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Entrenamiento y Rehabilitación de la Marcha en Pacientes Pediátricos a través
de la Plataforma Robótica CPWalker
Conference Paper · September 2016
DOI: 10.17979/spudc.9788497498081.0013
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8 authors, including:
Cristina Bayón Sergio Lerma Lara
Spanish National Research Council Centro Superior de Estudios Universitarios La Salle. UAM
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J. Ignacio Serrano [Link] del Castillo
Spanish National Research Council Spanish National Research Council
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Entrenamiento y Rehabilitación de la Marcha en Pacientes Pediátricos a
través de la Plataforma Robótica CPWalker
Cristina Bayón1
1
Grupo de Ingeniería Neural y Cognitiva, Centro de Automática y Robótica, CAR-CSIC,
[Link]@[Link]
Sergio Lerma Lara2, Óscar Ramírez1, José Ignacio Serrano1, María Dolores del Castillo1, Juan Manuel Belda-
Lois3, Ignacio Martínez2 y Eduardo Rocon1
2
Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
3
Instituto de Biomecánica de Valencia
Resumen En las últimas décadas, la terapia robótica ha venido
complementando a las convencionales con el
La Parálisis Cerebral (PC) está relacionada con un propósito de rehabilitar este trastorno del movimiento
trastorno de la postura y el movimiento debido a una y otros similares [2,3]. En la actualidad, existen
lesión ocasionada en el cerebro cuando éste no se ha distintos dispositivos de rehabilitación de la marcha
desarrollado completamente. Al ser una de las comerciales para niños con PC [4–6]. Sin embargo,
discapacidades más prevalentes a edades tempranas, aunque la mayoría de ellos (ej. Lokomat [4], GT-1
la investigación y el desarrollo de dispositivos [6]) incluyen sistemas de soporte parcial de peso
robóticos para la rehabilitación de la marcha en (PBWS) y realizan movimiento guiado y repetitivo
estos pacientes ha incrementado en los últimos de las articulaciones, muchos de estos equipos no
tiempos. Sin embargo, los dispositivos actuales están conciben la mejora del control postural durante la
enfocados sólo en controlar trayectorias de marcha ni permiten realizar la terapia con
movimiento, olvidando el control postural del desplazamiento a través del entorno de rehabilitación
usuario y la adaptación de la terapia a las en lugar de sobre cinta rodante. Además, los
necesidades específicas de cada paciente. Este ejercicios llevados a cabo con los dispositivos
documento presenta los resultados preliminares de la actuales son similares independientemente del
aplicación de una nueva plataforma robótica paciente, no siendo posible la adaptación de la terapia
(CPWalker) en la rehabilitación de la marcha de a las necesidades específicas de cada usuario.
niños con diplejía espástica, durante una validación
de cinco semanas. CPWalker está formado por un
andador inteligente con sistema de control de peso y
locomoción autónoma y un exoesqueleto robótico
que realiza el movimiento guiado de las
articulaciones. Además, el dispositivo incluye la
posibilidad de mejorar el control postural del
paciente durante la marcha, adaptando la terapia a
las necesidades demandadas por el usuario.
Palabras Clave: Parálisis Cerebral, Diplejía
Espástica, Rehabilitación, Robótica, Marcha, Postura,
Exoesqueleto.
1. INTRODUCCIÓN
Una de las mayores consecuencias de la Parálisis
Cerebral (PC) en población infantil es la limitación
del movimiento, caracterizada por una reducción de
la velocidad y la resistencia de la marcha o una corta Figura 1. Plataforma robótica CPWalker
amplitud de paso al caminar [1].
El hecho de mantener una postura apropiada durante articulaciones que proporcionan el movimiento
la marcha es un aspecto de gran relevancia en niños guiado de las extremidades inferiores del usuario.
con PC y limitaciones similares [7,8]. Del mismo
modo, las grandes diferencias tanto físicas como 2.2. PACIENTES
cognitivas dadas entre este tipo de pacientes hacen
necesario buscar un ajuste individual del tratamiento Tres pacientes pediátricos con diplejía espástica (uno
robótico para cada usuario. En este sentido surge el de ellos de sexo femenino) fueron seleccionados para
prototipo robótico CPWalker [9] (Figura 1), el cual participar en este estudio. Dos de los tres casos
permite implementar nuevas terapias novedosas para presentaban diplejía espástica derivada de PC y en el
la rehabilitación de niños con PC y otras otro la diplejía provenía de una Paraparesia Espástica
discapacidades relacionadas. El cambio que Familiar (PEF) tal y como se muestra en la Tabla 1.
introduce CPWalker dentro de la robótica de
rehabilitación está centrado en tres pilares El criterio de inclusión de pacientes fue: a) edades
fundamentales: en primer lugar, la opción de comprendidas entre 11 y 18 años; b) peso máximo
desplazamiento libre (no restringido a cinta rodante) del paciente 75kg; c) niños que hayan pasado un
sobre el entorno de rehabilitación, que puede resultar proceso de Cirugía Ortopédica Multinivel de Único
un parámetro muy importante en la motivación de la Evento (SEMLS) y se encuentren en período de
población tratada; en segundo lugar, la recuperación; d) niveles de la Gross Motor Function
implementación de estrategias de "asistencia según Classification System (GMFCS) entre I y III; e)
necesidad" en subtareas específicas de la marcha se pacientes capaces de indicar dolor o malestar. Para el
cree que optimizará el tratamiento mediante el criterio de exclusión se tuvieron en cuenta las
incremento de la participación activa del paciente; y siguientes consideraciones: a) existencia de heridas
como tercer punto, la mejora del control postural de sin cicatrizar en miembros inferiores del paciente; b)
cabeza y tronco durante la rehabilitación con terapia conductas agresivas por parte del usuario; c) grave
robótica se espera que proporcione mejores deterioro cognitivo.
resultados del tratamiento.
Tabla 1. Descripción de los pacientes
Para llevar a cabo los tres puntos planteados, se hará
uso de la plataforma CPWalker (andador inteligente PC-Diplejía
+ exoesqueleto), la cual estará controlada por una Discapacidad
espástica
interfaz para establecer la interacción entre el GMFCS III
paciente y la terapia robótica. Paciente 1 Mes post-
42
quirúrgico
2. MÉTODOS Edad 14
Peso [kg] 32
2.1. DISPOSITIVO PC-Diplejía
Discapacidad
espástica
La plataforma robótica utilizada en este estudio para GMFCS II
ayudar a los usuarios a rehabilitar su marcha es el Paciente 2 Mes post-
dispositivo CPWalker (Figura 1), descrito en 11
quirúrgico
profundidad en [9,10]. CPWalker lleva incorporados Edad 12
actuadores tanto en el andador inteligente como en el Peso [kg] 40
exoesqueleto robótico, con el fin de conseguir una
PEF-Diplejía
plataforma de rehabilitación robótica activa. Este Discapacidad
espástica
dispositivo ofrece la posibilidad de implementar
GMFCS -
novedosas terapias robóticas para el entrenamiento
de la marcha en pacientes con PC o similares, Paciente 3 Mes post-
4
lográndose a través de los sistemas mostrados en la quirúrgico
Figura 1: a) sistema de tracción, el cual proporciona Edad 13
la traslación del dispositivo y el soporte necesario Peso [kg] 43
para el paciente durante el tratamiento ambulatorio;
b) sistema PBWS, que es fundamental para mejorar El ensayo clínico fue llevado a cabo en el Hospital
el equilibrio y otras características de la marcha Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid. El
como la simetría entre miembros y la longitud de comité de ética perteneciente a este hospital
paso [11,12]; c) sistema de control de altura, el cual proporcionó la aprobación para la realización del
es utilizado para adaptar CPWalker a diferentes estudio, garantizando su conformidad con la
medidas antropométricas y calibrar el peso Declaración de Helsinki. Todos los pacientes y
descargado al inicio de las sesiones; y d) sistema de familiares fueron informados con anterioridad y los
exoesqueleto ajustable compuesto por seis padres/tutores dieron su consentimiento.
2.3. TERAPIA
La capacidad de mantener niveles altos de
motivación en niños con PC durante su
rehabilitación, y la posibilidad de aprovechar
movimientos residuales del paciente, son
considerados factores realmente importantes a la hora
de mejorar los efectos de la terapia robótica. Dos
puntos claves de CPWalker son: una interfaz para
corregir la postura del usuario durante la marcha y un
control de impedancia selectivo que permite adaptar
los ejercicios a las necesidades del paciente.
En primer lugar, la interacción cognitiva entre el niño
y la plataforma CPWalker tendrá lugar a través de
una interfaz basada en sensores inerciales (IMUs),
Figura 2. La razón fundamental de esta interfaz es
dar feedback a los pacientes cuando éstos pierdan el
control de la orientación recomendada en cabeza o
tronco, al mismo tiempo que estén realizando
entrenamiento de la marcha. Dos sensores IMU,
colocados en el tronco y la cabeza del paciente
respectivamente, son los encargados de medir la
orientación de estas partes del cuerpo en cada
momento. La información proporcionada por los
sensores aporta un gran valor tanto a clínicos como
pacientes durante la ejecución de la terapia: permite
corregir la marcha agachada del usuario y, como
consecuencia, la cadera está más extendida siguiendo
esta estrategia [7,8,13]. El procedimiento basado en
esta interfaz consiste en dar feedback acústico a
través de un sonido molesto a los sujetos, en el
momento en que el tronco o la cabeza no permanecen Figura 2. Interfaz de control postural con registro de
en posición adecuada. La Figura 2 muestra la datos del Paciente 3 en un momento de la terapia.
medición en tiempo real de la cabeza y tronco del
Paciente 3 en un instante de la terapia en que se El entrenamiento con CPWalker fue llevado a cabo
pierde la postura en el plano sagital tanto de cabeza durante cinco semanas, dos días por semana
como de tronco (recuadros rojos). (10sesiones totales), con ejercicios de 60 minutos
cada día, incluyendo 10 minutos de preparación del
El segundo enfoque ideado para promover la robot. Los ejercicios consistieron en caminar con la
participación del paciente está basado en controlar la plataforma robótica siguiendo recorridos en línea
interacción física entre el robot y el niño mediante recta dentro de las instalaciones del hospital. El
una estrategia de control de impedancia selectiva, la control de impedancia se aplicó a la articulación de
cual es implementada en subtareas de la marcha cadera con el objetivo de intensificar la colaboración
seleccionadas previamente [14]. Es importante del paciente en el movimiento de flexión-extensión
asegurar que el niño por sí mismo colabore en los de esta articulación. Dado que los tres niños que
ejercicios de rehabilitación y no ofrezca resistencia al participaron utilizaban órtesis de tobillo-pie (AFO),
movimiento impuesto. Como consecuencia, se ha la articulación de tobillo en CPWalker se fijó a 90º.
incluido la filosofía de "asistencia según necesidad" Al no tener los tobillos actuados, la propulsión que
dentro del control del dispositivo. los pacientes podían realizar sobre el suelo no era lo
suficientemente alta, así que se impuso el control de
La combinación de las estrategias propuestas en este posición en las articulaciones de rodilla de CPWalker
apartado, junto con el desplazamiento por el entorno para poder alcanzar una adecuada flexión en esta
de rehabilitación, promueve la integración moto- articulación.
sensorial y tiene efecto en la reorganización cerebral Por otro lado, con el fin de acomodar al usuario y
del niño [9]. siguiendo recomendaciones por parte del personal
clínico, todos los pacientes comenzaron la primera
sesión con su peso completamente suspendido
(PBWS del 100%), y esta descarga fue bajando
Por otro lado, teniendo en cuenta los parámetros
cinemáticos de la marcha, los tres sujetos mejoraron
las variables seleccionadas para cada una de su
terapia adaptada, tal y como muestra la Figura 4 y
Tabla 2. Las trayectorias descritas tanto por la pierna
derecha como por la izquierda en el estudio post-
intervención están más cerca de los valores normales
(zona gris) que las trayectorias del estudio pre-
intervención (Figura 4). Para los Paciente 1 y 3, tal y
como se comentó anteriormente, la terapia estuvo
centrada en mejorar el control de tronco durante la
marcha. Así, la gráfica mostrada para ambos en la
Figura 4, corresponde a la rotación del tronco. En
cambio, para el Paciente 2, la misma figura muestra
el cambio provocado en movimientos de flexión-
extensión y abducción-adducción de cadera.
Como las terapias fueron adaptadas de forma
individual a cada uno de los pacientes, los resultados
deben ser entendidos como casos de estudio
separados.
Figura 3. Evolución de los parámetros de la terapia
en el Paciente 1. Arriba: porcentaje de patrón de
marcha normalizado aplicado durante cada día de
terapia; Abajo: porcentaje de descarga de peso del
paciente a lo largo de los diez días de entrenamiento.
progresivamente a lo largo de las cinco semanas de
estudio (Figura 3). El objetivo de esto fue conseguir
que el sujeto se acostumbrase de forma gradual a
soportar el peso sobre sus piernas. Del mismo modo,
el porcentaje de patrón de marcha normalizado
aplicado a cada articulación y la velocidad de
ejecución fueron variando durante la terapia, con la
finalidad de incrementar la dificultad del ejercicio.
Las terapias se adaptaron de forma individual a cada
uno de los tres niños, buscando siempre la intención
de intensificar la parte más afectada en cada caso.
Concretamente, el tratamiento definido para el
Paciente 1 y el Paciente 3 buscó la mejora del control
postural del tronco, mientras que con el Paciente 2 el
propósito principal fue mejora el movimiento de
extensión de cadera.
3. RESULTADOS
Para el análisis de resultados se realizaron tres
estudios de la marcha sin el robot a través de un
sistema de ocho cámaras infrarrojas (BTS-
Bioengineering): uno de ellos antes de comenzar la
terapia robótica, el segundo pasada la mitad de las
sesiones, y el último justo después de terminar el Figura 4. Comparación de resultados de los análisis
tratamiento con CPWalker. de marcha pre y post intervención robótica para los
Después de cinco semanas de entrenamiento robótico Pacientes 1, 2 y 3. Las líneas verdes están referidas al
con CPWalker y comparando los estudios pre y post, lado derecho y las moradas al lado izquierdo. Líneas
se concluye que los tres pacientes mejoraron la continuas corresponden con resultados del estudio
velocidad media, la cadencia de paso y la longitud de post intervención y líneas discontinuas al estudio pre
zancada con cada pierna, ver Tabla 2. intervención.
Tabla 2. Comparación de resultados obtenidos en los estudios pre y post intervención para cada paciente.
Parámetros espacio-temporales y cinemáticos de la marcha. Correspondencia con Figura 4.
3D análisis - Pre 3D análisis - Post
Normalidad
Parámetro Derecha Izquierda Derecha Izquierda
Velocidad media
0.40±0 0.40±0 1.20±.20
(m/s)
Paciente Cadencia
73.80±6.00 75.80±7.97 129.60±8.40
1 (pasos/min)
Longitud de paso
0.30±.01 0.24±.04 0.33±.02 0.27±.01 0.58±.06
(m)
% Rango (máx-mín) 286.29% 248.71% 204.84% 233.87% 100%
Rotación
de tronco
Pico máximo 14.83º 0º 4º 10º 4.80º
Pico mínimo -2.92º -15.42º -8.70º -4.50º -2.40º
Velocidad media
0.60±.10 0.80±0 1.20±.20
(m/s)
Paciente Cadencia
102.20±12.65 120.8±9.38 129.60±8.40
2 (pasos/min)
Longitud de paso
0.31±.03 0.24±.05 0.40±.01 0.38±.02 0.58±.06
(m)
% Rango (máx-mín) 70.63% 85.82% 95.19% 96.20% 100%
Flex-Ext
de cadera
Pico máximo 46.40º 48.40º 41.90º 39.50º 37.10º
Pico mínimo 18.50º 14.50º 4.30º 1.50º -2.40º
Velocidad media
0.20±0 0.40±0 1.20±.20
(m/s)
Paciente Cadencia
45±3.70 75±.60 129.60±8.40
3 (pasos/min)
Longitud de paso
0.23±.05 0.30±.05 0.32±.02 0.33±.04 0.58±.06
(m)
% Rango (máx-mín) 343.55% 350.48% 224.52% 234.35% 100%
Rotación
de tronco
Pico máximo 20º 2.60º 8.25º 6.28º 4.80º
Pico mínimo -1.30º -19.13º -5.67º -8.25º -2.40º
4. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES duración a largo plazo y éstas afectan positivamente
a los pacientes con PC y discapacidades similares.
Esta contribución ha presentado una plataforma Como trabajo futuro, actualmente se está evaluando
robótica novedosa para la rehabilitación de la marcha la efectividad de un método no invasivo para
en pacientes con diplejía espástica, así como sus promover más la participación del sistema nervioso
resultados previos procedentes de una validación con central dentro de la estrategia de rehabilitación. Para
tres sujetos pediátricos. El punto clave de la conseguir esto, se utilizan sensores
plataforma CPWalker es la capacidad de realizar un electroencefalográficos ubicados en el cuero
entrenamiento de la marcha con desplazamiento por cabelludo del sujeto como parte principal de una
el entorno, al mismo tiempo que el dispositivo interfaz multimodal. Ello permite controlar el inicio
proporciona feedback al usuario con el fin de corregir de la marcha robótica permitiendo la implementación
su postura mientras camina. Estas funciones son del enfoque "top-down" [15].
complementadas con una adaptación de la terapia a
cada paciente enfocándose en ensalzar los puntos Agradecimientos
más débiles en cada caso.
A pesar de que los resultados obtenidos son El trabajo presentado en este documento ha sido
prometedores, esta investigación cuenta con algunas financiado por el Ministerio de Economía y
limitaciones como son: el reducido tamaño de la Competitividad español, a través del contrato
población (tres pacientes), el corto tiempo de DPI2012-39133-C03-01.
intervención (sólo 10 sesiones) y el seguimiento sólo
a corto plazo. Se necesitan más estudios para Los autores quieren agradecer a la empresa Made for
determinar si las mejoras conseguidas tienen una Movement su aporte a la base del proyecto con el
dispositivo pasivo NF-Walker. Del mismo modo,
agradecen el esfuerzo y la contribución de todos los Serrano JI, Raya R, Belda-Lois JM, et al.
pacientes y sus familiares. CPWalker: Robotic Platform for Gait
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