Policitemia vera

Introducción
Es una neoplasia mieloproliferativa CONSECUENCIA de la proliferación clonal de una célula madre pluripotencial
(mutación en el gen JAK2)

Caracteriza: + en la producción de glóbulos rojos (poliglobulia) que hace que + la hemoglobina y hematocrito

ETIOLOGÍA: desconocida

Puede ser genética o por exposición a radiaciones ionizantes y tóxicos ambientales

COMIENZA: 6ta década de vida (un pequeño porcentaje es en jóvenes)

Incidencia anual: 3 y 6 casos por 100 000 habitantes/año

EVOLUCIÓN LENTA, 3 ESTADIOS

- Fase prepolicitémica
- Fase de estado
- Fase acelerada o terminal

Patogenia
Neoplasia de origen clonal que AFECTA a un célula progenitora pluripotencial hematopoyética

El ++ de los eritrocitos es independiente de la fisiología que regula la eritropoyesis y ocasiona un + de la masa

eritrocitaria

*CULTIVOS IN VITRO: aparición de unidades formadoras de colonias eritroides grandes y abundantes y pequeñas y
escasas* sin la necesidad de + eritropoyetina

En PV: la eritropoyetina está disminuido

OTRAS CAUSAS DE POLIGLOBULIA: está normal o +

Alteración en el gen: JAK2 que ocasiona la codificación una proteína JAK2 con actividad tirosincinasa constitutiva

Presente: 95% de PX con PV

50% PX con neoplasias mieloproliferativas

Mutación V617F de JAK2: se ha DETECTADO en los precursores maduros, células progenitoras pluripotentes

Por eso afecta TAMBIÉN: mieloide, megacariocítica

Pero el % de células mutadas DEPENDE la neoplasia

La proteína JAK2 es intracelular

INTERVIENE: en la vía se señalización intracelular

FISIOLÓGICAMENTE

Está permanece desfosforilada (no da señales de nada)

Cuando la eritropoyetina se una a si receptor R-EPO se produce una DIMERIZACIÓN del receptor y la
fosforilación de la proteína JAK2

Una vez activada: esta activa a su vez una serie de proteínas que intervienen en la cascada de señalización al
núcleo celular

INCLUYE factores de trascripción: familia STAT, la vía PI3K/Akt o la vía Ras/Raf/MAPK

Todas las señales llegan al núcleo y hace que + la proliferación

SI HAY LA MUTACIÓN V617F de la proteína JAK2

Permanece la fosforilación y por eso hay una activación continua de las vías de señalización

LA MUTACIÓN se produce en PROGENITOR HEMATOPOYÉTICO INDIFERENCIADO

Se origina un estimulo de las 3 series porque está implicado:

En la transmisión de señales de la eritropoyetina, del factor de crecimiento granulocítico y de la

trombopoyetina

Características clínicas
COMIENZO: insidioso y lento

Hallazgos clínicos por: + de los glóbulos rojos (HTA, ANOMALÍAS VASCULARES)

Frecuente: SINDROME DE HIPERVISCOSIDAD

Caracterizado: sensación de plenitud en la cabeza, cefaleas, mareos, visión borrosa, acúfenos, vértigo,
parestesias

La hiperviscosidad y la hipervolemia: DISNEA DE ESFUERZO, ORTOPNEA, CANSANCIO

Pueden haber: manifestaciones del metabolismo acelerado

Sudoración profuso, pérdida de peso, ataques de gota

Prurito se exacerba tras un baño de agua caliente (OJOOOO), frecuente La dos últimas se relacionan con al +

Síntomas de úlcera péptica de basófilos e histamina sérica

Hasta el 30% presentan episodios trombóticos venosos o arteriales

Trombosis venosas profundas, infartos de miocardio o cerebrales: pueden ser LA 1ERA MANIFESTACIÓN

Se producen en partes inusuales (T mesentérica, portal, esplénico), síndrome de budd-chiari. Pueden anteceder
a una fase abierta de la enfermedad

Se puede dar:

CRISIS DE DOLOR INTESO, QUEMAZÓN, ENROJECIMIENTO DE LOS PIES, MANOS (crisis de eritromelalgia)

Producidas por: oclusión de vasos pequeños (PX con trombocitopenia esencial)

Fenómenos hemorrágicos: sin infrecuentes AFECTAN al tubo digestivo (pueden complicar una úlcera péptica)

EF:

Rubicundez facial (fascie roja)

Sufunsión conjuntival (hemorragias pequeñas en la conjuntiva)

Dilatación de los vasos de la retina

2/3: esplenomegalia, hepatomegalia

Hallazgos de laboratorio
Hemograma
- Glóbulos rojos: + 6 x 1012/l
o Hemoglobina: + 18,5 g/dl hombres
▪ + 16,5 g/dl mujeres
o Hematocrito: + 55,5%
▪ 49,5%
▪ Pueden superar el 60%
o Hematíes: NORMOCRÓMICOS, NORMOCÍTICOS (ojo con el déficit de Fe)
o Reticulocitos anormales o + en caso de sangrado
- Glóbulos blancos: moderadamente +, 11-20 × 109/l
o Por los neutrófilos y en menor medida basófilos y eosinófilos
- Trombocitosis
o 400 a 800 x 109/l(+ de la mitad)
o anomalías cualitativas de las plaquetas como ausencia de la primera onda de la agregación inducida por
la adrenalina

Masa eritrocitaria o volumen total de glóbulos rojos

Determinación se realiza por medio de técnicas de radioisótopos, se usa el cromo 51

Característico: + de al menos 25%

Suelen ser superiores a 36 ml/kg, hombres; 32 ml/kg en mujeres

+ 60 %

Médula ósea
BIOPSIA; hipercelularidad con + de las 3 líneas hematopoyéticas

Es + PROMINENTE: precursores eritroides y megacariocitos

Tiendes a formar acúmulos cerca de las trabéculas óseas

Otras pruebas
- Presencia de mutación V617F en el gen JAK 2 (por PCR). + 90% de los PX
- ERITROPOYETINA SÉRICA –
- FERRITINA – (agotamiento de depósitos de hierro)
 - + de VIT B12 y su capacidad de fijación
- Ácido úrico y lactatodeshidrogenasa +++
- Crecimiento espontáneo de colonias eritroides in vitro, sin añadir eritropoyetina
- La fosfatasa alcalina granulocítica (FAG) +++
- La saturación arterial de oxígeno es normal

Diagnostico diferencial

*+ de la HB, presencia de la mutación, cifra de eritropoyetina – y MO con proliferación trilineal*

DX diferencial:

Otras neoplasias mieloproliferativas y otras causas de poliglobulia

Si no hay como:

La poliglobulia secundaria (a hipoxia tisular o secreción inadecuada de EPO) es + frecuente que la primera a la PV

El DX diferencial es claro y la enfermedad subyacente en las secundarias es evidente (bronquitis crónica,

cardiopatías congénitas, tumores, etc.)

Ademas hay: hipoxemia, y los leucos y plaquetas no están +, tampoco hay esplenomegalia

Si la saturación de O2 es normal: la realización de electroforesis de HB + historial familiar ayuda a establecer el DX de

una hemoglobinopatía

Ecografía renal: descarta tumores, quiste, etc

Examen de medula ósea y VIT B12 y su capacidad de fijación: son útiles, también la EPO sérica y la mutación

Policitemia relativa o eritrocitosis espúrea (masa eritrocitaria normal, pero volumen plasmático disminuido) incluye:

Sd: POLICITEMIA DE ESTRÉS O SD de GAINSBOCK

CURSA CON: ligero + del hematocrito (54 – 60%)

 PX mediana edad, obesos, levemente hipertensos, historia de cansancio, ansiedad, cefalea

Suele ser MUY fumadores

Puede ser por la producción de carboxihemoglobina que dificulta la liberación de oxígeno y provoca la –
del volumen plasmático

Aquí no hay: leucocitosis, trombocitosis, esplenomegalia

Pueden ser también por: diarreas, quemaduras, tto diurético

Tratamiento
OBJETIVO: - la masa eritrocitaria y mantener cifras hemoperiféricas normales, PARA – la hiperviscosidad y riesgo de
complicaciones trombóticas

Por medio: FLEBOTOMÍAS, MIELOSUPRESIÓN CON AGENTES CITORREDUCTORES O AMBOS

Admitido: AAS en dosis bajas 100 mg/día sin complicaciones (úlcera, alergias o trombocitosis extremas (> 1.000-1.500 ×
109/l, por el riesgo hemorrágico

ANTES DE INICIAR TTO:

Estadificar al PX según el riesgo trombótico

BAJO: no necesitan TTO citorreductor, solo SANGRÍAS y AAS

ALTO: TODO

Flebotomias: 450 ml se realizan 2 por semana hasta alcanzar el hematocrito – 45%

En PX con ECV, + 80 años: 1 vez por semana y 250 a 300,

Las flebotomías se deben realizar cunado el hematocrito está por encima de 55 – 60 %

Ferropenia secundaria a flebotomías no debe ser tratada ya que limitar en parte a la eritropoyesis y el hematocrito ++
rápido

Disponibilidad de separadores celulares hace posible la sustitución de las sangrías por eritrocitoaféresis, que se pueden
realizar semanalmente, disminuyendo así la frecuencia con que el paciente con PV debe acudir al hospital. Este
procedimiento es bien tolerado. PERO ES CARO

Fármacos citorreductores + usados eran los agentes alquilantes: clorambucilo, busulfano y fosforo radiactivo

Pero por la alta incidencia de leucemias secundarias se dejaron de usar

AHORA, hidroxiurea es el agente citorreductor de ELECCIÓN

Debe darse: 15 mg/kg/día como terapia asociada

Por VO se suele iniciar: 500 mg diarios y la dosis se + progresivamente hasta normalizar el hematocrito,
esplenomegalia, sin provocar leucopenia

RAMS: aparición de +ulceras maleolares (12%)

Leucopenia

Anemia

Trombocitopenia

Alteraciones cutáneas

EMBARAZADAS y JÓVENES: interferón alfa recombinante (3 millones de UI en días alternos)

Por ausencia de efectos teratogénicos y leucemógenos

Pero los RAMS son muy fuertes y ya no se usa

TTO DE SOPORTE EN GENERAL:

Buena hidratación, antihistamínicos (prurito), alopurinal (hiperuricemia)

Fármaco con actividad anti-JAK2

Está aprobado en aquellos pacientes con síntomas constitucionales (secundarios a esplenomegalia), o que sean
resistentes o intolerantes a la hidroxiurea
Evolución y pronóstico
Trombosis arteriales y venosas, como las isquemias cerebrales transitorias, la oclusión coronaria, las trombosis de la
vena central de la retina las trombosis mesentéricas, la trombosis venosa profunda o la de las venas suprahepáticas
(síndrome de Budd-Chiari)

COMPLICACIONES + FRECUENTES, POR ESTO SE MUEREN SI NO SE TRATAN

EL TTO – la incidencia y alarga la supervivencia hasta + 15 años

Hemorragias cutaneomucosas (epistaxis, gingivorragias, equimosis) del tracto GI

No son raras pueden ser mortales

La incidencia de la úlcera péptica está +: antiácidos y IBP

Prurito: es incómodo y por eso se puede iniciar TTO con hidroxiurea o interferón

Evolución lenta, 3 estadios

- Inicial prepolicitémica:
o Eritrocitosis mínima o leve + los criterios DX de arriba
o Puede permanecer silente por años pero ya hay una panmielosis
o Hasta un 10 – 15% puede mostrar trombocitosis pueden ser DX mal de trombocitopenia esencial
- Fase de estado se manifiestan los signos y síntomas
- Fase de aceleración: se da en el 30% de los PX
o Aparición progresiva de metaplasia mieloide con hematopoyesis extramedular
o Mielofibrosis con transformación a leucemia aguda como episodio (10% de casos)
o Debe sospecharse ante la aparición de anemia y leuceritroblastosis con pioquilocitos en SP y
esplenomegalia
o Biopsia medular: incremento de la reticulina y a veces de colágeno y signos de osteosclerosis
o Px con leucemia aguda: 20% o + de células blásticas inmaduras

Policitemia encierra a la poliglobulia