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Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y
Seguimiento de Gestaciones con Riesgo de pérdida de bienestar fetal.
Perfil Biofísico
EVALUACIÓN DE LA DE BIENESTAR FETAL científica que justifique su uso en gestaciones de
Se entiende por pérdida del bienestar fetal aquella riesgo, sí se consideran candidatas a control mediante
condición que se acompaña de hipoxia, hipercapnia y TNS. Puede realizarse asociando estimulación
acidosis. Puede ser aguda o crónica según el vibroacústica, lo que acorta la duración del TNS y la
momento de instauración y la aparición de necesidad de pruebas complementarias. No parece
mecanismos compensadores. El grado de deterioro mejorar los resultados.
fetal puede ser investigado mediante diversos
parámetros bioquímicos (en desuso) o biofísicos como Test estresante o de Pose
el recuento de movimientos fetales, el registro
Estudia la respuesta fetal a la DU generada por una
cardiotocográfico y la exploración ecográfica mediante
infusión de oxitocina. La estimulación del pezón en la
el perfil biofísico o el estudio Doppler.
actualidad no parece recomendable. La tasa de falsos
negativos es muy baja, pero la de falsos positivos es
ÍNDICE DIARIO DE MOVIMIENTOS FETALES muy elevada, con mala correlación con resultados
El índice diario de movimientos fetales resulta útil perinatales.
como medida indirecta de la integridad del sistema
nervioso. Se basa en la observación de casos con PERFIL BIOFÍSICO
disminución de los movimientos fetales antes de la
El perfil biofisico fetal (PBF) (3), consiste en el
muerte intraútero. En condiciones normales, el feto
estudio de 5 variables, 4 de ellas ecográficas más un
alterna periodos de actividad con otros de actividad
RCTG (Tabla 1). Ha de realizarse solo en pacientes
cada 20-40 minutos. Aunque existen diversos métodos
con algún factor de riesgo perinatal y en edad gesta-
para su valoración, se recomienda realizar una prueba
cional (EG) de viabilidad fetal. Los parámetros que
adicional si se perciben menos de 3 movimientos por
valora la ecografía son la presencia de movimientos
hora durante 3 horas consecutivas. Su empleo no
respiratorios (1 episodio de 30 segundos en 30 min),
parece que disminuya las tasas de mortalidad
movimientos corporales (3 en 30 min), tono fetal (1
anteparto (1).
episodio de flexo-extensión de tronco, piernas o
manos en 30 min) y el liquido amniótico (diámetro
REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO (RCTG) vertical de la bolsa mayor >1 cm). Cada parámetro se
Consiste en el registro simultáneo de la dinámica puntúa de 0 a 2. Se consideran normales puntuacio-
uterina (DU) y la frecuencia cardiaca fetal (FCF) (2). nes de 8-10, recomendando repetirse en 1 día con
Existen 2 tipos: puntuaciones de 6-8, finalizar la gestación si <4, e
individualizar el caso con valores de 4-6. Los datos
actuales no permiten determinar la utilidad del perfil
Test no estresante (TNS) biofísico como prueba del bienestar anteparto.
Valora la FCF sin añadir ningún factor externo salvo
la DU espontanea y los movimientos fetales. Se basa VELOCIMETRÍA DOPPLER
en que el feto no acidótico responderá con aceleracio-
nes transitorias a los movimientos fetales. Es sensible La incorporación del Doppler en el control del
pero poco especifico con alta tasa de falsos positivos. bienestar fetal se ha llevado a cabo durante los últimos
Se puede realizar opcionalmente desde la semana 40 veinte años. Su uso se dirige a 2 áreas, la circulación
en gestaciones normales y aunque no existe evidencia útero-placentaria (arterias uterinas) y la circulación
fetal (arterias arterias y venas fetales). Recientemente
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se ha introducido como estudio de la función cardiaca DOPPLER en el estudio con sospecha de CIR
del feto comprometido. Las ventajas que presenta Recordemos que el CIR es aquel proceso capaz de
frente al RCTG, son el permitir una evaluación con limitar en vida fetal el potencial de crecimiento fetal. La
menos variabilidad interobservador, menos subjetivi- base fisiopatológica que explica el CIR es una
dad, más rápida y con más sensibilidad (4). El Doppler insuficiencia útero-placentaria que conlleva un déficit de
en la arteria umbilical permite identificar en población aporte de nutrientes y la oxigenación del feto. Esto es
de alto riesgo con sospecha de CIR por debajo de la debido mayoritariamente a un defecto en la segunda
semana 34, aquellos fetos comprometidos frente a los oleada de la invasión trofoblástica que conlleva un
pequeños para la edad gestacional pero sanos (PEG), defecto en la disminución de las resistencias vasculares
y a su vez con el estudio en el territorio cerebral y sin que exista un incremento adecuado en el flujo
venoso fetal, establecer la secuencia de cambios sanguíneo.
adaptativos, que preceden a la alteración de la FCF.
Parámetro Valoración Puntuación
Movimientos respiratorios 1 episodio de 30 segundos en 30 min 0-2
Movimientos corporales 3 en 30 min 0-2
Tono fetal 1 episodio de flexo-extensión de tronco, piernas o manos en 30 min 0-2
Liquido amniótico diámetro vertical de la bolsa mayor >1 cm 0-2
Tabla 1. Estudio ecográfico del perfil biofísico fetal.
8-10: Normal; 6-8: Valorar repetir en 24 horas; 4-6: Individualizar < 4: Valorar finalizar la gestación
El diagnóstico del CIR requiere de 3 pasos: Los fetos PEG presentarán pesos estimados inferiores
a lo esperado, pero con una curva de crecimiento normal,
• Datación correcta de la EG. paralela al patrón esperado y suelen acompañarse de
• Estimación del peso fetal por debajo del p10. índices de líquido amniótico normales sin alteraciones
• Valoración del patrón de crecimiento mediante en el estudio Doppler ni el RCTG (Tabla 2). El CIR
exploraciones seriadas. presentará una curva de crecimiento aplanada y suele
asociarse de alteraciones en el estudio Doppler de
acuerdo a una secuencia típica de cambios hemodi-
námicos que consta de 5 fases (Tabla 3):
PEG CIR
PFE Bajo Bajo
Curva de crecimiento Normal, paralela a esperada Aplanada
LA Normal Puede estar disminuído
Estudio doppler Normal Suele estar alterado
RCTG Normal Puede estar alterado
Tabla 2. Diferencias entre el feto pequeño para edad gestacional (PEG) y el feto con crecimiento intrauterino retardado (CIR)
PFE: PESO FETAL ESTIMADO; RCTG: REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO; LA: LÍQUIDO AMNIÓTICO
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seguimiento de Gestaciones con Riesgo de Perdida de Bienestar Fetal
Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y Seguimiento
Etiopatogenia A. umbilical ACM DV RCTG PBF
Alt. circ. vellositaria <
Etapa silente Normal Normal Normal Normal Normal
50%
Reducción aislada Alt. circ. vellositaria >
Aumento IR Normal Normal Normal Normal
del flujo umbilical 50%
Redistiribución circulatoria sin Inicio mecanismos de Vasodilatación Aumenta
Aumento IR Normal Normal
centralización compensación subcortical (M2) diámetro
Flujo sanguíneo a Si grave: no Puede alterarse
Descenso IR: Si grave: flujo Puede
Centralización del flujo miocardio, cerebro, diástole y flujo mov. fetales y
Brain sparing reverso alterarse
suprarrenales reverso l. amniótico
Fracaso de Vena umbilical: IR normal o flujo Alteración
Descentralización No mov. fetales
compensación ondulatoria reverso severa
Tabla 3. Secuencia de cambios hemodinámicas en el CIR
CIR: CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO; ACM: ARTERIA CEREBRAL MEDIA; DV: DUCTUS VENOSO; RCTG: REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO;
PBF: PERFIL BIOFÍSICO FETAL, IR: ÍNDICE DE RESISTENCIA
Etapa silente a. Incremento del diámetro del ductus.
Existe un deterioro de la microcirculación vellositaria, b. Disminución de la precarga ventricular, por
afectando a menos del 50% del sistema arteriolar. En disminución del retorno venoso a través de
este periodo, la onda de velocidad de flujo (OVF) en la vena cava inferior (VCI).
arteria umbilical (AU) es normal (5), así como en la [Link]ón selectiva del sector
cerebral media (ACM) y ductus venoso (DV). subcortical de la ACM (M2), con un aumento
Asimismo, el RCTG y el PBF son normales. del cociente de índices de resistencia con el
sector más proximal (M1/M2 >1). Este
Reducción aislada del flujo umbilical cerebral sparing effect precede al brain
Cuando la microcirculación vellositaria se afecta en sparing effect (7).
más de un 50%, el aumento de resistencias se pone
de manifiesto con una alteración en la OVF en la Centralización del flujo
arteria umbilical, mostrando índices de resistencia A medida que aumentan las resistencias periféricas
aumentados, aunque el flujo es anterógrado durante disminuye la PO2 en vena umbilical. Esto condiciona
todo el ciclo. El Doppler del resto de vasos fetales es una redistribución del flujo sanguíneo fetal para
normal aunque algunos autores han observado una preservar las estructuras más nobles (miocardio,
disminución del flujo en la vena umbilical como cerebro y suprarrenales) mediante una vasolilatación
consecuencia de la disminución de masa placentaria selectiva de dichos territorios y una vasoconstricción
(6). En la mayoría de casos la secuencia de deterioro de los no vitales. Esto se traduce en un aumento de
se inicia siempre con alteraciones en la OVF de la AU, las resistencias en la aorta torácica descendente y sus
pero en un 15-20% de los casos de los CIR de causa ramas, como la renal y un descenso en la ACM (Figura
placentaria o en aquellos casos de causa no 1) y carótida común (brain sparing). Algunos autores
placentaria (anemia, crisis HTA,…) puede alterarse afirman que es especialmente útil el cociente de
inicialmente la ACM o la aorta. El RCTG y PBF son resistencias AU/ACM, pudiendo estar alterado con
normales. valores individuales normales en ambos vasos (8).
Durante esta etapa la AU y el resto de vasos
Redistribución circulatoria sin centralización presentan valores positivos durante todo el ciclo. Este
Ante el aumento de resistencias periféricas el feto fenómeno antecede en cerca de 3 semanas a la falta
pone en marcha los primeros mecanismos compensa- de variabilidad en el RCTG.
torios hemodinámicos detectables con estudio Doppler:
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En la fase de centralización terminal se producen
alteraciones en la circulación venosa:
a. Aumento del flujo reverso en VCI hasta un
30%.
b. Reducción de la velocidad atrial pudiendo
observarse incluso inversión del flujo en DV
(Figura 3).
c. Aparición de flujo pulsátil en vena umbilical.
d. Deterioro de la función miocárdica (dismi-
nución de la fuerza de eyección ventricular).
e. Visualización de flujo coronario, signo
premortem (Heart sparing effect).
Figura 1. Alteraciones en el espectro Doppler de la arteria cerebral media en
la secuencia de deterioro del CIR.
(A) Flujo anterógrado durante todo el ciclo
(B) Disminución de resistencias con aumento del flujo telediastólico
como consecuencia del proceso de redistribución vascular
El punto de inflexión en la descompensación de los
mecanismos de defensa puede observarse como una
inversión en el flujo telediastólico a nivel del istmo
aórtico (9). Cuando la acidosis e hipoxemia progresan,
y se afecta más del 80% del sistema arteriolar velloso,
se produce una ausencia de diástole en la AU y Figura 3. Alteraciones en el espectro Doppler del ductus venoso en la
posteriormente un flujo incipiente retrógrado (Figura 2) secuencia de deterioro del CIR
con una vasodilatación cerebral máxima mostrando
(A) Flujo anterógrado en el ductus venoso
los índices de resistencia más bajos. El RCTG puede (B) Flujo revertido durante la contracción atrial
afectarse y existir alteraciones en la conduca y
motilidad fetal con leve disminución del líquido
amniótico en el PBF. Etapa de descentralización circulatoria
Existe un fracaso total de los mecanismos
compensatorios vasculares con vasoplejia y aumento
de la permeabilidad vascular lo que lleva a:
a. Normalización de índices de resistencia
cerebrales o flujo reverso en ACM.
b. Feto inmóvil premortem y alteración severa del
RCTG.
Parece que la aparición de los cambios venosos se
observan cuando se agotan los mecanismos
adaptativos por lo que su aparición es útil para de
decidir cuándo finalizar la gestación. A pesar de lo
expuesto, hemos de recordar que el orden de
Figura 2. Alteraciones en el espectro Doppler de la arteria umbilical aparición de los eventos puede variar de unos fetos a
en la secuencia de deterioro del CIR otros, de modo que es recomendable no usar las
(A) Flujo anterógrado durante todo el ciclo pruebas de bienestar fetal de manera aislada sino
(B) Flujo telediastólico ausente valorarlas de forma conjunta y siempre contemplando
(C) Flujo telediastólico revertido la EG para tomar una actitud intervencionista.
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seguimiento de Gestaciones con Riesgo de Perdida de Bienestar Fetal
Integración de la Exploración Eco-Doppler en el Diagnóstico y Seguimiento
Finalmente los estudios más recientes aportan un
papel importante al estudio Doppler de las arterias
uterinas como método de valorar el proceso de
invasión trofoblástica, de modo que la aparición de IP
medio en ambas arterias por encima del p95 y el
Notch protodiastólico pueden usarse como marcado-
res precoces de desarrollo de preeclamsia y CIR.
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