Código: R-072

REGISTRO O ACTUALIZACIÓN DE CONTRAPARTE Fecha: 06/08/2024

Versión: 02

Fecha de registro: (DD-MM-AAAA) Motivo: Inscripción Actualización de datos Tipo de Contraparte:

INFORMACIÓN BÁSICA
(Aplica para persona natural y jurídica)

TIPO DE PERSONA NOMBRE COMPLETO / RAZÓN SOCIAL COMO APARECE EN CAMARA DE COMERCIO TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN (Para NIT incluir D.V.)

DIRECCIÓN PRINCIPAL MUNICIPIO/ CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS

CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO - CELULAR FECHA DE NACIMIENTO / FECHA DE CONSTITUCIÓN

SOLO APLICA PARA PERSONA JURÍDICA

TIPO DE SOCIDEDAD ACTIVIDAD ECONÓMICA PRINCIPAL CÓDIGO ACTIVIDAD (CIIU) PÁGINA WEB

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

(Solo aplica para persona jurídica)
NOMBRE COMPLETO TIPO DE DOCUMENTO NÚMERO DE DOCUMENTO FECHA DE EXPEDICIÓN DE DOCUMENTO

DIRECCIÓN PRINCIPAL MUNICIPIO/ CIUDAD DEPARTAMENTO PAÍS

CORREO COORPORATIVO CELULAR FECHA DE NACIMIENTO

PERSONAS EXPUESAS POLÍTICAMENTE (PEP)

(Aplica para persona natural y jurídica)

1 Personas Expuestas Políticamente Nacionales Según el Decreto 830 de 2021, las PEP son servidores públicos con funciones ejercidas a través de ordenación de gasto, contratación pública, gerencia de proyectos de inversión, pagos, liquidaciones, administración de bienes muebles e inmuebles. De manera enunciativa, son PEP las siguientes: 1) Presidente de la República, Vicepresidente de la República, consejeros, directores y subdirectores de departamento administrativo,
ministros y viceministros. 2) Secretarios Generales, Tesoreros, Directores Financieros de (i) los Ministerios, (ii) los Departamentos Administrativos, y (¡ji) las Superintendencias o quien haga sus veces. 3) Presidentes, Directores, Gerentes, Secretarios Generales, Tesoreros, Directores Financieros de: (i) los Establecimientos Públicos, (ii) las Unidades Administrativas Especiales, (iii) las Empresas Públicas de Servicios Públicos Domiciliarios, (iv) las Empresas Sociales del Estado, (v) las
Empresas Industriales y Comerciales del Estado y (vi) las Sociedades de Economía Mixta. 4) Superintendentes y Superintendentes Delegados. 5) Generales de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, Inspectores de la Policía Nacional. Así como los Oficiales y Suboficiales facultados para ordenar el gasto o comprometer recursos de las instituciones públicas. 6) Gobernadores. Alcaldes, Diputados, Concejales, Tesoreros, Directores Financieros y Secretarios Generales de: (i)
gobernaciones, (ii) alcaldías, (iii) concejos municipales y distritales, y (iv) asambleas departamentales. 7) Senadores, Representantes a la Cámara, Secretarios Generales, secretarios de las comisiones constitucionales permanentes del Congreso de la República y Directores Administrativos del Senado y de la Cámara de Representantes. 8) Gerente y Codirectores del Banco de la República. 9) Directores y ordenadores del gasto de las Corporaciones Autónomas Regionales. 10)
Comisionados Nacionales del Servicio Civil, Comisionados de la Comisión de Regulación de Energía y Gas, de la Comisión de Regulación de Agua Potable y Saneamiento Básico y, de la Comisión de Regulación de Comunicaciones. 11) Magistrados, Magistrados Auxiliares de Aitas Cortes y Tribunales, jueces de la República, Fiscal General de la Nación, Vicefiscal General de la Nación, Delegados y directores de la Fiscalía General de la Nación. 12) Contralor General de la República,
Vicecontralor General de la República, Contralores Delegados, Contralores territoriales, Contador General de la Nación, Procurador General de la Nación, Viceprocurador General de la Nación, Procuradores Delegados, Defensor del Pueblo, Vicedefensor del Pueblo, Defensores Delegados y Auditor General de la República. 13) Tesoreros y ordenadores del gasto de la Altas Cortes y Tribunales, Fiscalía General de la Nación, Contraloría General de la República, Procuraduría General
de la Nación, Defensoría del Pueblo, Contaduría General de la Nación y Auditoria General de la República. 14) Magistrados del Consejo Nacional Electoral, Registrador Nacional del Estado Civil y Registradores Delegados. 15) Notarios y Curadores Urbanos. 16) Ordenadores del gasto de universidades públicas. 17) Representantes legales, presidentes, directores y tesoreros de partidos y movimientos políticos, y de otras formas de asociación política reconocidas por la ley. 18) Los
fideicomitentes de patrimonios autónomos o fideicomisos que administren recursos públicos.

2 PEP Extranjeras son aquellas personas naturales que desempeñan funciones públicas prominentes y destacadas en otro país. En especial, las siguientes personas: (i) jefes de estado, jefes de gobierno, ministros, subsecretarios o secretarios de estado; (ii) congresistas o parlamentarios; (iii) miembros de tribunales supremos, tribunales constitucionales u otras altas instancias judiciales cuyas decisiones no admitan normalmente recurso, salvo en circunstancias excepcionales; (iv)

miembros de tribunales o de las juntas directivas de bancos centrales; (v) embajadores; (vi) encargados de negocios; (vii) altos funcionarios de las fuerzas armadas; (viii) miembros de los órganos administrativos, de gestión o de supervisión de empresas de propiedad estatal; (ix) miembros de familias reales reinantes; (x) dirigentes destacados de partidos o movimientos políticos; y (xi) representantes legales, directores, subdirectores, miembros de la alta gerencia y miembros de la

Junta de una organización internacional ([Link]. jefes de estado, políticos, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía y altos ejecutivos de empresas estatales).

3 PEP de Organizaciones Internacionales son aquellas personas naturales que ejercen funciones directivas en una organización internacional, tales como la Organización de Naciones Unidas, Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y la Organización de Estados Americanos, entre otros ([Link]. directores, subdirectores, miembros de junta directiva o cualquier persona que ejerza una función
equivalente).

De acuerdo con lo establecido en la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia de Sociedades, con relación al Sistema de Prevención y Gestión del Riesgo Integral de Lavado de Activos (LA), Financiación del Terrorismo (FT) y Financiación de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva (FPADM) - SAGRILAFT-; al Programa de Transparencia y Ética Empresarial (PTEE); y el Decreto No. 830 de 2021 por medio del cual se modifican y
adicionan aspectos relacionados con el régimen de las Personas Expuestas Políticamente (PEP), y demás disposiciones aplicables sobre la materia que la modifiquen o complementen; declaro que existe un vinculo con una Persona Expuesta Políticamente (PEP) _______ (SI / NO).

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DE LOS PEP

Relación Nombre Completo Tipo ID No. ID Último cargo u ocupación que da origen a la Periodo del ÚLTIMO cargo (inicio- Tipo de PEP Realiza transacciones en moneda Posee productos financieros en el Posee cuentas en moneda
calidad de PEP fin) extranjera exterior extranjera

OBLIGACIÓN DE LAS PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

De conformidad con el capítulo X de la Circular Básica Jurídica de la Superintendencia de Sociedades y el artículo 3 del Decreto 830 de 2021, las Personas Expuestas Políticamente (PEP) deben declarar los datos sobre: (i) los cónyuges o compañeros permanentes del PEP; (ii) los familiares de las PEP, hasta el segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad y primero civil; (iii) los asociados de un PEP, cuando el PEP sea socio de, o esté asociado a, una persona jurídica y,
además, sea propietario directa o indirectamente de una participación superior al 5% de la persona jurídica, o ejerza el control de la persona jurídica, en los términos del artículo 261 del Código de Comercio.

Nombre completo del Cónyugue, familiares hasta segundo grado de consanguinidad y primero civil Tipo de identificación Número de documento Nombre completo del PEP vinculado Parentesco
o asociados del PEP

En caso de requerir más filas adjuntar la declaración de familiares y asociados con la misma información de la tabla y marcar la casilla

DECLARACIONES
(Aplica para persona natural y jurídica)

Origen de fondos: Con el propósito de dar cumplimiento a las normas legales y en especial a lo contemplado las circulares externas expedidas por la Superintendencia de Sociedades, declaro y doy certeza de manera voluntaria que todo lo consignado es cierto, que los dineros y recursos entregados o pagados al GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL provienen de fuentes lícitas. Los dineros y recursos entregados al GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL provienen de las siguientes fuentes
(detalle de la ocupación, oficio, profesión, actividad económica, negocio, etc.):

Destino de los Recursos: Los dineros y recursos recibidos del GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL no serán destinados a fines ilícitos, de conformidad con lo establecido en el Código Penal Colombiano o cualquier norma que lo modifique.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

(Aplica para persona natural y jurídica)
1) Consultas y Reportes: Que en virtud de las relaciones jurídicas con las sociedades del GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, o quien en el futuro sea su acreedor, cesionario o contraparte, pueda: a) Consultar en cualquier momento y en cualquier central de información de riesgo legalmente autorizada toda la información comercial, crediticia, hábitos de pago sobre mi desempeño como deudor, capacidad de pago o para valorar el riesgo futuro de concederme un crédito. b)
Reportar a las centrales de riesgos datos, tratados o sin tratar, tanto sobre el cumplimiento oportuno como el incumplimiento, si lo hubiere, de mis obligaciones de contenido patrimonial de tal forma que estas presenten una información veraz, pertinente, completa actualizada y exacta de mi desempeño como deudor después de haber cruzado y procesado diversos datos útiles para obtener una información significativa. c) Suministrar a cualquier central de información de riesgo
legalmente autorizada datos relativos a mis solicitudes de crédito, así como otros atinentes a mis relaciones comerciales, financieras y en general socioeconómicas que yo haya entregado o que consten en registros públicos, bases de datos o documentos públicos.

2) Uso y tratamiento de datos: la finalidad que tiene la recolección, uso y tratamiento de datos personales a que se refiere esta autorización es la adecuada gestión, administración y mejora continua de las actividades de las sociedades del GRUPO EMPRESARIAL PETROMlL. En desarrollo de lo anterior, dicha finalidad incluye los siguientes propósitos: a) la realización de procesos internos, la obtención de estadísticas y su análisis, el estudio de los mercados y la eficiencia de las
sociedades que conforman el GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, en la realización de las actividades que son su objeto, entre otros que resulten de interés para la misma. b) Compartir todos mis datos, soportes y los que llegare a suministrar con ocasión de mi vinculación comercial con las sociedades del GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL. c) Realizar gestiones de cobranza bien sea directamente o por conducto de terceras personas, d) Realizar el tratamiento de mis datos personales
incluidos los datos de carácter sensible, durante un tiempo que dure la relación jurídica con las sociedades del GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, absteniéndose de utilizar los datos personales suministrados por la empresa para cualquier fin diferente al de su administración a efectos de que, de ser el caso, el titular de los datos pueda ejercer los derechos de ley. Las sociedades que conforman el GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, adoptarán las medidas técnicas y tecnológicas
necesarias para garantizar que los datos personales suministrados por la(s) persona(s) natural(es) o jurídica(s) no se utilizarán para un fin diferente, pudiendo acordar con la sociedad que conforme el GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL la eliminación definitiva de los datos personales suministrados por la persona natural o jurídica, de los archivos y registros de las sociedades del GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, en caso de ser procedente. e) De igual forma, acepto los términos de
la Política de Tratamiento de Datos Personales de las sociedades que conforman el GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, que se encuentra disponible en la página web [Link]

3) Actualización de datos y veracidad de la información: Que la información por mi suministrada es veraz, completa y exacta y me obligo a suministrar y actualizar todos los datos y documentos cada vez que sea necesario para confirmar la información registrada en este formulario con el fin de asegurar el conocimiento de la empresa. Así mismo, declaro que conozco la política interna de manejo de datos personales de las sociedades del Grupo Empresarial Petromil.

Reconozco que las sociedades del Grupo Empresarial Petromil están conformadas por: AVANADE CAPITAL HOLDING S.A.S, PETRÓLEOS DEL MILENIO S.A.S, PETROMIL GAS S.A.S E.S.P, TERMINAL DE LÍQUIDOS DE BARRANQUILLA S.A.S, TRANSOIL DE COLOMBIA S.A.S, COMERCIAL AVANADE S.A.S, INVERSIONES AVANADE & CIA S.A.S, AGROINDUSTRIA AVANADE S.A.S, C.I PETROMIL FUELS S.A.S, Y P&B PETRÓLEOS Y BIOCOMBUSTIBLES S. A. S.

DECLARACIÓN ANTISOBORNO Y ANTICORRUPCIÓN

(Aplica para persona natural y jurídica)

Obrando en nombre y representación legal de la sociedad, o actuando en nombre propio, se suscribe a través mío el presente formulario de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración sobre antisoborno y anticorrupción ante el GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL; con el propósito de dar cumplimiento a lo dispuesto en la Circular Externa 100-000011 de 2021 expedida por la Superintendencia de Sociedades, en el
contexto de la ley 1474 de 2011 (Estatuto Anticorrupción) Ley 1778 de 2016 y Decreto 1736 de 2020, y demás normas complementarias, así como aquellas posteriores que las aclaren, modifiquen, adicionen o sustituyan que:
1) Conocemos y aceptamos que durante la vigencia que da origen a esta declaración, no incurriré o toleraré conductas que, por su naturaleza, atenten contra la buena fe contractual, comercial y/o contra el orden público. 2) La sociedad, socios/accionistas/asociados, administradores o representantes legales, o persona natural, se comprometen a actuar con apego a las normas de conducta para combatir la corrupción y prevenir el Soborno Transnacional dispuestas en la ley 1474
de 2011 y la Ley 1778 de 2016 3) Conocemos y aceptamos, que en caso de que mi persona y/o la Sociedad que represento, socios/accionistas/asociados, administradores o representantes legales, llegaren a ser objeto de sanciones o condenas por investigación judicial y/o actuación administrativa por parte de autoridades nacionales y/o internacionales, el GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, podrá, unilateral y discrecionalmente, dar por terminado el o los contratos que dieron
origen a esta declaración. Sin embargo, si se demuestra que en los casos anteriores a pesar del hallazgo no representan riesgo de, Corrupción o Soborno Transnacional para el GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, se podrá tomar la decisión de continuar con la relación contractual bajo un estricto monitoreo. 4) No cometeremos, ni autorizaremos, ni permitiremos ninguna acción en relación con el vínculo con GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, que pudiera provocar el incumplimiento
de las Partes y/o de los afiliados de las Partes de cualquier legislación o reglamento anticorrupción o antisoborno aplicable. Esta obligación es de aplicación, en particular, a los pagos ilegítimos, incluidos los pagos indebidos a funcionarios gubernamentales, representantes de autoridades públicas o personas relacionadas con los mismos, familiares y amigos cercanos.
5) certifico que no he ofrecido ni ofreceré a futuro, asimismo, garantizo que ninguna persona que actúe en mi representación o bajo mi control, ha ofrecido, prometido, pagado, dado, o autorizado el ofrecimiento, promesa, pago, u otorgamiento de cualquier beneficio financiero u otro tipo de ventaja, incluyendo dinero, regalos o cualquier elemento de valor ya sea por medios directos o indirectos, ni que llevará a cabo dichos actos a favor de (a) cualquier funcionario
gubernamental y/o partido político, o, (b) cualquier otra persona que no deba recibirlos como parte de la negociación, la conclusión o el cumplimiento de nuestra relación con el fin ilícito de obtener o retener negocios o transacciones relacionadas al GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, e induciendo a que dicha persona u otra persona actúe, recompensándolo(a) por su acto, o asegurando una ventaja de manera indebida. Para fines de esta certificación, el término “Funcionario
Gubernamental” o “Funcionario del Gobierno” incluye:

a) Cualquier empleado o funcionario de un Gobierno, incluyendo cualquier departamento, agencia, empresa o dependencia federal, regional o local perteneciente o controlada por el Gobierno (incluyendo sin limitación, una empresa comercial perteneciente o controlada por este último);
b) Cualquier partido oficial o político;
c) Cualquier funcionario o empleado perteneciente a una entidad internacional pública;
d) Cualquier persona que actúe en calidad oficial por, y en representación de dichas entidades;
e) Cualquier candidato que postule a un cargo político.

6) Notificaremos inmediatamente, al representante autorizado en caso de tener conocimiento o tener una sospecha específica, de cualquier tipo de corrupción con respecto a la negociación, la conclusión o el cumplimiento de nuestra relación con el GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL.

MANIFESTACIÓN DE CONFLICTOS DE INTERÉS

(Aplica para persona natural y jurídica)

En cumplimiento de las Políticas de Transparencia y Ética Empresarial y El Sistema de Prevención y Gestión del Riesgo Integral Lavado de Activos, Financiamiento del Terrorismo, Financiamiento de la Proliferación de Armas de Destrucción Masiva implementadas por el GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, se considera un conflicto de interés cualquier situación en la los intereses personales de un Empleado, Directivo o Administrador de alguna
de las compañías que integran el GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL, compitan con los intereses de la Compañía, pudiendo restar objetividad, independencia, equidad o imparcialidad en la toma de decisiones.

1. ¿ Usted o alguno de sus Empleados, Administradores, Miembros de junta o Accionistas tiene relación de parentesco (hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil) o una actividad económica en conjunto con alguno de los Colaboradores, Accionistas o Beneficiarios finales del GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL? SI
___ / NO___

Si su respuesta es afirmativa, llenar la siguiente información:

Nombre Completo de la persona relacionada Parentesco Compañía del GEP Nombre y cargo del colaborador del GEP

2. ¿ Usted o alguno de sus empleados, Administradores, Miembros de junta o Accionista tiene alguna relación de parentesco (hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil) o una actividad económica en conjunto con alguno de los Proveedores o Clientes del GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL? SI ___ / NO___

Si su respuesta es afirmativa, llenar la siguiente información:

Nombre Completo del cliente o proveedor del GEP Tipo de tercero Compañía del GEP

Los datos personales que aquí se han detallado serán tratados con la finalidad del cumplimiento de la Política de Transparencia y Ética Empresarial del GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL

COMPOSICIÓN ACCIONARIA
(Aplica para persona jurídica)

JUSTIFICACIÓN
GEP está obligada a cumplir con las normativas colombianas, especialmente aquellas relacionadas con la implementación de un sistema integral de gestión y prevención del riesgo de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y financiamiento y proliferación de armas de destrucción masiva (LA/FT/FPADM), conocido como SAGRILAFT. Además, debe implementar un Programa de Transparencia y Ética Empresarial (PTEE) para gestionar, prevenir y controlar los riesgos
derivados de actos de corrupción, sobornos y otros delitos, conforme a la Ley 2195 de 2022 y los Capítulos X y XIII de la Circular Básica Jurídica, así como las Circulares Externas 100-000016 del 24 de diciembre de 2020, emitida por la Superintendencia de Sociedades y cualquier norma que la complemente o modifique. Para completar la información de sus Beneficiarios Finales según el artículo 631-5 del Estatuto Tributario, debe identificar a las personas naturales que cumplen
con los siguientes criterios.
[Link] natural que posee o controla, directa o indirectamente, al cliente.
[Link] natural en cuyo nombre se realiza una transacción.
[Link] natural que ejerza control efectivo y/o final sobre una persona jurídica o estructura sin personería jurídica.
BENEFICIARIOS FINALES DE UNA PERSONA JURÍDICA
[Link] del 5% o más del capital o derechos de voto.
[Link] que se beneficien del 5% o más de los activos, rendimientos o utilidades.
[Link] que ejerzan control por cualquier otro medio.
Si en su cadena de propiedad participa una Persona Jurídica, debe adjuntar el certificado de composición accionaria desglosado hasta identificar a los Beneficiarios Finales (personas naturales).

CONOCIMIENTO DE BENEFICIARIOS FINALES

Nombre/Razón social/accionista/socio directo TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO DE DOCUMENTO PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN MANEJA RECURSOS PUBLICOS PAÍS DE RESIDENCIA
 En caso de requerir más filas adjuntar la composicion accionaria completa con la misma información de la tabla y marcar la casilla

FIRMA
(Aplica para persona natural y jurídica)

Yo, _________________________________,identificado y en calidad según lo descrito anteriormente, declaro que la información registrada en este documento, así como los anexos solicitados, son exactos, completos y verídicos según lo descrito. Por tanto, la falsedad, omisión o error en ella tendrá las consecuencias estipuladas por la ley.

FIRMA DE LA CONTRAPARTE
(PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL)
 PARA SER DILIGENCIADO UNICAMENTE POR PERSONAL DEL GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL

Nombre responsable de validación Área Cargo Fecha de validación

Nombre de responsable en GEP que solicita creación/ actualización en ERP Área Cargo Fecha de solicitud

SI LA CONTRAPARTE ES PERSONA NATURAL

Ítem ¿Validó? Detalle de la alerta y/o nombre completo del origen de la alerta (Si aplica)
Contraparte
Si es PEP (si aplica)
Familiares de la contraparte si es PEP (si aplica)
SI LA CONTRAPARTE ES PERSONA JURÍDICA
Ítem ¿Validó? Detalle de la alerta y/o nombre completo del origen de la alerta (Si aplica)
Contraparte
Representante legal
Miembros de junta
Accionistas
Beneficiarios finales
PEP (si aplica)
Familiares de los PEP (si aplica)

Otra contraparte, cual?

 Código: R-072
Fecha: 06/08/2024
Versión: 02

E IDENTIFICACIÓN (Para NIT incluir D.V.)

PAÍS

PÁGINA WEB

DE EXPEDICIÓN DE DOCUMENTO

PAÍS

nsejeros, directores y subdirectores de departamento administrativo,

os Públicos Domiciliarios, (iv) las Empresas Sociales del Estado, (v) las
ales, Tesoreros, Directores Financieros y Secretarios Generales de: (i)
enadores del gasto de las Corporaciones Autónomas Regionales. 10)
Fiscalía General de la Nación. 12) Contralor General de la República,
la Nación, Contraloría General de la República, Procuraduría General
de otras formas de asociación política reconocidas por la ley. 18) Los

tan normalmente recurso, salvo en circunstancias excepcionales; (iv)

ctores, subdirectores, miembros de la alta gerencia y miembros de la

mbros de junta directiva o cualquier persona que ejerza una función

Decreto No. 830 de 2021 por medio del cual se modifican y

Posee cuentas en moneda

extranjera

o el PEP sea socio de, o esté asociado a, una persona jurídica y,

GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL provienen de las siguientes fuentes

e pago o para valorar el riesgo futuro de concederme un crédito. b)

nificativa. c) Suministrar a cualquier central de información de riesgo

dísticas y su análisis, el estudio de los mercados y la eficiencia de las

terceras personas, d) Realizar el tratamiento de mis datos personales
PRESARIAL PETROMIL, adoptarán las medidas técnicas y tecnológicas
en caso de ser procedente. e) De igual forma, acepto los términos de

nales de las sociedades del Grupo Empresarial Petromil.

EOS Y BIOCOMBUSTIBLES S. A. S.

1 de 2021 expedida por la Superintendencia de Sociedades, en el

upción y prevenir el Soborno Transnacional dispuestas en la ley 1474

crecionalmente, dar por terminado el o los contratos que dieron
O EMPRESARIAL PETROMIL, que pudiera provocar el incumplimiento

a cabo dichos actos a favor de (a) cualquier funcionario

ndebida. Para fines de esta certificación, el término “Funcionario

rsonales de un Empleado, Directivo o Administrador de alguna

tas o Beneficiarios finales del GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL? SI

entes del GRUPO EMPRESARIAL PETROMIL? SI ___ / NO___

resarial (PTEE) para gestionar, prevenir y controlar los riesgos

Tributario, debe identificar a las personas naturales que cumplen
 REGISTRO O ACTUALIZACIÓN DE CONTRAPARTE

PARA USO EXCLUSIVO DE PROVEEDORES DEL GRUPO PETROMIL

INFORMACIÓN DE CONTACTO

NOMBRE DE CONTACTO: CARGO TELÉFONO / CELULAR

SUCURSALES TELÉFONOS

INFORMACIÓN TRIBUTARIA
RESOLUCION NO.
¿PERTENECE AL RÉGIMEN SIMPLE DE TRIBUTACIÓN? NO SI

RESOLUCION NO.
¿OBLIGADO A FACTURAR ELECTRÓNICAMENTE? NO SI

RESOLUCION NO.
¿ES GRAN CONTRIBUYENTE? NO SI

RESOLUCION NO.
¿ES AUTORRETENEDOR DE RENTA? NO SI

RESOLUCION NO.
¿ES AUTORRETENEDOR DE ICA? NO SI

CÓDIGO ICA TARIFA MUNICIPIO DONDE DECLARA MUNICIPIO PARA EL QUE ES AUTORETENEDOR DE ICA
¿ES DECLARANTE DE RENTA? NO SI

INFORMACIÓN DE OPERACIONES

¿Realiza Operaciones Importación: Préstamos: Exportación:

Internacionales? Inversiones: Giros: Remesas:

Monto estimado mensual Moneda Entidad Ciudad

¿Realiza operaciones con actividades virtuales? ¿Qué tipo de operación realiza?:

Monto estimado mensual $USD:
Si No

¿Posee productos financieros en el

Tipo de producto Entidad Número producto
exterior?

¿Posee cuentas de moneda extranjera? Tipo de producto Entidad Número producto

Información del Tipo de Empresa, en caso de realizar operaciones internacionales, seleccione las características de sus contrapartes o asociados:
Tipo: Pública: Privada: Mixta: Retefuente: No retiene: Retiene: Autoretenedor:

¿Cuenta con un programa de prevención y gestión del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (SARLAFT-SAGRILAFT-SIPLAFT) Si
¿Cuenta con programa de transparencia y etica empresarial o lineamientos para prevenir el fraude, corrupción, soborno y soborno transnacional? Si

INFORMACIÓN BANCARIA
ENTIDAD FINANCIERA NÚMERO DE CUENTA TIPO DE CUENTA SUCURSAL BANCARIA

PAÍS CONTACTO PARA PAGOS CARGO TELÉFONO / CELULAR

NOTA: Con la firma del Representante Legal del Proveedor en el presente documento, se autoriza a la empresa quien aparece como cliente a efectuar el pago de las obligaciones que se adquieran entre las partes mediante transferencia electrónica en la cuenta de banco antes informada por el proveedor. No asumimos responsabilidad alguna por información
sus facturas. Cualquier cambio en sus cuentas debe ser informado por lo menos con 15 días habiles de anticipación a la fecha del vencimiento o pago acordado para su(s) factura(s).

INFORMACIÓN ASPECTOS LEGALES Y CONTABLES

NÚMERO DE ESCRITURA NOTARÍA VIGENCIA REGISTRO MERCANTIL CIUDAD

INFORMACIÓN ORGANIZACIÓN DE LA EMPRESA

TIPO DE EMPRESA TIPO DE INSTALACIONES

INFORMACIÓN ASPECTOS LEGALES Y CONTABLES

TIPO DE PRODUCTO O SERVICIO A CONTRATAR ¿OFRECE PRODUCTOS EN CONSIGNACIÓN? ¿TERCERIZA SERVICIOS? PLAZO PACTADO PARA PAGO

Nota: Señor Proveedor en caso de que usted tercerizará los servicios que proporcionará al Grupo Empresarial Petromil, será el único responsable de la documentación del tercero involucrado es responsable de garantizar la documentación y validación de requisitos legales, asi como que este cuente con los lineamientos para la prevención de los riesgos de lavado
de la proliferación de armas de destrucción masiva, fraude, corrupción y soborno.
Tener en cuenta que deberá solicitar los permisos y certificaciones necesarias para llevar a cabo la prestación del servicio contratado.

DOCUMENTACIÓN A ANEXAR
(Solo aplica para proveedores)

* Copia de la Cédula de Ciudadanía - (Solo aplica para persona natural)

* Copia de la Cédula de Ciudadanía del Representante Legal - (Solo aplica para persona jurídica)
* Copia del Registro único Tributario - RUT
* Certificación cuenta bancaria donde se le deben realizar las transferencias (vigente)
* Certificado de Existencia y Representación Legal, emitido por la Cámara y Comercio, con fecha de expedición no superior a treinta (30) días al momento de presentarlo y debidamente renovado (Solo aplica para persona natural y jurídica)
* Copia de la declaración de Renta del año inmediatamente anterior al proceso de inscripción
* Estados Financieros de los últimos dos (2) años firmados por Contador o Revisor Fiscal según corresponda (Si aplica)
* Dos (2) Referencias comerciales con expedición no mayor a 30 días
* Copia de las Certificaciones Externas de calidad (ISO, RUC Superior al 80% Si aplica)
* Copia de la tarjeta profesional de quien firma los estados financieros
* Requisitos de HSE correspondiente al servicio a contratar, conforme a lo especificado en el documento DI-053 Matriz de requisitos HSE para la compra de bienes y contratación de servicios.
* Certificado de la ARL autodiagnóstico resolución 0312
* Copia de la calificación en Plan Estratégico de Seguridad Vial - PESV para la prestación del servicio. (Solo aplica a los contratistas de Transporte)

INFORMACIÓN A DILIGENCIAR POR EL PROVEEDOR

Nombre del Representante Legal Firma del Representante Legal

CC
 Código: R-072
Fecha: 06/08/2024
Versión: 02

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONOS

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

FECHA

MUNICIPIO PARA EL QUE ES AUTORETENEDOR DE ICA MUNICIPIO DE COMPRA

Pagos de servicios:
Otro ¿Cuál?

País

País

País

Autoretenedor:

No ¿Cuál?
No ¿Cuál?

SUCURSAL BANCARIA CIUDAD

TELÉFONO / CELULAR CIUDAD

nformada por el proveedor. No asumimos responsabilidad alguna por información inexacta que conlleve a retrasos en el futuro pago de
ara su(s) factura(s).

DOCUMENTO DE CONSTITUCIÓN DE CONSORCIO O UNIÓN TEMPORAL

(Si lo hubiere)

PLAZO PACTADO PARA PAGO MONEDA

mo que este cuente con los lineamientos para la prevención de los riesgos de lavado de activos , financiación del terrorismo, financiación

Firma del Representante Legal

 REGISTRO O ACTUALIZACIÓN DE CONTRAPARTE

CONTROL DE CAMBIOS

Versión Fecha aprobación Descripción del cambio Aprobador

1 11/16/2023 Creación del documento. Cindy Cotes

Director Legal

Unificación de los siguientes formatos:

R-101 Registro o actualización de datos Clientes Wendy Dahbura
2 8/6/2024 R-006 Selección e inscripción de Proveedores Director Riesgos y
R-010 Declaración de cumplimiento sobre LA/FT/FPADM y anticorrupción Cumplimiento
R-419 Formulario de manifestación de conflictos de interés- Terceros

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Código: R-072
Fecha: 06/08/2024
Versión: 02

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