Av.
Sarmiento 1971 - Bº Berón de Astrada
Instituto Monseñor Roubineau I-32 Tel: (379) 4-428601 - CP: 3400 - Ciudad de Corrientes
ARZOBISPADO DE CORRIENTES roubineau@[Link]
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Ficha Médica
Datos Personales del Alumno/a
Apellido: Nombre: D.N.I.:
Grupo
F. de Nac. ………/………/……… Factor Curso y división:
Sanguíneo
Domicilio Nº de Celular de contacto:
Nombre del Tutor D.N.I
Nº de Celular del Tutor:
Domicilio
Historia Clínica (*) Para ser completado por el médico Marcar con una X aquellas opciones que resulten positivas.
1 Enfermedades Congénitas 18 Paperas 35 Enfermedades de la Sangre
2 Traumatismos 19 Sarampión 36 Enfermedades de Ganglios
3 Operaciones 20 Enfermedades Digestivas 37 Enfermedades de la Vista
4 Golpes Fuertes 21 Hepatitis - Enf. del Hígado 38 Enfermedades Glandulares
5 Lesiones Articulares 22 Enfermedades Renales 39 Intervenciones Quirúrgicas
6 Fracturas - Esguinces 23 Infecciones Urinarias 40 Heridas
7 Enfermedades de los Huesos 24 Enfermedades de Genitales 41 Enfermedades de la Piel
8 Enfermedades Musculares 25 Enfermedades Neurológicas 42 Enfermedades Auditivas
9 Fiebre Reumática 26 Dolores de Cabeza - Mareos 43 Infecciones Crónicas
10 Artritis - Artrosis 27 Convulsiones - Epilepsia 44 Psoriasis
11 Enfermedades Respiratorias 28 Pérdida de Conocimiento 45 Recibió Transfusiones
12 Enfermedades Articulares 29 Deshidratación 46 Recibió Hemodiálisis
13 Sinusitis - Otitis - Anginas 30 Enfermedades Psiquiátricas 47 Hipertensión Arterial
14 Asma 31 Diabetes 48 Problemas neurológicos
15 Neumonía - Bronconeumonía 32 Chagas 49 Columna Vertebral
16 Varicela 33 Soplos del Corazón 50 Posee CUD? SI/NO
17 Rubeola 34 Enfermedades Cardíacas Diagnóstico:
TOMA MEDICACION? (especificar)
OBSERVACIONES
Es Alérgico a: Calendario de Vacunación Completo
Comidas Plumas Sí No
Medicamentos
Polvo, Polen Completar al dorso dosis faltantes
Antibióticos
Picaduras de Insectos Otros (Especificar)
Valoración Funcional Peso:
Frecuencia
Frecuencia Cardíaca Basal Altura:
Respiratoria Basal
Tensión Arterial Basal
¿Realiza Actividad Física? Sí - No ¿Cuál?
¿Se realizó algún estudio complementario a sugerencia del médico evaluador o tiene hecho alguno? Sí - No
¿Cuál ECG Ergometría TAC RMN Estudios de laboratorio
*En caso positivo anexar una fotocopia abrochada a esta ficha.
Certifico que...........................................................................................de.....................años de edad, ha sido examinado clínicamente y se encuentra apto
para realizar actividades deportivas , recreativas y competitivas de acuerdo a su edad, sexo y nivel de desarrollo
Firma y sello del Médico Localidad, fecha y hora
Según mi leal consentimiento autorizo a......................................................................................, D.N.I: .................................. a realizar Educación Física.
Firma Padre, Madre, Tutor o Encargado Aclaración y D.N.I.
