DIABETES GESTACIONAL

FARMACOLOGÍA OBSTÉTRICA

LIC. DE SIMONE NATALIA- LIC. GÓMEZ CHAÍN ELIANA

2023
  Disminución de la tolerancia a los
Hidratos de Carbono (HC) que se
diagnostica por primera vez durante la
¿QUÉ ES LA gestación, independientemente de la
necesidad de tratamiento insulínico,
DIABETES? grado del trastorno metabólico o su
persistencia una vez finalizado el
embarazo.
 MUJERES CON HIPERGLUCEMIA DESDE
LA PRIMER CONSULTA PRENATAL:
 Glucemia basal ≥ 126 mg/dL (7,0
DIABETES
mmol/L)
MANIFESTADA
DURANTE LA  HbA1C ≥ 6.5% (47,5 mmol/mol)
GESTACIÓN  Glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dL
(11,1 mmol/L) tras confirmación con
glucemia basal o HbA1C.
  En la embarazada normal, en el 2º trimestre se
va desarrollando:
 Aumento de la resistencia periférica a la
insulina, a nivel de post-receptor, mediada por
los altos niveles plasmáticos de hormonas
diabetógenas (prolactina, lactógeno
placentario, progesterona y cortisol). Este
FISIOPATOLOGÍA aumento se da en la segunda mitad del
embarazo y alcanza su acmé en la semana 32.
 Aumento de las demandas energéticas y de
insulina necesarias para producir el aumento
corporal.
 Secundariamente a la insulinoresistencia
aparece una disminución de la tolerancia a la
glucosa.
  Como respuesta a la insulinoresistencia
hay un aumento en la secreción de
insulina, pero hay gestantes que no
consiguen una respuesta compensatoria
adecuada y por tanto desarrollan una DG,
FISIOPATOLOGÍA que se caracteriza tanto por una
hiperglucemia postprandial como por
una hipoglucemia de ayuno.
COMPLICACIONES
 Los factores de riesgo que predisponen a la diabetes
gestacional son:
 >35 años
 Obesidad. Índice de masa corporal (IMC)>30 kg/m2
(>27.5 kg/m2 en mujeres de origen asiático)
 Antecedente de DG o alteraciones del metabolismo
FACTORES de la glucosa (acantosis nigricans, SOP)

DE RIESGO  Sospecha DG previa no diagnosticada (Peso RN >4000

g)
 DM en familiares de primer grado
 Etnias de riesgo (sudeste asiático, latinas,
norteafricanas)
En pacientes que presenten uno o más factores de riesgo
se realizará glucemia basal en analítica de primer
trimestre.
 Estrategia propuesta por la Asociación Internacional de
Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo 2010
(IADPSG, adoptada por la OMS 2013)
 2 Glucemias plasmáticas en ayunas entre 92 mg/dl y
125 mg/dl.

DIAGNÓSTICO  Prueba de tolerancia oral a la glucosa (P75): Uno o más

valores iguales o superiores a los siguientes puntos de
corte de una prueba de tolerancia con 75 gramos de
glucosa:
Ayunas: 92 mg/dl
60 minutos: 180 mg/dl
120 minutos: 153 mg/dl.
 Estrategia de la Asociación Latinoamericana de
Diabetes (ALAD 2016)
 Dos glucemias plasmáticas luego de por lo
menos 8 horas de ayuno entre 100 mg/dl y
DIAGNÓSTICO 125 mg/dl.
 Prueba de tolerancia oral a la glucosa (P75):
Un valor igual o mayor 140 mg/dl o más a los
120 minutos de una prueba de tolerancia con
75 gramos de glucosa.
 El tratamiento de la diabetes asociada al
embarazo incluye:
 Educación diabetológica
MEDIDAS  Plan de alimentación
TERAPÉUTICAS  Actividad física
 Automonitoreo glucémico
 Tratamiento farmacológico
  Instruir a la gestante acerca del plan de alimentación, del
control del incremento ponderal, del uso de reflectómetros y
tiras reactivas y de otros elementos que pueda requerir para
su tratamiento como venopuntores, jeringas, lapiceras de
insulina, sensores de glucemia, etc.
 Se le brindara información de la importancia del correcto
control metabólico como elemento fundamental para
disminuir los principales riesgos de la patología.
EDUCACIÓN  Será asesorada acerca de la mayor incidencia de inducción
DIABETOLÓGICA y de cesárea, de la posibilidad de que el recién nacido
requiera cuidados especiales, de la alta tasa de recurrencia
en futuros embarazos, y fundamentalmente, de la
importancia de la reclasificación posparto y del riesgo, para
la persona gestante, de desarrollar diabetes a futuro.
 Un adecuado control durante el embarazo reduce
complicaciones a largo plazo en su descendencia, como
diabetes, obesidad y patología cardiovasculares.
  El cálculo del valor calórico total (VCT) se hará de
acuerdo a la fórmula tradicional:
Peso teórico x actividad física + 300 kcal./día (extras a
partir de las 12 semanas).
 El plan de alimentación será personalizado, y adaptado
a la curva de incremento ponderal de cada gestante.
PLAN DE  No se recomienda el descenso de peso durante el
ALIMENTACIÓN embarazo, muy por el contrario, éste debe evitarse a fin
de minimizar potenciales efectos adversos sobre el
feto.
 En gestantes con obesidad (BMI ≥30 kg/m2) puede
reducirse el VCT hasta un 30% (25 kcal/kg/día) a fin de
reducir las hiperglucemias, pero se recomienda que no
sea inferior a 1700 kcal/día.
DIETA
  De no mediar contraindicación obstétrica, puede
recomendarse actividad aeróbica, por lapsos de
30 a 45 minutos, dos a tres veces por semana.

ACTIVIDAD  A pesar de que la actividad física es capaz de

optimizar el control metabólico, hasta la fecha no
FÍSICA se han podido demostrar diferencias
significativas en los resultados perinatales entre
gestantes con DG que realicen actividad física
versus aquéllas que no la realicen.
  Una vez instaurado el plan de alimentación, la
persona gestante debería realizar automonitoreo
de glucemia con reflectómetro.
 Frecuencia sugerida de automonitoreo glucémico:
 Óptimo: 4 por día, en ayunas y 3 postprandiales
(2 horas post desayuno, almuerzo y cena)
AUTOMONITOREO  Básico: 1 por día
GLUCÉMICO
 Control de cetonuria: Se recomienda realizarla en
ayunas, en la primera orina de la mañana, a
gestantes con mal control metabólico. También
toda vez que presente glucemias ≥ 200 mg/dl, o
descienda de peso.
 El monitoreo glucémico es el parámetro más
recomendable de control metabólico en gestantes
 OBJETIVOS
METABÓLICOS
  En caso que no se logre cumplir con los
objetivos metabólicos deberá instaurarse
tratamiento con INSULINA.
 En algunos casos, si presentase al
momento del diagnóstico valores de
TRATAMIENTO glucemia muy elevados, podrá evaluarse
FARMACOLÓGICO iniciar tratamiento con insulina
directamente.
 Se sugiere utilizar aquellas insulinas
autorizadas en nuestro país para su uso
en embarazo: NPH, corriente y los
análogos detemir y aspártica.
  La insulina NPH es una insulina de acción
intermedia y la insulina detemir es un
análogo de acción prolongada.
 Dentro de sus principales características
diferenciales, la insulina detemir actúa en
meseta, sin pico y tiene una duración de
INSULINAS acción más prolongada, lo que permite
reducir el número de aplicaciones. Ambas
pueden utilizarse como insulinas basales.
 Recientemente (septiembre 2022) la ANMAT
aprobó la utilización en el embarazo de
insulina degludec (insulina basal de acción
ultralenta) si el contexto clínico lo justifica.
  La insulina regular, corriente o cristalina es una
insulina de acción rápida y la insulina aspártica es un
análogo de acción ultrarrápida. Ambas se utilizan para
prevenir y/o corregir hiperglucemias.
 La insulina aspártica comienza a actuar más

INSULINAS rápidamente y su duración de acción es menor. Este

análogo se asocia a un menor porcentaje de
hipoglucemias y a un mejor control postprandial que
la insulina regular.
 La dosis y el esquema será adaptado en forma
individual, de acuerdo al automonitoreo glucémico.
 Se Inicia Cuando:
Glucemias 20% Por Encima De La Meta De Control:
INSULINOTERAPIA - 3 O + Glucemias Basales elevadas
- 6 O + Glucemias Postprandiales elevadas en una
Semana.
INSULINA EN
EL PARTO
  La metformina es una biguanida que tiene un mecanismo
de acción que no está del todo esclarecido. Parece ser un
mecanismo extrapancreático debido a que su efecto
principal consiste en reducir la gluconeogénesis a nivel
hepático.
 Se cree que es un sensibilizador de la insulina, es decir,
aumenta la captación y utilización de glucosa por parte
de los tejidos blanco y disminuye la resistencia a la

METFORMINA insulina.
 El paso de la metformina a través de la placenta y la
ausencia de estudios a largo plazo controlando las
posibles complicaciones en el/la recién nacido/a hace
que todavía, en muchas ocasiones, este tratamiento sea
controversial.
 El uso de metformina en el embarazo no se ha asociado a
teratogénesis.
  BUENA ABSORCIÓN VIA ORAL, NO SE FIJA A
PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Y NO SUFRE
BIOTRANSFORMACIÓN, ELIMINANDOSE POR
COMPLETO EN UN 90% EN FORMA ACTIVA EN LA

METFORMINA ORINA.
 LA SEMIVIDA ES DE 2-4HS.
 DOSIS MINIMA ES DE 500mg, CON UNA DOSIS
MAXIMA DE 2,55g.
  En personas con diabetes pregestacional tipo 2 se
asocia a ciertos beneficios como menor incremento
ponderal, menores dosis de insulina, menores tasas
de preeclampsia, macrosomía y cesárea abdominal,
pero también a una mayor proporción de recién
nacidos de bajo peso.
 A pesar que la evidencia es limitada puede
METFORMINA contemplarse el uso de metformina en
determinadas situaciones como por ejemplo en
personas con insulinoresistencia preconcepcional y
antecedentes de anovulación o abortos recurrentes,
principalmente durante el primer trimestre.
 Se recomienda asesorar a la persona gestante
sobre riesgos y beneficios de esta indicación.
  Objetivo: glucemia entre 70 y 120 mg/dl para
disminuir el riesgo de hipoglucemia neonatal.
 Plan de hidratación con dextrosa al 5% (100 ml/h)
 Control de glucemia con tiras reactivas:
CONTROL
GLUCÉMICO Tratamiento sólo con dieta: cada 3 - 4 hs.
DURANTE Tratamiento con insulina: cada 2 - 3 hs.
TRABAJO DE  Con glucemia menor a 70 mg/dl, aumentar el
PARTO Y goteo de glucosa.
CESAREA  Con glucemia mayor a 120 mg/dl, disminuir el
aporte de glucosa y/o corregir con insulina
corriente o aspártica hasta alcanzar valores
inferiores a 120 mg/dl.
  En personas en tratamiento con insulina, no aplicar la
dosis habitual diaria previa a la cesárea programada o
en el momento del trabajo de parto (si aún no se la
aplicó ese día).
 En caso de cesárea programada, realizarla a primeras
CONTROL horas de la mañana
GLUCÉMICO
 Control estricto de la frecuencia cardíaca fetal
DURANTE intraparto, idealmente con monitoreo continuo.
TRABAJO DE
 Continuar con infusión endovenosa de dextrosa hasta
PARTO Y que comience a alimentarse por vía oral.
CESAREA
 Gestantes con alto requerimiento de insulina podrían
beneficiarse con el uso bomba de infusión continua
endovenosa para manejo periparto.
 CONTROL
POSTPARTO
MUCHAS GRACIAS