RESUMEN ESENCIAL: DERRAME PLEURAL
*GPC, AMIR, VIDEO RE*
Definición El derrame pleural es la acumulación anormal de liquido en la cavidad
pleural debido a una producción excesiva de este o una incapacidad
para su depuración.
Epidemiologia - Principales causas:
TB y derrame paraneumonico
- INER:, 2011 a 2012: primer causa de DP las enfermedades infecciosas
con 52.2%, las neumonías y el derrame paraneumónico 24.7%, TB 8%,
TB + VIH 8.2% y empiema 11.3%.
- La media de edad fue de 52.7 años y la proporción de pacientes
masculinos 66.6%.
Diagnostico - Datos clínicos mas comunes:
clínico Tos seca
Dolor pleurítico
Disnea
Fiebre (infecciosa)
- Pediatricos:
Tos persistente
Fiebre >38
Disnea
Dolor torácico
- Examen físico:
Disminución de los movimientos respiratorios del lado afectado
Vibraciones vocales baja
Matidez de percusión
Disminución o ausencia de ruidos respiratorios
- En pediátricos antes de sospechar, solicitar:
RX PA
US
- Fiebre, perdida de peso y hemoptisis: Orienta a dx especifico
Laboratorios - Evaluación inicial y seguimiento:
BH
PCR
Elevación de leucocitos y de PCR en px con neumonía después de 3
dias indica infección pleural.
- Dx imagen: Inicial
En pacientes con sospecha clínica de DP se recomienda realizar
inicialmente radiografía de torax (PA y lateral).
En casos de DP mínimo, solicitar una radiografía en posición de
decúbito lateral del lado afectado.
*** Hallazgos rx de tórax:
- 200 ml de liquido pleural: Borramiento de ángulos cardiofrénico y
costodiafragmatico
- 50 a 75 ml: Borramiento del angulo costodiafragmatico posterior en rx
lateral, se denomina signo de menisco
- DP mínimo: Rx en decúbito lateral del lado afectado
*** US: Sugieren malignidad
- Engrosamiento de la pleura parietal >10 mm
- Engrosamiento de la pleura visceral
- Engrosamiento de la pleura diafragmática >7mm
- Nodulaciones diafragmáticas
* US ayuda a identificar loculaciones, engrosamiento pleural o
derrames pequeños.
*** TC de tórax
- Diferenciar una consolidación pulmonar
- Identificar colecciones interlobulares
- Dx de empiema
- TC malignidad:
Engrosamiento pleural nodular
Engrosamiento mediastinal
Engrosamiento pleural parietal >10 mm
Pleural circunferencial
- Dx de dp de tipo exudativo
TORACOCENTESIS - La toma de LP se indica:
DX DP es >10 mm de profundidad en rx lateral en asociación con enf
pulmonar, trauma torácico, cirugía y sepsis
- Toracocentesis cuando:
Adultos o pediátricos con dp unilateral, sospecha de exudado, con un
dp >10 mm de profundidad o con datos de sepsis de origen pulmonar
DP infecciosa: Cultivo y hemocultivo
* Tomar 50 ml de LP con aguja de 21G:
- Enviar:
Jeringa heparinizada a gasometría
5 ml: Bacteriologia
2-5 ml: A citoquímico y tinción de gran
20-40 ml: citológico
* Si se sospecha de infección puede enviarse en frasco de hemocultivo
*** CRITERIOS LIGHT
PARA DIFERENCIAS ENTRE EXUDADO O TRASUDADO
- Realizar citología en caso de sospecha de malignidad
- Citología y biopsia aumenta dx de dp malingo
- Realizar toma de biopsia guiada por TC cuando sospecha de dp
maligno: Se observa LP PH y glucosa baja
- Toma de adenosin desaminasa (ADA) >35 UI TB pleural
Tratamiento - Medico:
ATB empírico y ajustado por cultivo
Manejo ATB con:
• Penicilinas combinadas con betalactamasas o cefalosporina de
3er generación
• Alergia a penicilina: Clindamicina
S. aureus o resistente a cefalosporina:
• Vancomicina
• Linezolid
*** Pediatricos
TX 10 dias después de la fiebre y 2 a 4 semana de modo ambulatorio
En caso de empiema o DP paraneumonico con
PH < 7.2
Glucosa <60 Drenaje torácico
DHL >1000
*** CRITERIOS PARA DRENAR EL DP:
- Presencia de síntomas clínicos
- Tamaño del derrame
- Loculaciones por estudios de imagen (RX Y US)
* El uso de sonda pleural de diámetro 10-14 FR se usara en la mayoría
de los casos
* El retiro de la sonda pleural será:
Drenaje de 1-2 ml/kg/día en pediátricos
<200 ml día en adultos
*La succión debe de ser de <10-20 cmH20
*** TORACOCENTESIS TERAPEUTICA
- DP Leve: Tx conservador con ATB y una sola toracocentesis
- Toracocentesis evacudadora en px con disnea moderada a severa, dp
masivo y desplazamiento del mediastino
*** Fibrinoliticos
- Empiema y derrame pleural loculado: PRIMERA OPCION
- Utilizar estreptoquinasa, uroquinasa o alteplasa en el manejo del
empiema en fase II, en población adulta y pediátrica donde no hay
respuesta al manejo conservador.
-Cuando hay falla en el tratamiento se recomienda realizar manejo
toracoscópico si se cuenta con el recurso.
TX QX - Cirugía torácica video-asistida (VAST): ESTANDAR DE ORO:
Para manejo qx del DP complicado en fase II o III
- VAST o toracotomía si falla fibrinolíticos
- VAST en DP persistente > 2 semanas
TORACOTOMIA
- No expansión pulmonar
- Fuga aérea persistente
