Historia Clínica
Odontológica
Fecha_________________
Nombre del paciente
_____________________________________________________Edad_________
Lugar y fecha de
nacimiento_________________________________________________________
_____________.
Domicilio__________________________________________________________
___________________________.
Tel.______________________ Celular ___________________
Ocupación________________________________.
Sexo_______________. Estado civil___________________________.
MOTIVO DE CONSULTA
__________________________________________________________________
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES.
1. Diabetes
_____________________________ _________
2. Tensión Arterial
___________________________________________________
3. Cáncer
__________________________________________________________
4.
Otros______________________________________________________________
________________
ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS.
Tipo de sangre _________________ Esquema de
vacunación___________________________
Fuma: Sí ( ) No ( ) Frecuencia____________________________
Ingiere bebidas alcohólicas: Sí ( ) No ( )
Frecuencia_________________________
Adicciones: Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?_____________________
Frecuencia___________________________
¿Tiene alguna alergia? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?
_________________________________
¿Cuándo tiene una herida ha sangrado durante un tiempo mayor a 5 minutos?:
Si ( ) No ( )
¿Está embarazada? Si ( ) No ( ) Tiempo de gestación_________________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Enfermedades infecciosas
_______________________________________________________________
Enfermedades de transmisión
sexual_______________________________________________________
Enfermedades
degenerativas_______________________________________________________
______
Enfermedades
neoplásicas_________________________________________________________
______
Enfermedades congénitas
_______________________________________________________________
¿Ha sido hospitalizado?: Si ( ) No ( ) motivo:
______________________________________________
¿Le han practicado intervenciones quirúrgicas? Si ( ) No ( )
¿De qué tipo ?
__________________________________________________________________
_______
¿Tuvo complicaciones (hemorragias, alergia a medicamentos o anestésicos)?
especifique____________
¿Ha recibido transfusiones sanguíneas? Si ( ) No ( ) ¿Hace cuánto tiempo?
______________________
Actualmente tiene algún padecimiento Si ( ) No ( ) cual
_____________________________________
¿Toma algún medicamento? Si ( ) No ( ) ¿Cuál?
____________________________________________
Habitus exterior (ARREGLO PERSONAL, FASCIES, ACTITUD,
MARCHA, MOVIMIENTOS ANORMALES, TIC´S, EDAD APARENTE,
ETC)
__________________________________________________________________
___________________
Aspectos psicológicos (IMSOMNIO, ANSIEDAD, DEPRESION, VERTIGO,
IRRITABILIDAD, ETC)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_______________________
APARATOS Y SISTEMAS
¿ALGÚN PADECIMIENTO EN LOS SIGUIENTES APARATOS Y SISTEMAS?
APARATO DIGESTIVO
__________________________________________________________________
___________________
APARATO RESPIRATORIO
__________________________________________________________________
___________________
APARATO CARDIOVASCULAR
__________________________________________________________________
___________________
APARATO GENITOURINARIO
__________________________________________________________________
___________________
SISTEMA ENDOCRINO
__________________________________________________________________
___________________
SISTEMA HEMOPOYETICO
__________________________________________________________________
___________________
SISTEMA NERVIOSO
__________________________________________________________________
___________________
EXPLORACIÓN FISICA
CABEZA: EXOSTOSIS ( ) ENDOSTOSIS ( )
_________________________________________________
CRANEO: DOLICOCEFALICO ( ) MESOCEFALICO ( )
BRAQUICEFALICO ( )
CARA: ASIMETRIAS : TRANSVERSALES ( ) LONGITUDINALES ( )
UBICACIÓN_______________________
PERFIL : CONCAVO ( ) CONVEXO ( ) RECTO ( )
PIEL: PALIDA ( ) CIANOTICA ( ) ENROJECIDA ( ) NORMAL ( )
ICTERICA ( )
MUSCULOS: HIPOTONICOS ( ) HIPERTONICOS ( ) ESPASTICOS ( )
CUELLO: ALTERACIONES EN CADENA GANGLIONAR SI ( ) NO ( )
______________________________
F/C____________ T/A _____________ F/R______________ SpO2_______
Temperatura__________
Peso __________ Talla___________ IMC_____________ Glucosa en
sangre______________
HISTORIA DENTAL
¿Cuándo visito por última vez al Dentista?
_______________________Motivo_____________________
__________________________________________________________________
___________________
¿Lo han anestesiado? Si ( ) No ( ) Ha tenido problemas o reacción Si ( ) No
( ) ________________
¿Le han extraído órganos dentarios? Si( ) No( ) ¿Cuántos?________¿Motivo?
____________________
¿Tuvo alguna complicación?
____________________________________________________________
¿QUE MEDIDAS DE HIGIENE BUCAL ACOSTUMBRA?
• Cepillado dental Si ( ) No ( ) ¿Cuántas veces al día?__________
• Hilo dental Si ( ) No ( ) Frecuencia___________________
• Enjuague bucal Si ( ) No ( ) Frecuencia___________________
¿ C A D A Q U E T I E M P O C A M B I A S U C E P I L L O D E N TA L ?
_________________________________
¿TIENE ALGÚN HÁBITO ORAL? ___________________ ¿FRECUENCIA?
___________________
ATM CREPITACION ( ) CHASQUIDOS ( )
OTROS___________________________________________
TEJIDOS BLANDOS
BACT/ OTROS/
NORMA TRAUM CONGÉNI
CARACTERÍSTICA L
COLOR TUMOR DOLOR
A
VIR
TO
OBSERVACIO
/MIC NES
LABIOS
REG. YUGALES
LINGUA
FRENILLO L
LABIAL
MARGIN
AL
ENCÍA PAPILAR
ADHERI
DA
DURO
PALADAR
BLANDO
OROFARINGE
ITSMO
ÚVULA
AMÍGDALAS
LENGUA
PISO DE BOCA
GLÁND. SALIVALES
PROCESO ALVEOLAR
NOTAS:
ODONTOGRAMA
HIGIENE
BUENA
REGULAR
MALA
SARRO
SUPRA
INFRA
O.D. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO O.D. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
11/5 21/6
1 1
12/5 22/6
2 2
13/5 23/6
3 3
14/5 24/6
4 4
15/5 25/6
5 5
16 26
17 27
18 28
41/8 31/7
1 1
42/8 32/7
2 2
43/8 33/7
3 3
44/8 34/7
4 4
45/8 35/7
5 5
46 36
47 37
48 38
MOVILIDAD DENTARIA
_________________________________________________________________
DATOS RELEVANTES
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO (S) PRESUNTIVO.
PLAN DE TRATAMIENTO
CITA 1
Cuadrante 1
Cuadrante 2
Cuadrante 3
Cuadrante 4
El tratamiento sugerido está sujeto a cambios dependiendo de la
evolución, así como a la reacción fisiológica y psicológica de cada
paciente.
HOJA DE EVOLUCIÓN
FECHA: NOTAS DE EVOLUCIÓN: TRATAMIENTO: FIRMA:
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha: ___/___/____.
Yo____________________________________________, hago constar con fecha
de ________________________, acudí a la clínica de Estomatología BRAVO-
DENT con dirección en Blvd. Rio Sonora 417 Col. Altavista, Atlixco, Puebla.
Confirmo que respondí de forma libre, voluntaria y verídica a los datos requeridos
para la realización de ésta historia clínica. En caso de omisión de datos sobre mi
condición de salud, enfermedades, adicciones, hábitos, uso de medicamentos y/o
medicina alternativa se deslinda de responsabilidad al los operadores clinicos, así
como personal administrativo y de apoyo.
Ratifico que todas las dudas e información solicitada se me fue explicada en forma
clara y amable. Con esto estoy consciente de que mi estado de salud será un
elemento importante en la toma de decisiones por parte del doctor durante su
tratamiento.
Así también acepto que se me informó de los posibles riesgos y consecuencias que
pudieran suceder durante el tratamiento como puede ser: respuestas alérgicas,
hemorragias, laceración de tejidos blandos, deglución de objetos extraños,
infecciones, respuesta fisiológica y/o psicológica, reacciones adversas a los
medicamentos. Que dichos riesgos y consecuencias que pudieran presentarse
estarán en relación con el estado de salud general y que estos aumentan en el caso
de enfermedades sistémicas y/o traumatismos.
De igual manera se me informo de los diferentes procedimientos alternativos para
mi atención y se me aclaró cada una de mis dudas e información que solicité, así
como de la posibilidad de cambiar mi decisión para aceptar o continuar con el
tratamiento, entendiendo con esto los posibles efectos o consecuencias de no
continuar con la terapéutica e indicaciones del tratante.
Estoy consciente que durante el/los procedimiento(s) que se realizará de :
,
pueden existir riesgos y complicaciones, o bien, pueden presentarse situaciones
imprevistas que requieran de procedimientos adicionales, que autorizo en caso
necesario para lograr mayores posibilidades de éxito en el tratamiento, mismo que
estará en relación; tal como se me informó, con mi estado general y bucal, a la
capacidad de respuesta ante el tratamiento, al nivel de cumplimiento de la
terapéutica e indicaciones del tratante.
En caso de insistencia sin previo aviso a citas programadas en un periodo mayor a
30 dias, se extenderá como un alta voluntaria, por tal motivo se deslinda de
responsabilidad al los operadores clinicos, así como personal administrativo y de
apoyo.
Entiendo el alcance y consecuencias que llevan consigo los procedimientos y
tratamientos mencionados por lo que una vez leído y entendido este de
consentimiento informado AUTORIZO que se realicen los tratamientos necesarios
para la atención estomatologica dentro de esta clínica de salude dental.
Lugar y fecha:
Nombre y Firma del Paciente Nombre y Firma del Doctor
Testigo Testigo
