¶ E – 5-0620

Tumores renales
M. Peycelon, R. Renard-Penna, M. Rouprêt

Los tumores renales ocupan el tercer lugar por frecuencia entre los cánceres urológicos, después de los de
próstata y vejiga. Engloban un conjunto de entidades histológicas variadas, desde los quistes benignos
hasta los tumores malignos metastásicos. La tomografía computarizada multidetectora es la prueba que
ha revolucionado por completo el diagnóstico y la estadificación preterapéutica de los cánceres renales. El
diagnóstico está condicionado por el hecho de que cualquier tumor renal debe considerarse maligno
hasta que se demuestre lo contrario, teniendo en cuenta que únicamente el 10% de los tumores sólidos
renales son benignos. El diagnóstico de certeza sólo puede establecerse mediante el estudio
anatomopatológico de la pieza de exéresis. En la actualidad, la resección quirúrgica es el único
tratamiento que ofrece posibilidades curativas, con un pronóstico excelente en los tumores localizados. El
número creciente de tumores que se descubren por casualidad mediante ecografía en un estadio
asintomático hace que esta situación sea más frecuente, lo que permite un tratamiento mediante cirugía
conservadora. Además, en el cáncer renal metastásico se emplean nuevas terapias dirigidas, como los
antiangiogénicos, que constituirán una gran arma en el futuro.
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Palabras Clave: Tumores renales; Carcinoma de células renales; Angiomiolipoma; Nefrectomía;

Terapia dirigida

Plan La tomografía computarizada (TC) multidetectora es la prueba

que ha revolucionado por completo el diagnóstico y la estadi-
ficación preterapéutica de los cánceres renales. El dogma de la
¶ Introducción 1
nefrectomía total ampliada (NTA) ha quedado obsoleto desde el
¶ Proceso diagnóstico 1 punto de vista científico, gracias a la considerable aportación de
¶ Clasificación anatomopatológica 2 la cirugía conservadora. El cáncer renal metastásico requiere
¶ Tumores malignos 2 nuevas terapias dirigidas, como los antiangiogénicos.
Carcinoma de células renales (CCR) 2
Otros tumores renales malignos 8
■ Proceso diagnóstico
¶ Tumores benignos 8
Oncocitoma renal (adenoma oncocítico) 8 No existe un método de cribado sistemático mediante eco-
Angiomiolipoma renal 8 grafía en la población general, pero es indispensable en los
¶ Conclusión 9
pacientes que presentan enfermedad de Von Hippel-Lindau
(VHL), insuficiencia renal crónica (IRC) o trasplante renal
(TxR) [2]. El proceso diagnóstico se orienta por los signos de
alarma clínica, que se detallarán más adelante en función del
tipo de tumor, y en él las pruebas de imagen desempeñan un
■ Introducción papel destacado y orientan la estrategia terapéutica (Fig. 1).
La ecografía del aparato urinario es un método fiable, no
Los tumores renales engloban diversas entidades histológicas agresivo, fácil de repetir y que puede guiar algunas punciones;
variadas, desde los quistes totalmente benignos hasta los permite diferenciar las lesiones líquidas de las masas sólidas o
cánceres muy agresivos. El cáncer renal, con más de 5.000 casos quísticas atípicas, que requieren una tomografía computarizada.
nuevos al año, representa la tercera neoplasia maligna urológica La TC, realizada sin y con contraste, se ha convertido en la
por orden de frecuencia, tras los de próstata y vejiga [1]. Es dos prueba de referencia para la exploración renal, sustituyendo a la
veces más frecuente en varones, con un pico de frecuencia entre urografía intravenosa. Detecta y caracteriza los tumores y
los 60 y 70 años. Todo el proceso diagnóstico está condicionado también permite efectuar el estudio de extensión y de operabi-
por el hecho de que cualquier tumor renal debe considerarse lidad; la tecnología multidetectora con cortes milimétricos
maligno hasta que se demuestre lo contrario, teniendo en permite realizar reconstrucciones en tres dimensiones. La
cuenta que sólo el 10% de los tumores sólidos renales son resonancia magnética (RM) potenciada en T2, T1 antes y
benignos. El diagnóstico de certeza se establece en la mayoría de después de la inyección de gadolinio, sin o con saturación de
los casos mediante el estudio anatomopatológico de la pieza de grasa, es una herramienta complementaria muy eficaz cuando la
exéresis. aportación de la TC es limitada o si está contraindicada. Por

Tratado de Medicina 1
E – 5-0620 ¶ Tumores renales

Masa renal

Ecografía
Tomografía computarizada

Quística Sólida

Quiste simple Quiste atípico Angiomiolipoma Biopsia Trombo

Fin del estudio RM Cirugía RM

Control
Cirugía
3-6 meses

Figura 1. Árbol de decisiones. Procedimiento diagnóstico ante una masa renal. RM: resonancia magnética.

último, la biopsia es obligatoria cuando hay dudas diagnósticas Cuadro I.

entre una lesión benigna de tipo angiomiolipoma (AML) u Clasificación histopatológica simplificada de los tumores renales según la
oncocitoma y una lesión maligna (metástasis, linfoma). Organización Mundial de la Salud (OMS) (2004).
Tumores de células renales
■ Clasificación anatomopatológica Malignos
Carcinoma de células renales
Se resume en el Cuadro I [3]. Carcinoma papilar
Carcinoma cromófobo
■ Tumores malignos Carcinoma de los túbulos colectores de Bellini
Carcinoma medular
Carcinoma de células renales (CCR) Benignos
Adenoma papilar
Epidemiología Oncocitoma
El CCR se diagnostica cada vez más pronto de forma fortuita Tumores metanéfricos (adenoma y adenofibroma)
y su incidencia está en aumento (7% en los varones y 9% en Tumores nefroblásticos (nefroblastoma y restos nefrogénicos)
las mujeres), es decir, el 3% de todos los cánceres, lo que lo Tumores neuroendocrinos (carcinoide, TNEP, neuroblastoma,
convierte en un tumor relativamente infrecuente. Su mortalidad feocromocitoma)
está en descenso. El tabaquismo duplica el riesgo de presentar
Tumores germinales (teratoma, coriocarcinoma)
este tumor [4]. Los demás factores de riesgo son sobre todo la
IRC, la hemodiálisis [5], el TxR y en menor medida la hiperten- Tumores mesenquimatosos
sión arterial (HTA) y la obesidad. La incidencia es mayor si hay Malignos
una mutación del gen VHL [6] y en pacientes con enfermedad Leiomiosarcoma
poliquística renal. Existen también formas familiares. Angiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Histología
Histiocitoma fibroso maligno
Se pueden distinguir cuatro tipos histológicos diferentes [7]:
Hemangiopericitoma
• carcinoma convencional de células claras (CCCC). Supone el
80-90% de los CCR y se caracteriza por la deleción del brazo Osteosarcoma
corto del cromosoma 3 (3p). Está constituido por grupos de Benignos
células claras, eosinófilas o fusiformes. El grado nuclear de Angiomiolipoma
Führman distingue cuatro tipos de relevancia histopronóstica Leiomioma
independiente de la estadificación morfológica;
Hemangioma
• carcinoma tubulopapilar, que corresponde al 10-15% de los
CCR. Es ocho veces más frecuente en los varones y se Linfangioma
caracteriza por presentar anomalías citogenéticas (7+, 17+, y-). Tumores de células yuxtamedulares
A pesar de su frecuente multifocalidad y su bilateralidad, su Schwannoma
pronóstico es más favorable que en el CCCC y depende de su Tumores epiteliales y mesenquimatosos (nefroma quístico)
clasificación en subgrupos (tipo I de bajo grado y tipo II de
Tumores hematopoyéticos y linfoides (linfoma, leucemia,
alto grado con un peor pronóstico); plasmocitoma)
• carcinoma de células cromófobas. Supone el 4-10% de los
Tumores metastásicos
CCR y su pronóstico tal vez sea más favorable que el del
CCCC; TNEP: tumor neuroectodérmico primitivo.

2 Tratado de Medicina
 Tumores renales ¶ E – 5-0620

• carcinoma de los túbulos colectores extrapiramidales de redondeada regular, refuerzo ecoico posterior por la pared del
Bellini. Corresponde al 1-6% de los CCR y su pronóstico es quiste [10]. Cualquier quiste que no reúna todos estos criterios se
muy sombrío. considera atípico y requiere una exploración complementaria,
inicialmente con TC.
Clínica [8] La ecografía permite diagnosticar los AML muy hiperecoicos,
Los síntomas que aparecen en el cáncer renal se asocian al pero su sensibilidad es baja en los tumores menores de 3 cm.
desarrollo local del tumor, al de las metástasis o a la presencia Los tumores sólidos renales presentan una ecogenicidad varia-
excesiva y no regulada de substancias producidas por el riñón ble, superior o inferior respecto al tejido renal, y su forma puede
de forma fisiológica o no. En este último caso, aparecen ser irregular con contornos poco precisos, salvo en los pequeños
síndromes paraneoplásicos. En el 40% de los casos, se descubre tumores que repercuten pocas veces en las cavidades renales.
de forma fortuita en una prueba de imagen (ecografía o TC). Estas lesiones sólidas requieren entonces una prueba de imagen
El dolor lumbar (10%) y la hematuria (20%) macroscópica, complementaria.
total, indolora y sin coágulo, son los síntomas más frecuentes y
constituyen la tríada clásica cuando se detecta una masa en el Tomografía computarizada
flanco. Es posible observar también adelgazamiento, febrícula, La TC, sin o con contraste yodado en las fases cortical,
diaforesis nocturna y aparición reciente de un varicocele nefrográfica y excretora, es la prueba de referencia para caracte-
izquierdo. rizar las lesiones renales cuando un síndrome de masa tumoral
Entre los síndromes paraneoplásicos, se observan, por orden visualizada en la ecografía no corresponde a una formación
de frecuencia: líquida que tenga las características de un quiste simple: se debe
• la anemia inflamatoria normocrómica y normocítica con diferenciar una masa sólida o mixta cuyo tratamiento es
aumento de la velocidad de sedimentación globular y de la quirúrgico, de una formación puramente líquida, que siempre es
proteína C reactiva; benigna. Es la mejor herramienta para el estudio de extensión
• la HTA secundaria a la oclusión por el tumor de una rama de (incluso en los trombos) y preoperatorio (con análisis de la
la arteria renal, o a la producción por el tumor de una vascularización) de los tumores renales. Las únicas limitaciones
substancia similar a la renina; son el embarazo, la IRC (aclaramiento de creatinina < 40 ml/
• la hipercalcemia relacionada con la producción tumoral de min) que puede empeorar por la inyección de yodo, la alergia
una sustancia similar a la hormona paratiroidea (PTH), que y el mieloma secretor.
interfiere con el metabolismo de la vitamina D o con el La TC permite diferenciar una lesión tisular banal de las
desarrollo de metástasis óseas; lesiones quísticas. El diagnóstico de quiste se basa en la
• la hipertermia; clasificación de Bosniak (Fig. 2), que distingue los quistes
• en menos ocasiones, la poliglobulia relacionada con la simples típicos de estadios I y II (densidad homogénea parecida
producción anómala de eritropoyetina y el síndrome de a la del agua, de -15 a 20 unidades Hounsfield [UH], ausencia
Stauffer (15%), que asocia hepatomegalia lisa e indolora con de realce tras la inyección de contraste, contornos precisos,
zonas de necrosis hepáticas sin metástasis, aumento de las pared externa fina y regular) que requieren un simple segui-
fosfatasas alcalinas y de la bilirrubinemia no conjugada y miento, de los quistes indeterminados y reorganizados de tipo
descenso de la concentración de protrombina;
III (pared gruesa, calcificaciones) y carcinomatosos de tipo IV
• se ha descrito también la síntesis tumoral de substancias
(vegetaciones, tabiques, realce heterogéneo tras inyección de
variadas (glucagón, PTH, gonadotropina coriónica humana b
contraste) que requieren cirugía. El diagnóstico de quiste simple
[b-hCG], factor de crecimiento de tipo insulina [IGF]).
responde en este caso también a criterios muy estrictos relacio-
Todos estos síndromes puede experimentar una regresión tras
nados con la benignidad: densidad hídrica, ausencia de pared
la nefrectomía y su persistencia o reaparición indican una
quística visible, ausencia de modificación de estos elementos
recidiva de la enfermedad.
tras la inyección de contraste, contornos regulares y ausencia de
Por último, las metástasis (10-40%) pueden afectar con más
tejido, de sangre o de calcificación intraquística. Si no se reúnen
frecuencia al pulmón, hígado, hueso o cerebro.
todos los criterios, el quiste se considera atípico y se sospecha
Diagnóstico radiológico un diagnóstico de malignidad.
La TC tiene una utilidad triple en los CCR renales:
El diagnóstico de los tumores renales se ha transformado
• el diagnóstico suele ser evidente ante un tumor parenquima-
radicalmente gracias a la ecografía y a la TC. Se considera que
toso, encapsulado, heterogéneo, más o menos voluminoso e
dos tercios de los tumores renales de desarrollo limitado se
irregular, con un doble componente sólido tisular hipervas-
descubren por casualidad y, por tanto, en un estadio más precoz
cularizado y necrótico, que deforma los contornos del riñón
y asintomático, lo que mejora el pronóstico.
y puede repercutir en la vía excretora; la inyección de
Ecografía contraste muestra un realce de densidad con zonas de
La ecografía, aunque presenta ciertas limitaciones, sigue necrosis avasculares [11];
siendo la herramienta preferida para la detección de las masas • la estadificación, gracias a los métodos de reconstrucción
renales, con una sensibilidad del 91% y una especificidad del tridimensional: grado de extensión local (cápsula, grasa
96% [9]. Gracias a los avances tecnológicos (imagen armónica perirrenal, seno y cavidad pielocalicial), estado del riñón
tisular, transductores de banda ancha de alta frecuencia), sigue contralateral (función, tumor bilateral), afectación ganglionar
siendo la técnica de elección para distinguir los tumores (aunque con falsos positivos), afectación venosa (trombos en
líquidos quísticos de los tumores sólidos tisulares: la vena renal o en la vena cava inferior), extensión metastá-
• formación puramente líquida (totalmente anecoica con sica por contigüidad (suprarrenal, peritoneo, pared musculo-
refuerzo posterior del haz ultrasónico), de contornos netos, vertebral posterior, aparato digestivo) o a distancia (hepática,
sin pared claramente individualizable: se trata de un quiste pancreática, pulmonar, cerebral, ósea);
simple parenquimatoso (quiste cortical banal) o parapiélico; • el estudio preoperatorio de operabilidad, con reconstrucción
• formación sólida, de ecoestructura iso, hipo o hiperecoica tridimensional, que permite el análisis preciso de la localiza-
respecto a la corteza renal adyacente, homogénea o heterogé- ción tumoral y la vascularización para orientar hacia una
nea, hipervascularizada en Doppler color, con contornos más cirugía parcial (Figs. 3 a 6).
o menos regulares;
Resonancia magnética
• formación mixta, líquida y sólida (quiste atípico benigno,
tumor maligno necrosado, absceso). En la inmensa mayoría de los casos, la TC permite establecer
El diagnóstico de quiste simple benigno se establece de forma el diagnóstico de CCR y realizar la estadificación. Sin embargo,
definitiva gracias a la ecografía, siempre y cuando se reúnan hay varias situaciones en las que es necesario modificar o
todos los criterios de benignidad: ausencia de ecogenicidad del completar el estudio, sobre todo ante una masa quística
contenido del quiste, pared quística fina y regular, forma atípica [12].

Tratado de Medicina 3
E – 5-0620 ¶ Tumores renales

Tipo I Densidad hídrica

Quiste simple
No hay captación de contraste
Ningún seguimiento
Límites regulares sin pared visible

Tipo II* Tabique(s) fino(s) (1-2 tabiques)

Quiste reorganizado
Calcificaciones finas
Ningún seguimiento
Límites regulares sin pared visible

Tipo III
Tabiques numerosos y/o gruesos Quiste reorganizado
Pared gruesa uniforme Quiste multilocular
Irregularidades parietales discretas Tumor quístico
Calcificaciones gruesas o irregulares (cáncer o nefroma quísticos)
Realce de la pared o de los tabiques Resección quirúrgica

Tipo IV
Pared gruesa y muy irregular Carcinoma quístico
Vegetaciones o nódulos murales (uni o multilocular)
Tabiques gruesos e irregulares Carcinoma masivamente necrosado
Realce del componente sólido Resección quirúrgica

Figura 2. Clasificación de las masas quísticas renales según Bosniak. *La clasificación distingue también un tipo IIF (F de follow-up, seguimiento)
correspondiente a una lesión intermedia entre los tipos II y III, que requiere un seguimiento anual.

Figura 4. Urotomografía computarizada: tumor voluminoso del riñón

derecho en la fase del nefrograma, masa heterogénea con zona de
necrosis.

Figura 3. Urotomografía computarizada: cáncer del riñón derecho con

un quiste voluminoso de la cara anterior.

En caso de insuficiencia renal (cuando el aclaramiento de

creatinina es menor de 30 ml/min), donde se desaconseja la
inyección de yodo, la RM (contraindicada en pacientes con
marcapasos, cuerpos extraños metálicos o claustrofobia grave)
con inyección de contraste paramagnético de gadolinio, aporta
una precisión ligeramente inferior a la de la TC, con una
resolución cercana al milímetro.
Por otro lado, el análisis venoso es mejor. Asimismo, si hay
un trombo en la vena cava inferior, la RM permite una visuali-
zación excelente del polo superior del trombo y sobre todo de
sus relaciones con las venas suprahepáticas y la aurícula
derecha, que condicionan la vía de acceso quirúrgica [13].
Biopsias
Debido a que cada vez se detectan masas más pequeñas, la
proporción de tumores benignos tiende a aumentar [14]. Asi-
Figura 5. Urotomografía computarizada: reconstrucción coronal del
mismo, las indicaciones de biopsia guiada (cuyas contraindi-
tumor del riñón derecho que deforma la zona central del riñón (masa
caciones son la infección urinaria, los trastornos de coagulación
heterogénea con zona de necrosis) asociado a un quiste del polo inferior.
y, de manera más relativa, la HTA y el AML por el riesgo

4 Tratado de Medicina
 Tumores renales ¶ E – 5-0620

Cuadro II.
Clasificación TNM (tumor-ganglios-metástasis) 2009.
T Tumor
Tx: tumor no evaluado
T0: ausencia de tumor
T1: tumor limitado al riñón ≤ 7 cm
- T1a: tamaño ≤ 4 cm
- T1b: tamaño > 4 cm y ≤ 7 cm
T2: tumor intracapsular > 7 cm
T3: tumor que invade la vena, la suprarrenal o la grasa sin alcanzar
la fascia de Gerota
- T3a: afectación de la grasa perirrenal y/o de la grasa del seno renal
y/o de la vena renal
- T3b: afectación de la vena cava infradiafragmática
- T3c: afectación de la vena cava supradiafragmática
T4: tumor que se extiende más allá de la fascia de Gerota
o de la suprarrenal por contigüidad
Figura 6. Urotomografía computarizada: lesión de densidad tisular a la
N Adenopatía locorregional (pN > 8)
derecha, que se realza poco tras la inyección de contraste en el riñón
Nx: adenopatías no evaluadas
derecho. La lesión tiene alrededor de 30 mm de tamaño con infiltración
de la grasa perirrenal: carcinoma de células renales tubulopapilar. N0: ausencia de metástasis ganglionar
N1: metástasis ganglionar única
N2: metástasis ganglionares múltiples
hemorrágico) se incrementan para reducir el número de exéresis M Metástasis
inútiles. Se distinguen dos situaciones: Mx: metástasis no evaluadas
• indicación electiva en las masas con sospecha de metástasis, M0: ausencia de metástasis a distancia
descubiertas pacientes con cáncer pulmonar o un linfoma, en
M1: metástasis a distancia
los cánceres de estadio IV para el estudio histológico pretera-
Estadio I: T1N0M0
péutico y si hay numerosas enfermedades concurrentes;
• indicación sistemática ante una masa menor de 4 cm cuya Estadio II: T2
imagen no permite llegar a una conclusión, en las masas que Estadio III: T3 o N1
requieran un tratamiento mínimamente invasivo y en caso de Estadio IV: T4 o N2 o M1
riñón único o de tumor bilateral.
Estudio de extensión
El estudio de extensión de cualquier tumor maligno renal • factores histológicos: grado nuclear de Führman (es un buen
consiste en una valoración del estado general y de la función índice pronóstico de la supervivencia con independencia del
renal del paciente. Además, es indispensable realizar una TC estadio), subtipo histológico, componente sarcomatoide,
toracoabdominopélvica, asociada a la ecografía hepática, para invasión microvascular, necrosis tumoral, invasión del sistema
detectar de forma selectiva lesiones secundarias hepáticas y colector;
pulmonares. La gammagrafía ósea y las pruebas de imagen • factores clínicos: estado funcional (EF), síntomas locales,
cerebrales sólo se realizan si hay signos clínicos que lo caquexia, anemia y recuento plaquetario.
justifiquen.
Tratamiento del cáncer renal localizado (Fig. 7) [17]
Clasificaciones
Nefrectomía total ampliada
La clasificación TNM (tumor-ganglios-metástasis) [15] es la más
utilizada habitualmente y refleja mejor las consecuencias La acumulación de resultados oncológicos favorables con
terapéuticas y pronósticas (Cuadro II). cirugía conservadora permite limitar las indicaciones de NTA a
los casos en los que la cirugía parcial no pueda alcanzar sus
Factores pronósticos objetivos oncológicos asociados a una morbilidad potencial
limitada.
Pueden clasificarse en tres grupos [16]:
• factores anatómicos: El tratamiento de los cánceres localizados se basa en la
C tamaño: los tumores mayores de 10 cm de diámetro tienen exéresis de todo el tumor, llegando al tejido sano. La interven-
ción de referencia es la NTA, que engloba la celda renal hasta
un pronóstico muy malo, en comparación con los menores
los límites de la fascia de Gerota y su contenido: riñón,
de 5 cm, que a su vez presentan un mejor pronóstico que
suprarrenal y ganglios linfáticos del pedículo renal. La vía de
los de 5-10 cm,
acceso anterior transperitoneal permite ligar en primer lugar la
C la existencia de un trombo tumoral en la vena renal e
arteria y la vena sin manipular el riñón y el tumor. También
incluso en la vena cava inferior no parece afectar el posibilita el control directo de la vena cava inferior en caso de
pronóstico, siempre y cuando pueda extirparse por com- trombo tumoral renal o cavo. Las otras vías de acceso son la
pleto (supervivencia a los 5 años del 50-70% si no hay lumbotomía a través de la undécima costilla, el acceso lateral y
otros signos de extensión metastásica), la vía toracoabdominal. La vía laparoscópica tiende a convertirse
C invasión capsular, en la técnica de referencia, reservada a los estadios T1 y T2 sin
C invasión suprarrenal, límite estricto de tamaño y sin diferencia en cuanto a la
C la extensión locorregional más allá de la fascia de Gerota supervivencia. Pueden producirse complicaciones de tipo
(que limita la celda renal) es de mal pronóstico (supervi- vascular, por lo que debe contarse con experiencia previa.
vencia a los 5 años del 45%), que empeora si están afecta- La adrenalectomía sólo debe realizarse si la evaluación
dos los órganos vecinos (supervivencia a los 5 años del mediante TC es positiva, si el tamaño tumoral es superior a
0%), 8 cm o si el tumor contacta con la glándula.
C la invasión ganglionar es de muy mal pronóstico (supervi- En los pacientes cN0, un vaciamiento ganglionar extenso no
vencia a los 5 años del 0-30%), aumenta la supervivencia, pero permite establecer mejor la
C metástasis; estadificación [18].

Tratado de Medicina 5
E – 5-0620 ¶ Tumores renales

Tamaño del tumor

T <4 cm 4 <T <7 cm

>70 años <70 años Localización

Enfermedades concurrentes
Riesgos

Sí No Localización No
Exofítico
Exofítico

No sinusal Sinusal

Nefrectomía Nefrectomía Nefrectomía Nefrectomía

Ablación con radiofrecuencia
parcial ampliada ampliada parcial

Figura 7. Árbol de decisiones. Indicación quirúrgica en función del tamaño y de la localización tumoral.

De forma global, los resultados de la NTA en términos de vuelve a calentarse [22]. Hay que respetar un diámetro más
supervivencia a los 5 años son [19]: amplio que el propio tumor para que los márgenes sean
• en los estadios T1, del 95%; negativos;
• en los estadios T2, T3a, T3b, N0, M0, del 60-80%; • la radiofrecuencia, realizada por vía percutánea o quirúrgica,
• en los estadios T3c, T4, N+, M+, del 0-35%. utiliza radiación electromagnética no ionizante que provoca
Si queda tumor residual, la adición de radioterapia pre o una agitación térmica, cuya consecuencia es una elevación
postoperatoria no modifica la supervivencia, pero podría retrasar térmica que ocasiona una necrosis tisular [23]. Los márgenes
la recidiva local. deben ser de 10 mm. El seguimiento se efectúa con controles
frecuentes mediante TC o RM.
Nefrectomía parcial Los demás métodos (ultrasonidos focalizados de alta intensi-
Ante el aumento de la detección de tumores pequeños y casi dad [HIFU], microondas, termoterapia inducida por láser [LITT],
siempre benignos, se ha desarrollado la nefrectomía parcial, que fotones) están actualmente en fase de evaluación [24].
permite conservar una función renal mejor a largo plazo. Al
principio, se empleó en tumores bilaterales o en caso de riñón Tratamiento del cáncer renal avanzado [17]
único, con excelentes resultados en términos de supervivencia Este tratamiento se emplea en los tumores no localizados
a los 5 años [2], pero el interés por esta técnica ha aumentado (pT1 y 2) ni metastásicos. El tratamiento de referencia sigue
ante el descubrimiento fortuito de pequeños tumores asintomá- siendo la cirugía, aunque los resultados son peores en los
ticos gracias a la ecografía. La tasa de recidivas locales es del estadios pT4. De forma esquemática, se distinguen:
6-10% y estaría relacionada con la multiplicidad de algunas • los estadios pT3N0, en los que se realiza una NTA por vía
lesiones. abierta. La cirugía conservadora debe limitarse a las indica-
Desde 2004, las indicaciones de nefrectomía parcial se ciones absolutas (IRC, riñón único, tumor bilateral);
extienden a los tumores menores de 4 cm y a los tumores • los estadios pT4, que son infrecuentes y en los que el
exofíticos menores de 7 cm, o incluso de mayor tamaño si es seguimiento es corto, pero en los que se añade la terapia
técnicamente posible, en centros de referencia y en caso de dirigida;
indicación absoluta (riñón único, tumor bilateral, IRC). Los • lo mismo sucede con los tumores N+, cuyo interés es contro-
resultados oncológicos son aceptables [20, 21]. La laparoscopia vertido.
debe reservarse a los centros que cuenten con gran experiencia. En ocasiones, en caso de tumor voluminoso hipervasculari-
Tratamientos ablativos zado o si hay un trombo en la vena cava inferior, para reducir
el riesgo hemorrágico venoso asociado a la vascularización
Ante la aparición de tumores más frecuentes y más pequeños colateral, es útil practicar una embolización selectiva preopera-
en pacientes de alto riesgo quirúrgico, nefrónico o de recidiva, toria de la arteria renal.
se ha desarrollado el concepto de tratamiento mínimamente En caso de extensión tumoral a la vena cava inferior,
invasivo con bajas tasas de complicaciones y una supervivencia conviene retirar todo el trombo, con independencia de dónde
del 90% después de un seguimiento corto. Por tanto, las esté su límite superior o de su grado de invasión parietal [25]. La
indicaciones corresponden a los tumores menores de 4 cm con estrategia quirúrgica depende de la calidad de las pruebas de
enfermedades concurrentes asociadas, tumores recidivantes y imagen preoperatorias. Requiere un equipo experimentado y
tumores en pacientes con mutación del gen VHL. Los dos unas condiciones técnicas suficientes para garantizar un
métodos más frecuentes son los siguientes: máximo de seguridad. Si el trombo de la vena cava asciende
• la crioablación, realizada por vía percutánea bajo control con más allá del diafragma (hasta la aurícula derecha), es necesario
TC o por vía quirúrgica, se basa en el principio de que la asociar una vía torácica para controlar su polo superior e incluso
congelación del tejido tumoral provoca su necrosis cuando utilizar técnicas de circulación extracorpórea.

6 Tratado de Medicina
 Tumores renales ¶ E – 5-0620

N 艌1 Grupo pronóstico
N+
N=0

T1 T2 T3 T4

G1-2 G3-4 G1-4 G1 G >1 G3-4

ECOG ECOG ECOG ECOG ECOG ECOG

0 >0 0-3 0 >0 0-3

Grupo pronóstico Grupo pronóstico Grupo pronóstico

Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

Estadio T y N clasificación pTNM 1997 ECOG

Grado de Führman Grupo de riesgo

Figura 8. Árbol de decisiones. Algoritmo de clasificación University of California Los Angeles Integrated Staging System (UISS). ECOG: Eastern Cooperative
Oncology Group. 0 = actividad normal; 1 = restricción de la actividad; 2 = encamado menos del 50% del tiempo; 3 = encamado más del 50% del tiempo:
4 = inválido.

Tratamiento del cáncer renal metastásico parcial [29]. En cuanto a la terapia dirigida, el esquema depende
del grupo pronóstico al que pertenece el paciente [30]:
La quimioterapia y la hormonoterapia son ineficaces, por lo • en caso de buen pronóstico: sunitinib seguido de beva-
que la aparición en 2006 de la terapia dirigida con antiangiogé- cizumab/IFN o citocinas si hay una metástasis pulmonar
nicos e inhibidores de la tirosina cinasa ha supuesto una única;
aportación considerable y es objeto de numerosos estudios. Hay • si el pronóstico es intermedio: sunitinib seguido de beva-
que recordar que antes de 2006 sólo se utilizaba la inmunote- cizumab/IFN;
rapia, aunque un tercio de los pacientes se diagnosticaba en un • en caso de mal pronóstico: temsirolimús seguido de sunitinib
estadio metastásico [26]. En la actualidad, se recomienda emplear o de sorafenib, dependiendo de la tolerancia.
los antiangiogénicos como primera elección en el cáncer renal El tratamiento de segunda línea depende del administrado en
metastásico. primera línea:
Terapia dirigida [27] • tras las citocinas: sorafenib en primer lugar o sunitinib;
• tras los antiangiogénicos: sunitinib o sorafenib.
El principio de acción de estas moléculas se basa en el hecho Si el tumor no es un CCCC, el temsirolimús sería el trata-
de que los CCR están hipervascularizados y que el 80% de las miento de elección.
formas esporádicas se relacionan con una mutación del gen
VHL, que provoca una sobreexpresión de genes implicados en Nefrectomía paliativa
la angiogénesis. Las terapias dirigidas se han desarrollado desde La nefrectomía puede estar justificada en algunas indicaciones
2006. Existen varias moléculas comercializadas, cada una de limitadas en los pacientes con metástasis:
ellas con su propia toxicidad y efectos secundarios: • en caso de síntomas graves (síndromes hemorrágicos mayores,
• el bevacizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante dolor mal controlado, síndromes paraneoplásicos, compresión
humanizado dirigido contra el factor de crecimiento endote- de las vísceras vecinas), siempre y cuando el estado general
lial vascular (VEGF), que se administra por vía intravenosa, del paciente lo permita;
solo o asociado con interferón (IFN); • en caso de metástasis únicas o limitadas (pulmonares)
• el sorafenib y el sunitinib son inhibidores de la tirosina extirpables, también en función del estado general.
cinasa que se administran por vía oral; Se han descrito casos excepcionales de regresiones espon-
• el temsirolimús y el everolimús son inhibidores de la diana táneas de los focos metastásicos tras la nefrectomía, aunque esto
de la rapamicina en mamíferos (m-TOR) que se administran no justifica la indicación quirúrgica.
por vía intravenosa.
Las recomendaciones actuales se basan en los grupos pronós- Seguimiento (Figs. 8 y 9)
ticos [28]: El Comité de Cancérologie de l’Association Française d’Uro-
• buen pronóstico (EF 0 y un sólo foco metastásico); logie (CC-AFU) [30] ha propuesto un protocolo de seguimiento
• mal pronóstico (EF > 1 y metástasis hepáticas y extrahepáti- basado en los grupos de riesgo según la escala de la University
cas); of California Los Angeles Integrated Staging System (UISS) [31]
• intermedio entre ambos. (que integra los estadios T y N, el grado de Führman y la escala
Como tratamiento de primera línea, la NTA se recomienda si Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status
el paciente tiene un buen estado general y la cirugía de la [ECOG PS]), con una exploración física periódica, controles
metástasis se aconseja si es única o si experimenta una regresión biológicos (perfil hepático, calcemia) y radiológicos (radiografía

Tratado de Medicina 7
E – 5-0620 ¶ Tumores renales

m0 m12 m24 m36 m48 m60

EF EF EF EF EF
Bajo riesgo PB PB PB PB PB
TC P TC P TC P TC P TC P

m0 m6 m12 m18 m24 m30 m36 m48 m60, 84 et 108

EF EF EF EF EF EF EF EF
Riesgo PB PB PB PB PB PB PB PB
intermedio TC P TC P TC P TC P TC P TC P TC P TC P
TC A TC A TC A
m0 m6 m12 m18 m24 m30 m36 m48 m60, 84 et 108

EF EF EF EF EF EF EF EF
Alto riesgo PB PB PB PB PB PB PB PB
TC P TC P TC P TC P TC P TC P TC P TC P
TC A TC A TC A TC A TC A TC A TC A

m0 m 3 m6 m12 m18 m24 m36 m48 m60, 84 et 108

EF EF EF EF EF EF EF EF
PB PB PB PB PB PB PB PB
N+ TC P TC P TC P TC P TC P TC P TC P TC P
TC A TC A TC A TC A TC A TC A TC A TC A

Figura 9. Seguimiento de los pacientes en función del grupo de riesgo de recidiva. EF: exploración física; PB: pruebas biológicas; TC P: tomografía
computarizada pulmonar; TC A: tomografía computarizada abdominal.

pulmonar, TC abdominopélvica anual) y un seguimiento

especial de la función renal (presión arterial, concentración y
■ Tumores benignos
aclaramiento de creatinina, proteinuria). Oncocitoma renal (adenoma oncocítico)
Representa el 10-15% de los tumores sólidos renales. Casi
Otros tumores renales malignos [7] siempre se descubre de forma fortuita, pues es asintomático
durante mucho tiempo, y a menudo se detecta en una ecografía
Sarcomas solicitada por otra razón. El diagnóstico puede sospecharse de
Representan el 1-3% de los tumores sólidos renales y su forma preoperatoria por el aspecto en la TC, que muestra un
frecuencia aumenta con la edad. Desde el punto de vista clínico, tumor bien encapsulado, con un centro más denso y trabéculas
suele tratarse de una masa voluminosa en el flanco, asociada en centrífugas en forma de «radios de rueda», aunque estas
ocasiones a síntomas clásicos de cáncer renal (dolor, hematuria). características no son lo bastante específicas y no descartan un
El aspecto en la TC de esta masa a menudo voluminosa es poco CCR [34]. La benignidad se confirma con el estudio histológico
específico, pero la ausencia de adenopatías asociadas puede ser definitivo, después del tratamiento mediante cirugía, si es
sugestiva. posible conservadora, que se plantea en caso de tumor menor
de 4 cm o con biopsias preoperatorias.
Linfomas
Angiomiolipoma renal
El riñón es la segunda localización extraganglionar más
frecuente tras el pulmón. Aparte de los casos de manifestación Es un tumor benigno mesenquimatoso que deriva de los
renal de una enfermedad sistémica ya conocida, el diagnóstico tejidos vascular, muscular y adiposo. Representa el 3% de los
de linfoma se puede establecer ante una masa renal aislada, que tumores sólidos renales. En la mayoría de las ocasiones aparece
plantea el diagnóstico diferencial con el CCR. El aspecto en la de forma única y aislada en mujeres jóvenes, pero también en
TC puede sugerir el diagnóstico cuando se observan nódulos pacientes con esclerosis tuberosa de Bourneville (ETB). Cerca del
intraparenquimatosos múltiples, una infiltración difusa del 50% de los pacientes con AML también tienen al menos un
parénquima renal y la asociación con adenopatías aorticoca- estigma de ETB, lo que obliga a realizar una detección selectiva
vas [32]. La biopsia guiada por TC de la masa ganglionar o del rigurosa en busca de AML en caso de ETB y viceversa.
riñón ofrece el diagnóstico. El tratamiento es el del linfoma, con El modo de presentación es variable:
una quimioterapia adecuada, mientras que la nefrectomía sólo • casi siempre es asintomático y se descubre de forma casual en
se plantea en caso de síntomas graves, como una hemorragia una ecografía solicitada por otros motivos o en el marco de
incoercible. la exploración de una ETB;
• ante síntomas abdominales como molestias o alteraciones
digestivas;
Metástasis
• en caso de ruptura hemorrágica del tumor [35]. El cuadro
El riñón es un foco frecuente de metástasis, sobre todo de consiste en la asociación de dolor súbito en el flanco e
cáncer bronquial o de mama. Pocas veces son sintomáticas. Su hipotensión, según la intensidad de la hemorragia.
aspecto en la TC apenas las distingue de las lesiones primarias Aparte de este cuadro hemorrágico, la imagen radiológica
y en caso de lesión pulmonar asociada, se puede dudar si se refleja los componentes del tumor de los que deriva su nombre:
trata de un cáncer pulmonar primario con metástasis renal o de en la ecografía el tumor es muy hiperecoico por la presencia de
un cáncer renal con metástasis pulmonar. La biopsia guiada por grasa. En la TC, la presencia de grasa es casi patognomónica [36].
TC de la masa renal o transbronquial de la lesión pulmonar Existen formas bilaterales e incluso múltiples, sobre todo en la
permite aclarar la duda [33]. ETB.

8 Tratado de Medicina
 Tumores renales ¶ E – 5-0620

■ Bibliografía
.

Desde el punto de vista terapéutico, las indicaciones varían

en función del tamaño y de la evolución del AML. El riesgo
evolutivo específico de este tumor es la ruptura hemorrágica. [1] Lipworth L, Tarone RE, McLaughlin JK. The epidemiology of renal
Por tanto, se puede proponer el esquema terapéutico siguiente: cell carcinoma. J Urol 2006;176(6Pt1):2353-8.
• en los AML menores de 4 cm asintomáticos, el seguimiento [2] Méjean A, André M, Doublet JD, Fendler JP, De Fromont M,
ecográfico anual parece suficiente si no hay un aumento de Hélénon O, et al. Cancer du rein. Prog Urol 2004;14:997.
volumen o semestral en los tumores mayores de 4 cm; [3] Eble JN, Sauter G, Epstein JI, Sesterhenn IA. Pathology and genetics of
• si el tumor aumenta o es voluminoso o bien si los síntomas tumours of the urinary system and male genital organs. World Health
son intensos, se puede proponer una embolización selectiva Organization classification of tumours. Lyon: IARC Press; 2004.
si es realizable o una exéresis quirúrgica que conserve el resto [4] Flaherty KT, Fuchs CS, Colditz GA, Stampfer MJ, Speizer FE,
del parénquima renal; Willett WC, et al. A prospective study of body mass index, hyperten-
• en caso de ruptura hemorrágica, se debe realizar la emboliza- sion, and smoking and the risk of renal cell carcinoma (United States).
ción en primer lugar, seguida de la exéresis quirúrgica (si es Cancer Causes Control 2005;16:1099.
posible, conservadora) en los tumores voluminosos. [5] Mathew A, Devesa SS, Fraumeni JF, Chow WH. Global increases in
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actualidad, la exéresis quirúrgica mediante NTA es el único Urologie. Paris: Ellipses; 2004.
tratamiento potencialmente curativo, con un pronóstico [9] Aslaksen A, Halvorsen OJ, Gothlin JH. Detection of renal and renal
excelente en los tumores localizados. El número creciente de pelvic tumours with urography and ultrasonography. Eur J Radiol
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un estadio asintomático hace que esta situación sea más [10] Bosniak MA. The use of the Bosniak classification system for renal
frecuente. La aportación de la terapia dirigida en la enfermedad cysts and cystic tumors. J Urol 1997;157:1852-3.
metastásica es considerable y será decisiva en el futuro. [11] Kim JK, Kim TK, Ahn HJ, Kim CS, Kim KR, Cho KS. Differentiation
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• Recomendada si la masa renal se detecta en un paciente Urol 2008;18(suppl4):S81-S87.
con una neoplasia extrarrenal conocida, si hay sospecha [18] Blom J, Van Poppel H, Marechal M, Jacqmin D, Sylvester R,
de cáncer renal no extirpable en pacientes de alto riesgo o Schroeder FH, et al. Radical nephrectomy with and without lymph node
si la masa renal justifica un tratamiento mínimamente dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III
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[19] Lam JS, Shvarts O, Pantuck AJ. Changing concepts in the surgical
• No está indicada si diagnóstico radiológico indica que management of renal cell carcinoma. Eur Urol 2004;45:692-705.
se trata de un AML o de un carcinoma urotelial [20] Peycelon M, Hupertan V, Comperat E, Renard-Penna R, Vaessen C,
Tratamiento Conort P, et al. Long-term outcomes after nephron sparing surgery for
• Nefrectomía parcial para cualquier tumor exofítico renal cell carcinoma larger than 4 cm. J Urol 2009;181:35-41.
menor de 4 cm, salvo si hay enfermedades concurrentes [21] Peycelon M, Vaessen C, Misraï V, Comperat E, Conort P, Bitker MO,
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M. Peycelon.
R. Renard-Penna.
M. Rouprêt ([email protected]).
Service d’urologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris VI, Paris, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Peycelon M., Renard-Penna R., Rouprêt M. Tumeurs du rein. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 5-0620, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vídeos / Aspectos Información Informaciones Autoevaluación Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias clínico

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