Neumotórax
Un neumotórax es un colapso pulmonar. Que se produce cuando el aire se filtra dentro
del espacio que se encuentra entre los pulmones y la pared torácica. El aire hace
presión en la parte externa del pulmón y causa el colapso. puede ser un colapso
pulmonar completo o un colapso de solo una parte del pulmón.
Puede ser provocado por una contusión o una lesión penetrante en el pecho, por
determinados procedimientos médicos o daño por una enfermedad pulmonar
subyacente. Puede ocurrir sin un motivo evidente.
Fisiopatología del neumotórax
La presión intrapleural normalmente es negativa esto quiere decir que es menor que la
presión atmosférica debido al retroceso hacia adentro del pulmón y hacia afuera de la
pared torácica. En el neumotórax, el aire ingresa en el espacio pleural desde el exterior
del tórax o desde el pulmón en sí a través de los planos de los tejidos mediastínicos o
por perforación pleural directa. Aumenta la presión intrapleural y disminuye el volumen
pulmonar.
El neumotórax a tensión o hipertensivo causa un aumento progresivo de la presión
intrapleural a niveles que se tornan positivos durante todo el ciclo respiratorio y colapsa
el pulmón, desplaza el mediastino y disminuye el retorno venoso al corazón. El aire
sigue ingresando en el espacio pleural, pero no puede salir. El neumotórax a tensión
se produce con mayor frecuencia en pacientes que reciben ventilación con presión
positiva. En raras ocasiones, es una complicación del neumotórax traumático, cuando
una herida en el tórax actúa como válvula unidireccional que atrapa el volumen
creciente de aire en el espacio pleural durante la inspiración.
Diagnóstico del neumotórax
Estudios diagnóstico por imágenes del tórax
El diagnóstico se sospecha en pacientes cuya condición es estable pero que tienen
disnea o dolor torácico pleurítico y por lo general se confirma con una radiografía de
tórax inspiratoria en posición de pie. El aire radiotransparente y la ausencia de marcas
pulmonares yuxtapuestas entre un lóbulo o pulmón contraído y la pleura parietal son
diagnósticos de neumotórax. En los neumotórax grandes, se produce la desviación
traqueal y el desplazamiento mediastínico.
El tamaño de un neumotórax se define como el porcentaje del hemitórax que está
vacío, se calcula mediante la resta de 1 menos la relación de los cubos del ancho del
pulmón y del hemitórax. Ejemplo: ancho del hemitórax de 10cm y el ancho del pulmón
es de 5cm, la relación es 53/103=0,125. El tamaño del neumotórax es de alrededor de
1 menos 0,125 u 87,5%. Si hay adherencias entre el pulmón y la pared torácica, el
pulmón no se contrae en forma simétrica, el neumotórax puede aparecer como atípicos
o tabicado y el cálculo no es exacto.
Los neumotórax pequeños a veces se pasan por alto en la radiografía de tórax. En los
pacientes con posible neumotórax, los reparos pulmonares deben ser rastreados hasta
el borde de la pleura en la radiografía de tórax. Las situaciones que imitan un
neumotórax en la radiografía son ampollas enfisematosas, pliegues cutáneos, sábanas
plegadas de la cama del paciente y superposición de las marcas del estómago o del
intestino sobre los campos pulmonares.
Etiología del neumotórax
El neumotórax espontáneo primario se presenta en pacientes sin enfermedad
pulmonar subyacente, clásicamente en varones jóvenes delgados y altos, en la
adolescencia y la tercera década de la vida. Se considera que se debe a la rotura
espontánea de bullas o vesículas apicales subpleurales como consecuencia del hábito
de fumar o por causas hereditarias. En general se produce en reposo, aunque algunos
casos suceden durante actividades que implican distensiones o estiramientos. También
ocurre durante el buceo y en vuelos a grandes alturas.
El neumotórax espontáneo secundario se produce en pacientes con enfermedad
pulmonar subyacente. Con mayor frecuencia, es el resultado de la rotura de una
vesícula o bulla en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave,
infección por Pneumocystis jirovecii relacionada con el HIV, fibrosis quística o cualquier
enfermedad parenquimatosa pulmonar subyacente. Es más grave debido a que
sucede en pacientes cuya enfermedad pulmonar subyacente reduce su reserva
pulmonar.
El neumotórax catamenial es una forma rara de neumotórax espontáneo secundario
se produce dentro de las 48 horas del inicio de la menstruación en mujeres
premenopáusicas y a veces en mujeres posmenopáusicas que consumen estrógenos.
La causa es la endometriosis intratorácica, posiblemente debida a la migración del
tejido endometrial peritoneal a través de defectos diafragmáticos o embolización a
través de las venas pélvicas.
Neumotórax traumático es una complicación común de las lesiones torácicas
penetrantes o no penetrantes.
Neumotórax iatrogénico es producto de intervenciones médicas, como aspiración
con aguja transtorácica, toracocentesis, colocación de catéter venoso central,
ventilación mecánica y reanimación cardiopulmonar.
Manifestaciones clínicas
Los neumotórax pequeños son ocasionalmente asintomáticos. Los síntomas del
neumotórax incluyen, disnea la cual puede ser repentina o gradual al inicio, según la
velocidad de desarrollo y el tamaño del neumotórax. El dolor puede simular
pericarditis, neumonía, pleuritis, embolia pulmonar, lesiones musculoesqueléticas o un
proceso intrabdominal. también puede simular una isquemia cardíaca, aunque en
general el dolor de la isquemia no es pleurítico.
Los hallazgos físicos consisten en ausencia del frémito táctil, hiperresonancia a la
percusión y disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectado. Si el
neumotórax es grande, el lado afectado puede ampliarse con la tráquea visiblemente
desplazada hacia el lado opuesto. Con el neumotórax a tensión puede aparecer
hipotensión.
Tratamiento del neumotórax
Descompresión inmediata con aguja para los neumotórax a tensión.
Aspiración con catéter o dispositivos de tratamiento ambulatorio para los
neumotórax espontáneos primarios sintomáticos
Toracostomía con tubo para los neumotórax secundarios y traumáticos
El tratamiento depende del tipo, el tamaño y los efectos del neumotórax.
1. Neumotórax espontáneo primario puede manejarse con conducta expectante
si las radiografías de tórax no muestran progresión y si el paciente presenta
parámetros fisiológicos estables, independiendo del tamaño del neumotórax.
2. Neumotórax espontáneos primarios sintomáticos deben ser evacuados
mediante aspiración con catéter y dispositivos de tratamiento ambulatorio,
dispositivo de drenaje conectado a una válvula unidireccional, con la que el
paciente puede deambular. Una alternativa es la toracostomía con tubo en un
paciente hospitalizado.
La aspiración con catéter se logra mediante la inserción de un catéter de
pequeño tamaño o tipo pigtail en el tórax a nivel del segundo espacio intercostal
en la línea de medioclavicular. El catéter está conectado por medio de una llave
de 3 vías a una jeringa. Se extrae aire del espacio pleural a través de la llave de
paso en la jeringa y es expulsado en la habitación. El proceso se repite hasta
que el pulmón vuelva a expandirse o se eliminen 4 L de aire. El neumotórax
espontáneo primario también puede tratarse en un inicio con un tubo de tórax
conectado a un sello de agua con aspiración o sin ella.
La toracostomía con tubo utilizando un tubo de drenaje de pequeño diámetro en
general se usa para los neumotórax secundarios y traumáticos. A los pacientes
sintomáticos con neumotórax iatrogénico es mejor tratarlos en un inicio con
aspiración.
EL neumotórax a tensión es una emergencia médica y debe tratarse de inmediato
mediante toracostomía con aguja, que implica la introducción de una aguja de calibre
14 o 16 hasta una profundidad suficiente para penetrar completamente en la pared
torácica con un catéter a través de la pared torácica en el segundo espacio intercostal
en la línea medioclavicular. El ruido de escape de aire de alta presión confirma el
diagnóstico. El catéter puede dejarse abierto al aire o conectado a una válvula de
Heimlich. La descompresión de urgencia debe ser seguida inmediatamente por una
toracostomía con tubo, tras lo cual se retira el catéter.
