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Acceso público del HHS

Manuscrito del autor
JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.
autor manuscrito

Publicado en forma editada final como:

JAMA. 2019 octubre 01; 322(13): 1294–1304. doi:10.1001/jama.2019.14745.

Diagnóstico y manejo de la enfermedad renal crónica:

Una revisión

Teresa K. Chen, MD, MHS,Dra. Daphne H. Knicely,Morgan E. Grams, MD, PhD División de Nefrología,
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, Baltimore, Maryland
(Chen, Knicely, Grams); Centro Welch para la Prevención, Epidemiología e Investigación Clínica,
Instituciones Médicas Johns Hopkins, Baltimore, Maryland (Chen, Grams).
autor manuscrito

Abstracto

IMPORTANCIA-La enfermedad renal crónica (ERC) es la decimosexta causa principal de años de vida perdidos en todo el

mundo. La detección, el diagnóstico y el manejo adecuados por parte de los médicos de atención primaria son necesarios

para prevenir los resultados adversos asociados con la ERC, incluidas las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad

renal en etapa terminal y la muerte.

OBSERVACIONES—Definido como una anomalía persistente en la estructura o función renal (p. ej., tasa de filtración

glomerular [TFG] <60 ml/min/1,73 m2o albuminuria ≥30 mg por 24 horas) durante más de 3 meses, la ERC afecta del 8%

al 16% de la población mundial. En los países desarrollados, la ERC se atribuye más comúnmente a la diabetes y la

hipertensión. Sin embargo, menos del 5% de los pacientes con ERC temprana reportan conocimiento de su enfermedad.

Entre las personas con diagnóstico de ERC, la estadificación y las nuevas herramientas de evaluación de riesgos que

incorporan la TFG y la albuminuria pueden ayudar a guiar las estrategias de tratamiento, seguimiento y derivación. El
autor manuscrito

manejo óptimo de la ERC incluye la reducción del riesgo cardiovascular (p. ej., estatinas y control de la presión arterial),

el tratamiento de la albuminuria (p. ej., inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los

receptores de la angiotensina II), la evitación de posibles nefrotoxinas (p. ej., fármacos antiinflamatorios no esteroideos),

y ajustes en la dosificación de fármacos (p. ej., muchos antibióticos y agentes hipoglucemiantes orales). Los pacientes

también requieren vigilancia para detectar complicaciones de la ERC, como hiperpotasemia, acidosis metabólica,

hiperfosfatemia, deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario y anemia. aquellos en

Autor correspondiente:Morgan E. Grams, MD, PhD, 2024 E Monument St, Baltimore, MD 21287 ( mgrams2@[Link] ). Contribuciones
de autor:El Dr. Grams tuvo pleno acceso a todos los datos del estudio y asume la responsabilidad de la integridad de los datos y la
precisión del análisis de datos.
autor manuscrito

Concepto y diseño:Todos los autores.

Adquisición, análisis o interpretación de datos:Chen, gramos.
Redacción del manuscrito:Chen.
Revisión crítica del manuscrito por contenido intelectual importante:Todos los autores.
Análisis estadístico:Gramos.
Apoyo administrativo, técnico o material:Chen, Knicely.
Supervisión:Gramos.
Contribuciones adicionales:Agradecemos a Andrew S. Levey, MD, Tufts Medical Center, y Natalie Daya, MS, Johns Hopkins University, por
sus útiles aportes al manuscrito (sin compensación).
Divulgaciones de conflictos de intereses:El Dr. Chen informó haber recibido subvenciones del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
Digestivas y Renales (NIDDK) y la Universidad de Yale. El Dr. Grams informó haber recibido subvenciones del NIDDK y la Fundación Nacional del Riñón y
apoyo para viajes de Dialysis Clinics Inc para participar como orador invitado en una reunión de directores en mayo de 2019. No se informaron otras
divulgaciones.

Presentaciones:Alentamos a los autores a enviar artículos para su consideración como revisión. Comuníquese con Edward Livingston, MD, en
Edward. livingston@[Link] o Mary McGrae McDermott, MD, en mdm608@[Link].
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alto riesgo de progresión de la ERC (p. ej., TFG estimada <30 ml/min/1,73 m2, albuminuria ≥300 mg por 24 horas, o
autor manuscrito

disminución rápida de la tasa de filtración glomerular estimada) debe derivarse de inmediato a un nefrólogo.

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA—El diagnóstico, la estadificación y la derivación adecuada de la ERC por parte de los médicos de

atención primaria son importantes para reducir la carga de la ERC en todo el mundo.

La enfermedad renal crónica (ERC) afecta entre el 8 % y el 16 % de la población mundial y, a menudo, los
pacientes y los médicos no la reconocen.1–4Definido por una tasa de filtración glomerular (TFG) de menos
de 60 ml/min/1,73 m2, albuminuria de al menos 30 mg por 24 horas, o marcadores de daño renal (p. ej.,
hematuria o anomalías estructurales como riñones poliquísticos o displásicos) que persisten durante más
de 3 meses,5La ERC es más frecuente en los países de ingresos bajos y medios que en los países de
ingresos altos.6A nivel mundial, la ERC se atribuye más comúnmente a la diabetes y/o hipertensión, pero
otras causas, como la glomerulonefritis, la infección y la exposición ambiental (como la contaminación del
aire, los remedios a base de hierbas y los pesticidas) son comunes en Asia, el África subsahariana y
autor manuscrito

muchos países. países en desarrollo.4Los factores de riesgo genéticos también pueden contribuir al
riesgo de ERC. Por ejemplo, el rasgo drepanocítico y la presencia de 2APOL1los alelos de riesgo, ambos
comunes en personas de ascendencia africana pero no europea, pueden duplicar el riesgo de ERC.4,7–10

En los Estados Unidos, la tasa promedio de disminución de la TFG es de aproximadamente 1 ml/min/1,73 m2

por año en la población general,11,12y el riesgo de por vida de desarrollar una TFG de menos de 60 ml/min/1,73

m2es más del 50%.13La detección y el tratamiento tempranos por parte de los médicos de atención primaria son

importantes porque la ERC progresiva se asocia con resultados clínicos adversos, que incluyen enfermedad renal

en etapa terminal (ESKD), enfermedad cardiovascular y aumento de la mortalidad.14–17Directrices profesionales

recientes sugieren un enfoque basado en el riesgo para la evaluación y el manejo de la ERC.5,18–20Esta revisión

incluye la discusión de nuevas calculadoras para determinar el riesgo de progresión de la ERC que pueden ser

útiles en la práctica clínica (por ejemplo,[Link] y se centra en el diagnóstico, la evaluación

autor manuscrito

y el tratamiento de la ERC para los médicos de atención primaria. También se cubren las consideraciones para la

remisión a un nefrólogo y el inicio de la diálisis.

Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica hasta abril de 2019 utilizando Medline y PubMed con términos de
búsqueda que incluyenERC,falla renal cronica,insuficiencia renal cronica,epidemiología, incidencia,
predominio,ocurrencia,diagnóstico,evaluación,identificación,poner en pantalla, estudio,etiología,causas,
gestión,tratamiento,intervención,terapia, yprevención. Los resultados se limitaron a publicaciones y
guías académicas, de estudios humanos y en idioma inglés. La búsqueda inicial dio como resultado 998
artículos, incluidos ensayos clínicos, metanálisis, guías de práctica y revisiones sistemáticas, y luego se
autor manuscrito

amplió para incluir artículos de revisión y estudios observacionales, incluidos estudios transversales y
publicaciones más recientes incluidas en listas de referencias de artículos identificados. Todos los
ensayos clínicos para el tratamiento o la prevención de la ERC se incluyeron sin tener en cuenta el
tamaño del estudio o la edad de la población de pacientes.

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Presentación clínica
autor manuscrito

La enfermedad renal crónica generalmente se identifica a través de exámenes de rutina con perfil químico

sérico y estudios de orina o como un hallazgo incidental. Con menos frecuencia, los pacientes pueden presentar

síntomas como hematuria macroscópica, “orina espumosa” (un signo de albuminuria), nocturia, dolor en el

flanco o disminución de la diuresis. Si la ERC está avanzada, los pacientes pueden informar fatiga, falta de

apetito, náuseas, vómitos, sabor metálico, pérdida de peso involuntaria, prurito, cambios en el estado mental,

disnea o edema periférico.21

Al evaluar a un paciente con ERC conocida o sospechada, los médicos deben preguntar sobre síntomas

adicionales que puedan sugerir una causa sistémica (p. ej., hemoptisis, erupción cutánea, linfadenopatía,

pérdida de la audición, neuropatía) u obstrucción urinaria (p. ej., dificultad para orinar, urgencia o frecuencia o

vaciamiento vesical incompleto).21Además, se debe evaluar a los pacientes en busca de factores de riesgo de

enfermedad renal, incluida la exposición previa a posibles nefrotoxinas (p. ej., medicamentos antiinflamatorios
autor manuscrito

no esteroideos [AINE], preparaciones intestinales a base de fosfato, remedios herbales como los que contienen

ácido aristolóquico, terapias con antibióticos como gentamicina y quimioterapias), antecedentes de nefrolitiasis

o infecciones recurrentes del tracto urinario, presencia de comorbilidades (p. ej., hipertensión, diabetes,

enfermedades autoinmunes, infecciones crónicas), antecedentes familiares de enfermedad renal y, si están

disponibles, otros factores de riesgo genéticos conocidos, como el rasgo de células falciformes.9,18,21–24

Un examen físico detallado puede proporcionar pistas adicionales sobre la causa subyacente de la ERC y debe

incluir una evaluación cuidadosa del estado de volumen del paciente. Los signos de depleción de volumen

pueden reflejar una ingesta oral deficiente, vómitos, diarrea o diuresis excesiva, mientras que los signos de

sobrecarga de volumen pueden deberse a insuficiencia cardíaca descompensada, insuficiencia hepática o

síndrome nefrótico. La presencia de cortes arteriovenosos o retinopatía en el examen de la retina sugiere

autor manuscrito

hipertensión o diabetes de larga data. Los pacientes con soplos carotídeos o abdominales pueden tener

enfermedad renovascular. El dolor en el flanco o los riñones agrandados deben hacer pensar en una uropatía

obstructiva, nefrolitiasis, pielonefritis o poliquistosis renal. La neuropatía puede deberse a diabetes o, con

menos frecuencia, a vasculitis o amiloidosis. Los hallazgos cutáneos pueden incluir erupción (lupus

eritematoso sistémico, nefritis intersticial aguda), púrpura palpable (púrpura de Henoch-Schonlein,

crioglobulinemia, vasculitis), telangiectasias (esclerodermia, enfermedad de Fabry) o esclerosis extensa

(esclerodermia). Los pacientes con CKD avanzada pueden presentar palidez, excoriaciones cutáneas, atrofia
muscular, asterixis, espasmos mioclónicos, estado mental alterado y roce pericárdico.21

Definición y estadificación de la ERC

La enfermedad renal crónica se define como la presencia de una anomalía en la estructura o función
autor manuscrito

renal que persiste durante más de 3 meses.5,25Esto incluye 1 o más de los siguientes: (1) GFR inferior a 60
ml/min/1,73 m2; (2) albuminuria (es decir, albúmina en orina ≥30 mg por 24 horas o cociente entre
albúmina y creatinina en orina [ACR] ≥30 mg/g); (3) anormalidades en el sedimento de orina, histología o
imágenes que sugieran daño renal; (4) trastornos tubulares renales; o (5) antecedentes de trasplante de
riñón.5Si la duración de la enfermedad renal no está clara, se deben realizar evaluaciones repetidas para
distinguir la ERC de la lesión renal aguda (cambio en la función renal que ocurre dentro de 2 a 7 días) y la
enfermedad renal aguda (daño renal o disminución

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función renal presente durante ≤3 meses).25La evaluación de la etiología de la ERC debe guiarse
por la historia clínica, el examen físico y los hallazgos urinarios del paciente (Figura 1).
autor manuscrito

5,18,21

Una vez que se ha realizado el diagnóstico de ERC, el siguiente paso es determinar la estadificación, que
se basa en la TFG, la albuminuria y la causa de la ERC (Figura 2).5La estadificación de la TFG se clasifica
como G1 (TFG ≥90 ml/min/1,73 m2), G2 (TFG 60–89 ml/min/1,73 m2), G3a (45–59 ml/min/ 1,73 m2), G3b
(30–44 ml/min/1,73 m2), G4 (15–29 ml/min/1,73 m2) y G5 (<15 ml/min/1,73 m2).5Aunque la TFG se puede
medir directamente mediante la depuración de agentes como el iohexol o el iotalamato,26–28el
desarrollo de ecuaciones de estimación (p. ej., las ecuaciones Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration [CKD-EPI] y Modification of Diet in Renal Disease Study [MDRD]) ha reemplazado en gran
medida la necesidad de medición directa en la práctica clínica.29–31Los laboratorios clínicos ahora
informan rutinariamente la TFG estimada (TFGe) basada en marcadores de filtración. El marcador de
filtración más común utilizado es la creatinina, un subproducto de 113 dalton del metabolismo de la
autor manuscrito

creatina.25y uno para el cual los ensayos de laboratorio se han estandarizado desde 2003.32La ecuación
de estimación preferida en los Estados Unidos y gran parte del mundo es la ecuación de creatinina CKD-
EPI 2009, que es más precisa que la ecuación MDRD anterior, particularmente para valores de eGFR
superiores a 60 ml/min/1,73 m2
([Link] situaciones que requieren exactitud y

precisión adicionales, la cistatina C puede usarse con creatinina en la ecuación creatinina-cistatina C de CKD-EPI

2012.31Agregar cistatina C puede ser particularmente útil para personas con producción y/o metabolismo de

creatinina alterados (p. ej., tamaño corporal o masa muscular extremadamente altos o bajos, amputación de

extremidades, dieta alta en proteínas, uso de suplementos de creatinina o uso de medicamentos que afectan la

secreción tubular). de creatinina).5,25

Idealmente, la albuminuria debe cuantificarse mediante un ACR en orina. La estadificación de la albuminuria se

autor manuscrito

clasifica en A1 (ACR en orina <30 mg/g), A2 (30 a 300 mg/g) y A3 (>300 mg/g).5Las guías recomiendan el uso de

ACR en orina para estadificar la ERC en lugar de la proporción de proteína en orina a creatinina porque es más

probable que los ensayos para el primero estén estandarizados y tengan una mejor precisión en valores más

bajos de albuminuria.5,33Las mediciones más precisas provienen de una primera muestra de la mañana o de

una recolección de 24 horas, ya que existe una gran variabilidad biológica en la excreción de albúmina en la

orina a lo largo del día.5,34,35Sin embargo, las muestras aleatorias también son aceptables en la selección inicial.

5En comparación con la proporción de proteína a creatinina en la orina, se cree que el ACR en la orina es un

marcador más sensible y específico de la patología glomerular5ya que algunas proteínas de la orina como la

uromodulina están presentes (e incluso pueden ser protectoras) en la fisiología normal.36–38Si se sospecha

proteinuria tubular o por rebosamiento, se puede realizar una electroforesis de proteínas en orina o una prueba

para la proteína específica (p. ej., cadenas pesadas y ligeras de inmunoglobulina, α1- microglobulina, y β2

-microglobulina).5La ecografía renal para evaluar la morfología y descartar obstrucción urinaria debe
autor manuscrito

considerarse en todos los pacientes diagnosticados de ERC.5

La causa de la ERC puede ser difícil de discernir, pero generalmente se clasifica según la presencia o ausencia de

enfermedad sistémica y la ubicación de la anomalía anatómica. Los ejemplos de enfermedades sistémicas

incluyen diabetes, trastornos autoinmunitarios, infecciones crónicas, tumores malignos y trastornos genéticos

en los que el riñón no es el único órgano afectado. Las localizaciones anatómicas se dividen en enfermedades

glomerulares, tubulointersticiales, vasculares y quísticas/congénitas.5Determinación de la

JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

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causa de la ERC puede tener implicaciones importantes en el pronóstico y el tratamiento. Por ejemplo, la
autor manuscrito

enfermedad renal poliquística puede progresar a ESKD más rápido que otras causas y, a menudo, requiere

evaluación de manifestaciones extrarrenales y consideración de terapias específicas como tolvaptán, un

antagonista del receptor V2 de vasopresina que retarda la disminución de la GFR.39,40Los pacientes con causas

inexplicables de ERC deben ser derivados a un nefrólogo.

Detección de ERC
Dado que la mayoría de los pacientes con ERC son asintomáticos, la detección puede ser importante
para la detección temprana de la enfermedad.18La Fundación Nacional del Riñón ha desarrollado una
prueba de perfil renal que incluye la medición de la creatinina sérica para estimar la TFG y el ACR en
orina.41Muchas guías de práctica clínica sugieren un enfoque basado en el riesgo para la detección, y se
recomienda la detección en personas mayores de 60 años o con antecedentes de diabetes o
hipertensión.18–20También se debe considerar la detección en aquellos con factores de riesgo clínico,
autor manuscrito

que incluyen enfermedad autoinmune, obesidad, cálculos renales, infecciones recurrentes del tracto
urinario, masa renal reducida, exposición a ciertos medicamentos como AINE o litio y episodios previos
de lesión renal aguda, entre otros. (Caja).9,18,42–45Sin embargo, ningún ensayo clínico aleatorizado ha
demostrado que el cribado de la ERC en pacientes asintomáticos mejore los resultados.

Otros factores de riesgo para la ERC

Hay varios factores sociodemográficos que contribuyen a un mayor riesgo de ERC, incluida la raza no blanca, la baja

educación, los bajos ingresos y la inseguridad alimentaria.18,43,46En comparación con los blancos, los afroamericanos y

los isleños del Pacífico tienen un riesgo sustancialmente mayor de ESKD.47Esto se debe en parte a una mayor prevalencia

de hipertensión, diabetes y obesidad.11Sin embargo, es probable que los factores genéticos también contribuyan. Más
autor manuscrito

específicamente, los alelos de riesgo en el gen que codifica la apolipoproteína L1 (APOL1) puede aumentar el riesgo de

enfermedad renal de manera genética recesiva7,8: individuos con 2APOL1Los alelos de riesgo (presentes en

aproximadamente el 13 % de los afroamericanos) tienen un riesgo 2 veces mayor de progresión de la ERC y un riesgo

hasta 29 veces mayor de etiologías específicas de la ERC (p. ej., glomeruloesclerosis focal-segmentaria y nefropatía

asociada al VIH) en comparación con aquellos con 0 o 1 alelo de riesgo.11,44,45,48,49El rasgo de células falciformes

(presente en aproximadamente el 8% de los afroamericanos) también se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad

renal. En comparación con los no portadores, las personas con rasgo de células falciformes tienen una probabilidad de 1,8

veces mayor de ERC incidente, una probabilidad de 1,3 veces mayor de una disminución de la TFGe superior a 3 ml/min/

1,73 m2, y probabilidades de albuminuria de 1,9 veces.9

Manejo de pacientes con ERC

autor manuscrito

Reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular

La prevalencia de la enfermedad cardiovascular es notablemente mayor entre los individuos con CKD en

comparación con los que no tienen CKD. Por ejemplo, en una muestra del 5 % de Medicare, el 65 % de los 175

840 adultos de 66 años o más con ERC tenían enfermedad cardiovascular en comparación con el 32 % de los 1

086 232 sin ERC.47Además, la presencia de ERC se asocia con peores resultados cardiovasculares. Por ejemplo,

en la misma población, la presencia de ERC se asoció con una menor supervivencia a los 2 años en personas con

enfermedad de las arterias coronarias (77 % frente a 87 %).

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infarto agudo de miocardio (69 % frente a 82 %), insuficiencia cardíaca (65 % frente a 76 %), fibrilación auricular (70
autor manuscrito

% frente a 83 %) y accidente cerebrovascular/ataque isquémico transitorio (73 % frente a 83 %).47

Por lo tanto, un componente principal del manejo de la ERC es la reducción del riesgo cardiovascular. Se

recomienda que los pacientes de 50 años o más con ERC sean tratados con estatinas en dosis bajas a moderadas

independientemente del nivel de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.50–52También se debe fomentar el

abandono del hábito de fumar.5,53Tanto el Eighth Joint National Committee (JNC 8) como las guías Kidney

Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) han recomendado presiones arteriales sistólicas y diastólicas de

menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg, respectivamente, entre adultos con CKD según opinión experta.

5,54Las pautas KDIGO recomiendan además que los adultos con ACR en orina de al menos 30 mg por 24 horas (o

equivalente) tengan presiones arteriales sistólica y diastólica mantenidas por debajo de 130 mm Hg y 80 mm Hg,

respectivamente.5Más recientemente, el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) demostró que entre

las personas con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular pero sin diabetes, un control más intensivo de la

presión arterial (presión arterial sistólica objetivo <120 mm Hg) se asoció con un 25 % más bajo (1,65 % frente a
autor manuscrito

2,19 % por año) de un evento cardiovascular mayor y un 27 % menos de riesgo de mortalidad por todas las

causas en comparación con el control estándar de la presión arterial (presión arterial sistólica objetivo <140 mm
Hg).55El grupo de tratamiento intensivo tuvo un mayor riesgo de al menos una disminución del 30 % en la TFGe a

un nivel inferior a 60 ml/min/1,73 m2; sin embargo, esto puede deberse a cambios hemodinámicos más que a

una verdadera pérdida de la función renal.55,56Es importante destacar que los beneficios del control intensivo de

la presión arterial sobre los eventos cardiovasculares fueron similares en los participantes con y sin ERC inicial.57

Manejo de la Hipertensión
Muchas pautas brindan algoritmos que detallan qué agentes deben usarse para tratar la hipertensión en
personas con CKD.54,58Debe evaluarse la presencia y la gravedad de la albuminuria. Se recomienda el
autor manuscrito

bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona con un inhibidor de la enzima convertidora de

angiotensina (ACE-I) o un bloqueador del receptor de angiotensina II (ARB) para adultos con diabetes y un
ACR en orina de al menos 30 mg por 24 horas o cualquier adulto con un ACR en orina de al menos 300 mg
por 24 horas.5,18,58Por lo general, se evita la terapia dual con un ACE-I y un ARB, debido a los riesgos
asociados de hiperpotasemia y lesión renal aguda.5,18,59Los antagonistas de los receptores de
aldosterona también se pueden considerar en pacientes con albuminuria, hipertensión resistente o
insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.58,60–64

Manejo de la Diabetes Mellitus

El control óptimo de la diabetes también es importante. En primer lugar, el control de la glucemia puede retrasar

la progresión de la ERC, y la mayoría de las guías recomiendan un objetivo de hemoglobina A1c de ~ 7,0 %.

5,18,19,65–67En segundo lugar, pueden ser necesarios ajustes de dosis en agentes hipoglucemiantes orales. En
autor manuscrito

general, deben evitarse los fármacos que se eliminan en gran medida por los riñones (p. ej., gliburida), mientras

que los fármacos metabolizados por el hígado y/o excretados parcialmente por los riñones (p. ej., metformina y

algo de dipeptidil peptidasa 4 [DPP-4] y sodio -inhibidores del cotransportador de glucosa-2 [SGLT-2]) pueden

requerir una reducción de la dosis o la interrupción, en particular cuando la TFGe cae por debajo de 30 ml/min/

1,73 m2.18,19En tercer lugar, se debe considerar el uso de clases de medicamentos específicos, como los

inhibidores de SGLT-2, en aquellos con albuminuria severamente aumentada. La canagliflozina y los eventos

renales en la diabetes con nefropatía clínica establecida

JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

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El ensayo de evaluación (CREDENCE) demostró que, entre 4401 pacientes con diabetes tipo 2 y CKD en
autor manuscrito

estadio G2-G3/A3 (TFGe inicial de 30 a <90 ml/min/1,73 m2y ACR en orina >300 a 5000 mg/24 horas) que
tomaban terapia con ACE-I o ARB, los asignados al azar a canagliflozina tenían un riesgo 30 % menor
(43,2 frente a 61,2 eventos por 1000 años-paciente) de desarrollar el resultado renal compuesto primario
(duplicación de creatinina sérica, ESKD o muerte por causa renal o cardiovascular) en comparación con
los asignados al azar al placebo.68Los ensayos anteriores también sugirieron un beneficio cardiovascular
con esta clase de medicamentos, que puede extenderse a pacientes con CKD que tienen niveles más
bajos de albuminuria.69,70

Nefrotoxinas
Se debe aconsejar a todos los pacientes con ERC que eviten las nefrotoxinas. Aunque una lista completa está más

allá del alcance de esta revisión, algunos merecen ser mencionados. No se recomienda la administración

rutinaria de NSAID en CKD, especialmente entre personas que están tomando terapia con ACE-I o ARB.5,18Los
autor manuscrito

remedios a base de hierbas no están regulados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU., y se

ha informado que algunos (como los que contienen ácido aristolóquico o antraquinonas) causan una gran

cantidad de anomalías renales, que incluyen necrosis tubular aguda, nefritis intersticial aguda o crónica,

nefrolitiasis, rabdomiolisis , hipopotasemia y síndrome de Fanconi.22Las preparaciones intestinales a base de

fosfato (tanto formulaciones orales como de enema) están fácilmente disponibles sin receta y pueden conducir a

una nefropatía aguda por fosfato.23,24Los inhibidores de la bomba de protones se usan ampliamente y se han

asociado con nefritis intersticial aguda en informes de casos y ERC incidente en estudios basados en la

población.71–73

En la cohorte de riesgo de aterosclerosis en comunidades basada en la población, la incidencia de ERC fue de

14,2 eventos en quienes tomaban inhibidores de la bomba de protones y de 10,7 por 1000 eventos en personas

que no los tomaban.71No es necesaria la interrupción uniforme de los inhibidores de la bomba de protones en

la ERC. Sin embargo, las indicaciones de uso deben abordarse en cada visita de atención primaria.
autor manuscrito

dosificación de drogas

Con frecuencia se requieren ajustes en la dosificación de los medicamentos en pacientes con ERC. Cabe señalar

que la ecuación tradicional de Cockcroft-Gault a menudo refleja mal la TFG medida, mientras que la estimación

de la TFG mediante la ecuación CKD-EPI probablemente se correlacione mejor con la eliminación del fármaco

por los riñones.74,75Los medicamentos comunes que requieren reducciones de dosis incluyen la mayoría de los

antibióticos, anticoagulantes orales directos, gabapentina y pregabalina, agentes hipoglucemiantes orales,

insulina, agentes quimioterapéuticos y opiáceos, entre otros.5,18En general, se debe minimizar el uso de

medicamentos con baja probabilidad de beneficio porque los pacientes con ERC tienen un alto riesgo de

eventos adversos por medicamentos.76–79Los agentes de contraste a base de gadolinio están contraindicados

en personas con lesión renal aguda, eGFR inferior a 30 ml/min/1,73 m2, o ESKD dado el riesgo de fibrosis

sistémica nefrogénica, un trastorno doloroso y debilitante caracterizado por fibrosis marcada de la piel y
autor manuscrito

ocasionalmente de otros órganos.5,18,80,81Es mucho menos probable que las formulaciones de quelatos

macrocíclicos más nuevas (p. ej., gadoteridol, gadobutrol o gadoterato) causen fibrosis sistémica nefrogénica,

pero la mejor prevención puede ser evitar el gadolinio por completo. Si la administración de gadolinio se

considera esencial, se debe asesorar al paciente sobre el riesgo potencial de fibrosis sistémica nefrogénica y se

puede consultar a un nefrólogo para considerar la hemodiálisis posterior a la exposición.5,18,80–82

JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

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Manejo dietético
autor manuscrito

El manejo dietético para prevenir la progresión de la ERC es controvertido ya que los ensayos grandes han

tenido resultados equívocos.83–85Por ejemplo, el estudio MDRD evaluó 2 niveles de restricción de proteínas en

840 pacientes y encontró que una dieta baja en proteínas en comparación con la ingesta habitual de proteínas

resultó en una disminución más lenta de la TFG solo después de los primeros 4 meses, y que una dieta muy baja

en proteínas en comparación con una dieta baja en proteínas no se asoció significativamente con una

disminución más lenta de la TFG. Ambos niveles de restricción de proteínas parecieron tener un beneficio en el

subgrupo con proteinuria superior a 3 g por día, aunque este grupo era pequeño.83Otros ensayos más

pequeños han sugerido un beneficio de la restricción de proteínas en la prevención de la progresión de la ERC o

ESKD.86–88Las guías KDIGO recomiendan que la ingesta de proteínas se reduzca a menos de 0,8 g/kg por día (con

la educación adecuada) en adultos con ERC estadios G4-G5 y a menos de 1,3 g/kg por día en otros pacientes

adultos con ERC en riesgo de progresión.5Los posibles beneficios de la restricción de proteínas en la dieta deben

equilibrarse con la preocupación de precipitar la desnutrición y/o el síndrome de pérdida de proteínas.5,83,84,89

autor manuscrito

Las cargas ácidas dietéticas más bajas (p. ej., más frutas y verduras y menos carnes, huevos y quesos) también

pueden ayudar a proteger contra la lesión renal.90,91Se recomiendan dietas bajas en sodio (generalmente <2 g
por día) para pacientes con hipertensión, proteinuria o sobrecarga de líquidos.5

Seguimiento de la ERC establecida y tratamiento de las complicaciones

Una vez que se establece la ERC, las pautas KDIGO recomiendan monitorear la TFGe y la albuminuria al
menos una vez al año. Para los pacientes de alto riesgo, estas medidas deben controlarse al menos dos
veces al año; los pacientes de muy alto riesgo deben ser monitorizados al menos 3 veces al año (Figura
2).5Los pacientes con ERC de moderada a grave tienen un mayor riesgo de desarrollar anomalías
electrolíticas, trastornos minerales y óseos y anemia.92La detección y la frecuencia de la evaluación de
anomalías de laboratorio están dictadas por la etapa de la CKD e incluyen la medición del hemograma
autor manuscrito

completo, el panel metabólico básico, la albúmina sérica, el fosfato, la hormona paratiroidea, la 25-
hidroxivitamina D y el panel de lípidos (Tabla).5,50,93,94

Anemia y el papel de la eritropoyetina en la ERC

La anemia es una de las complicaciones más comunes de la ERC. En un estudio que incluyó 19 cohortes de CKD

de todo el mundo, el 41 % de los 209 311 individuos tenían niveles bajos de hemoglobina (definidos como <13
g/dL en hombres y <12 g/dL en mujeres).92El estudio inicial de la anemia debe incluir la evaluación de las

reservas de hierro: las personas con deficiencia de hierro pueden beneficiarse de la reposición de hierro por

vía oral o intravenosa. Los pacientes con niveles persistentes de hemoglobina por debajo de 10 g/dl a pesar de

abordar causas reversibles pueden derivarse a un nefrólogo para que considere un tratamiento médico

adicional, incluidos agentes estimulantes de la eritropoyetina; sin embargo, los agentes estimulantes de la

eritropoyetina se han asociado con un mayor riesgo de muerte, accidente cerebrovascular y tromboembolismo
autor manuscrito

venoso, y estos riesgos deben sopesarse frente a cualquier posible beneficio.93

Anomalías de electrolitos, minerales y huesos en la ERC

Las anomalías electrolíticas están presentes en el 3% al 11% de los pacientes con CKD.92Las estrategias de

tratamiento inicial suelen implicar restricciones dietéticas y prescripción de suplementos. Por ejemplo, los

médicos de atención primaria deberían recomendar dietas bajas en potasio para pacientes con

JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

 Chen et al. Página 9

hiperpotasemia y dietas bajas en fósforo para pacientes con hiperfosfatemia.5,18,94,95Para pacientes con un
autor manuscrito

nivel de bicarbonato sérico persistentemente por debajo de 22 mmol/L, se debe considerar la suplementación

con bicarbonato oral, ya que los estudios han sugerido que la acidosis metabólica crónica se asocia con una

progresión más rápida de la ERC.5,18,96–99

Los trastornos minerales y óseos también son comunes. En un estudio que incluyó a 42 985 pacientes con ERC, el

58 % tenía niveles intactos de hormona paratiroidea superiores a 65 pg/mL.92Aunque el nivel óptimo de hormona

paratiroidea intacta para la ERC sigue sin estar claro, la mayoría de los nefrólogos están de acuerdo en que la

hiperfosfatemia, la hipocalcemia y la deficiencia de vitamina D concomitantes deben abordarse, como una dieta

baja en fosfato, quelantes de fosfato, una ingesta adecuada de calcio elemental y suplementos de vitamina D.

(Mesa).94,95

Pronóstico de la ERC
autor manuscrito

La incidencia de ESKD varía según la presencia de factores de riesgo y la ubicación geográfica. Por
ejemplo, en América del Norte, la incidencia entre personas con eGFR inferior a 60 ml/min/1,73 m2osciló
entre 4,9 y 168,3 eventos de ESKD por 1000 pacientes-año en 16 cohortes; en 15 cohortes no
norteamericanas, la incidencia osciló entre 1,2 y 131,3 eventos de ERT por 1000 años-paciente.100La
mayoría de los pacientes con ERC no requieren terapia de reemplazo renal durante su vida.101Existen
sencillas herramientas en línea disponibles para ayudar con la estratificación del riesgo. Por ejemplo, la
ecuación de riesgo de insuficiencia renal (KFRE;[Link] predice las probabilidades a
2 y 5 años de requerir diálisis o trasplante entre individuos con eGFR inferior a 60 ml/min/1,73 m2.100,102El
KFRE, que ha sido validado en más de 700 000 personas de más de 30 países, utiliza variables clínicas y de
laboratorio fácilmente disponibles. La ecuación de 4 variables incluye edad, sexo, eGFR y ACR en orina,
mientras que la ecuación de 8 variables incorpora además los niveles de albúmina sérica, fosfato, calcio y
bicarbonato.100,102Algunos sistemas de salud han probado la implementación de KFRE en la práctica
autor manuscrito

clínica: las referencias de nefrología basadas en un KFRE de 5 años superior al 3% dieron lugar a tiempos
de espera más cortos,103y se usó un KFRE de 2 años superior al 10% para guiar las referencias a clínicas
multidisciplinarias de CKD.104Un ensayo en curso está evaluando si un enfoque basado en el riesgo de
KFRE mejora el manejo de la ERC.105Para pacientes con eGFR inferior a 30 ml/min/1,73 m2, la calculadora
de riesgo CKD G4+ ([Link] puede proporcionar información adicional sobre los
riesgos de enfermedad cardiovascular y muerte.106,107Es importante destacar que el pronóstico de riesgo
puede ser útil no solo para identificar a las personas con alto riesgo de progresión de la enfermedad, sino
también para brindar tranquilidad a las personas con ERC leve, como la etapa G3a A1.

Derivación a un nefrólogo y momento de la terapia de reemplazo renal

autor manuscrito

Las guías KDIGO recomiendan que los pacientes con ERC sean derivados a un nefrólogo cuando la TFGe
sea inferior a 30 ml/min/1,73 m2(etapa G4) y/o ACR en orina aumenta por encima de 300 mg por 24
horas (etapa A3).5La presencia de albuminuria superior a 2200 mg por 24 horas debe impulsar una
evaluación acelerada por parte de un nefrólogo y la consideración de síndrome nefrótico. Las
indicaciones adicionales para derivación incluyen las siguientes: presencia de más de 20 glóbulos rojos
por campo de alta potencia de etiología poco clara, cilindros de glóbulos rojos en microscopía de orina u
otra indicación de glomerulonefritis, ERC con hipertensión no controlada

JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

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a pesar de 4 o más medicamentos antihipertensivos, hipopotasemia o hiperpotasemia persistente,

autor manuscrito

anemia que requiere reemplazo de eritropoyetina, cálculos renales recurrentes o extensos, enfermedad
renal hereditaria, lesión renal aguda y progresión rápida de la ERC (una disminución en la TFGe ≥25%
desde el inicio o una disminución sostenida en FGe >5 ml/min/1,73 m2).5En personas sin ERC, incluso
pequeños cambios en la creatinina sérica (p. ej., de 0,7 mg/dL a 1,2 mg/dL) reflejan grandes
disminuciones en la eGFR, y los médicos de atención primaria deben intentar identificar las causas
reversibles. Las indicaciones para la biopsia renal pueden incluir, entre otras, albuminuria persistente o
en aumento inexplicable, presencia de cilindros celulares o glóbulos rojos dismórficos en el sedimento
urinario y disminución inexplicable o rápida de la TFG.5Los umbrales específicos varían según las
características del paciente y la institución. Los pacientes con poliquistosis renal, ciertos tipos de
glomerulonefritis y albuminuria en rango nefrótico tienen un riesgo particularmente alto de progresar a
ESKD.5,39,102

La derivación a nefrología es importante para planificar la terapia de reemplazo renal y la evaluación del
autor manuscrito

trasplante. La decisión de iniciar la terapia de reemplazo renal se basa en la presencia de síntomas y no

únicamente en el nivel de GFR.108Las indicaciones urgentes incluyen encefalopatía, pericarditis y pleuritis
debidas a uremia grave.109De lo contrario, el inicio de la diálisis debe individualizarse y considerarse
cuando los pacientes tienen signos o síntomas urémicos (p. ej., náuseas, vómitos, falta de apetito, sabor
metálico, roce o derrame pericárdico, asterixis o alteración del estado mental), anomalías electrolíticas (p.
ej., hiperpotasemia o acidosis metabólica) o sobrecarga de volumen (p. ej., edema pulmonar o de las
extremidades inferiores) refractaria al tratamiento médico.
5,18,109Lo mejor es un enfoque de toma de decisiones compartida. Se debe educar a los pacientes sobre las

opciones de tratamiento y contribuir activamente a la toma de decisiones. La educación temprana debe incluir

información sobre las posibles complicaciones de la ERC, así como las diferentes modalidades de terapia de

reemplazo renal. El trasplante de riñón se considera la terapia óptima para la ESKD, y los trasplantes de riñón de

donante vivo realizados antes o poco después del inicio de la diálisis tienen los mejores resultados.110,111Como
autor manuscrito

tal, la derivación temprana (p. ej., eGFR <30 ml/min/ 1,73 m2y un riesgo elevado de ERT a los 2 años) para la

evaluación del trasplante es importante.112,113

Las terapias alternativas para la ESKD pueden incluir hemodiálisis en el centro, hemodiálisis en el hogar,

diálisis peritoneal o atención conservadora sin diálisis.107Se debe tener en cuenta la preferencia del paciente

al seleccionar la modalidad de diálisis; sin embargo, los pacientes con múltiples cirugías abdominales con

cicatrización peritoneal resultante o vivienda inestable probablemente no sean buenos candidatos para la

diálisis peritoneal.107,109Los pacientes que planean someterse a hemodiálisis y presentan una disminución

rápida de la TFGe deben derivarse a un cirujano vascular experimentado para la colocación de una fístula

arteriovenosa. Las pautas de KDOQI recomiendan que la creación del acceso se produzca cuando la TFGe esté

entre 15 y 20 ml/min/1,73 m2.114Cabe señalar que el inicio de la diálisis se ha asociado con un deterioro

funcional acelerado y una alta mortalidad a corto plazo entre los pacientes mayores con un estado funcional

deficiente.115,116Las preferencias de los pacientes por enfoques conservadores para el manejo médico deben
autor manuscrito

ser discutidas y respetadas.

Conclusiones
La enfermedad renal crónica afecta del 8% al 16% de la población mundial y es una de las principales causas

de muerte. El manejo óptimo de la ERC incluye la reducción del riesgo cardiovascular, el tratamiento de la

albuminuria, la evitación de posibles nefrotoxinas y los ajustes en la dosificación del fármaco. Los pacientes

también requieren vigilancia para detectar complicaciones de la ERC, como hiperpotasemia,

JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

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acidosis metabólica, anemia y otras anomalías metabólicas. El diagnóstico, la estadificación y la derivación adecuada de
autor manuscrito

la ERC por parte de los médicos de atención primaria son importantes para reducir la carga de la ERC en todo el mundo.

Financiamiento/Apoyo:

El Dr. Chen recibió el apoyo de un premio de desarrollo de carrera de científico clínico de la Universidad Johns Hopkins y cuenta con el respaldo
de una subvención piloto y de viabilidad del Centro George M. O'Brien para la investigación renal de la Universidad de Yale y el premio
K08DK117068 de los Institutos Nacionales de Salud/NIDDK. El Dr. Grams cuenta con el apoyo de las subvenciones NIDDK DK1008803,
DK100446 y DK115534.

Papel del financiador/patrocinador:Las instituciones de apoyo no tuvieron ningún papel en el diseño y la realización del estudio;
recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos; preparación, revisión o aprobación del manuscrito; o decisión de enviar
el manuscrito para su publicación.

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autor manuscrito

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autor manuscrito
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JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

 Chen et al. Página 19

Caja.
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Factores de riesgo clínicos, sociodemográficos y genéticos para la enfermedad renal crónica

Enfermedad

Clínico

Diabetes

Hipertensión

Enfermedades autoinmunes

Infecciones sistémicas (p. ej., VIH, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C)

Medicamentos nefrotóxicos (p. ej., medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, remedios a base de hierbas,

litio)
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Infecciones recurrentes del tracto urinario

Cálculos renales

Obstrucción del tracto urinario

Malignidad

Obesidad

Reducción de la masa renal (p. ej., nefrectomía, bajo peso al nacer)

Antecedentes de insuficiencia renal aguda

De fumar
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Consumo de drogas por vía intravenosa (p. ej., heroína, cocaína)

Antecedentes familiares de enfermedad renal.

sociodemográfico

Edad >60 años

raza no blanca

De bajos ingresos

Baja educación

Genético

APOL1alelos de riesgo
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Rasgo y enfermedad de células falciformes

Poliquistosis renal

síndrome de Alport

Anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario

Otras causas familiares

JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

 Chen et al. Página 20
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Figura 1. Consideraciones para el diagnóstico, estadificación y derivación de pacientes con enfermedad renal
crónica
aTambién se pueden considerar otras modalidades de imágenes o estudios de orina.

bHay una variedad de puntajes disponibles, por ejemplo,[Link]

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JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

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Figura 2. Definición y pronóstico de la enfermedad renal crónica por categorías de TFG y

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albuminuria, KDIGO 2012

GFR indica la tasa de filtración glomerular; KDIGO, enfermedad renal que mejora los resultados globales.

Las categorías se agrupan por riesgo de progresión, que incluye la progresión de la enfermedad renal

crónica, definida por una disminución en la categoría de TFG (acompañada de una disminución de ≥25 % en

la TFG estimada desde el inicio) o una disminución sostenida en la TFG estimada superior a 5 ml/min/1,73
metro2por año. El verde indica bajo riesgo (si no hay otros marcadores de enfermedad renal ni ERC);

amarillo, riesgo moderadamente aumentado; naranja: alto riesgo; y rojo, muy alto riesgo. Reproducido con

permiso deSuplementos internacionales de riñón.5

autor manuscrito
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JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

 autor manuscrito autor manuscrito autor manuscrito autor manuscrito

Mesa.

Detección, seguimiento y manejo de las complicaciones de la enfermedad renal crónica (ERC)

Complicación Pruebas relevantes Frecuencia de repetición de la prueba Gestión

Chen et al.

Anemia Hemoglobina Sin anemia: Descartar otras causas de anemia: deficiencia de hierro, vitamina B12deficiencia, deficiencia de folato,
ERC estadios G1-G2: cuando esté clínicamente sangrado oculto
indicado ERC estadio G3: al menos una vez al año Considere la administración de suplementos de hierro y la derivación a un nefrólogo para terapia con agentes estimulantes de la
ERC estadios G4-G5: al menos dos veces al año eritropoyetina cuando la hemoglobina <10 g/dL
Con anemia:
ERC estadios 3-5: al menos cada 3 meses

mineral y hueso Calcio sérico, fosfato, Fosfato de calcio: Considere la terapia de reducción de fosfato (p. Ej., Acetato de calcio, sevelamer, aglutinantes a base de
trastorno hormona paratiroidea, 25- ERC estadio G3: cada 6 a 12 meses hierro) y suplementos de vitamina D
hidroxivitamina D ERC estadio G4: cada 3 a 6 meses ERC
estadio G5: cada 1 a 3 meses
Hormona paratiroidea:
ERC estadio G3: al inicio, luego según sea
necesario ERC estadio G4: cada 6 a 12 meses
ERC estadio G5: cada 3–6 meses
Vitamina D:
ERC etapas 3-5: al inicio, luego según sea necesario

hiperpotasemia Potasio sérico Al inicio y según sea necesario Dieta baja en potasio, corrección de hiperglucemia y acidemia, considerar quelantes de potasio

Acidosis metabólica bicarbonato sérico Al inicio y según sea necesario Suplementos orales de bicarbonato (p. ej., bicarbonato de sodio, bicarbonato de sodio o citrato de sodio/ácido cítrico) para
valores persistentemente <22 mmol/L

Cardiovascular Panel de lípidos Al inicio y según sea necesario Tratamiento con estatinas en dosis bajas a moderadas para pacientes ≥50 años con ERC
enfermedad Terapia con estatinas para pacientes de 18 a 49 años con ERC y enfermedad de las arterias coronarias, diabetes,
accidente cerebrovascular isquémico previo o alto riesgo de infarto de miocardio o muerte cardiovascular

JAMA. Manuscrito del autor; disponible en PMC 2020 01 de octubre.

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