de forma
subaguda, con cefalea, irritabilidad, vómitos y, más tarde, afectación de pares craneales, disminución del nivel
de conciencia, signos meníngeos y convulsiones.
• La TB osteoarticular habitualmente se presenta aislada y es rara en menores de cinco años, a excepción de
la afectación espinal o enfermedad de Pott, que pueden aparecer en niños pequeños. Las lesiones óseas se
pueden desarrollar más de diez años después de la primoinfección. Puede comprometer cualquier hueso o
articulación y ocasiona secuelas importantes
•Tuberculosis abdominal: Dolor abdominal crónico. Pérdida de peso y anorexia. Distensión abdominal y fiebre
vespertina. Posible diarrea o constipación.
•Tuberculosis renal: Hematuria indolora. Polaquiuria persistente.Dolor en flanco.
•Tuberculosis genital (rara en pediatría): En niñas: Dolor pélvico crónico, descarga vaginal.
•Tuberculosis oftálmica:Uveítis crónica.Pérdida de visión progresiva.Inyección conjuntival o queratitis.
•Tuberculosis cutánea:Nódulos subcutáneos.Úlceras indoloras o placas verrucosas.Lesiones cicatriciales que
no curan.
TBC DISEMINADA O LINFOHEMATÓGENA
Es más frecuente en lactantes y niños pequeños y tiene una elevada morbimortalidad. Ocurre por la
diseminación de bacilos durante la infección primaria. Habitualmente presenta afectación multiorgánica. Los
niños presentan un cuadro clínico insidioso de fiebre, malestar general y pérdida de peso, asociando
adenopatías generalizadas, hepatoesplenomegalia y clínica respiratoria. El 20-40% de los casos desarrollan
meningitis. En la radiografía de tórax se evidencian infiltrados diseminados como imagen de “granos de mijo”.
Más de la mitad de los casos pueden presentar PT/IGRA negativo.
TBC NEONATAL
Puede adquirirse de forma intrauterina (TB congénita) o por vía respiratoria tras el parto (TB posnatal). Debe
sospecharse en caso de neumonía con patrón miliar, hepatoesplenomegalia con lesiones focales o meningitis
linfocitaria con hipoglucorraquia, especialmente si la madre procede de áreas endémicas. El riesgo de formas
diseminadas y la mortalidad son elevados. La PT es habitualmente negativa y la sensibilidad de los IGRA es
inferior a la de niños de mayor edad. Sin embargo, la baciloscopia y el cultivo de jugo gástrico tienen una
rentabilidad superior, especialmente en la TB congénita. Las técnicas moleculares permiten un diagnóstico
precoz y la detección de mutaciones de resistencia farmacológica
Dx
Es aconsejable seguir una metodología rigurosa:
1. Anamnesis:
● Buscar foco de contagio en el entorno habitual del niño. Si existe, confirmar el tiempo de
exposición, la fecha de la última exposición, si el contacto es bacilífero y el estudio de resistencias.
● Vacunación BCG y fecha. Número de dosis y cicatriz posvacunal.
● PT (Prueba de Tuberculina)/IGRA (interferon gamma release assay) previo, fecha de realización y
resultado (milímetros de induración en 48-96 horas).
● Existencia previa de cuadros febriles, adenopatías, síntomas constitucionales o respiratorios.
2. Prueba de tuberculina (intradermorreacción de Mantoux): el objetivo de la PT es identificar
a los niños infectados por MTB, para:
a) Diagnosticar los casos de enfermedad TB
b) Detectar precozmente los casos de infección latente para evitar su progresión a
enfermedad
c) Controlar a los niños expuestos, no infectados.
Se necesita un periodo de tiempo de entre 8-12 semanas después de la infección para que la PT se
haga positiva; esta refleja el desarrollo de inmunidad celular frente a MTB.
La prueba consiste en la administración intradérmicamente de tuberculina o PPD (derivado proteico
purificado), compuesto con > 200 antígenos comunes a MTB, BCG y otras micobacterias no
tuberculosas (MNT). Si el niño ha tenido contacto previamente con el bacilo se producirá una
reacción de hipersensibilidad retardada, conocida como intradermorreacción de Mantoux. Su
positividad sólo indica infección, por lo que es necesario realizar pruebas complementarias para
descartar enfermedad activa.
● Técnica (por si acaso): inyección intradérmica de 0,1 ml del PPD, que contiene 2 U de
PPD-RT23 (derivado proteico purificado del lote RT 23) (equivalente a 5 UI de PPD-S),
utilizando aguja calibre 26, con bisel corto girado hacia arriba. La inyección se debe realizar
en cara anterior externa del antebrazo y manteniendo la piel tensa. La introducción del
líquido debe producir una pápula detectable de unos 6 mm.
● Lectura: debe leerse a las 72 horas, cuando se consigue la máxima induración, aunque es
posible entre las 48 y 96 horas. Se mide el diámetro de induración máximo, transversal al eje
mayor del brazo (por ejemplo, 15 mm; no 15 x 10 mm), anotándose siempre en milímetros con
la fecha de lectura y la firma de la persona responsable. Si no hay induración, debe recogerse
como 0 mm de induración, no negativo.
● Interpretación:
– Se considera positiva una induración ≥ 5 mm en:
❖ Niños en contacto íntimo con el caso índice o sospechoso de TB.
❖ Niños sospechosos de enfermedad TB clínica o radiológica.
❖ Niños en situaciones de inmunodepresión o infección por VIH.
❖ Niños con conversión de la PT previamente negativa.
- Se considera positiva una induración ≥ 10 mm en el resto de casos, incluido el niño
inmigrante, viajero y el cribado de niños sanos, independientemente de existir antecedente
de BCG.
3. IGRA (interferon gamma release assay): detectan la producción de interferón gamma por las
células T en contacto con los antígenos early secretory antigenic target-6 (ESAT-6) y culture
filtrate protein-10 (CFP-10). Dichos antígenos están presentes en el grupo MTB y, por lo tanto, en
cepas salvajes de Mycobacterium bovis (M. bovis), pero no en la cepa atenuada de la vacuna BCG.
Como consecuencia, los IGRA son más específicos que la PT para diagnosticar la infección por
MTB, ya que no tienen falsos positivos por BCG o por la mayoría de las MNT. Actualmente, existen
dos IGRA disponibles en el mercado: el QuantiFERON®-TB Gold Plus y el T-SPOT TB.
4. Analítica general: suele ser inespecífica. Discreta anemia, leucocitosis y velocidad de
sedimentación globular (VSG) elevada (parámetro útil para seguir evolución). Estudio de función
hepática previo a iniciar tratamiento.
5. Radiografía de tórax: para el diagnóstico radiológico es necesario realizar una radiografía torácica
anteroposterior y una lateral. No existe patrón característico. Lo más frecuente es el
ensanchamiento mediastínico por adenopatías, aislado o no a lesión parenquimatosa y/o
atelectasia.
Las lesiones cavitadas son formas postprimarias o del adulto, infrecuentes en la infancia, pero que
pueden presentar los adolescentes. La TB miliar se caracteriza por micronódulos de densidad
aumentada y contornos nítidos, no confluentes, de predominio en lóbulos inferiores. La evolución
radiológica es mucho más lenta que la clínica y pueden existir lesiones residuales tras el tratamiento.
En ocasiones, aparece un empeoramiento radiológico al iniciar el tratamiento, que es una reacción
paradójica inmunológica que no comporta empeoramiento de la enfermedad.
Hallazgos anormales:
● Opacidades o infiltrados pulmonares.
● Aumento de ganglios hiliares, paratraqueales y subcarinales.
● Adenopatías mediastínicas bilaterales.
● Persistencia radiológica que no remite con la antibioticoterapia habitual.
● Derrames pleurales, atelectasias.
● Afectación intersticial micronodular (miliar
1. TAC: es más sensible que la radiografía para detectar adenopatías. Las adenopatías
patológicas miden entre 5-10 mm y muestran hipodensidad central y realce periférico tras la
inyección de contraste. Indicaciones de TAC torácico:
– Niño asintomático, con contacto bacilífero conocido, PT positiva y radiografía de tórax dudosa o no
concluyente.
– Niño sintomático, con contacto bacilífero, PT positiva y radiografía de tórax normal.
– Niños inmunodeprimidos, con contacto bacilífero conocido y radiografía de tórax normal,
independientemente del resultado de la PT.
– Necesidad de definir complicaciones: adenopatías compresivas, áreas de atrapamiento aéreo o
atelectasia, cavitaciones, bronquiectasias, fístulas broncopleurales.
2. Microbiología:
● Muestras: es necesario recoger tres muestras respiratorias de esputo, obtenidas en ayunas en tres días
alternos. En niños sin capacidad de expectorar, se realiza aspirado de jugo gástrico inmediatamente tras
el despertar mediante sonda nasogástrica. Tras la obtención del jugo se inyectan 3 cc de agua estéril y
se aspira de nuevo, añadiendo lo obtenido al jugo previo. Otra posibilidad es la obtención de esputo
inducido. Se realiza administrando salbutamol inhalado y posteriormente ClNa hipertónico nebulizado
durante 15 minutos. De esta manera se facilita la expectoración de los niños o la obtención de material
mediante aspirado nasofaríngeo. Otras muestras: esputo (adolescentes), LCR, líquido sinovial, material de
biopsia, etc.
● Tinción: baciloscopia o visión directa de BAAR mediante fluorescencia con auramina o tinción de
Ziehl-Neelsen. La sensibilidad en niños se encuentra entre el 10% y el 15%
● Cultivo: en medios sólidos (tipo Lowenstein, 4-6 semanas) o líquidos (tipo Middlebrook, 15 días-1 mes). La
sensibilidad en niños se encuentra entre el 35% y el 40%.
● Técnicas moleculares: La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permite la amplificación de material
genético específico de MTB. Su sensibilidad es del 65-70% respecto al cultivo, aunque presenta muy alta
especificidad y permite resultados en pocas horas. Se puede realizar en líquidos orgánicos y muestras de
tejidos.
7. Anatomía patológica: granulomas caseificantes y necrotizantes, con células gigantes. Se puede
realizar en biopsias de ganglios, sinoviales, pleurales, pericárdicas, de placenta si sospecha de TB
neonatal, etc
8. Determinación de adenosindeaminasa (ADA): es una enzima cuya principal actividad se detecta
en los linfocitos T. Su elevación es orientativa de TB, aunque no específica. Su estudio se realiza en
líquidos orgánicos: LCR (normal 1-4 U/l) y líquido pleural (normal < 40 U/l).
TTO
Exposición a TB sensible : Iniciar profilaxis con isoniazida (H) en:
• <5 años.
• Niños con tratamiento inmunosupresor (uso prolongado de corticoides, inhibidores del factor de necrosis
tumoral alfa [anti-TNF-α], fármacos inmunosupresores, etc.) o comorbilidades del sistema inmunitario (VIH,
insuficiencia renal crónica, tumores sólidos o hematológicos, inmunodeficiencias primarias, etc.).
Una vez transcurridas 8-10 semanas tras el último contacto de riesgo, se realizará nueva PT,
independientemente de si recibió profilaxis o no. Se procederá según resultados:
• Si la segunda PT es < 5 mm (o IGRA negativo, si se hubiese realizado) en ausencia de clínica: retirar
profilaxis, si se hubiese iniciado. Excepciones: inmunodeprimidos o menores de tres meses con
contacto de alto riesgo (contacto íntimo no cumplidor, retratamiento, etc.), en los que se recomienda
completar tratamiento de ITBL aun en ausencia de conversión de la PT.
• Si la segunda PT es ≥ 5 mm (o IGRA positivo, si se hubiese realizado): actuar según apartado ITBL.
Temporalmente, es importante romper el contacto entre el niño expuesto y el enfermo bacilífero. Se
recomienda ventilación frecuente del hogar y que ocupe una dependencia aislada en el domicilio hasta que la
fuente no sea bacilífera, habitualmente tras dos semanas de tratamiento adecuado.
En recién nacidos de madres bacilíferas, iniciar profilaxis con H durante al menos 12 semanas tras descartar
infección y enfermedad TB en el niño.
- Cuando la segunda PT/IGRA sean negativas a las 12 semanas (ya que el periodo ventana puede ser
mayor), se puede interrumpir la profilaxis si la madre cumple bien el tratamiento o lo ha finalizado.
- Repetir PT/IGRA a los seis meses y al año. Se evaluará la conveniencia de la vacuna BCG.
- La lactancia materna no está contraindicada, salvo en mastitis TB. Se recomienda extraer la leche y
administrarla en biberón para evitar contacto con el bebé en las siguientes situaciones
• La madre ha recibido menos de dos semanas de terapia, la madre sigue siendo bacilífera, a pesar del
tratamiento ó la cepa no es sensible a fármacos de 1era línea.
Exposición a TB monorresistente: se instaurará profilaxis en <5 años y en inmunodeprimidos. En expuestos a
cepas H-resistentes y R-sensibles, se administrará R. En expuestos a cepas R-resistentes, administrar H.
Exposición a TB-MDR multirresistente: Existen dos alternativas:
1. Observación clínica sin profilaxis, especialmente en niños sin factores de riesgo y >5 años.
2. Administrar profilaxis con uno o dos fármacos con sensibilidad conocida
● Monoterapia con una FQ (levofloxacino o moxifloxacino)
● Combinación de una FQ y etambutol (E ) o etioniamida, para evitar monoterapia, que podría
crear resistencias si luego fuese necesario tratamiento. Algunos autores recomiendan incluso
añadir H a altas dosis, hasta confirmar la negatividad del segundo PT/IGRA a las 10-12
semanas.
El seguimiento debe prolongarse al menos dos años, inicialmente cada 2-3 meses y posteriormente cada seis
meses, comprobando que la fuente ha completado el tratamiento con éxito y es dado de alta. En todos estos
casos se recomienda que el tratamiento sea dirigido desde una unidad especializada.
Exposición a extremadamente resistente (TB-XDR) o pre-XDR resistente a FQ (levofloxacino o
moxifloxacino) Se recomienda observación estrecha sin tratamiento. No existe ninguna opción terapéutica
adecuada.
TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE
Recibir tratamiento en cuanto se diagnostiquen para evitar el desarrollo de la enfermedad. Es fundamental
descartar una enfermedad activa antes de iniciar dicho tratamiento.
ITBL por cepa sensible: existen varias pautas con eficacia similar
– H 6-9 meses (6H o 9H).
– H y R tres meses (3HR). Está especialmente recomendada en adolescentes o si se sospecha
mala adherencia.
– R cuatro meses (4R). Esta pauta ha demostrado similar eficacia y seguridad a las pautas,
mejorando la adherencia.
– H y rifapentina, una dosis semanal, 12 semanas. Está aprobada en mayores de 12 años. Sin
embargo, rifapentina no está disponible en España.
→ En niños coinfectados con VIH, no se recomiendan pautas con R; es un fármaco fundamental si desarrollara
la enfermedad y podría quedar inutilizado
ITBL por cepa monorresistente: los niños con ITBL por cepa H-resistente deberán recibir 4R. Los pacientes
con ITBL por cepa sensible a H y resistente a otros fármacos recibirán pauta habitual 6H o 9H.
ITBL por cepa MDR: el régimen más aceptado es una FQ 6-9 meses (moxifloxacino solo en mayores de 12
años), en combinación con otro fármaco (E o etioniamida), valorando asociar H a altas dosis.
En ITBL por cepa XDR o pre-XDR resistente a FQ, no existe opción terapéutica adecuada; se recomienda
observación estrecha sin tratamiento. En menores de cinco años o inmunodeprimidos, pueden plantearse dos
fármacos de sensibilidad conocida durante 9-12 meses.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA
Régimen clásico:
El régimen estándar es de seis meses (dos meses HRZE + cuatro meses HR).
● En la primera fase, de inducción o bactericida, hay una rápida disminución del número de bacilos,
con mejoría clínica franca y disminución de la capacidad de contagio.
● En la segunda fase, de mantenimiento, tiene lugar la eliminación de bacilos en estado quiescente.
Cuando se conozca la sensibilidad del caso índice, y no existan resistencias, se pueden ajustar tres
fármacos en la fase de inducción (dos meses HRZ + cuatro meses HR)
Curación en > 95% casos, con escasos efectos adversos.
Los fármacos deberán tomarse todos juntos y en ayunas.
En pacientes con riesgo de incumplimiento, inmunodeprimidos o cepas resistentes, se recomienda
tratamiento supervisado o directamente observado (TDO).
Régimen corto en TB no grave:
En niños con TB no grave se recomienda régimen corto de cuatro meses (dos meses HRZE + dos meses HR),
siempre que se cumplan los siguientes criterios:
• Edad >3 meses.
• TB no grave: TB ganglionar intratorácica sin obstrucción de vías respiratorias; TB pulmonar limitada a un
lóbulo pulmonar, sin patrón miliar, sin cavernas, con derrame pleural no complicado; TB ganglionar periférica.
• TB no bacilífera.
• No sospecha o evidencia de TB resistente.
Consideraciones y limitaciones a los regímenes cortos:
• No cumplen los criterios de TB no grave.
• <3 meses.
• Los niños y adolescentes con infección VIH que cumplen criterios de TB no grave pueden recibir
tratamiento durante cuatro meses, dependiendo del grado de inmunosupresión y del estado de la terapia
antirretroviral (TAR), así como de la presencia de otras infecciones oportunistas. Estos niños deberán ser
vigilados de cerca, especialmente a los cuatro meses de tratamiento, y ampliar el tratamiento a seis meses si
hay dudas sobre su evolución.
• Los niños y adolescentes que han recibido tratamiento para la TB en los dos años anteriores deben ser
tratados con el régimen estándar de seis meses (2HRZE/4HR).
TB congénita: En la fase de inducción, se recomienda combinar cuatro fármacos de primera línea durante
dos meses (HRZ y, como cuarto fármaco, amikacina o E). El cuarto fármaco debe retirarse cuando se
constate la sensibilidad del aislamiento del paciente o del caso índice a los fármacos de primera línea.
Habitualmente, se prefiere el E por su administración oral y su menor toxicidad, ya que la neuritis óptica es
infrecuente si no se sobrepasan las dosis recomendadas. Sin embargo, es preferible la amikacina como
tratamiento de inicio en caso de enfermedad grave o diseminada o afectación del sistema nervioso central
(SNC). En la fase de mantenimiento, tras comprobar una adecuada evolución clínica, se combinan H y R a las
dosis habituales.
Se recomienda un tiempo mínimo de tratamiento de nueve meses, aunque debe alargarse hasta un mínimo
de 12 meses en las formas diseminadas o con afectación meníngea y hasta los 18-24 meses en la TB-MDR.
Tratamiento de la TB resistente
TB resistente a H Se administrará RZE o RZE + FQ durante 6-9 meses o RZ + FQ durante 9-12
meses, manteniendo los mismos fármacos en fase de inducción y mantenimiento, o 2RZE + 7-10RE.
TB resistente a R Recibirán el mismo tratamiento de TB-MDR, independientemente de resistencia a
H, hasta que esta pueda confirmarse; si no es posible, se considerará MDR.
TB-MDR El régimen convencional de tratamiento de la TB-MDR tiene una duración de 18-24 meses.
La fase inicial consta de 6-8 meses, aunque puede acortarse a 4-6 meses en niños con adenopatías
mediastínicas exclusivamente, incluyendo al menos cinco fármacos con sensibilidad conocida. En la
fase de mantenimiento se deben administrar al menos tres fármacos útiles. El diseño del régimen se
explica en la Figura 1.
La OMS establece un régimen corto de tratamiento de la TB-MDR de 9-12 meses. Consta de una fase inicial
intensiva, de seis meses, que incluye bedaquilina (seis meses), levofloxacino/ moxifloxacino, etionamida, E, H
(a dosis altas), pirazinamida (Z) y clofazimina (cuatro meses, con la posibilidad de ampliarlo a seis meses si el
paciente sigue siendo bacilífero al final de los cuatro meses). La fase de mantenimiento consta de cinco
meses con levofloxacino/ moxifloxacino, clofazimina, E y Z. Los criterios de elegibilidad son:
.• No enfermedad TB extensa.
• No TB grave (cualquier forma distinta de la linfadenopatía tuberculosa).
• No resistencia a un fármaco del régimen corto (excepto la resistencia a la H).
• No haber recibido tratamiento con fármacos de segunda línea incluidos en el régimen durante más de un
mes.
Tuberculosis en niños y adolescentes con VIH: El tratamiento de la TB en pacientes con infección por VIH
consta de los mismos fármacos y la misma duración que en las personas VIH negativas. La duración se
prolongará a nueve meses en caso de:
● Dudosa respuesta al tratamiento.
● Inadecuada recuperación inmunológica a pesar del TAR (terapia antirretroviral).
● Formas extrapulmonares de TB sensible a fármacos (9-12 meses).
Si el paciente todavía no ha comenzado el TAR, se recomienda su inicio precoz en las dos semanas
posteriores tras el inicio de tratamiento antituberculoso. Debemos tener en cuenta que la R interacciona
con algunos fármacos, como los inhibidores de proteasa, por lo que se priorizarán regímenes de TAR que no
contengan estos fármacos
Reacción paradójica
En los primeros dos meses de tratamiento, puede aparecer una reacción paradójica en un 5-10% de los casos,
caracterizada por un empeoramiento clínico-radiológico. En estos casos, se asociarán corticoides orales 2
mg/kg/día de prednisona o equivalente, durante 3-4 semanas, con descenso progresivo en dos semanas
Toxicidad
El efecto adverso más importante es la toxicidad hepática, principalmente por H. No es necesaria la
realización rutinaria de analítica, salvo sospecha clínica.
- Si hepatotoxicidad leve, ajustar la dosis de H a 5 mg/kg/día o instaurar pauta intermitente.
- Si el paciente presenta sintomatología con cifras de transaminasas superiores a tres veces el límite de
la normalidad, debemos suspender el fármaco temporalmente y valorar cambio a otro fármaco no
hepatotóxico, principalmente E o estreptomicina (S), realizando controles clínicos más frecuentes y
alargando el tiempo de tratamiento
