DOCUMENTACION SANITARIA:
La documentación sanitaria es imprescindible para garantizar una atención de
calidad y parte de ella puede ser legalmente exigible. Es el conjunto de documentos
generados en la atención a los pacientes y en la gestión administrativa relacionada
con dicha atención. Existen dos tipos de documentación sanitaria:
- Documentación clínica
- Documentación no clínica
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: Está directamente relacionada con la atención
sanitaria al paciente. La más importante es:
LA HISTORIA CLÍNICA: Es el conjunto de documentos generados a un paciente a
lo largo de la atención sanitaria y, por lo tanto, relacionados con sus enfermedades y
problemas de salud. Su función principal es la asistencial, ya que contiene los datos
para facilitar el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento de la evolución del
paciente, y hace posible la transmisión de información entre profesionales. Nuestra
legislación define la HC como “el conjunto de documentos que contiene los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución
clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.
LA HISTORIA CLÍNICA TIENE TAMBIÉN OTRAS FUNCIONES:
● Docente: es una base de datos que favorece la formación inicial y continuada de
los profesionales sanitarios. Permite mejorar la asistencia de pacientes en casos
similares.
● Investigadora: proporciona muchos datos para estudios médicos y sanitarios.
● Gestión y calidad sanitaria: de gran utilidad para la evaluación de la calidad de
la atención, así como para la planificación y gestión de los recursos sanitarios.
● Jurídica y legal: muestra el proceso de atención y, en consecuencia, puede ser
útil ante cualquier reclamación.
PRINCIPALES REQUISITOS Y CARACTERÍSTICAS DE LA HC:
- Es única. Cada paciente tiene una HC personal e intransferible en cada centro
sanitario. Todos los documentos se guardan en un único expediente.
- Se archiva de forma segura, pero facilitando el acceso a los que legalmente
puedan hacerlo y evitando la destrucción o la pérdida accidental.
- Debe permitir la identificación de los profesionales que intervienen en la asistencia
y toda la información tiene que ser veraz.
- Es privada (solo el paciente y los profesionales que le asisten tienen acceso a ella)
y confidencial (el personal sanitario está obligado a guardar el secreto profesional).
HAY CUATRO TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA:
1. HC hospitalaria (HCH)
2. HC en atención primaria (HCAP)
3. HC compartida (HCC)
4. HC electrónica (HCE)
1. Historia Clínica Hospitalaria (HCH) Es la más compleja, dado que recoge la
información que se genera de la atención especializada del paciente. Las historias
clínicas deberán contener, como mínimo:
● Datos de identificación del enfermo y de la asistencia:
○ nombre y apellidos, fecha de nacimiento, sexo, dirección habitual y teléfono.
○ fecha de asistencia e ingreso, si lo hay.
○ procedencia, si se trata de un caso derivado desde otro centro sanitario.
○ servicio o unidad donde se presta la asistencia.
○ número de habitación y cama en caso de ingreso.
○ médico responsable del enfermo.
○ código de identificación personal contenido en la tarjeta sanitaria individual (TSI).
● Datos clínico-asistenciales:
○ antecedentes familiares y personales (fisiológicos y patológicos).
○ descripción del problema de salud y motivos sucesivos de consulta.
○ procedimientos clínicos llevados a cabo con los correspondientes resultados.
○ hojas de interconsulta, hojas de curso clínico en caso de ingreso, hojas de
tratamiento médico y hoja de consentimiento informado.
● Datos sociales: informe social si es necesario. Para clasificar los documentos
podemos diferenciar entre:
- documentos médicos
- documentos de enfermería.
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. DOCUMENTOS MÉDICOS.
Documentación relativa a la hoja clínica y estadística: Resumen de datos
administrativos y clínicos del episodio asistencial. Recoge información de las
patologías atendidas en los centros sanitarios a partir del cual se elabora un informe
anual. Permite conocer la enfermedad atendida y cómo evoluciona en el tiempo,
características de la atención prestada, etc.
Autorización de ingreso: Imprescindible para el ingreso del paciente. La solicita el
médico y se indican el motivo y la firma el paciente.
Informe de urgencias: Resume la asistencia sanitaria urgente que ha recibido el
paciente. Se incorpora a la HC (historia clínica), si acaba siendo ingresado. Si no, se
archiva en urgencias.
Anamnesis y exploración física: Recoge los datos de la entrevista inicial y los de
la exploración, ordenados por órganos y sistemas. Suele incluir un diagnóstico
provisional y un plan inicial de tratamiento. Recoge el problema de salud del
paciente y los antecedentes.
Evolución: Contiene los cambios significativos en la situación del paciente,
modificaciones en el diagnóstico y motivos para el cambio de tratamiento, resultado
de pruebas complementarias...
Órdenes médicas: Recoge las indicaciones terapéuticas prescritas por el médico.
Contiene dos apartados: el tratamiento (dosis, frecuencia y vía de administración del
medicamento…) y la petición y seguimiento (registra las pruebas complementarias).
Hoja de interconsulta: Contiene la petición de consulta elaborada por otro servicio
o unidad del hospital diferente al que está ingresado.
Informes de exploraciones complementarias: Recogen los resultados relevantes
de estas pruebas. Pueden ser de laboratorio, anatomía patológica o citológica, de
imagen para el diagnóstico o de endoscopias.
Consentimiento informado: Es la conformidad libre, voluntaria y consciente de un
paciente, después de ser informado, para que se le realice una actuación que afecta
a su salud. Es obligatorio que sea escrito en intervenciones quirúrgicas,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, y en tratamientos que
suponen riesgos para la salud.
Informe de anestesia: Recoge la información que proporciona el anestesista
durante la valoración, intervención y a posteriori.
Informe de quirófano o de registro del parto: Recoge toda la información de la
operación o del parto.
Informe de anatomía patológica: Suele ser uno de los documentos centrales de la
historia clínica, ya que proporciona el fundamento del diagnóstico, el pronóstico y la
selección del tratamiento del paciente.
Informe clínico de alta: Resume el proceso asistencial una vez finalizado. Contiene
la identificación completa del paciente, del hospital, del servicio y del médico
responsable.
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. DOCUMENTOS DE ENFERMERÍA.
DOCUMENTOS DE ENFERMERÍA: Los formalizan los profesionales de enfermería.
Reflejan la asistencia prestada por enfermeros y auxiliares de enfermería.
Valoración de enfermería: Donde se recogen los datos, de forma ordenada y
completa, de la valoración inicial de enfermería, organizados por necesidades
humanas.
Planificación de curas de enfermería y hoja de evolución de enfermería:
Contiene el diagnóstico de enfermería, el plan de curas, la respuesta a ella y las
incidencias observadas.
Aplicación terapéutica de enfermería: Encontraremos los datos del enfermo, la
administración de medicamentos y las incidencias.
Gráfica de constantes: Donde se registran, tres veces al día, las constantes vitales
del paciente y otros datos útiles para controlar la evolución.
Informe de enfermería en el alta: Recoge la valoración de necesidades, el
diagnóstico de enfermería, las actuaciones realizadas desde enfermería y las curas
que necesita el paciente al abandonar el hospital.
2. Historia Clínica en Atención Primaria (HCAP) La HC en atención primaria
incluye aquella información relativa a la salud de un paciente a lo largo de toda su
vida. Debe reflejar la atención continuada y las actividades de prevención de
enfermedades. Se archiva en un sobre en el que figuran la identificación del servicio
de salud de la CCAA y el CAP o CdS correspondiente, los datos de identificación de
la persona, el número de historia clínica y códigos numéricos para su localización en
el archivo y fechas de apertura y cierre. En el interior del sobre hay una carpeta
individual, con una etiqueta identificativa del paciente en su portada, que contiene el
resto de documentos:
● Hojas de biografía sanitaria o datos generales: antecedentes familiares y
personales, intervenciones quirúrgicas, ingresos hospitalarios.
● Hoja de evolución: se describen los datos más relevantes con las fechas de las
consultas. Figuran los datos subjetivos y objetivos del paciente, que se obtienen a
través de la exploración y los exámenes complementarios, una aproximación
diagnóstica y los planes de tratamiento.
● Lista de problemas: se enumeran y ordenan cronológicamente los problemas de
salud (diagnósticos relevantes).
● Hoja de seguimiento de adultos o ancianos: para revisiones programadas.
● Tabla resumen de analíticas y otras exploraciones.
● Hoja de seguimiento de embarazo.
● Petición de interconsulta: para derivar al paciente a la atención especializada.
3. Historia Clínica Compartida (HCC) Sus objetivos son mejorar la atención con
una herramienta que mejore y facilite el trabajo de los profesionales asistenciales al
permitir el uso compartido de la información, y facilitar y potenciar la continuidad
asistencial y mejorar el uso de recursos informativos. La información que contiene la
HCC corresponde a:
- La atención primaria: diagnósticos, medicación prescrita, inmunizaciones.
- La atención especializada: informes de alta de internamiento, informes de
urgencias, informes de atención ambulatoria, medicación prescrita.
- Los procedimientos diagnósticos y terapéuticos: informes de laboratorio, de
diagnóstico para la imagen y de otras pruebas diagnósticas.
4. Historia Clínica Electrónica (HCE) Se basa en la recogida de información a
través de sistemas informáticos. Es el equivalente digital de la HC en papel. Cada
vez son más los países en los que se utiliza. Se han identificado beneficios como:
- Más eficiencia en el flujo de trabajo sanitario.
- Más ahorro para el sistema de salud.
- Mejores resultados de salud y más seguridad del paciente.
- Mejora de la interacción y de la comunicación.
