ANAMNESIS DE ENFERMERIA
Responsable: Juan José cano Pérez Fecha:
PERFIL DEL PACIENTE
Nombre del paciente: Rubén Antonio Cano Pérez
Dirección: Ald. Media cuesta S.R.L.F Teléfono:
Sexo: Fecha de nacimiento: Edad: Estado Civil: Religión:
M 03/08/1966 57 á Unido Católica
Condición Económica: Ocupación: Fuente de ingreso: Escolaridad:
Estable Agricultura Sexto primaria
Agricultura
Tipo de familia: Fecha de visita al servicio de salud:
Familia nuclear 9/11/24
PERCEPCION DE LA SALUD Y CONTROL DE LA SALUD
Diagnóstico Médico:
Hipertensión arterial
Antecedentes Médicos:
No refiere
Antecedentes Farmacológicos:
No refiere
Antecedentes Familiares:
No refiere
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Principal motivo de consulta:
Cefalea, náuseas y mareos
Historia de la Presente Enfermedad:
Hipertensión de 2 años de evolución
Resultado de exámenes de laboratorio o medios de diagnóstico:
Monitorización de P/A
Triglicéridos
Colesterol
Tratamiento Médico:
Enalapril 20mg po cada 24
Hábito del gusto ▪ ¿Con que frecuencia se baña?:
Diario
Fuma: no
▪ Toma Alcohol: no
Lavado de cabello: ¿Cuántas veces se cepilla los dientes al
día?:
Diario
Tres veces al día
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Ambiente
Tamaño/Estructura de la vivienda y los Servicios Básicos con los que cuenta:
24 metros cuadrados, vivienda de block y techo de lamina piso de cemento
Cuenta con agua luz y drenaje
Condición del trabajo doméstico:
Semi estable
Ambiente alrededor de la Vivienda:
Agradable
NUTRICIÓN-METABÓLICO
Habito alimentício (alimentos que usualmente ingere):
Desayuno: Almuerzo: Cena: Tipo de Dieta del paciente:
Si Si Hiposodica
Si
Aspectos Sí No
Tiene dificultad de la movilidad para comer: no
Tiene dificultad en la deglución: no
Cambio en el apetito: no
Presenta Náuseas: si
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Vómitos: no
Cambio reciente en el peso: no
Peso actual: 55kg Talla actual: 1.65 cms
Índice de masa corporal (IMC)
24.5
Resultado de clasificación según
la OMS peso normal
ESTADO CUTANEO
Erupción: no refiere Abrasiones: no refiere Lesiones no refiere
Estado de la piel: Estado de cavidad oral
Seca Lesiones no refiere
Hidratada X Prótesis dental no refiere
Fría Seca no refiere
Estado de cabello y uñas:
normales
Estado e higiene de
dientes: dentadura
completa no deteriorado
ELIMINACIÓN
Habito Intestinal Hábito urinário
Frecuencia: tres veces al dia Frecuencia De 5 a 6
veces
Características de la Características de la orina:
evacuación:abdomen plano y flasido
Estreñimiento no refiere Amarilla
Diarrea no refiere
ACTIVIDAD/ EJERCICIO
Limitaciones en la Si No Limitaciones en la capacidad para: Si No
capacidad para:
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Comer/beber: No Bañarse solo: No
Vestirse: No Movilidad en la cama: No
Traslado: Fatiga: No
Actividades habituales Caminar y moverse sin complicaciones
diarias:
Actividades de recreación: Salir a caminar de ves en cuando
SUEÑO/REPOSO
Horario Dificultad con el sueño: Estimulantes para el sueño:
30:00 a No
7:00 No
COGNOSCITIVO/PERCEPTIVO
PERCEPCION SENSORIAL
Deterioro Visual: Deterioro Auditivo:
No refiere No refiere
Deterioro de Postura y Movimiento Corporal: Deterioro del gusto:
No refiere
Deterioro del tacto: Deterioro del olfato:
No refiere No refiere
Deterioro de reflejos:
No refiere
Dolor
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Inicio: Duración Localización Intensidad Factores asociados
(leve,
moderado y
severo)
Hace 2
años Intermitente En la parte frontal del cráneo Hipertensión arterial
Leve
AUTOPERCEPCIÓN
Como se describe así mismo:
Proactivo, dinámico, colaborador
¿Ha habido cambios en las actividades que realiza desde comenzó la enfermedad?:
Si el ejercicio
Y la dieta
¿Qué piensa del presente y su futuro en relación a su vida?:
Se acostumbra poco a poco al TX
ROL Y RELACIONES
COMUNICACIÓN
Comprende el idioma: si Habla otro idioma: español
¿Cómo ha afectado la enfermedad la relación con su familia, amigos y compañeros de
trabajo?
Los hábitos alimenticios
¿Cuáles son sus responsabilidades en el hogar?
Mantener a la familia q aún depende y su compromiso con la economía y
estabilidad del hogar
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¿Qué piensa su familia de la enfermedad y tratamiento?:
FAMILIOGRAMA
Hermanos
Hijos
Esposa
¿Quién es la persona que le brinda más apoyo?
Los hijos
SEXUALIDAD Y REPRODUCCION
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Aparato Reproductor masculino o femenino:
Masculino no refiere complicaciones al excretar
VALORES-CREENCIAS
¿Es importante la práctica religiosa en su vida? Si
¿Cómo práctica la religión? Solo los domingos
¿Qué es importante para usted en la vida? La salud y la familia
CONOCIMIENTO
En algún momento lo han orientado sobre su patología y tratamiento:
Si
Me puede mencionar que cuidados debe cumplir para controlar su patología o afrontar
a la misma:
La dieta, hacer ejercicio y saber manejar el estrés
Conoce cuales son las medidas preventivas de esta patología:
La dieta, el ejercicio y saber manejar el estrés o puede ser genética
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PERCEPCIÓN DE LA ENFERMERA/O
AYUDA NO AYUDA
Colabora a su TX No sé acostumbra a su dieta a veces
Toma su TX en los horarios consume alimentos con sodio
Hace ejercicio Toma bebidas energéticas d ves en
cuando
Toma bebidas gaseosas
PERCEPCIÓN DEL PACIENTE
AYUDA NO AYUDA
No puede dejar las bebidas
energéticas refiera q de ves en cuando
Refiere q ara lo posible x no se toma una bebida
comer mucho carbohidratos
No consume frescos naturales
Seguirá con el ejercicio diario
Consume poca agua
Se siente estable a sabido manejar su
enfermedad pero con la dieta le cuesta
hacerla
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ANALISIS DE DATOS
DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
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Maneja el estrés Sabe cómo
Se ejercita enfrentar
Camina distancia larga situaciones q
Trabaja constante afecten su salud
emocionalmente
Le gusta el ejercicio
para estar bien y
distraerse
Refiere estar bien al
momento de terminar su
jornada laboral
Listados de problemas
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FICHA DE EXAMEN FÍSICO
A. DATOS GENERALES
Nombre completo: Rubén Antonio Cano Pérez
Sexo: masculino
Edad: 57
Lugar y fecha de nacimiento: [Link] cuesta S.R.L.F
B. EXAMEN FÍSICO
Peso: 55 kg Talla: 1.65 cms IMC:
Signos Vitales
Temperatura: 36.5 C'
Pulso: 55kg
Frecuencia Respiratoria: 26 x'
Presión Arterial: 130/80mmhg
Frecuencia Cardíaca: 97
Examen Físico
Cabeza: no refiere
Ojos: no refiere
Oídos: escucha bien, con un poco de serillo interno, sin presencia de infección
Nariz y Senos: cornetes en su lugar normales sin fractura ni lesiones senos flexibles
Boca, amígdalas y faringe: sin lecciones cutáneas internas, amígdalas normales sin
formación de petequias o puntos sépticos, faringe normal
Cuello: Flexible y buen movimiento estable
Tórax y Pulmones: con buena expansión, buena entrada de aire sin estertores, no
sibilancias
0
Corazón: no hay dolor pericárdico, no hay cardio megalia sin presencia taquicardia o
bradicardia
Mamas y Axilas: normales sin formación de normales
Espalda: normal sin lesiones, estable y normal
Abdomen: expandibles,ruidos abdominales normales sin infección alguna
Brazos y Piernas: sin lesiones buen movimiento y flexibilidad solo un fractura en el
dedo índice de la mano derecha hace 10 años
Sistema Músculo Esquelético: con buen movimiento y estabilidad y sostén al mismo
Reflejos: activo en tiempo espacio y persona
Estado mental: saludable
